CC BY
143
О.Н.МИНУШКИН, д.м.н., профессор, Г.А.ЕЛИЗАВЕТИНА, к.м.н., доцент, М.Д.АРДАТСКАЯ, д.м.н., профессор, В.К.КОЛХИР, д.м.н.,
И.В. ВОСКОБОЙНИКОВА, к.ф.н., Т.С.ШИНДИНА, кафедра гастроэнтерологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ
Функциональные запоры:
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ, ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ
Запоры — это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающаяся чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 35 г) кала повышенной твердости.
Ключевые слова: кишечник, нарушение моторики, запор, диета, слабительные средства
Функциональным называют запор, если он не связан с известными генетическими, структурными и органическими изменениями кишечника.
Международная группа экспертов разработала критерии функционального запора (Римские критерии III, 2006 г.):
■ симптомы запора появились по меньшей мере за 6 месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении 3 последних месяцев до диагностики;
■ отсутствуют достаточные критерии для СРК;
■ стул редко возникает самостоятельно, без использования слабительных средств.
Диагностические критерии функционального запора должны включать два или более из следующих симптомов, по крайней мере в 25% случаев дефекаций:
■ натуживание;
■ шероховатый или твердый стул;
■ ощущение аноректальной обструкции (блокады) во время дефекации;
■ необходимость мануальных приемов для облегчения эвакуации кала;
■ менее трех дефекаций в неделю с выделением малого количества кала (масса стула менее 35 г/день).
В разделах, касающихся обследования [3], внимание акцентируется на необходимость оценки кишечной симптоматики и обстоятельств, способствующих развитию запора. У некоторых больных необходимо использовать специальные методы исследования.
В разделе лечения запоров акцент сделан на консультировании пациентов и немедикаментозных методах лечения. Это положение носит противоречивый характер, т.к. в разделе, характеризующем функциональные запоры, сказано, что самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств. Это противоречие сглаживается, если учитывать фактор времени (на ранних стадиях болезни пациенты могут долгое время об-
ходиться без использования слабительных, но за медицинской помощью, как правило, обращаются лишь на стадии их приема). Классификация запоров:
■ по степени интенсивности:
■ острые;
■ хронические;
■ по механизму формирования;
■ вызванные нарушением эвакуации (механической обструкцией, аномалией);
■ обусловленные нарушением моторики (с преобладанием гипокинезии, гиперкинезии, смешанная форма);
■ связанные с расстройством рефлекса на дефекацию со стороны прямой кишки.
При запорах первого типа требуется хирургическое вмешательство, второго типа — введение в рацион пищевых волокон, третьего типа — восстановление позыва на дефекацию.
Острое развитие запора характерно при непроходимости толстой кишки (обтурационный или странгуляционный илеус). Кроме задержки стула, в этом случае наблюдается задержка отхождения газов, появляются метеоризм, коликообразные боли нарастающего характера, рвота, симптомы общей интоксикации, возможен коллапс.
Значительно чаще встречается хронический запор. Выделяют следующие его патогенетические варианты:
■ алиментарные;
■ неврогенные;
■ гемодинамические;
■ воспалительные;
■ проктогенные;
■ психогенные;
■ рефлекторные (при патологии функционально связанных с кишкой органов пищеварения — желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы);
■ экзокринные;
■ «застойные» (при сердечной недостаточности по правому желудочку, почечной недостаточности, патологии печени с портальной гипертензией).
Варианты запоров многообразны, что может вызвать желание упростить подход к их диагностике. Однако нежелание уточнить механизм развития запора приводит к потере времени, закреплению рефлекторных связей, развитию вторичных изменений со стороны кишки и «фиксации ситуации» в целом, т.е. переходу ее из функциональной в органическую. Поэтому очень важно поставить правильный диагноз при первом появлении запора, воспользовавшись следующим алгоритмом.
■ I этап.
А. Оценка клинических данных.
Б. Рентгенологическое исследование кишечника, позволяющее оценить анатомическое состояние толстой кишки:
а) раздражение;
б) нормальное строение при функциональных расстройствах;
в) установление опухолей, аномалий, изменений, характерных для обструкции.
■ II этап.
Колоноскопия, биопсия с гистологическим, гистохимическим исследованием биоптата.
■ III этап.
Специальные методы исследования, позволяющие оценить моторно-эвакуаторную функцию, микробный спектр или содержание летучих жирных кислот (интегральный показатель микробного биоценоза), состояние запирательного механизма прямой кишки. Функциональное состояние других органов и отделов желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, вегетативной нервной системы (для женщин обязательный осмотр гинеколога с целью определения патологии матки).
Применение предложенного алгоритма обследования позволяет ответить на основной вопрос — вызван ли запор заболеванием или является функциональным расстройством.
Наиболее распространены функциональные запоры, диагностика которых требует исключения органических заболеваний.
После постановки диагноза можно приступать к лечению:
1. Необходимым условием лечения хронического запора является диета. При гипомоторике рацион строится по типу «шлаковой нагрузки» (овощи, фрукты, ягоды — преимущественно сырые, не менее 200 г/сут, чернослив или курага (8—12 ягод), бананы, яблоки, пшеничные отруби). Из рациона исключают:
■ Острое развитие запора характерно при непроходимости толстой кишки (обтурацион-ный или странгуляционный илеус). Кроме задержки стула, в этом случае наблюдается задержка отхождения газов, появляются метеоризм, колико-образные боли нарастающего характера, рвота, симптомы общей интоксикации, возможен коллапс.
рисовую и манную каши, макароны, вермишель, картофельное пюре, кисели, репу, редьку, щавель, молоко, кофе, крепкий чай, шоколад. При гипермоторике (спастической дискинезии) питание должно быть более щадящим, с использованием отварных овощей, растительных жиров. Пшеничные отруби назначают, постепенно повышая (с 2 чайных ложек до 3—6 столовых) дозу до установления оптимальной.
2. Важно соблюдать питьевой режим (не менее 1,5—2 литров в день).
3. Необходимы регулярные физические нагрузки.
4. Нужно устранить «негативные» лекарственные воздействия.
5. Назначают препараты, влияющие на моторику толстой кишки. Предпосылкой к их использованию служат патофизиологические механизмы, лежащие в основе первичных моторных расстройств толстой кишки, что связано с дисбалансом в системе гастроинтестинальных гормонов — стимулирующих (гастрин, холецисто-кинин, субстанция П, энкефалины) и замедляющих (глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, серотонин).
Важным механизмом является изменение чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам. Для замедления пропульсив-ной активности кишки используют спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, блокаторы кальциевых каналов и др. При гипомоторной дискинезии назначают препараты, усиливающие перистальтику: метоклопрамид; регулятор моторики — тримедат — стимулятор всех видов опиатных рецепторов. У лиц молодого и среднего возраста можно использовать метеоспазмил (курс по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель).
При спастической (гипермоторной) дискинезии применяют миотропные спазмолитики:
■ донаторы оксида азота;
■ ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа;
■ блокаторы кальциевых каналов (селективные);
■ блокаторы периферических серотониновых рецепторов;
■ блокаторы натриевых каналов — мебеверин (Дюспаталин).
6. Используют препараты слабительного действия. Абсолютными показаниями к применению слабительных являются:
а) длительный постельный режим;
б) недопустимость повышения внутрибрюшного давления при натуживании (инфарт миокарда, анев-
ризмы, тромбозы, грыжи, трещины и т.д.);
в) медикаментозные запоры;
г) деменция.
Кроме абсолютных показаний, слабительные средства назначают при неэффективности вышеперечисленных мероприятий.
Выделяют следующие группы слабительных препаратов:
■ увеличивающие объем кишечного содержимого:
— содержащие растительные волокна и гидрофильные волокна;
— отруби;
— морская капуста (ламинария), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюло-зы (Мукофальк 10—15 г/сут) и др.
■ осмотические слабительные (лактитол — Экспор-тал, солевые, Форлакс (полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000), сульфат магния, сульфат натрия, сорбитол, маннитол, лактулоза);
■ размягчающие фекалии (вазелиновое, касторовое, миндальное и др. масла, парафин);
■ средства, стимулирующие функцию кишечника:
— антрагликозиды (ревень, крушина, препараты сенны);
— Гутталакс, Бисакодил, Дульколакс;
— травяные слабительные сборы в различных комбинациях (плоды тмина, кора крушины, кора апельсина, плоды бузины черной, плоды тостера, цветы ромашки, листья сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерианы, листья мяты).
■ смазывающие (минеральные масла, свечи глицериновые, касторовое масло).
ВЫБОР СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Выбор слабительного средства осуществляется в зависимости от ведущего патологического механизма запора. При сложном механизме расстройства моторики целесообразно назначение комбинации препаратов с разным механизмом действия. Целесообразна смена препарата и дозы в процессе лечения (т.к. либо развивается привыкание, либо повышается чувствительность рецепторов к восприятию двигательных стимулов). В зависимости от эффекта следует изменять ритм приема слабительных, изменять дозу, делать перерывы в их приеме. Необходимо учитывать исходное состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания, состояние электролитного баланса), т.к. использование слабительных приводит к потере электролитов, нарушению синтеза витаминов группы В и др.
Рассматривая различные группы слабительных, следует отметить «осмотические», т.к. их действие не связано с измененной чувствительностью рецепторов, а при их применении чувствительность рецепторов восстанавливается. Следует отметить, что их применение ограничено в связи со следующими факторами. Спирты с относительно короткой цепью из 3—6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют
■ Наиболее распространены функциональные запоры, диагностика которых требует исключения органических заболеваний.
Таблица 1. Динамика клинических симптомов
у больных хроническим запором до и после лечения препаратом экспортал
Параметры До лечения (п=30) После лечения (п — количество больных, имевших данный признак до лечения)
Не изменились Уменьшились Исчезли
Частота стула менее 3 раз в неделю 30 (100%) 3 (10%) 6 (20%) 21 (70%)
Боли в животе 20 (66,6%) 4 (13,3%) 4 (13,3%) 12 (40%)
Метеоризм 19 (63,3%) 2 (6,6%) 5 (16,7%) 12 (40%)
Урчание 14 (46,7%) 5 (16,7%) 2 (6,6%) 7 (23,4%)
Натуживание при акте дефекации 26 (86,7%) 3 (10%) 7 (23,3%) 16 (53,4%)
Чувство неполного опорожнения 27 (90%) 4 (13,3%) 4 (13,3%) 19 (63,4%)
Консистенция кала: Жидкий Кашицеобразный Полуоформленный Оформленный, мягкий Крутой/твердый 1 (3.3%) 29 (96,7%) 2 (6,7%) 6 (20%) 19 (63,3%) 3 (10%)
«Карболеновая» проба 69,7+6,9 часа 35,3+5,6 часа
выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи. Солевые слабительные действуют быстро (в течение 2 часов), но не пригодны для длительного лечения в связи с выраженным нарушением водно-электролитного баланса).
Олигосахара (Лактулоза, Дюфалак) не всасываются в тонкой кишке. Препараты расщепляются с помощью бактероидной флоры (бифидобактерий) до фруктозы и галактозы, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, оказывающие осмотический эффект. Некото-
рые больные нуждаются в высоких дозах лактуло-зы, что сопровождается вздутием живота и вынуждает больных отказаться от ее приема.
Форлакс (макрогол 4000) — не всасывается, не метаболизируется, образует дополнительные водородные связи в просвете кишки, благодаря чему увеличивается объем кишечного содержимого, размягчается консистенция, формируется позыв к стулу [2].
Экспортал — новый отечественный препарат (международное патентованное название лакти-тол), относится к группе осмотических слабительных [1, 4]. Его действующим веществом является
Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности лечения
больных хроническим запором препаратами экспортал и форлакс (абс/%)
Клинические и инструментальные
Группы больных
показатели Основная группа(п=30) Группа сравнения (п=31)
Клиническая ремиссия 14 пациентов (46,7%) 11 пациентов (36,3%)
Значительное улучшение 11 пациентов (36,7%) 9 пациентов (29.7%)
Улучшение 4 пациента (13,3%) 8 пациентов (26,4%)
Без эффекта 1 пациент (3,3%) 3 пациента (9,3%)
Эффективность терапии 84,7% 80,7%
Эффективность в баллах 2,26+0,11* 1,90+0,09*
: Для р<0,05
лактитола моногидрат. Осмотическими свойствами обладают продукты его метаболизма, образующиеся в толстой кишке под воздействием ферментативного расщепления облигатной флоры с образованием короткоцепочных жирных кислот, углекислого газа и воды. Эти компоненты метаболизма лактитола не всасываются и повышают осмотическое давление, увеличивая объем кишечного содержимого за счет увеличения биомассы (энергетический эффект летучих жирных кислот). На рисунке 1 представлен механизм действия лактитола.
Экспортал был оценен нами на эффективность у 30 больных пожилого и старческого возраста (от 65 до 81 года) с хроническими функциональными запорами. Длительность запоров до 5 лет констатирована у 3 больных, до 10 лет — у 9, до 20 лет — у 11, свыше 20 лет — у 7. У всех больных была выявлена сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, органов пищеварения), но в момент исследования препаратов, влияющих на моторику кишечника, они не получали.
Все пациенты до момента включения в исследование принимали различные слабительные с временным нестойким эффектом.
Экспортал назначали по 2 пакетика (или 4 чайных ложки) порошка в день в течение 20 дней. В зависимости от эффекта допускалась коррекция дозы препарата.
Эффект оценивали по динамике клинических проявлений, результатам электрогастроэнтероми-ографии, времени транзита по кишечнику активированного угля — «карболеновой пробы» (в норме транзит составляет 24—48 часов), определяли также короткоцепочные жирные кислоты (КЖК) в кале до и после лечения.
Переносимость и безопасность препарата оценивали по дневникам наблюдения, биохими-
ческому профилю крови и общим анализам крови и мочи.
Результаты лечения представлены в таблице 1, из которой видна положительная динамика всех клинических проявлений. При этом хотелось бы отметить, что стул оформился у 63,3% больных, у остальных стал мягким, полуоформленным; у большинства больных исчезла или значительно уменьшилась необходимость в натуживании. У 4 пациентов в первые дни лечения доза препарата была увеличена до 3 пакетиков в сутки. Это повышение было временным, до стойкого купирования запора, затем доза стала прежней — 2 пакетика в сутки. У 2 пациентов доза препарата вскоре была снижена до 1 пакетика. Появление метеоризма, который носил временный характер и не потребовал отмены препарата, отметили 5 пациентов (16,7%). Общая эффективность купирования клинических проявлений составила 84,7%, с быстрым (в первые 4—5 дней) наступлением ежедневной дефекации. Также нормализовался транзит по кишечнику, увеличилась мощность и восстановился коэффициент ритмичности.
Результаты изучения КЖК (профили С2—С4) показали повышение их уровня, что свидетельствовало о восстановлении толстокишечной микрофлоры, обусловленном метаболическим эффектом применения Экспортала, восстановлением транзита по кишечнику и активацией анаэробной микрофлоры. Эти данные позволили нам сделать следующие выводы:
1. Экспортал является эффективным препаратом для лечения хронических функциональных запоров у больных пожилого и старческого возраста.
2. Его эффект обусловлен нормализацией двигательной активности толстой кишки и нарушенной экосистемы кишечника.
3. Препарат хорошо переносится и имеет минимум (3,3%) побочных эффектов (умеренный метеоризм, возникший в начале лечения у части больных, не требует изменения доз и характера лечения).
Экспортал и Форлакс мы сравнили во второй части настоящего исследования, проведя анализ клинической эффективности препаратов в терапии хронических запоров. Для сравнения был выбран Форлакс, т.к. в настоящее время он является наиболее употребимым препаратом из группы осмотических слабительных.
В исследовании приняли участие 60 пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим запором, которых поделили на две группы.
Средний возраст пациентов 1-й группы составил 74,9±6,9 лет (от 65 до 81 года), мужчин было 6, женщин — 24. Средний возраст и половая характеристика пациентов 2-й группы были сравнимыми. В обеих группах преобладали пациенты, которые страдали запорами более 10 лет.
Все пациенты до момента включения в исследование получали слабительные препараты (рецеп-торного, объемного типа), 10% больных пользовались очистительными клизмами.
Экспортал пациенты 1-й группы получали по 2 пакетика, пациенты 2-й группы — 2 пакетика Фор-лакса. Продолжительность лечения составила 20 дней.
Сравнительная эффективность лечения больных хроническими запорами данными препаратами представлена в таблице 2.
Кроме клинических показателей изменились и другие фиксируемые тесты. Экспортал ускорил время транзита по «карболеновой пробе» с б9,7±6,9 до 35,3±5,6 часа; на фоне лечения Форлак-сом — с б8,4±3,9 до 4б,3±2,4 часа. Появление мете-
оризма на фоне лечения было зафиксировано с одинаковой частотой; увеличение дозы препарата потребовалось в 1-й группе у 9 человек и во 2-й — у 5. Динамика электрической активности и коэффициент ритмичности изменились в сторону нормализации в обеих группах, но у больных из 1-й группы этот сдвиг был более выраженным. Это обусловлено тем, что у пациентов 1-й группы это было связано не только с нормализацией транзита, но и с восстановлением кишечной микрофлоры (т.е. в 1-й группе фиксировался прямой метаболический и опосредованный эффект восстановления состава кишечной микрофлоры, а во 2-й — только опосредованный эффект, зависящий от восстановления транзита по кишечнику).
Представленные данные позволили нам сделать следующие выводы:
1. Экспортал имеет более высокую клиническую эффективность в лечении хронических запоров у пациентов пожилого и старческого возраста (84,7% против 80,7% при лечении Форлаксом; 2,2б±0,11 и 1,90±0,09 баллов соответственно); низкую частоту побочных эффектов (3,3 и 6,5% соответственно) и более быстрый ответ на терапию (3,5±1,5 и 5,5±2,5 дней).
2. Экспортал имеет более выраженный эффект, который связан с прямым (метаболическим) действием на кишечную микрофлору и выраженным (опосредованным) действием на моторику кишечника.
Экспортал, как показали исследования, обладает осмотическим эффектом, превосходит используемые препараты (в частности, Форлакс), не обладает серьезными побочными эффектами, хорошо переносится и может занять ведущие позиции в лечении запоров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колхир В.К. «Экспортал — инновационный слабительный препарат», РМЖ, т. 11, №2, 2009.
2. Елизаветина Г.А., Минушкин О.Н. «Форлакс в лечении хронических запоров, особенности терапии пожилых больных», РМЖ, №1, т. 8, 2006.
3. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. «Запоры и некоторые принципы их лечения» (лекция), журнал «Клиническая фармакология и терапия», 1997, №6, с. 51—53.
4. Воскобойникова И.В., Колхир В.К., Минушкин О.Н. «Лактитол (Экспортал) — эффективное и безопасное слабительное», журнал «Эффективная фармакотерапия», №2, 2009, с. 14—16.
