CC BY
430
Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 2
С.В. Бельмер1, Г.В. Волынец2, А.В. Горелов3, М.М. Гурова4,5, А.А. Звягин6, Е.А. Корниенко4, В.П. Новикова4, Д.В. Печкуров7, В.Ф. Приворотский4, А.А. Тяжева7, Р.А. Файзуллина8, А.И. Хавкин2, СИ. Эрдес9
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия; 3ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия;
4ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
5ФГБОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минздрава России, Белгород, Россия;
6ФГБОУ ВО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия;
7ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия; 8ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань, Россия; 9ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Functional digestive disorders in children. Guidelines of the Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists. Part 2
S.V. Belmer1, G.V. Volynets2, A.V. Gorelov3, M.M. Gurova4,5, A.A. Zvyagin6, E.A. Kornienko4, V.P. Novikova4, D.V. Pechkurov7, V.F. Privorotskiy4, A.A. Tyazheva7, R.A. Fayzullina8, A.I. Khavkin2, S.I. Erdes9
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
2Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
3Central Scientific Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia; 4Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia; 5Belgorod State National Research University, Belgorod, Russia; 6Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, Russia; 7Samara State Medical University, Samara, Russia; 8Kazan State Medical University, Kazan, Russia;
9Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональных нарушений органов пищеварения у детей подготовлены группой экспертов, ведущих отечественных специалистов в области детской гастроэнтерологии, которые обобщили зарубежные рекомендации и отечественный опыт, предложив тактику действий врача-педиатра в условиях повседневной практики. Во второй части рекомендаций обсуждаются функциональные нарушения, сопровождающиеся абдоминальной болью: функциональная тошнота и рвота, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональная абдоминальная боль. Уточнены определения, классификация и критерии диагностики функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника с позиции современных представлений. Кроме того, определены актуальные принципы терапии. Диагнозы функциональной тошноты и рвотаы, а также функциональной абдоминальной боли редко устанавливаются в отечественной педиатрической практике, в связи с чем представленная подробная информация об этих заболеваниях имеет особое значение для практического врача.
Ключевые слова: дети, функциональные расстройства, срыгивания, колики, гастроэзофагеальный рефлюкс, функциональная диспепсия, функциональная абдоминальная боль, синдром раздраженного кишечника, билиарная дисфункция, функциональный запор.
Для цитирования: Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В., Гурова М.М., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Новикова В.П., Печкуров Д.В., Приворотский В.Ф., Тяжева А.А., Файзуллина Р.А., Хавкин А.И., Эрдес С.И. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации Общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 2. Рос вестн перинатол и педиатр 2020; 65:(5): 100-111. DOI: 10.21508/1027-4065-2020-65-5-100-111
A group of experts, leading specialists in the field of pediatric gastroenterology have prepared clinical recommendations for the diagnosis and treatment of functional digestive disorders in children; they have summarized the international recommendations and domestic experience, suggesting the tactics of in everyday pediatrician's practice. The second part of the guidelines discusses functional disorders with abdominal pain: functional nausea and vomiting, functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, functional abdominal pain. The authors have clarified the definitions, classification and criteria for the diagnosis of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome taking into account actual concepts. They also have defined current therapeutic principles. The diagnosis of functional nausea and vomiting, as well as functional abdominal pain, is rarely found in our pediatric practice, and therefore the detailed information provided on these diseases is of particular importance for a practitioner.
Key words: children, functional disorders, regurgitations, colic, gastroesophageal reflux, functional dyspepsia, functional abdominal pain, irritable bowel syndrome, biliary dysfunction, functional constipation.
For citation: Belmer S.V., Volynets G.V., Gorelov A.V., Gurova M.M., Zvyagin A.A., Kornienko E.A., Novikova V.P., Pechkurov D.V., Privorots-kiy V.F., Tyazheva A.A., Fayzullina R.A., Khavkin A.I., Erdes S.I. Functional digestive disorders in children. Guidelines of the Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists. Part2. Ros Vestn Perinatol i Pediatr2020; 65:(5): 100-111 (in Russ). DOI: 10.21508/10274065-2020-65-5-100-111
Функциональная тошнота и рвота
1. Определение
1.1. Тошнота — это субъективный симптом неприятного ощущения надвигающейся потребности в рвоте, обычно испытываемого в эпигастрии или горле. Рвота — это мощное, активное поступление желудочного и кишечного содержимого в ротовую полость и наружу; при этом сокращаются мышцы живота и грудной клетки (МКБ-X R 11; Rome IV H1b). Рвоту следует отличать от регургитации (срыгивания) и руми-нации (Rom IV) [1, 2]. Данная форма функциональных расстройств у детей в Римских критериях выделена впервые [2, 3].
2. Эпидемиология
2.1. В литературе отсутствуют данные по распространенности изолированной тошноты и изолированной рвоты, а также сочетания этих симптомов у детей [1, 2].
2.2. Имеются отдельные сообщения, в которых функциональная тошнота и функциональная рвота встречались у 0,7% детей в возрасте 8—18 лет, функциональная тошнота у 3,4% [4—7].
3. Классификация Не разработана.
4. Патофизиология
4.1. Тошнота и рвота возникают в результате сложных взаимодействий между желудочно-ки-
© Коллектив авторов, 2020
Адрес для корреспонденции: Бельмер Сергей Викторович — д.м.н., проф. кафедры госпитальной педиатрии №2 педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, ORCID: 0000-0002-1228-443X e-mail: belmersv@mail.ru 117513 Москва, Островитянова, д. 1
Волынец Галина Васильевна — рук. отдела гастроэнтерологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, ведущий специалист Научно-исследовательского института организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, ORCID: 0000-0002-5413-9599
Хавкин Анатолий Ильич — д.м.н., проф., гл. науч. сотр. отдела гастроэнтерологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, ORCID: 0000-0001-7308-7280 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Горелов Александр Васильевич — чл.-корр. РАН, д.м.н., проф., рук. отдела инфекционной патологии Центрального НИИ эпидемиологии, проф. кафедры детских болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, ORCID: 0000-0001-9257-0171 111123 Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3 А
Гурова Маргарита Михайловна — д.м.н., проф. кафедры педиатрии с курсом детских хирургических болезней Белгородского государственного национального исследовательского университета, вед. науч. сотр. лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Корниенко Елена Александровна —д.м.н., проф. кафедры детских болез-
шечным трактом, центральной нервной системой и вегетативной нервной системой. Афферентные пути из желудочно-кишечного тракта через блуждающий нерв, вестибулярную систему и триггерную зону хеморецептора проецируются на ядро солита-риуса, которое передает сигналы на центральный генератор паттернов, чтобы инициировать множественные нисходящие пути, что приводит к симптомам тошноты и рвоты [6].
Полученные в последнее время данные показывают, что, несмотря на тесную связь, центральные пути тошноты и рвоты частично различаются и тошнота больше не считается только предпоследней стадией рвоты, а также центральный путь хронической тошноты отличается от такового при острой тошноте и очень похож на путь нейропатической боли [6].
4.2. Нарушения вегетативной нервной системы имеют большое значение для формирования указанных расстройств. Некоторые пациенты с функциональной тошнотой и рвотой испытывают такие симптомы, как потливость, головокружение, бледность, тахикардия. Некоторые дети испытывают тошноту только рано утром, а когда они «спят подольше», тошнота не возникает ^оте IV). 5. Диагностика
5.1. Диагностические критерии функциональной тошноты включают соответствие всем следую-
ней им. И.М. Воронцова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
Новикова Валерия Павловна — д.м.н., проф., зав. лабораторией медико-социальных проблем в педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Приворотский Валерий Феликсович — д.м.н., проф. кафедры детских болезней им. И.М. Воронцова Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета 194100 Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Звягин Александр Алексеевич — д.м.н., проф. кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко 394036 Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
Печкуров Дмитрий Владимирович — д.м.н., проф., зав. кафедрой детских болезней Самарского государственного медицинского университета Тяжева Алена Александровна — к.м.н., асс. кафедры детских болезней Самарского государственного медицинского университета 443099 Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Файзуллина Резеда Абдулахатовна — д.м.н., проф., зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Эрдес Светлана Ильинична — д.м.н., проф., зав. кафедрой пропедевтики детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова 119992 Москва, Большая Пироговская ул., д. 19, стр. 2
щим критериям в течение последних не менее 2 мес перед диагностикой (Rome IV) [1,2]:
- беспокоящая тошнота как преобладающий симптом, возникающий по крайней мере дважды в неделю и, как правило, не связанный с приемом пищи;
- не постоянно ассоциируется с рвотой;
- после надлежащей оценки тошнота не может быть полностью объяснена другими медицинскими состояниями.
5.2. Диагностические критерии функциональной рвоты включают соответствие всем следующим критериям в течение последних не менее 2 мес перед диагностикой (Rome IV) [1, 2]:
- в среднем 1 эпизод рвоты или более в неделю;
- отсутствие самоиндуцированной рвоты или критериев расстройства пищевого поведения либо руминации;
- после надлежащей оценки рвота не может быть полностью объяснена другими медицинскими состояниями.
5.3. В Римских критериях IV функциональная тошнота и функциональная рвота рассматриваются как отдельные события, но пациенты с хронической тошнотой обычно жалуются на умеренную рвоту с различной частотой. Наличие сильной рвоты в дополнение к тошноте представляет собой иную ситуацию, при которой следует исключать заболевания центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта (Rome IV) (см. дифференциальную диагностику).
6. Лабораторно-инструментальные методы обследования [1, 2]
6.1. К методам обследования детей с функциональной тошнотой и функциональной рвотой на первом уровне относятся общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ сыворотки крови (электролиты, кальций, кортизол, гормоны щитовидной железы, липаза, амилаза, аланинами-нотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гам-ма-глутамилтранспептидаза, билирубин, глюкоза) [мнение экспертов].
6.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
6.3. При наличии рецидивирующей рвоты на втором уровне осуществляют рентгеноскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, рентгенографию брюшной полости для исключения кишечной непроходимости и нарушения моторики.
6.4. Может быть проведена эзофагогастродуоде-носкопия.
6.5. По показаниям — магнитно-резонансная томография головного мозга.
7. Дифференциальный диагноз
7.1. С заболеваниями желудочно-кишечного тракта (мальротация, гастропарез, псевдобструк-ция, заболевания желчного пузыря, поджелудочной
железы, печени, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки).
7.2. С заболеваниями нервной системы: опухоли головного мозга и др.
7.3. Нарушения психологического состояния (тревожность, депрессия, астения, др.).
8. Лечение
8.1. Применение противорвотных препаратов различных классов (прокинетиков) [мнение экспертов]:
- блокатора допаминовых рецепторов домпери-дона в виде суспензии, таблеток для рассасывания, таблеток внутрь;
- блокатора допаминовых D2-рецепторов мето-клопрамида внутримышечно, внутривенно, внутрь, длительностью до 5 дней; может вызывать серьезные побочные эффекты в видк нарушения функции центральной нервной системы (сонливость, экстрапирамидные расстройства, беспокойство);
- агониста периферических 5-, и к-опиоидных рецепторов желудочно-кишечного тракта тримебу-тина в таблетках или в виде суспензии: принимают внутрь. Детям 3—5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки, детям 5—12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, детям с 12 лет — по 100—200 мг 3 раза в сутки или по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением, содержащей 300 мг тримебутина, 2 раза в сутки.
8.2. При неэффективности прокинетиков может использоваться противорвотный препарат, антагонист 5НТ3-рецепторов — ондансетрон 0,3—0,4 мг/кг внутривенно каждые 4—6 ч (максимально до 20 мг) [мнение экспертов].
8.3. Коррекция психологических нарушений у детей с явными психологическими коморбидными проблемами [2].
8.4. Психотерапия.
9. Показания к госпитализации
9.1. Рецидивирующая рвота.
9.2. Наличие крови в рвотных массах.
9.3. Невозможность обследования в амбулатор-но-поликлинических условиях.
9.4. Неэффективность лечения в амбулатор-но-поликлинических условиях.
Функциональная диспепсия
1. Определение
1.1. Функциональная диспепсия (МКБ-Х К30) -симптомокомплекс, боль в эпигастральной и/или околопупочной области в сочетании с 1 симптомом и более:
- чувство переполнения в животе после приема пищи;
- раннее насыщение;
- тошнота;
- в отсутствие органических, системных или метаболических заболеваний, которыми можно было бы объяснить эти проявления [2].
1.2. Только частота, периодичность и продолжительность симптомов позволяют диагностировать
функциональное расстройство органов пищеварения, в частности функциональную диспепсию (1 раз в неделю, не менее 2 мес подряд) [2, 8].
2. Эпидемиология
2.1. Распространенность функциональной диспепсии у детей и взрослых в разных странах сильно варьирует, что связано с различными диагностическими критериями, разной интерпретацией выраженности симптомов. Среди европейцев функциональная диспепсия встречается у 20% лиц, в США - у 29%, а в Корее - у 11% [8, 9].
2.2. По данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации различные формы функциональных расстройств органов пищеварения диагностируют у 30-40% детей, у 11,8-46% из них отмечается функциональная диспепсия [10, 11].
3. Классификация
С целью большей объективизации диагноза целесообразно определение варианта функциональной диспепсии по преобладающей симптоматике. Выделяют 2 основных варианта функциональной диспепсии [2]:
1). Постпрандиальный дистресс-синдром (синдром постпрандиального дискомфорта), включающий чувство переполнения после еды или раннее насыщение, которое опережает обычное время окончания приема пищи. В качестве дополнительных рассматриваются такие симптомы, как вздутие в верхних отделах живота, послеобеденная тошнота или чрезмерная отрыжка.
2). Синдром эпигастральной боли, который включает боль, достаточно сильную, чтобы препятствовать занятию повседневными делами. Боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, не распространяясь в другие отделы (за грудину, в боковые или нижние отделы живота), не уменьшается после дефекации или отхождения газов.
3). Смешанный вариант функциональной диспепсии.
4. Этиология и патогенез
4.1. В развитии функциональной диспепсии, как и при других формах функциональных расстройств органов пищеварения, проявляющихся абдоминальной болью, играют роль факторы, нарушающие моторику и регуляцию в системе оси головной мозг - желудочно-кишечный тракт, вызывающие висцеральную гиперчувствительность, нарушение мукозального гомеостаза, а также имеет значение генетическая предрасположенность [2, 6, 12-16].
4.2. Этиологическими факторами функциональной диспепсии являются социальная дезадаптация, психологическое напряжение, стресс, утомление, нарушение режима сна, учебы и отдыха [14, 16].
4.3. К факторам, нарушающим мукозальный гомеостаз, относятся прием лекарственных препаратов (противовоспалительные, антибиотики), пищевая аллергия, инфекция Helicobacter pylori [8, 9, 16].
4.4. Около 20% случаев функциональной диспепсии развиваются в исходе острых кишечных инфекций и пищевых токсикоинфекций [11, 16].
4.5. В генезе симптомов функциональной диспепсии принимают участие нарушения моторики гастродуоденальной зоны: гастроэзофагеаль-ный и дуоденогастральный рефлюксы, нарушение желудочной аккомодации, замедление эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Воспаление слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки минимальной степени активности возможно при функциональной диспепсии и не противоречит этому диагнозу. Вследствие комплекса механизмов формируется висцеральная гиперчувствительность стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, которая приводит к возникновению и персистированию симптомов под влиянием любых стимулов [14, 15].
4.6. Функциональная диспепсия может выступать как гастроэнтерологическая «маска» синдрома вегетативных дисфункций отдельно или в сочетании с проявлениями дисфункции других отделов пищеварительной системы или других систем организма [мнение экспертов].
4.7. Один из возможных механизмов развития функциональной диспепсии — нарушение секреции гуморального регулятора органов пищеварения грелина — пептида, синтезируемого энтероэндо-кринными клетками, который активирует моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочную секрецию, а также вызывает чувство голода, стимулируя аппетит через прямое воздействие на центральную нервную систему [17]. Кроме того, в развитии моторных нарушений при функциональной диспепсии может иметь значение изменение уровня гастрина и холецистокинина.
4.8. Инфекция H. pylori может играть определенную роль в развитии симптомов диспепсии, способствуя изменению желудочной секреции и усилению висцеральной гиперчувствительности. Однако нет доказательств, что ассоциированный с H. pylori гастрит вызывает симптомы диспепсии [2, 18].
5. Диагностика
5.1. Функциональная диспепсия — клинико-анам-нестический диагноз. Данные клинические признаки должны проявляться с достаточной интенсивностью, чтобы повлиять на повседневную деятельность пациента, т.е. «причинять беспокойство» [2, 18].
5.2. После полного обследования должно быть уточнено, что симптомы не могут объясняться другими патологическими состояниями [2].
5.3. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов тревоги у детей требует более углубленного диагностического поиска:
1) семейный анамнез, отягощенный по воспалительным заболеваниям кишечника, целиакии или язвенной болезни;
2) дисфагия, одинофагия;
3) рецидивирующая рвота;
4) признаки желудочно-кишечного кровотечения;
5) артрит;
6) необъяснимая потеря массы тела;
7) замедление линейного роста;
8) задержка пубертатного периода;
9) необъяснимая лихорадка [2];
10) наличие в крови признаков воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) [14];
11) к симптомам тревоги также следует отнести неэффективность стандартной терапии «функционального расстройства» в течение 2 нед.
6. Лабораторно-инструментальные методы обследования
6.1. К обязательным методам обследования детей с функциональной диспепсией относятся общий анализ крови, анализ мочи; ультразвуковое исследование брюшной полости (позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, исключить хирургическую патологию).
6.2. Методы обследования второй линии включают биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сывороточное железо), анализ кала на скрытую кровь (fecal immunochemical test), анализ кала на цисты лямблий/ПЦР кала на антигены лямблий, ультразвуковое исследование органов малого таза (девочки-подростки), лактулозный дыхательный тест.
6.3. К проведению эзофагогастродуоденоскопии следует подходить дифференцировано, это исследование не позволяет достоверно судить о наличии хронического гастрита и его форме. Хронический гастрит — морфологический диагноз, а биопсия слизистой оболочки желудка крайне редко проводится детям в широкой клинической практике. Гипердиагностика гастрита способствует полипрагмазии, затрудняет выявление истинной причины диспепсии [2, 18].
Отечественными авторами предлагается следующий алгоритм определения показаний для эзофаго-гастродуоденоскопии:
- эпидемиологические (мужской пол, подростковый возраст, семейный анамнез, отягощенный по язвенной болезни);
- клинические (ночные боли, голодные боли, редкая сильная боль);
- неэффективность стандартной терапии в течение 2 нед.
6.4. Кроме того, очевидно, что эзофагогастроду-оденоскопию необходимо проводить при наличии у ребенка симптомов «тревоги» [2].
6.5. Обследование в целях выявления H. pylori детей с функциональной диспепсией показано в случае, если при выявлении возбудителя обоснована эрадикационная терапия (отягощенная по язвенной болезни наследственность, рак желудка, рефрактерная железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, желание пациента
и его родителей после обсуждения с врачом потенциального риска побочных эффектов и пользы от предполагаемого лечения) [19].
7. Дифференциальный диагноз
К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику функциональной диспепсии, относят гастроэзофа-геальную рефлюксную болезнь, эозинофильный эзофагит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, инфекции мочевой системы, иные формы функциональных расстройств органов пищеварения, протекающие с абдоминальными болями.
8. Лечение
8.1. Лечение больных с функциональной диспепсией включает общие мероприятия по нормализации образа жизни и характера питания, применение лекарственных препаратов, а в ряде случаев и психотерапевтических методов лечения. Питание должно быть полноценным, но нужно исключать содержащие кофеин, острые, жирные продукты, рекомендуется избегать обильных приемов пищи, ужин — не менее чем за 3 ч до сна. Следует помнить, что прием нестероидных противовоспалительных средств способствует сохранению и усилению симптомов диспепсии. Необходимо устранение психологических факторов, которые могут способствовать усилению симптомов диспепсии [2, 16, 20, 21].
8.2. Важная роль нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе функциональной диспепсии послужила основанием для применения прокинетиков и спазмолитиков. Прокинетик домперидон вызывает блокаду периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода, желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний [22].
8.3. Применение блокатора центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамида при функциональной диспепсии нецелесообразно в связи с выраженными побочными эффектами [инструкция к препарату].
8.4. Тримебутин — агонист периферических 5-, и к-опиоидных рецепторов действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и оказывает умеренный анальгетический эффект при абдоминальном болевом синдроме за счет нормализации висцеральной чувствительности, а также спазмолитическое или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики желудочно-кишечного тракта. У пациентов с функциональной диспепсией применение тримебутина обосновано его способностью увеличивать давление в нижнем пищеводном сфинктере, нормализовать скорость опорож-
нения желудка, инициировать III фазу мигрирующего моторного комплекса. Тримебутин в таблетках или в виде суспензии принимают внутрь. Детям 3—5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки, детям 5—12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, детям с 12 лет — по 100—200 мг 3 раза в сутки или по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением действующего вещества, содержащей 300 мг три-мебутина, 2 раза в сутки. Курс 4 нед [23—25].
8.5. Положительный эффект от применения ингибиторов протонного насоса в лечении функциональной диспепсии, в основном при синдроме эпигастральной боли, имеет высокий уровень доказательности. Ингибиторы протонного насоса применяют обычно в стандартных дозировках, однако в резистентных случаях могут быть назначены и в более высоких дозах [2, 19]. Следует отметить, что ни у одного из препаратов — ингибиторов протонного насоса, зарегистрированных в России, в перечне показаний нет функциональной диспепсии, поэтому допустимо назначение данных препаратов только при сочетании функциональной диспепсии с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
8.6. Рекомендуется применение антацидов (например, лекарственного средства, содержащего комбинацию магалдрата и симетикона) как препаратов, снижающих периферическую гиперчувствительность за счет кислотонейтрализующих и муко-цитопротективных свойств. Однако эффективность монотерапии антацидами не доказана, в ряде исследований она не отличается от эффекта плацебо [2, 9, 26, 27].
8.7. В случае торпидности к терапии перечисленными средствами рекомендуются низкие дозы трициклических антидепрессантов (амитрипти-лин и имипрамин) [2]. В качестве седативных более безопасны средства растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника).
8.8. Обоснованность антихеликобактерной терапии для купирования симптомов диспепсии сомнительна, в то же время у отдельных больных она способствует стойкому устранению симптомов [18, 22].
8.9. В дополнение к медикаментозной терапии активно используются физические методы лечения: питье гидрокарбонатно-хлоридных натрий-кальциевых вод малой и средней минерализации; интерференц-терапия, электросон, гальванизация воротниковой области по Щербаку, амплипульс-терапия [28].
8.10. Продолжительность основного курса лечения должна составлять в среднем около 4 нед. В последующем в зависимости от самочувствия пациентов, наличия или отсутствия рецидивов функциональной диспепсии выбирается индивидуальная схема поддерживающей терапии (в режиме «по требованию», поддерживающая терапия в половинных дозах) [мнение экспертов].
8.11. При сохранении диспепсических симптомов на фоне гастроэнтерологического лечения необ-
ходимы повторная тщательная оценка имеющихся данных и более углубленное обследование. При подтверждении первоначального диагноза функциональной диспепсии может ставиться вопрос о дополнительной консультации психотерапевта/психиатра и назначении соответствующей терапии [мнение экспертов].
9. Показания к госпитализации
9.1. Наличие «симптомов тревоги».
Синдром раздраженного кишечника
1. Определение
1.1. Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10 К58) — симптомокомплекс, характеризующийся ненормальной частотой стула (4 раза в день или более либо 2 в неделю и менее), нарушением формы и консистенции стула (сегментированный/ жесткий или разжиженный/водянистый), нарушением акта дефекации (дополнительное усилие, императивность позывов), наличием в кале слизи и вздутия живота [28].
1.2. Обязательными условиями диагноза синдрома раздраженного кишечника является связь указанных симптомов, прежде всего абдоминальной боли, с актом дефекации: улучшение состояния после дефекации, связь болей с изменениями в частоте или консистенции стула.
2. Эпидемиология
2.1. Распространенность синдрома раздраженного кишечника в зависимости от региона мира варьирует от 10 до 25% [29].
2.2. В России этот показатель составляет примерно 15% [30].
2.3. Синдром раздраженного кишечника можно назвать заболеванием молодого и среднего возраста, так как среди пациентов преобладают люди, не достигшие 50 лет [31, 32].
2.4. В детском возрасте синдром раздраженного кишечника встречается у 1/4 детей до 6 лет с функциональными расстройствами органов пищеварения, протекающими с абдоминальными болями. Как правило, в этой возрастной группе синдром раздраженного кишечника развивается в исходе острых кишечных инфекций. Подъем заболеваемости синдромом раздраженного кишечника так же приходится на подростковый возраст [33].
3. Классификация
В зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея), синдром раздраженного кишечника подразделяется на следующие варианты:
A. Синдром раздраженного кишечника с запором (ШЗ-С, СРК-З),
Б. Синдром раздраженного кишечника с диареей СРК-Д),
B. Смешанный синдром раздраженного кишечника (^-М, СРК-См).
Врачу не всегда удается четко определить клинический вариант, так как симптомы диареи и запора часто неправильно интерпретируются самим больным, поэтому целесообразно выделять подтипы только при проведении исследований.
Кроме того, в последние годы получила распространение классификация синдрома раздраженного кишечника, основанная на этиологических факторах: постинфекционный синдром раздраженного кишечника (ПИ-СРК); вариант, связанный с непереносимостью пищевых продуктов и классический синдром раздраженного кишечника, индуцированный стрессом.
Выделяют синдром раздраженного кишечника легкой, умеренно-тяжелой и тяжелой степени, тяжесть расстройства определяет тактику ведения пациента и в конечном итоге объем медицинских мероприятий.
4. Этиология и патогенез
4.1. Синдром раздраженного кишечника считается расстройством регуляции оси головной мозг — кишечник: нарушения нейрогуморальной регуляции моторики органов пищеварения, связанные с психоэмоциональной сферой, вегетативными расстройствами и повышенной висцеральной чувствительностью [13].
4.2. В последние годы к этим ключевым позициям прибавилось воспаление. С одной стороны, воспаление может быть вторичным, т.е. последствием нарушений моторики, приводящих к изменению состава внутренней среды в просвете кишки и повреждению слизистой оболочки. С другой стороны, оно может входить в структуру самого заболевания, обнаруживая при этом черты, отличающие его от других воспалительных заболеваний кишечника. Данный феномен получил в англоязычной научной литературе обозначение, которое можно перевести как «воспаление в слизистой оболочке низкой степени активности» (Low-grade mucosal inflammation) [34, 35].
4.3. Рассматриваемое воспаление может быть последствием инфекционного процесса (острой кишечной инфекции при так называемом постинфекционном синдроме раздраженного кишечника), но также может быть обусловлено изменениями в составе микрофлоры кишечника, нейрогумораль-ными механизмами (в том числе стрессом) или пищевой аллергией [2].
5. Диагностика
Согласно Римским критериям IV для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника необходимы следующие условия:
5.1. Абдоминальная боль отмечается по меньшей мере 1 раз в неделю, на протяжении не менее 2 мес и связана с одним из следующих пунктов:
а) с актом дефекации;
б) с изменением частоты дефекации;
в) с изменением формы и консистенции стула.
5.2. У детей с запорами боль не проходит после излечения запоров (дети, у которых боль проходит,
имеют функциональные запоры, это не синдром раздраженного кишечника)
5.3. После полного обследования уточнено, что симптомы не могут быть объяснены другими патологическими состояниями.
6. Лабораторно-инструментальная диагностика
6.1. Исключение симптомов тревоги — общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма с целью исключения воспалительных поражений кишечника, ферментативной недостаточности, косвенных признаков синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке; ультразвуковое исследование органов брюшной полости для уточнения состояния печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, исключения хирургической патологии.
6.2. Обследование второй линии включает:
- биохимический анализ крови (С-реактивный белок, общий белок и белковые фракции, диастаза);
- определение уровня фекального кальпро-тектина;
- эластаза-1в кале;
- водородный дыхательный тест;
- анализ крови на антитела к гельминтному комплексу, ПЦР кала на антигены лямблий;
- фиброколоноскопия при наличии «симптомов тревоги», торпидности к терапии.
7. Дифференциальный диагноз
К основным заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома раздраженного кишечника, относят воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), гастроинтестинальную форму пищевой аллергии, глистную инвазию, заболевания поджелудочной железы, целиакию.
8. Лечение
8.1. Коррекция психоневрологического статуса, режима дня. В целом пациентам следует рекомендовать умеренные физические упражнения, снижение психоэмоционального напряжения, сон не менее 7—8 ч в сутки. Такие рекомендации рассматриваются некоторыми специалистами в качестве факторов, способных уменьшить симптомы синдрома раздраженного кишечника. При коррекции образа жизни следует рекомендовать постепенное умеренное повышение физической активности, так как избыточная или непривычная для данного пациента нагрузка может, напротив, стать причиной возникновения болевого абдоминального синдрома [35].
8.2. Диетотерапия — важный элемент лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Необходимо ограничить короткоцепочечные углеводы (диета FODMAP), ферментируемые олигоса-хариды (фруктаны и галактаны), дисахариды (лактоза), моносахариды (фруктоза) и полиолы (сахарные спирты — изомальтит, мальтит, маннит, ксилит, сорбит), глютенсодержащие продукты.
Для предотвращения избыточного газообразования и вздутия живота при употреблении овощей, бобовых и зерновых (например, белой, красной, цветной и брюссельской капусты, кольраби, брокколи, лука, чеснока, моркови, петрушки, сладкого перца, салатов, огурцов, кукурузы, свеклы, спаржи, муки и мучных изделий (особенно из цельных семян зерновых), фисташек, семян кунжута, сои и соевых продуктов, отрубей) может применяться фермент альфа-галактозидаза (по 1—3 таблетки, содержащих по 5 мг активного компонента альфа-галактозидазы, с первыми порциями пищи).
8.2. Тримебутин — агонист периферических 5-, ц- и к-опиоидных рецепторов действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и оказывает умеренный анальгетический эффект при абдоминальном болевом синдроме за счет нормализации висцеральной чувствительности, а также спазмолитическое или прокинетическое действие в зависимости от исходного состояния моторики желудочно-кишечного тракта. Тримебутин в таблетках или в виде суспензии принимают внутрь. Детям 3—5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки, детям 5—12 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, детям с 12 лет — по 100—200 мг 3 раза в сутки или по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением действующего вещества, содержащей 300 мг трмиебутина, 2 раза в сутки. Курс 4 нед.
8.3. При спастических состояниях — миотропные (папаверин) или вегетотропные (гиосцина бутил бромид) спазмолитики.
8.4. Этапная коррекция нарушений микробиоценоза: кишечная деконтаминация при синдроме раздраженного кишечника с диареей — нитрофу-раны (нифуроксазид, нифуратель), сахаромицеты буларди, затем курс мультиштаммовых пробиоти-ков, например, пробиотический комплекс, содержащий комбинацию штаммов Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Lactobacillus rhamnosus.
8.5. При синдроме раздраженного кишечника с диарей — энтеросорбенты (смектиты, полисорб).
8.6. При синдроме раздраженного кишечника с запорами — препараты полиэтиленгликоля, лакту-лозы, лактитола. Лактитол — осмотическое слабительное с пребиотическим эффектом. Попадая в толстую кишку лактитол расщепляется сахаролитическими бактериями толстой кишки с образованием короткоце-почечных жирных кислот, что приводит к повышению осмотического давления в толстой кишке, увеличению объема каловых масс, их размягчению, облегчению дефекации и нормализации работы кишечника. Большое количество масляной кислоты, которое образуется при расщеплении лактитола, оказывает положительное влияние на трофику колоноцитов и способствует восстановлению кишечного барьера [36, 37].
9. Показания к госпитализации.
9.1. Наличие «симптомов тревоги».
Функциональная абдоминальная боль
1. Определение
1.1. Функциональная абдоминальная боль без других специфических проявлений (ФАБ, FAP-NOS) (МКБ-X R10) — продолжительная или часто рецидивирующая боль, локализованная в околопупочной области или в других областях живота, наблюдающаяся на протяжении более 2 мес, при частичном или полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (прием пищи, дефекация и др.), сопровождающаяся незначительной потерей повседневной активности, отсутствием органических причин боли и диагностических признаков других функциональных гастроэнтерологических нарушений [38].
1.2. Интенсивность, характер боли, частота приступов разнообразны.
2. Эпидемиология
2.1. Распространенность данного симптомо-комплекса среди взрослого населения составляет по разным источникам 0,5—2%, чаще страдают женщины [39].
2.3. Функциональная абдоминальная боль без других специфических проявлений отмечается у детей школьного возраста в 2,7% случаев в Колумбии, 4,4% в Шри-Ланке, 1,2% в США и 2% в Германии [40].
2.4. В России у детей в структуре болевого синдрома функциональная абдоминальная боль составляет 40%, преимущественно это дети дошкольного и младшего школьного возраста [14].
3. Классификация
Не разработана.
4. Этиология и патогенез
4.1. Феномен боли при функциональной абдоминальной боли без других специфических проявлений обусловлен усилением ее восприятия в коре головного мозга за счет избыточной восходящей афферентной импульсации (в меньшей степени) и ее недостаточного нисходящего подавления (в большей степени) [39].
4.2. Процессу амплификации болевых ощущений при функциональной абдоминальной боли без других специфических проявлений способствует ряд факторов, к которым относят прежде всего психические стрессы [41]. Существуют доказательства связи между психологическим стрессом и хронической абдоминальной болью в детском и подростковом возрасте. Хроническая абдоминальная боль ассоциируется со стрессовыми жизненными ситуациями, такими как развод родителей, госпитализация, страхи, жестокое обращение, проблемы в школе [42].
4.4. У больных с функциональной абдоминальной болью без других специфических проявлений часто выявляются депрессия и повышенный уровень тревоги [38].
4.5. В патогенезе функциональной абдоминальной боли без других специфических проявлений
отсутствует висцеральная гиперчувствительность и взаимосвязь с характером питания, перенесенной пищевой токсикоинфекцией [39, 41].
5. Диагностика
Для постановки диагноза функциональной абдоминальной боли необходимо наличие следующих критериев:
- эпизодическая или продолжительная абдоминальная боль, преимущественно в околопупочной зоне, которая не связана с физиологическими причинами (прием пищи, дефекация, менструация);
- недостаточно критериев для установления диагноза синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени;
- после полного обследования уточнено, что симптомы не могут быть объяснены анатомическими, структурными, воспалительными или метаболическими причинами;
- перед постановкой диагноза симптомы должны беспокоить как минимум 2 мес не реже одного раза в неделю.
6. Лабораторно-инструментальное обследование
6.1. Обследования первой линии:
- общий анализ крови, мочи;
- копрограмма, включая обследование на гель-минтозы и простейшие;
- ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, органов малого таза.
Наличие симптомов тревоги требует углубленного диагностического поиска (см. раздел «Функциональная диспепсия») [38].
6.2. Обследования второй линии (при неэффективности, проводимой в течение 2 нед терапии болевого синдрома).
- иммуноферментный анализ крови для выявления гельминтов и лямблий/ПЦР кала на антигены лямблий;
- анализ крови на С-реактивный белок, аланин-и аспартааминотрансферазу, билирубин, холестерин, гамма-глутамилтранспептидазу, амилазу, липазу;
- анализ уровня кальпротектина в кале;
- компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;
- электроэнцефалография;
- эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия;
- допплерография сосудов брюшной полости (для исключения стеноза чревного ствола);
- диагностическая лапароскопия;
- рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с барием;
- консультация невролога, психиатра, психолога, хирурга;
- консультация гинеколога с обследованием по профилю.
7. Дифференциальный диагноз
Так как при функциональной абдоминальной боли отсутствует видимая связь с физиологическими про-
цессами (прием пищи, дефекация, менструация) и они не сопровождаются иными гастроэнтерологическими симптомами, указывающими на поражение желудочно-кишечного тракта, диагностический поиск достаточно широкий и охватывает, помимо заболеваний пищеварительной системы, болезни мочеполовой, нервной, костно-мышечной и иммунной системы:
- заболевания мочевой системы;
- запоры и их осложнения;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- воспалительные заболевания кишечника;
- побочное действие лекарственных средств;
- альгодисменорея, другая гинекологическая патология;
- болезни сердца и сосудов;
- грыжи, в том числе межпозвоночные;
- хронический гепатит;
- психогенные причины болей;
- опухоли брюшной полости, головного и спинного мозга;
- вегето-висцеральный синдром при неврологических заболеваниях;
- нарушения обмена веществ (порфирия, периодическая болезнь).
8. Лечение
8.1. Важное место занимает установление правильных взаимоотношений между врачом и ребенком, а также его родителями, включающее обучение больных детей, их переубеждение, преодоление негативизма и повышение ответственности больных за результаты лечения.
8.2. Обучение детей и их родителей предполагает объяснение им (на доступном уровне) механизмов появления у них болевых ощущений, а также анализ факторов, которые способствовали их возникновению или усилению.
8.3. Терапия первой линии включает назначение спазмолитиков (тримебутин, дротаверин, мебеверин, гиосцина бутилбромид).
8.4. При неэффективности терапии спазмолитиками можно дополнить лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, кетопрофен).
8.5. При устойчивых к лечению болях в животе назначаются психотропные средства (амитриптилин, сертралин, тералиджен), оказывающие положительный эффект за счет влияния на центральные механизмы регуляции восприятия боли; обязательна консультация психотерапевта [43].
8.6. Медикаментозное лечение целесообразно дополнить когнитивной, поведенческой, гипнотерапией и другими видами психотерапии [44].
8.7. Продолжительность лечения функциональной абдоминальной боли может достигать 6—12 мес.
9. Показания к госпитализации
9.1. Наличие «симптомов тревоги».
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римские IV рекомендации по диагностике и лечению функциональных гастроэнтерологических расстройств. Пособие для врачей. М., 2016; 136-137. [Pimanov S.I., Silivonchik N.N. Roman IV recommendations for the diagnosis and treatment of functional gastroenterological disorders. Manual for doctors. Moscow, 2016; 136-137. (in Russ.)]
2. Hyams J.S., Di Lorenzo S., Saps M., Shulman R.J., Staiano A., van Tilburg M. Functional gastrointestinal disorders: child / adolescent. Gastroenterol 2016; 150: 1456-1468. DOI: org/10.1053/j.gastro.2016.02.015
3. Koppen I.J., Nurko S., Saps M., Di Lorenzo C., Bennin-ga M.A. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 11(3): 193-201. DOI: 10.1080/17474124.2017.1282820
4. Kovacic K., Miranda A., Chelimsky G, Williams S., Simpson P., Li B. Chronic idiopathic nausea of childhood. J Pediatr 2014; 164(5): 1104-1109. DOI: 10.1016/j.jpeds.2014.01.046
5. Saps M., Velasco-Benitez C.A., Langshaw A.H., Ramírez-Hernández C.R. Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Children and Adolescents: Comparison Between Rome III and Rome IV Criteria. J Pediatr 2018; 199: 212-216. DOI: 10.1016/j.jpeds.2018.03.037
6. Singh P., Kuo B. Central Aspects of Nausea and Vomiting in GI Disorders. Curr Treat Options Gastroenterol 2016; 14(4): 444-451. DOI: 10.1007/s11938-016-0107-x
7. Trivic I., Hojsak I. Initial Diagnosis of Functional Gastrointestinal Disorders in Children Increases a Chance for Resolution of Symptoms. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2018; 21(4): 264-270. DOI: 10.5223/pghn.2018.21.4.264
8. Canavan C., West J., Card T. The epidemiology of irritable bowel syndrome. Clin Epidemiol 2014; 6: 71-80. DOI: 10.2147/CLEP.S40245
9. Shcherbak V.A. The prevalence of Helicobacter pylori infection in children with the syndrome of dyspepsia in the Trans-Baikal Territory. J Pediatric Gastroenterol Nutrit 2017; 64(Suppl.1): 570.
10. Данные Департамента развития медицинской помощи и курортного дела ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава, 2011. http://mednet.ru/ index.php [Data from the Department of medical care and resort development of the Federal state University «Central research Institute of health organization and Informatization» of the Ministry of health, 2011. Electronic resource: http:// mednet.ru/index.php (in Russ.)]
11. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. Синдром диспепсии у детей. М., Медпрактика-М 2007; 143. [Pech-kurov D.V., Shcherbakov P.L., Kaganova T.I. Dyspepsia syndrome in children. Mocow, Medpraktika-M, 2007; 143. (in Russ.)]
12. Печкуров Д.В., Алленова Ю.Е., Тяжева А.А. Содержание интерлейкина-1 в желудочной слизи у детей с функциональной диспепсией. Вопросы детской диетологии 2016; 14(2): 29-31. [Pechkurov D.V., Allenova Yu.E., TyazhevaA.A. The content of interleukin-1 in gastric mucus in children with functional dyspepsia. Voprosy detskoi dietologii 2016; 14(2): 29-31. (in Russ.)]
13. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterol 2016; 150(6): 1257-1261. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.03.035
14. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterol 2006; 130: 1377-1390. DOI: 10.1053/j.gastro.2006.03.008
15. Chitkara D.K., Camilleri M., Zinsmeister A.R., Burton D., El-Youssef M., Freese D. et al. Gastricsensory and motor dysfunction in adolescents with functional dyspepsia. J Pediatr 2005; 146: 500-505. DOI: 10.1016/j.jpeds.2004.11.031
16. Feinle-Bisset C., Vozzo R., Horowitz, M., Talley N. Diet, food intake, and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004; 99: 170-181. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.04003.x
17. Akamizu T., Iwakura H., Ariyasu H., Kangawa K. Ghrelin and functional dyspepsia. Int J Peptides 2010; 1: 1-6. DOI: 10.1155/2010/548457
18. Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Абдулганиева Д.И., Абдул-хаков Р.А., Абдулхаков С.Р., Авалуева Е.Б. и др. VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению кис-лотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 2(138): 3-21. [Lazebnik L.B., Tkachenko E.I., Abdulganieva D.I., Abdulhakov R.A., Abdulhakov S.R., Avalueva E.B. et al. VI National recommendations for the diagnosis and treatment of acid-dependent and Helicobacter pylori-associated diseases (VI Moscow agreements). Eksperimental'naya i klinich-eskaya gastroenterologiya 2017; 2(138): 3-21. (in Russ.)]
19. Jones N.L., Koletzko S., Goodman K., Bontems P., Cad-ranel S., Casswall T. et al. Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64(6): 991-1003. DOI: 10.1097/ MPG.0000000000001594
20. Нижевич А.А., Валеева Д. С., Сатаев В.У., Гафурова К.А., Ахмадеева Э.Н., Ахметшин Р.З. Современные подходы к лечению функциональной диспепсии в детском возрасте. Вопросы детской диетологии 2017; 15(3): 5-11. [Nizhevich A.A., Valeeva D. S., Sataev V.U., Gafurova K.A., Ahmadeeva E.N., Ahmetshin R.Z. Modern approaches to the treatment of functional dyspepsia in childhood. Voprosy detskoi dietologii 2017; 15(3): 5-11. (in Russ.)]
21. Browne P.D., Nagelkerke S.C.J., van Etten-Jamaludin F.S., Benninga M.A., Tabbers M.M. Pharmacological treatments for functional nausea and functional dyspepsia in children: a systematic review. Expert Rev Clin Pharmacol 2018; 11(12): 1195-1208. DOI: 10.1080/17512433.2018.1540298
22. PRAC recommends restricting use of domperidone Benefits still considered to outweigh risks when given short-term and in low doses to treat nausea or vomiting 07 March 2014 EMA/129231/2014. The way of access: www.ema.europa.eu
23. Xiping Z., Hongpeng X. Cerekinon's effect on esophageal dynamics in patients with endoscopy-negative gastroesophageal reflux disease through esophageal manometry. China Medical Equipment 2007; 8: 16-20.
24. Aktas A., Caner B., Ozturk F., Bayhan H., Narin Y., Mentes T. The effect of trimebutine maleate on gastric emptying in patients with non-ulcer dyspepsia. Ann Nucl Medicine 1999; 13(4): 231-234. DOI: 10.1007/BF03164897
25. Boige N., Cargill G., Mashako L., Cezard J.P., Navarro J. Trimebutine-induced phase III-like activity in infants with intestinal motility disorders. J Ped Gastroenterol Nutr 1987; 6(4): 548-553. DOI: 10.1097/00005176-198707000-00010
26. Kim B.J., Kuo B. Gastroparesis and Functional Dyspepsia: A Blurring Distinction of Pathophysiology and Treatment. J Neurogastroenterol Motil 2018; 25(1): 27-35. DOI: 10.5056/jnm18162
27. Keita A.V., Soderholm J.D. Mucosal permeability and mast cells as targets for functional gastrointestinal disorders. Curr Opin Pharmacol 2018; 43: 66-71. DOI: 10.1016/j. coph.2018.08.011
28. Мельцева Е.М., Кулик Е.И., Олексенко Л.Л., Дусале-ева Т.М., Ревенко Н.А. Физические методы лечения функциональной диспепсии у детей. Вестник физиотерапии и курортологии. 2016; 22(4): 49-57. [Mel'ce-va E.M., Kulik E.I., Oleksenko L.L., Dusaleeva T.M., Revenko N.A. Physical methods of treatment of function-
al dyspepsia in children. Vestnik fizioterapii i kurortologii 2016; 22(4): 49-57. (in Russ.)]
29. Казюлин А.Н., Дичева Д.Т., Русс И.С., Андреев Д.Н., Пар-цваниа-Виноградова Е.В. Диетотерапия со сниженным содержанием ферментируемых олигосахаридов, диса-харидов, моносахаридов и полиолов (fodmap) при синдроме раздраженного кишечника. Consilium Medicum 2016, 18(8): 75-78. [Kazyulin A.N., Dicheva D.T., Russ I.S., Andreev D.N., Parcvania-Vinogradova E.V. Diet therapy with reduced content of fermentable oligosaccharides, disaccha-rides, monosaccharides and polyols (fodmap) for irritable bowel syndrome. Consilium Medicum 2016; 18(8): 75-78. (in Russ.)]
30. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Сенина Ю.С. Синдром раздраженного кишечника в практике гастроэнтеролога. В сб.: Актуальные вопросы ведомственной медицины. М., 2012; 83-88. [Maev I.V., Dicheva D.T., Andreev D.N., Senina Yu.S. Irritable bowel syndrome in the practice of a gastroenterologist. In: Topical issues of departmental medicine. Moscow, 2012; 83-88. (in Russ.)]
31. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gas-troenterol Hepatol 2012; 10: 712-721. DOI: 10.1016/j. cgh.2012.02.029
32. Печкуров Д.В., Алленова Ю.Е., Тяжева А.А. Возрастные особенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, проявляющихся абдоминальными болями, с позиций биопсихосоциальной модели. Вопросы детской диетологии 2015; 13(2): 11-15. [Pechkurov D.V., Allenova Yu.E., Tyazheva A.A. Age-related features of functional disorders of the gastrointestinal tract, manifested by abdominal pain, from the perspective of a bio-psychosocial model. Voprosy detskoi dietologii 2015; 13(2): 11-15. (in Russ.)]
33. Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R, Cremon C., Cot-trell G.S., Santini D. et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterol 2004; 126: 693-702. DOI: 10.1053/j.gastro.2003.11.055
34. Ohman L., Simrén M. Pathogenesis of IBS: role of inflammation, immunity and neuroimmune interactions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 163-173. DOI: 10.1038/nr-gastro.2010.4
35. Johannesson E., Simrén M., Strid H., Ringstrom G. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2011; 106: 915-922. DOI: 10.1038/ajg.2010.480
36. Nath A., Haktanirlar G., Varga A., Molnhr M.A., Albert K., Galambos I. et al. Biological activities of Lactose-derived Prebiotics and Symbiotic with Probiotics on Gastrointestinal system. Meditsina 2018; 54(2): 18. DOI: 10.3390/medici-na54020018
37. Chen C., Li L., Wu Z., Chen H., Fu S. Effects of lactitol on intestinal microflora and plasma endotoxin in patients with chronic viral hepatitis. J Infect 2007; 54(1): 98-102. DOI: 10.1016/j.jinf.2005.11.013
38. Sperber A.D., Drossman D.A. Review article: the functional abdominal pain syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 514-524. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2010.04561.x
39. Devanarayana N.M., Mettananda S., Liyanarachchi C., Nan-ayakkara N., Mendis N., Perera N., Rajindrajith S. Abdominal pain-predominant functional gastrointestinal diseases in children and adolescents: prevalence, symptomatology, and association with emotional stress. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 659-665. DOI: 10.1097/MPG.0b013e3182296033
40. Clouse R.E., Mayer E.A., Aziz Q-, Drossman D.A., Dumitras-cu D.L., Monnikes H., Naliboff B.D. Functional abdominal
ТРИМЕДАТ
lib
ТРОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ1:
1.Спазмолитик
Снимает спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ
2. Прокинетик
Восстанавливает естественный ритм моторики ЖКТ
В. Обезболивающее
Нормализует висцеральную чувствительность
ТРИМЕДАТ® 200 мг
30 таблеток
Для взрослых и детей с 12 лет
Таблетку легко делить хЗ 3 раза в день
ТРИМЕДАТ® Форте 300 мг
60 таблеток 20 таблеток
Для взрослых и детей с 12 лет
Усиленная форма3: Ч,> 1 таблетка действует до 12 часов
Удобный прием: 1 таблетка ^ 2 раза в день
@ Экономия до 30%" за полный курс приёма
ТРИМЕДАТ® 100 мг
10 таблеток 3-5 лет:
♦ 1/4 таблетки 100 мг В раза в день
5-12 лет:
л 1/2 таблетки 100 мг ' 3 раза в день
Рекомендованный 4х-недельный курс* ТРИМЕДАТ® восстанавливает моторику ЖКТ и желчевыводящих путей и способствует достижению ремиссии при функциональных заболеваниях ЖКТ, которая сохраняется после окончания лечения**2
* 4х-недельный курс тримебутина рекомендован в клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению желчнокаменной болезни (2016 г.) и по лечению дискинезии желчевыводящихпутей (2018 г.); ** Исследование проводилось у пациентов с функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди; 1. Яковенко Э.П. и др. Абдоминальные боли: от патогенеза
к лечению //Фарматека. - 2015. - №. 2. - С. 89-95; ИМП Тримедат® ЛП-002527; 2. Яковенко Э.П. и др. Агонист опиатных рецепторов тримебутина в терапии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди // Журнал «Лечащий Врач» - 2018 - №. 2. -2014. - С. 56; 3. Таблетки с пролонгированным высвобождением, 300 мг тримебутина в 1 таблетке по сравнению с Тримедат®, таблетки, 200 мг тримебутина в 1 таблетке. ИМП Тримедат® Форте 300 мг, ЛП-004600; 4. По сравнению с 3-мя упаковками Тримедат® Форте 300 мг №20. Отчет IMS Health, средняя розничная цена, декабрь 2019 год
pain syndrome. Gastroenterol 2006; 130: 1492-1497. DOI: 10.1053/j.gastro.2005.11.062
41. Yacob D., Di Lorenzo C., Bridge J.A., Rosenstein P.F., Onora-to M., Bravender T., Campo J.V. Prevalence of pain-predominant functional gastrointestinal disorders and somatic symptoms in patients with anxiety or depressive disorders. J Pediatr 2013; 163: 767-770. DOI: 10.1016/j.jpeds.2013.02.033
42. Drossman D.A. The physican-patient relationship. In: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. E. Corazziari (ed.). Milano, 2000; 133-139.
Поступила: 15.02.20 Конфликт интересов:
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
43. Saps M., Youssef N., Miranda A., Hyman P., Cocjin J., Di Lorenzo C. Multicenter, randomized, placebo-controlled trial of amitriptyline in children with functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol 2009; 137: 1261-1269. DOI: 10.1053/j.gastro.2009.06.060
44. Levy R.L., Langer S.L., Walker L.S., Romano J.M., Christie D.L., Youssef N. et al. Cognitive behavioral therapy for children with functional abdominal pain and their parents decreases pain and other symptoms. Am J Gastroenterol 2010; 105: 946-956. DOI: 10.1038/ajg.2010.106
Received on: 2020.02.15
Conflict of interest: The authors of this article confirmed the lack of conflict of interest and financial support, which should be reported.
