CC BY
9
DOI: 10.24412/2071-5315-2023-12990
Копонавнпусная пневмония
Функциональные показатели дыхания у пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию: связь с тяжестью заболевания и одышкой в отдаленном периоде
^ А.В. Мелехов1, В.И. Светлаков1, С.А. Бедрицкий2, Т.В. Пяткина2, И.Г. Никитин1
1 Кафедра госпитальной терапии им. Г.И. Сторожакова Лечебного факультета ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"Минздрава России, Москва 2 ФГАУ"Национальный медицинский исследовательский центр "Лечебно-реабилитационный центр "Минздрава России, Москва
Особенности сохраняющейся после перенесенного COVID-19 симптоматики и механизмы ее формирования продолжают активно изучаться. Нами проведено ретроспективно-проспективное исследование взаимосвязи показателей тяжести течения коронавирусной пневмонии в остром периоде с выраженностью симптоматики и функциональных нарушений в отсроченном периоде. Через 72 (46—144) дня после дебюта COVID-19 обследовано 111 пациентов (58% женщин; возраст 61,8 (52,2—66,1) года), перенесших коронавирусную пневмонию. Собраны сведения о показателях в остром периоде COVID-19, проведены бодиплетизмография, исследование силы дыхательной мускулатуры и диффузионной способности легких, выраженность одышки оценена по 10-балльной шкале. У пациентов, обследованных в срок <3 мес после COVID-19, в сравнении с обследованными в более поздние сроки выявлена большая выраженность одышки (5 (3—7) и 3 (1—6) балла соответственно; р = 0,013), более низкие показатели жизненной емкости легких (88 (76—99) и 101 (82—109)% соответственно; р = 0,012), форсированной жизненной емкости легких (90 (76-99) и 101 (82-109)% соответственно; р = 0,013), общей емкости легких (95 (85-103) и 104 (85-116)% соответственно; р = 0,034), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (92 (80-98) и 102 (89-110)% соответственно; р = 0,005), диффузионной способности легких по оксиду углерода (60 (44-76) и 70 (62-82)% соответственно; р = 0,018), в то время как альвеолярный объем был больше (79 (68-89) и 87 (75-95)% соответственно; р = 0,049). Показатели, характеризующие силу дыхательной мускулатуры, в этих подгруппах статистически значимо не различались. Функциональные показатели распределились сообразно тяжести поражения легочной ткани в остром периоде коронавирусной пневмонии, а также выраженности одышки в момент обследования. По мере увеличения срока, прошедшего после коронавирусной пневмонии, регистрируются более высокие значения функциональных показателей и меньшая выраженность одышки. Эти тренды имеют разную выраженность у пациентов с разным объемом поражения легочной ткани в остром периоде, однако одно-направленны. Установленные взаимосвязи позволяют предположить, что одышка, сохраняющаяся в отдаленном периоде после COVID-19, может быть обусловлена уменьшением объема здоровой легочной паренхимы и нарушением свойств альвеолярно-капиллярной мембраны.
Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная пневмония, бодиплетизмография, сила дыхательной мускулатуры, диффузионная способность легких.
Введение
В средствах массовой информации и специальной медицинской литературе широко обсуждаются распространенность, выраженность, особенности и длительность сохранения симптоматики после перенесенной коронавирусной инфекции. Активно изучаются возможные механизмы формирования этих симптомов. На первый план выходят работы, касающиеся возможности выявления морфологического субстрата дыхательной недостаточности рентгенологическими методами и функциональных последствий в различные сроки после COVID-19 [1—8]. Доступные работы неоднородны по объему, основным характеристикам обследованных пациентов (половозрастные характеристики, комор-бидность, тяжесть течения заболевания в остром периоде, способ верификации этиологии заболевания) и методологии (табл. 1). Тем не менее большинство исследователей отмечают наличие функциональных нарушений у заметной части реконвалесцентов, в том числе в отдаленные сроки после выздоровления. На различных выборках показано, что снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) наблюдается у 6,2—15,0% пациентов, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — у 3,1—11,0%, диффузионной способности легких по оксиду углерода ) — у 13,5—55,0%, силы инспираторной мускулатуры — у 13-20%, экспираторной - у 50,3-87,0%.
Наличие значительного количества исследований, проведенных в ранний период после перенесенной коронавирусной инфекции (до 3 мес), позволило выполнить метаанализ, результаты которого свидетельствуют о том, что рестриктивные нарушения выявляются у 15% пациентов (95% доверительный интервал (ДИ) 9-22%; р = 0,03), обструктивные - у 7% (95% ДИ 4-11%; р = 0,31), снижение DLco - у 39% (95% ДИ 24-56%; р < 0,01) [9]. С°
Нарушение DL после COVID-19 сохраняется длительное время. Так, через 3 мес после выписки нарушение DLco определя-
лось у 25,45% пациентов, через 4 мес — у 20,9% пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 [10]. Схожие данные получены и в обсервационном проспективном многоцентровом исследовании T. Sonnweber et al., в которое было включено 145 пациентов, перенесших COVID-19: снижение D, было выявлено у
LCO J
21% пациентов через 100 дней от начала заболевания [11]. По данным C. Huang et al., через 6 мес от начала заболевания нарушение Dl сохранялось у 22, 29 и 56% пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 соответственно [12].
Среди причин таких нарушений называют поствоспалительные изменения легочной ткани с формированием фиброза, изменения легочной микроциркуляции, поражение дыхательной мускулатуры.
С целью изучения взаимосвязи между показателями тяжести течения коронави-русной пневмонии в остром периоде, выраженностью симптоматики и функциональных нарушений нами проведено ретроспективно-проспективное исследование.
Материал и методы
Пациентам, перенесшим коронавирус-ную пневмонию в условиях различных стационаров, при выписке предлагалось пройти бесплатное амбулаторное обследование. Никто из пациентов к моменту обследования не проходил специализированной реабилитации помимо общепринятых мероприятий первого этапа.
Сведения о показателях в остром периоде COVID-19 (градация объема поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии (КТ), способ верификации коронавирусной этиологии заболевания, уровни С-реактивного белка (СРБ) и лак-татдегидрогеназы (ЛДГ), гемоглобина, дата дебюта симптомов, проводившееся лечение) и сопутствующих заболеваниях были собраны из медицинской документации, предоставленной пациентами.
Функциональные исследования проводили на приборе MasterScreen Body (Jaeger,
Таблица 1. Некоторые результаты исследований биомеханики дыхания и диффузионной способности легких у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию
>0 & О >•'—1 се_, —1- Ы,-1 (н||('Г 8.Д. е1 а1. [6] Уагйа» СеМапаго С. йа1. [7] Я_, Ооо1 се___ —1- Уагйа» (!еп1апаго С. е1 а1. [7] —1-
1 3 м се X X и | р-э Ж, . 13 С/2 — «г •1 * тяжелое течение тяжелое течение се X X и н В се Хм Ж, . 13 С/2 тяжелое течение 13 С/2
о С ^ § а Г Ж, а течение средней тяжести течение средней тяжести . ^ а Ж, а течение средней тяжести а
"3 к "3 к "3 к
Срок 48 83 92 + 90 127 + 18 128 128 138 131 142 174 + 180 277 268 365
после (39 -62) (73-90) ±22 (108-144) (108-144) (117-156) (109-147) (108 -186) + 37 (224-350) (218-344)
дебюта,
дни
Коли- 44 103 79 110 81 66 47 79 82 36 79 110 75 78 97
чество
пациен-
тов, п
Возраст, 47,5 59 47,2 + 36,9 + 66,5 + 60,3 + 52,9 + 64,8 + 60,5 + 47 47,2 + 36,9 + 64,8 + 60,5 + 36,9 +
годы (41,5-55) (49-72) ± 13,0 + 9,5 + 11,2 + 12,0 + 11,0 + 15,0 + 14,0 (40 -58) + 13,0 + 9,5 + 15,0 + 14,0 + 9,5
Доля 20,5 48,0 43,0 66,0 33,0 39,4 42,6 36,4 35,2 28,0 43,0 66,0 36,4 35,2 66,0
жен-
щин, %
ФЖЕЛ, 101 94 90,4 + 102,8 + 120 86,6 + 95,6 + 94,9 + 102,9 + 109 93,6 + 103,6 + 103,4 + 110,6 + 104,1 +
% от (89- -114) (76-121) ± 13,0 + 14,0 (110-141) + 20,1 + 18,0 + 26,0 + 21,0 (99- -123) + 13,0 + 15,0 + 23,0 + 21,0 + 15,0
долж-
ной
Доля 7,0 14,2 6,2 - - - - - 15,0 4,1 4,1 - -
пациен-
тов со
сниже-
нием
ФЖЕЛ,
%
ОФВ,, 101 92 90,8 + 107,5 + 120,0 + 89,4 + 94,0 + 92,6 + 99,8 + 105 93,1 + 106,8 + 101,8 + 103,7 + 106,5 +
% от (92- -115) (84-106) + 12,0 + 15,0 + 21,0 + 21,0 + 16,0 + 21,0 + 21,0 (98- -125) + 13,0 + 15,0 + 21,0 + 20,0 + 15,0
долж-
ного
<
-1Ш1 ош аондаьац
я в ^
^ б 3
«оо оя
о ^ О О о н [т-] ел ю 2
йвй
° К О ° 2 ^ § 3 »
I § §
Показатель
£ О!
Савушкина О.И. и еоавт. [1]
Я
тз
о й о
1+ 40 (О
Ж ^ 1+
1+40 о 1+
1+й Ил
о 1+ 1+ -->
О 1+
й ^
% |+
|+ 5
О
==> 1+
1хп11и Т.У. й а1. [2]
\Ып<1\1ф'а \\'. й а1. [3]
Нш Б.в. й а1. [4]
о 1+
йтаайЛИ Е. й а1. [5]
1+ --> ОО
О 1+
1+ 40 ^ и
о 1+
1+ ^
о 1+
|+:
о 1+
1+ 40 5:'-а о 1+
1+ 00 о 1+
+ 5;
Со
О 1+
1+
21
¡1 я ®
п го
э-ё я
п ЗЯ го о Ж Я Н ^ В
¡1 5 ®
п го
Й с» Н я-в ^
I £
!г го
-г
I
е.Р
Савушкина О.И. и еоавт. [8]
Ил ^
ъ. 1+ 1+ 40
О 1+
1+ -->
О 1+
1+ 40 ^ ОО О 1+
1+
ОО ОО
о 1+
1+ ^
чо 1+ 1+ ^
1+ 5
(О.Г0 -Р^ чо
ОО |+
1+:
\bicli-id \Ie.i
й а1. [3]
(О >> ОО о Нш Б.в. й а1. [41
о 1+ ==> 1+
ОО 21 1
1+ ОО "(О 3 го 3 - в о
э-ё % ЬЗ Ж 2
1+ |
3 о
+ |+ 5
чо ОО Нш Б.в. й а1. [41
о 1+ ==> 1+
рнштзи 1Ч1Г01ам
>
Коронавирусная пневмония
M 'р !» s a п>н
сЭ 1= .
« —а
U »
£ ~
2 « s i ï ^ S
M P 13 S'a тн
[g] P 13
[§] мявоэ и HO вният£яв[)
з =3 3 ~
13
ïs-j i— s.
g 'g i| 1 M
К £ я £
® g
ч [s
a
sS ^
¡5 £
<u s !
" я «
^ ^ я
g
® ES
I Si
¡5 g [s] IB |Э
'з !№ю M 'Ie 13 s a тн [ç] 'I» l9
M вфдо-рирвдо
[g] 'Ie 13
Al ши^П
[j] мявоэ и HO вният^авд
ЧГ.М,Ш!МО||
К 2
S и
+1
+1
+1
+1
§ Se
M °
Ц
rt ai
m s
и
О К
t 2 « 4-aS
gsw « « й fesS
4 no
£ л
& s
а S
§ § g s
3 О
s а м
м 3
•à я â я
£? s
^ S
© 4
« s
о я & к
es
« M й ° « n Я я E a
4 - s
4
ta §
ЯЯггз
Я^З мйз
ft» 2 -Я S S
^ I со
Sph
¿M-,
i-ч
S^ «
О _ ^
о gœ gno
Я« д
икс
g £
я & Я £
OoS
Германия) с учетом российских и международных требований к их выполнению [13-16].
Пациентам проводили спирометрию, бодиплетизмографию, исследование силы дыхательной мускулатуры и диффузионной способности легких с определением следующих параметров: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, общая емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ) и его доля в ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ), внутригрудной объем газа (ВГО), общее бронхиальное сопротивление (Raw), максимальное статическое ротовое давление при закрытых дыхательных путях во время максимального вдоха и выдоха (MIP, MEP), DLco и ее отношение к альвеолярному объему (VA) - Dlco/Va.
Диффузионную способность легких оценивали методом однократного вдоха с задержкой дыхания [17]. Должные значения изучаемых показателей рассчитывали по известным формулам с учетом пола, возраста и роста пациента, DL — с учетом уровня гемоглобина [18, 19]. Полученные результаты выражали в процентах от должных значений. За норму MIP и MEP принимали значения >75% от должных.
Пациенты заполняли опросник по выраженности имеющихся симптомов, в котором оценивали выраженность 1 из 24 наиболее часто встречающихся в пост-ковидном периоде симптомов (в том числе одышки) по 10-балльной шкале. При дальнейшем анализе пациентами с одышкой считали тех, кто оценивал ее выраженность в >3 балла. Выраженность одышки оценивали также по модифицированной шкале одышки Медицинского исследовательского совета Великобритании (modified Medical Research Council, mMRC). Кроме того, пациентов просили оценить состояние своего здоровья по 100-балльной шкале при заполнении опросника EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire — Европейский опросник качества жизни).
Полученные результаты обрабатывались в программах Excel и Jamovi. Для описа-
ния непрерывных переменных использовались медиана (интерквартильный размах) (Me (IQR)); порядковые переменные с малым диапазоном значений (выраженность одышки по шкале mMRC, градация объема поражения легочной ткани по данным КТ в остром периоде COVID-19) дополнительно представлены в виде среднего значения (М). В случае неполных данных указано точное количество пациентов с известным значением параметра (n). Для сравнения 2 независимых количественных переменных использовался метод Манна—Уитни, >3 переменных — метод Крускала—Уолли-са, качественных переменных — метод %2.
Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, все пациенты заполняли информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты
Всего обследовано 111 пациентов, из них 64 женщины (58%). Возраст пациентов составил 61,8 (52,2—66,1) года, индекс массы тела (ИМТ) — 29,1 (25,3—33,1) кг/м2.
Хотя бы один положительный тест с по-лимеразной цепной реакцией (ПЦР) на РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальном мазке в остром периоде COVID-19 был зафиксирован у 86 пациентов (80%), у 8 пациентов (7,2%) диагноз был верифицирован при помощи сероконверсии, у 17 пациентов (15,3%) диагноз был установлен на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных.
Объем поражения легочной ткани на пике заболевания в процентах был указан в медицинской документации только у 57 пациентов (51,4%) и составил 45 (30—63)%. Градация объема поражения легочной ткани по данным КТ в остром периоде COVID-19 была следующей: КТ-1 — у 21 пациента (19,6%), КТ-2 — у 34 (31,8%), КТ-3 — у 35 (32,7%), КТ-4 — у 17 (15,9%).
У 4 пациентов эти данные в медицинской документации не были представлены.
Количество пациентов, страдавших сопутствующими заболеваниями, было следующим: гипертоническая болезнь имела место у 64 пациентов (59%), атеросклероз — у 17 (16%), ишемическая болезнь сердца — у 10 (9%), фибрилляция предсердий — у 8 (7%), хроническая сердечная недостаточность — у 7 (6%), ожирение — у 34 (31%), сахарный диабет 1-го типа — у 2 (1,8%), сахарный диабет 2-го типа — у 11 (10,1%), нарушение толерантности к глюкозе — у 3 (2,8%). В медицинских документах анемия фигурировала у 15 пациентов (14%), уровень гемоглобина составил у них 116 (112—122) г/л, в то время как в остальной части выборки — 136 (134—146) г/л (р < 0,001). Гипотиреоз (медикаментозно компенсированный) был диагностирован у 10 пациентов (9%), порок сердца — у 4 (4%). Десять пациентов (9%) в прошлом перенесли онкологическое заболевание, активных онкологических заболеваний диагностировано не было. У 7 пациентов (6,4%) ранее была диагностирована бронхиальная астма, у 2 (1,8%) — хроническая обструктивная болезнь легких. Шесть пациентов (5,5%) курили в прошлом, активных курильщиков не было. При дальнейшем анализе у пациентов с сопутствующими бронхообст-руктивными заболеваниями и без них, а также у бывших курильщиков и некурящих не было выявлено статистически значимых различий ни по одному из изученных функциональных параметров.
В остром периоде COVID-19 26 пациентов (23,6%) получали лечение гидрокси-хлорохином, 37 (36%) — фавипиравиром, 78 (75%) — глюкокортикостероидами (у 41 пациента указана продолжительность их применения — 8 (6—11) дней), 53 (51,5) — рекомбинантными моноклональными антителами, 14 (14%) — ингибиторами Янус-киназы 1 и 2.
Пациенты были обследованы на 72-й (46-144-й) день после дебюта COVID-19: до 3 мес — 66 пациентов (60%), через
Копонавнпусная пневмония
Таблица 2. Выраженность одышки и самооценка состояния здоровья у пациентов с различным объемом поражения легочной ткани в остром периоде COVID-19
Показатель КТ-1 (п = 18) КТ-2 (п = 30) КТ-3 (п = 31) КТ-4 р (п = 13) р
Выраженность одышки по 10-балльной шкале (Ме (IQR)) 3 (1-5) 4 (1-6) 5 (3-7) 6 (3-8) 0,230
Доля больных с выраженностью одышки >3 балла, % 55,6 60,0 77,4 84,6 0,173
Выраженность одышки по шкале mMRC, баллы (Ме (^)/М) 1 (1-2)/1,1 1 (1-2)/1,6 1 (1-2)/1,5 2 (1-3)/2,0 0,094
Самооценка состояния здоровья по 100-балльной шкале (Ме (IQR)) 70 (70-80) 70 (60-80) 66 (50-75) 50 (50-50) 0,016
Возраст, годы (Ме (IQR)) 62,4 (52,1-66,3) 62,8 (50,6-67,4) 62,5 (55,3-66,0) 50,2 (44,6-61,5) 0,029
ЛДГ, ЕД/л (Ме М) 317 (275-442) 435 (320-575) 394 (270-493) 579 (541-846) 0,026
3—6 мес — 18 (16,4%), через 6—12 мес — 6 (5,5%) и через >12 мес - 20 (18,2%).
В момент обследования значения показателей сатурации, систолического/диасто-лического артериального давления и частоты сердечных сокращений составили 98 (97-99)%, 134 (122-144)/83 (80-90) мм рт. ст. и 76 (70-86) в 1 мин соответственно.
Максимальные уровни СРБ, зарегистрированные в остром периоде COVID-19, составили 52,2 (20,4-108) мг/л, ЛДГ - 401 (295-551) ЕД/л. Статистически значимых различий этих показателей у мужчин и женщин не наблюдалось. При разделении выборки на подгруппы по медиане максимальных уровней СРБ и ЛДГ, зафиксированных в остром периоде заболевания, статистически значимых различий по выраженности одышки и функциональным показателям выявлено не было. Уровень гемоглобина перед выпиской составил 131 (123-143) г/л.
Между подгруппами пациентов, обследованных в разные сроки после дебюта COVID-19, не выявлено статистически значимых различий по возрасту, полу, ИМТ, частоте верификации этиологии заболевания методом ПЦР, максимальным уровням СРБ, ЛДГ, градации объема поражения легочной ткани в остром периоде заболевания, уровню гемоглобина перед выпиской. При разделении пациентов по тяжести коронавирусной пневмонии были
выявлены статистически значимые различия по возрасту и максимальному уровню ЛДГ (табл. 2), остальные показатели оказались сопоставимыми. Против ожиданий, пациенты с наибольшим объемом поражения легочной ткани в остром периоде были моложе, это можно объяснить тем, что при таком объеме поражения с большей вероятностью выживали и сохраняли способность пройти амбулаторное обследование более молодые пациенты.
Выраженность одышки была меньше у пациентов, обследованных в отдаленном периоде после COVID-19, чем у прошедших опрос в более ранние сроки. Статистически значимых различий по выраженности одышки в подгруппах пациентов, разделенных по объему поражения легочной ткани в остром периоде, не выявлено. Самооценка состояния здоровья, напротив, была в большей степени связана с объемом поражения легочной ткани, чем со временем, прошедшим после коронавирусной пневмонии (табл. 3). Эта взаимосвязь может быть объяснена как более выраженными последствиями более тяжело протекавшего СОУТО-19, так и тем, что большая тяжесть поражения обычно наблюдается у исходно более тяжелых, коморбидных пациентов.
Пациенты с большей выраженностью одышки на момент обследования имели статистически значимо более низкие зна-
Таблица 3. Выраженность одышки и самооценка состояния здоровья у пациентов в разные сроки после дебюта заболевания
Показатель <3 мес 3—6 мес 6—12 мес >12 мес (n = 58) (n = 14) (n = 5) (n = 19) p >3 мес (n = 38) p**
Возраст, годы (Ме ДОЯ)) 62,7 57,9 58,6 54,8 0,240 (54,4-66,2) (52,3-66,3) (53,7-62,7) (46,0-63,9) 57,1 (49,2-65,1) 0,082
ИМТ, кг/м2 (Ме ДОЯ)) 29,2 30,5 28,3 28,8 0,930 (25,2-32,8) (25,4-33,0) (26,8-33,0) (25,7-32,8) 28,8 (26,0-33,2) 0,600
Выраженность одышки по 10-балльной шкале (Ме (^Я)) 5 (3-7) 5 (2-8) 2 (1-5) 1 (1-4) 0,018 3 (1-6) 0,013
Доля больных с выраженностью одышки >3 балла, % 81,0 71,4 40,0 38,9 0,003 51,4 0,003
Выраженность одышки по шкале тМЯС, баллы (Ме ДОЯ)/М) 2 (1—2)/1,7 2 (1-3)/1,7 1 (1-1)/1,0 1 (1-1)/0,9 0,002 1 (1—2)/1,2 0,004
Самооценка состояния здоровья по 100-балльной шкале (Ме (^Я)) 60 (50-70) 63 (50-75) 70 (65-75) 75 (70-80) 0,121 70 (53-80) 0,059
Примечание. Здесь и в табл. 6: * - при сравнении 4 подгрупп; ** - при сравнении 2 подгрупп, обследованных в сроки <3 и >3 мес после дебюта.
Таблица 4. Функциональные показатели у пациентов с различной выраженностью одышки на момент обследования (в % от должных; Ме
(ВД)
Показатель Одышка <3 баллов* (n = 29) Одышка >3 баллов* (n = 64) p
ЖЕЛ 101 (87-110) 90 (76-100) 0,007
ФЖЕЛ 104 (87-110) 90 (77-100) 0,002
ОФВ1 108 (94-111) 91 (81-99) < 0,001
ОФВ1/ФЖЕЛ 84 (81-86) 84 (80-88) 0,590
ОЕЛ 107 (94-116) 94 (84-103) < 0,001
ООЛ 132 (117-146) 116 (94-129) 0,012
ООЛ/ОЕЛ 115 (110-126) 117 (105-128) 0,650
ВГО 111 (99-129) 105 (91-120) 0,090
R aw 75 (59-95) 85 (63-109) 0,180
MIP 70 (56-89) 59 (38-86) 0,080
MEP 97 (85-121) 90 (66-123) 0,300
Va 92 (85-95) 78 (68-88) <0,001
dl lco 78 (69-85) 60 (44-74) <0,001
Dl /V lco A 88 (83-92) 79 (66-89) 0,003
кт ** макс ' 2 (1-3)/2,1 3 (2-3)/2,6 0,028
степень
(Me (IQR)/M)
* По 10-балльной шкале.
** Максимальная градация объема поражения легочной ткани по данным КТ, зафиксированная в остром периоде СОУГО-19.
чения показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОЕЛ, ООЛ, V, D, и D, /V., а также
' ' a lco lco' a'
больший объем поражения легочной ткани в остром периоде коронавирусной пневмонии (табл. 4). Возраст и ИМТ в этих подгруппах статистически значимых различий не имели.
Сходные различия наблюдались и при разделении выборки на подгруппы пациентов без одышки и с ее выраженностью >1 балла.
Значения показателей легочных объемов, емкостей и DLco распределились пропорционально объему поражения легочной ткани в остром периоде COVID-19 (табл. 5). Более низкие значения ОФВ1 у пациентов, перенесших более тяжелую пневмонию, могут скорее объясняться симметричным распределением показателя, характеризующего силу экспираторной мускулатуры (MEP), нежели собственно бронхиальной обструкцией. У пациентов с большим объемом поражения индекс Генслера оказался более высоким, чем у пациентов с меньшей градацией поражения, за счет более выраженного снижения ФЖЕЛ.
Результаты исследования функциональных показателей, проведенного в разные сроки после дебюта COVID-19, представ-
Копонавнпусная пневмония
Таблица 5. Функциональные показатели у пациентов с различным объемом поражения легочной ткани в остром периоде COVID-19 (в % от должных; Ме (IQR))
Показатель КТ-1 (п = = 21) КТ-2 (п = = 34) КТ-3 (п = 34) КТ-4 (п = 16) Р
ЖЕЛ 103,5 (93,0- 110,5) 98,1 (84,0- 108,1) 89,8 (77,1- 98,7) 75,5 (64,4- 82,0) <0,001
ФЖЕЛ 101,7 (93,0- 110,2) 97,7 (83,8- 109,4) 87,6 (77,8- 97,0) 75,3 (65,5- 84,0) <0,001
ОФВ1 100,3 (89,0- 114,0) 95,6 (89,0- 108,3) 91,8 (82,0- 100,4) 80,5 (73,5- 93,7) 0,006
ОФВ1/ФЖЕЛ 81,6 (79,0- 86,1) 83,7 (79,0- 86,0) 85,2 (81,0- 88,0) 87,3 (85,2- 92,3) 0,003
ОЕЛ 108,6 (100,0 -119,2) 101,4 (89,6- -113,8) 92,0 (82,4- 102,7) 85,5 (72,5- -92,1) <0,001
ООЛ 129,0 (116,9 -145,7) 123,8 (107,3 -145,0) 115,6 (97,6- 133,4) 112,5 (99,9- 125,0) 0,036
ООЛ/ОЕЛ 119,2 (101,9 -127,0) 113,4 (107,9 -127,5) 117,1 (106,2 -127,0) 123,5 (115,0 -137,0) 0,337
ВГО 112,2 (107,0 -130,0) 109,1 (96,0- -119,7) 100,2 (86,0- -115,3) 97,0 (85,9- 123,0) 0,007
я aw 88,0 (64,6- 103,9) 76,4 (68,8- 109,6) 82,4 (51,0- 108,9) 67,0 (55,0- 82,0) 0,112
М1Р 65,8 (52,3- 88,1) 58,7 (46,1- 85,7) 63,4 (52,1- 86,0) 53,0 (38,0- 83,3) 0,643
МЕР 111,2 (87,0- 138,4) 96,9 (82,4- 120,5) 103,0 (79,6- 129,0) 64,4 (51,0- 80,0) <0,001
Уа 92,7 (86,4-96,0) 84,2 (70,5- 94,7) 77,9 (68,9- 88,6) 70,4 (57,1- 80,5) <0,001
76,0 (70,0- 85,1) 64,3 (53,1- 78,1) 67,9 (45,9- 74,0) 44,6 (29,5- -54,1) <0,001
01«Ла 91,8 (83,1- 94,0) 84,3 (76,5- 90,1) 79,0 (68,0- 88,1) 69,0 (60,0-78,7) 0,003
Таблица 6. Функциональные показатели в разные сроки после перенесенной коронавирусной пневмонии (в % от должных; Ме (IQR))
Показатель <3 мес (п = 66) 3—6 мес (п = 18) 6-12 (п = мес 6) 12 = А 3 мес 20) р* >3 мес (п = 44) р**
ЖЕЛ 88 (76-99) 97 (78-108) 92 (82- 113) 103(92- 110) 0,043 101 (82- 109) 0,012
ФЖЕЛ 90 (76-99) 91 (78-108) 95 (81- 109) 102 (91- 109) 0,029 101 (82- 109) 0,013
ОФВ1 92 (80-98) 94 (85-113) 101 (83- 115) 103(92- 109) 0,029 102 (89- -110) 0,005
ОФВ1/ФЖЕЛ 85 (81-87) 86 (81-88) 85 (80- 88) 84 (80- 87) 0,821 85 (81- 87) 0,987
ОЕЛ 95 (85-103) 90 (77-109) 99 (85- 116) 113 (102 -117) 0,010 104(85- -116) 0,034
ООЛ 117 (103-128) 117 (86-134) 121 (106 -142) 133 (117 -154) 0,046 129 (101 -146) 0,144
ООЛ/ОЕЛ 119 (105-129) 114 (98-122) 114 (112 -127) 121 (111 -131) 0,563 116 (110 -127) 0,636
ВГО 109 (91-122) 101 (88-108) 101 (89- -134) 114(97- 125) 0,266 103 (91- 123) 0,704
я aw 82 (62-103) 66 (59-93) 89 (80- 102) 95 (73- 110) 0,391 80 (63- 106) 0,792
М1Р 57 (40-86) 72 (50-100) 73 (58- 92) 59 (52- 80) 0,552 64 (52- 86) 0,224
МЕР 90 (64-122) 97 (75-119) 104 (90- 123) 113(86- -124) 0,451 98 (80- 123) 0,196
Уа 79 (68-89) 75 (69-91) 83 (78- 89) 92 (85- 95) 0,032 87 (75- 95) 0,049
60 (44-76) 66 (54-77) 68 (67-70) 78 (63- 85) 0,025 70 (62- 82) 0,018
°1«Аа 79 (66-90) 86 (78-92) 83 (59- 88) 86 (81- 99) 0,134 86 (78- 94) 0,047
лены в табл. 6. Показатели ООЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 имели статистически значимо более низкие значения у больных, обследованных в первые 3 мес после нача-
ла заболевания, чем у пациентов, обследованных в более отдаленные сроки, как при сравнении всех 4 временных отрезков, так и при разделении пациентов на подгруппы
Методы исследований
ю
Я 9
о
§
о Ё 3
О
& \ т
I •
»0 0«
о
л (■;
- т» г?
- до л
- • О -та д
£ ■
'*«. «А • •
_1_ _
-вЯв-1-
100 200 300 400 Срок наблюдения, дни
« о
500
150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50
- А_с_
V
•т
* ♦
...о .
0 100 200 300 400 Срок наблюдения, дни
500
160 140 § 120 | 100
I 80 * 60 №
§ 40 20
' д*. V
• - •
д
_I_
•» • *...........&......
100 200 300 400 Срок наблюдения, дни
500
250 200 150
ё
ж 100
оГ
щ
§ 50
-д » • • д
I •..
-д"
•Г4 ~ ----д_ #
• • ............
............. • •
- о
100 200 300 400 Срок наблюдения, дни
500
« о
120 100 80 60
-р 40
20
А •
- 00
о •
100 200 300 400 Срок наблюдения, дни
<
500
140 120 100 80 60 40 20
0
#
100 200 300 400 Срок наблюдения, дни
500
дКТ-1
• КТ-2
кт-з
0КТ-4
Выраженность одышки и функциональные показатели у пациентов с различной тяжестью поражения легочной ткани в остром периоде СОУГО-19, обследованных в разные сроки после дебюта. Пунктиром обозначены тренды.
Коронавнрусная пневмония
обследованных в сроки менее и более 3 мес после начала коронавирусной инфекции. При этом основная часть показателей колебались в диапазоне нормальных значений.
Снижение ЖЕЛ, соответствующее легкой степени, наблюдалось у 27,7% пациентов в первые 3 мес и у 20,9% - при более отсроченном обследовании, соответствующее умеренной степени - у 4,6 и 2,3% соответственно (р = 0,6). Существенного снижения ОЕЛ не наблюдалось, легкая степень снижения отмечалась у 17,2% пациентов, обследованных в первые 3 мес, и у 14,0 пациентов, обследованных в более поздние сроки (р = 0,24). Увеличение ОЕЛ более 125% от должной зарегистрировано у 1,6 и 9,3% обследованных соответственно. Легкое, умеренное, среднетяжелое и тяжелое снижение ОФВ1 зафиксировано, соответственно, у 15,6; 3,1; 3,1 и 1,6% больных, обследованных в первые 3 мес, и у 7,0; 0; 2,3 и 0% больных, обследованных в более поздние сроки (р = 0,4). Однонаправленные и пропорциональные изменения значений показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 обусловили отсутствие значимых изменений индекса Генслера. При этом показатель силы экспираторной мускулатуры (МЕР) возрастал по мере увеличения срока наблюдения, однако его различия в выделенных подгруппах не были статистически значимыми.
Статистически значимых различий показателей силы дыхательной мускулатуры в разные сроки после С0УГО-19 не выявлено, хотя можно проследить тренд к их увеличению по прошествии времени. Нормальные значения М1Р имели место только у 30,2% пациентов, обследованных в первые 3 мес после дебюта С0УГО-19, и у 46,5% больных, обследованных в более отдаленном периоде (р = 0,086), для МЕР эти показатели составили 69,8 и 83,7% соответственно (р = 0,1).
Показатели и УА были статистически значимо более низкими у пациентов, обследованных в первые 3 мес после дебюта С0УГО-19, чем у обследованных в более отдаленные сроки наблюдения. Различия Б^о/Уа у пациентов, обследованных на
4 временных этапах, не были статистически значимыми. При сравнении пациентов, обследованных в первые 3 мес и позднее, эти различия были сопоставимы с динамикой показателей и УА.
При распределении выявленных показателей выраженности одышки, ОЕЛ, М1Р, МЕР, , /УА в хронологическом порядке с выделением подгрупп пациентов с различной градацией поражения легочной ткани в остром периоде коронавирусной пневмонии в каждой из них можно наблюдать тенденцию к улучшению этих показателей со временем (рисунок).
Обсуждение
Одним из ограничений исследования является его поперечный одномоментный дизайн, т.е. разные пациенты были обследованы в разные сроки после С0УГО-19, что затрудняет оценку реальной динамики изученных показателей. Кроме того, есть вероятность, что наиболее тяжелые пациенты не доживают до обследования в отсроченном периоде или имеют затруднения с передвижением, мешающие им добраться до места проведения обследования. Можно предположить, что исследованная выборка была ограничена способом набора: часть пациентов, как тяжелых, так и сохранивших хорошее самочувствие, не были мотивированы к участию в исследовании.
Тем не менее значительный объем выборки позволил, сгруппировав пациентов по давности и тяжести перенесенной ко-ронавирусной пневмонии, выявить определенные тенденции. По мере увеличения срока, прошедшего после коронавирусной пневмонии, у разных больных регистрируются более высокие значения функциональных показателей и меньшая выраженность одышки. Эти тренды имеют различную выраженность у пациентов с разным объемом поражения легочной ткани в остром периоде, однако однонаправленны.
Более выраженное снижение силы ин-спираторной мускулатуры, чем экспира-
торной, отсутствие тренда к ее увеличению со временем свидетельствуют о необходимости акцента на ее тренировке во время реабилитации в постковидном периоде.
Заключение
Установленные взаимосвязи позволяют предположить, что одышка, сохраняющаяся в отдаленном периоде после С0УГО-19, может быть обусловлена уменьшением объема здоровой легочной паренхимы и нарушением свойств альвеолярно-капил-лярной мембраны. Больший срок, прошедший после коронавирусной пневмонии, ассоциирован с меньшей выраженностью одышки и большими значениями функциональных показателей во всех подгруппах пациентов, выделенных на основании объема поражения легких в остром периоде С0УГО-19.
Конфликт интересов. Авторы заявляют, что данная работа, ее тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку работы, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.
Мелехов А.В.: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Светлаков В.И.: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста.
Бедрицкий С.А.: сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Пяткина Т.В.: концепция и дизайн исследования, написание текста.
Никитин И.Г.: концепция и дизайн исследования, написание текста.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Pulmonary Function Tests in Patients after COVID-19 Pneumonia: Association with Disease Severity and Dyspnoe in Long-term Period A.V. Melekhov, V.I. Svetlakov, S.A. Bedritsky, T.V. Pyatkina, and I.G. Nikitin
Symptoms persisting after COVID-19 and the mechanisms of its formation are being actively studied. A retrospective-prospective study of the association between indicators of coronavirus pneumonia severity in the acute period, symptom expressiveness, and pulmonary function tests in the long-term period was conducted. After 72 (46—144) days from disease onset, 111 convalescents (58% women, age 61.8 (52.2—66.1) years) from COVID-19 pneumonia were examined. Data on the acute disease period were collected; body plethysmography, respiratory muscle strength test, and diffusing lung capacity were evaluated; dyspnoe severity was assessed with 10-point score. The following differences were found between patients examined <3 months after COVID-19 and those examined later: a greater severity of breathlessness (5 (3—7) and 3 (1—6) points, respectively, p = 0.013); lower values of total lung capacity (88 (76-99) and 101 (82-109)%, respectively, p = 0.012); forced vital capacity (90 (76-99) and 101 (82-109)%, respectively, p = 0.013); vital capacity (95 (85-103) and 104 (85-116)%, respectively, p = 0.034); forced expiratory volume in 1 s (92 (80-98) and 102 (89-110)%, respectively, p = 0.005), diffusing capacity of lungs for CO (60 (44-76) and 70 (62-82)%, respectively, p = 0.018), while the alveolar volume was higher (79 (68-89) and 87 (75-95)%, respectively, p = 0.049). The differences in respiratory muscles strength in these subgroups were not statistically significant. Parameters of pulmonary function tests and severity of dyspnea at the time of examination were distributed according to the severity of lung tissue damage in the acute period of coronavirus pneumonia. Higher values of pulmonary function tests and less severe dyspnea were registered with time after coronavirus pneumonia. These trends had different severity in patients with different volume of lung tissue damage in the acute period, though were unidirectional. Observed relationships suggested that shortness of breath persisting in the long-term period after COVID-19 may be due to a decrease in the volume of healthy lung parenchyma and impaired properties of the alveolar-capillary membrane.
Key words: COVID-19, coronavirus pneumonia, body plethysmography, respiratory muscle strength, diffusing lung capacity.
