CC BY
27
Функциональные ограничения и социально-ориентированные инструменты
модернизации здравоохранения Дата: 31/03/2010 Номер: (21) УЭкС, 1/2010
Аннотация: В статье рассматриваются вопросы модернизации системы управления здравоохранением в условиях роста спроса на медицинские услуги по причинам старения населения и одновременном увеличении демографической нагрузки на занятых в экономике, обостряющим проблему финансирования здравоохранения. Предлагается использование механизма именных здравоохранительных сертификатов в качестве основного социально-ориентированного инструмента модернизации российской системы здравоохранения.
Ключевые слова: здравоохранение, финансирование здравоохранения, доступность услуг здравоохранения, именные здравоохранительные сертификаты.
Abstract: Questions of modernization of a control system of public health services in the conditions of growth in demand on medical services due to reasons of ageing of the population and simultaneous increase in demographic load on taken in the economy, aggravating a problem of financing of public health services, are considered in the article. Application of nominal public health certificates as a basic social-focused instrument of Russian health-care system modernization is offered.
Keywords: health-care system, health-care system financing, availability of public health services, nominal public health certificates.
Курдюкова Оксана Г ригорьевна старший преподаватель кафедры экономики и менеджмента Кисловодский институт экономики и права, г. Кисловодск
Kurdyukov- [email protected]
Выходные данные статьи: Курдюкова О.Г. Функциональные ограничения и
социально-ориентированные инструменты модернизации здравоохранения // Управление экономическими системами: электронный научный журнал, 2010. - № 1 (21). - № гос. рег. статьи. - Режим доступа к журн.: http://uecs.mcnip.ru.
Введение
Современные проблемы развития российского здравоохранения, как одной из крупных отраслей, в которой трудится около семи процентов среднегодовой численности занятых в экономике, так и одного из важнейших социально значимых секторов национальной экономики, наиболее ярко проявились в последние кризисные годы. Поэтому, среди мер, направленных на преодоление кризиса, необходимо предусмотреть и непосредственно ориентированные на модернизацию управления здравоохранением.
При этом, следует учитывать достаточно многочисленные вызовы здравоохранению, сформировавшиеся даже в экономически развитых странах, функционирование которых до последнего было эффективным. Несмотря на большое разнообразие организационно-экономических форм управления здравоохранением, все они оказались под сильным воздействием прогрессирующего процесса старения населения. Данная тенденция, с экономической точки зрения, с одной стороны, ведет к значительному росту спроса на медицинские услуги, что способствует развитию рыночных отношений в отрасли со всеми вытекающими положительными и негативными последствиями. Но с другой стороны, происходит заметное увеличение демографической нагрузки на занятых в экономике, что, в свою очередь, не просто обостряет проблему финансирования здравоохранения, а делает ее и социальнопротиворечивой.
Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социальноэкономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.
Неоднозначность оценок результатов разработки и реализации Национального проекта «Здоровье», когда ряд специалистов-демографов и экспертов подчеркивают, что рост рождаемости в последние годы получен не за счет данного проекта, а связан с вступлением в активный репродуктивный возраст родившихся в конце 80-х годов прошлого столетия, показывает, что необходим поиск новых инструментов модернизации системы здравоохранения.
Функциональные ограничения развития системы российского здравоохранения
В ноябре 2008 года правительством Российской Федерации была утверждена «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года»[1]. В документе были определены основные цели развития России и достижение:
• социальной справедливости;
• снижение неравенства по доходам и бедности;
• улучшение здоровья населения.
Кроме того, была поставлена целевая задача увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 73 лет и снижение общего коэффициента смертности до 11 смертей на 1000 человек.
Для достижения данных целей была осуществлена разработка ведомственных концепций развития. В частности Министерством социального развития и здравоохранения был поднят вопрос системной модернизации российского здравоохранения. В результате чего ведомственным приказом от 5 февраля 2008 года было инициировано создание комиссии под руководством министра по разработке «Концепции развития здравоохранения до 2020 года»[2]. Также, в соответствии с Положением о работе Комиссии, было создано девять рабочих групп по основным направлениям:
• по программе государственных гарантий;
• по системе финансового управления отраслью;
• по инновационному и кадровому обеспечению развития здравоохранения и др.
Для широкого обсуждения Концепции и работы Комиссии был создан интернет сайт[3].
В июне 2008 года результаты работы Комиссии по подготовке Концепции были выставлены на обсуждение медицинской общественности. Основные положения, выработанные Комиссией, были положены в основу раздела по здравоохранению «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года». Среди этих положений:
• поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения до 5,5% от ВВП;
• реорганизация модели одноканального финансирования здравоохранения;
• улучшение лекарственного обеспечения граждан;
• повышение квалификации медицинских работников;
• развитие приоритетного Национального проекта «Здоровье» и информатизация здравоохранения.
В начале 2009 года медицинской общественности был представлен новый вариант проекта Концепции развития системы здравоохранения страны, переработанный под руководством заместителя здравоохранения и социального развития РФ Скворцовой В.И. В настоящий момент данный документ находится на стадии обсуждения и доработок.
Для того, чтобы лучше разобраться в текущих проблемах в системе здравоохранения и внести собственные предложения по ее модернизации необходимо, в первую очередь, провести комплексный анализ показателей, характеризующих общественное здоровье населения.
По данным Федеральной службы государственной статистики, на 1 января 2009 года население Российской Федерации составило 141,9 млн. человек. Из них 21,1 млн. человек (14,9%) - дети в возрасте от 0 до 14 лет включительно, 90,7 млн. человек (63,9%) - в трудоспособном возрасте, 21,2 млн. человек (14,9%) - в возрасте выше трудоспособного (мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет). При этом, численность населения вплоть до 1992 года постоянно возрастала, но начиная с 1993 года, она стала снижаться, достигнув наибольшего ускорения данной тенденции в период с 1998 по 2007 год, со средней ежегодной убылью населения порядка 700 тыс. человек. Но с 2007 и до 2009 года, скорость убыли населения замедлилась почти в 2 раза, по сравнению с периодом 1998-2007 годов.
В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года» и в «Концепции демографической политики на период до 2025 года» запланировано увеличение численности населения страны до 144 млн. человек.
■ І І .______ і І І І I І І I .
і т пишимш
ІІІМШІшшШІ
• число родившихся
■число умерших
Рисунок 1. Показатели естественного движения населения России, в тыс. человек (диаграмма построена автором на основе данных ЦБСД Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/)).
На рисунке 1 отображена динамика естественного движения населения России. Видно, что в 1992 году число умерших превысило число родившихся. Вплоть до 2005 года данное превышение составляло порядка 690-940 тыс. человек, или 0,48-0,66% всего населения страны в год. В 2007 и 2008 годах эта величина снизилась до 470 и 363 тыс. человек (0,3 и 0,26%), соответственно. При этом следует обратить внимание на то, что за 2000-2006 год миграционный прирост компенсировал порядка 10-20% естественной убыли населения России.
Кардинально ситуация улучшилась все в те же 2007-2008 годы, когда за счет положительной миграции, в среднем 240 тыс. человек в год, удалось замедлить сокращение численности населения страны.
На фоне сложившейся ситуации в демографии Российской Федерации, особую значимость носят показатели ожидаемой продолжительности жизни, коэффициентов смертности. На рисунке 2 представлена информация об ожидаемой продолжительности жизни при рождении.
Так с 2005 года после продолжительного снижения значения ожидаемой продолжительности жизни, произошло его повышение и в период с 2005 по 2008 годы оно выросло с 65,3 до 67,9 лет. Тем не менее, даже текущая ожидаемая продолжительность жизни в 67,9 лет остается ниже на 7 лет, чем в «новых» странах ЕС, и на 13 лет ниже, чем в «старых» странах ЕС. Также данный показатель ниже на 2,5 года соответствующего показателя Советского Союза в 1985-1986 годы.
Рисунок 2. Ожидаемая продолжительность жизни населения России при рождении, лет (график построен автором на основе данных ЦБСД Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/)).
При этом в России сохраняется самая высокая в мире разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин - составляющая 12,5 лет. Ключевую роль в снижении ожидаемой продолжительности жизни населения РФ играет увеличение смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%.
Суммарный коэффициент рождаемости (число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный возраст 15-49 лет) в России в 2006 году был равен 1,3. Однако, как известно, чтобы обеспечить воспроизводство населения, он должен быть равен 2,14. В «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 года) он составляет 1,56, в «новых» (10 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 года) - 1,3. Во Франции за счет проведения эффективной демографической политики он повысился до 1,92, а в США он составляет 2,1.
На рисунке 3 представлена схема, отображающая основные факторы, оказывающие существенное влияние на здоровье населения. Этими факторами являются образ жизни, экологическая и социально-экономическая обстановка, биологические факторы (наследственность), а также проводимая политика в области охраны здоровья населения.
До середины XX века роль служб «общественного здравоохранения» сводилась к контролю эпидемической обстановки и борьбе с инфекционными заболеваниями. На сегодняшний день в большинстве развитых стран доля неинфекционных заболеваний составляет в заболеваемости и смертности населения более 80%. Поэтому акцент в работе служб «общественного здравоохранения» смещается в сторону снижения основных факторов риска, вызывающих данные заболевания.
Политика в области охраны: здоровья населения, реализуемая Министерством здравоохранения
Рисунок 3. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения (схема составлена автором).
В этом контексте стоит отметить, что в России четыре фактора, характеризующие образ жизни населения (высокое артериальное давление, уровень холестерина, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя) дают в сумме 87,5% общей смертности в стране и 58,5% - в количестве лет жизни с утратой трудоспособности (данные на 2002 год). При этом, если учесть, что в 2002 году уровень ВВП страны был равен 10831 млрд. руб., а численность экономически активного населения составляла 72357,1 тыс. человек, то только из-за этих четырех факторов, характеризующих образ жизни, страна в 2002 году недополучила порядка 315,2 млрд. рублей в ВВП. Однако в России со времен антиалкогольной кампании (1984-1987 годов) никаких существенных действий в направлении снижения факторов риска не предпринималось.
Смена экономического строя и соответствующее резкое ухудшение социальноэкономических условий в стране оказали отрицательное влияние на здоровье населения. В период с 1990 по 1995 годы ВВП страны и доходы граждан резко сократились, что вызвало серьезные осложнения. С 1995 года экономическая ситуация в стране стала нормализовываться, а начиная с 1999 года и до 2008 года наблюдался
достаточно высокий рост экономики страны. При этом расходы на здравоохранение в сопоставимых ценах падали с 1990 вплоть до 1999 года и достигли уровня 1990 года только в 2006 году (рисунок 7).
200 -і-------------------------------------------------------------------------------
1995 1996 199“ 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200" 200S
—•— прирост ВВП
прирост расходов на здравоохранение .....уровень расходов на здравоохранение в 1990 году
Рисунок 7. Динамика прироста ВВП и государственных расходов на здравоохранение РФ в постоянных ценах (график построен автором на основе данных ЦБСД Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru/)).
При обсуждении вопроса о благосостоянии государства следует отметить тот факт, что в России сложилась ситуация высокого неравенства в распределении национального дохода между различными группами населения. Существующая плоская шкала налогообложения, а также уход от уплаты налогов государству наиболее обеспеченных категорий населения не позволяют сформировать достаточные объемы средств в бюджете РФ, в том числе и солидарных средств на систему здравоохранения
[4].
Относительно экологических факторов следует отметить, что в связи с уменьшением промышленного производства в России, экологические показатели вредных выбросов в атмосферу, почву, водоемы в последнее время несколько снизилось. Однако беспокойство вызывают производственные недостатки (гигиена, несовершенство технологических процессов, износ основных фондов) наряду с недостаточной эффективностью лечения профессиональных заболеваний и свертыванием мощностей производственной медицины. Это все ведет к росту профессиональной заболеваемости и к росту случаев запущенных профессиональных патологий. Так, анализ причин заболеваемости в РФ показывает, что до 40% заболеваний трудоспособного населения прямо или косвенно связаны с неудовлетворительными условиями труда [5].
Следствием недофинансирования российского здравоохранения из государственных источников являются низкая доступность медицинской помощи по программе государственных гарантий, невозможность оказания медицинской помощи в соответствии с современными международными стандартами и высокая доля участия населения в оплате медицинской помощи. При государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1500 долларов США по ППС в год существует прямая зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и обратная зависимость
между общим коэффициентом смертности. В результате, для того, чтобы ожидаемая продолжительность жизни достигла 75-ти лет, а общий коэффициент смертности снизился до 10,0, необходимо, чтобы ежегодные подушевые государственные расходы в РФ возросли до значения в 1200 долларов США по ППС [6].
Таким образом, независимо от понимания того, что представляет собой система здравоохранения, т.е., как бы не рассматривалась система здравоохранения - более узко или более широко, главным инструментом ее модернизации должен стать, во-первых, финансовый, во-вторых, социально-ориентированный.
Интеграция затрат на здравоохранение и инвестиций в человека
Одним из наиболее острых вопросов, вокруг которых идет активное обсуждение как среди специалистов по управлению здравоохранением, так и в общественных организациях, является представление о том, что представляют собой расходы на здравоохранение - просто совокупные затраты отрасли или прогрессивные инвестиции в человеческий капитал.
В настоящее время, в основах теории человеческого капитала утверждается, что если рассматриваемый человеческий капитал определяет развитие экономики, а здоровье является его важнейшим компонентом, то здоровье населения важно и для создания национального продукта, и используемый национальный продукт важен для здоровья. Таким образом, здоровье оказывает влияние на экономические результаты хозяйственной деятельности по четырем основным каналам - более высокая производительность труда, увеличение совокупного предложения рабочей силы, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал.
Система финансирования здравоохранения РФ носит многоканальный характер. Вследствие этого государственные и муниципальные поставщики медицинских услуг получают средства иногда из 10-15 различных источников, среди которых: муниципальный бюджет, региональный бюджет, федеральный бюджет, система обязательного медицинского страхования (включающая различные страховые компании) и т.п. К этим источникам также относятся различные платные медицинские услуги, программы добровольного медицинского страхования, прямые договоры с предприятиями, средства от других лечебно-профилактических учреждений по субподряду. Все это приводит к значительным сложностям в администрировании и учете денежных средств в системе финансирования здравоохранения. Данная ситуация еще осложняется и использованием различных способов оплаты. При этом межтерриториальные расчеты осложнены разными тарифами и составом видов медицинской помощи в программах обязательного медицинского страхования.
Дополнительной преградой на пути к эффективному использованию финансовых ресурсов государственными и муниципальными медицинскими учреждениями является необходимость жесткого исполнения бюджетов. Другими словами это означает то, что поступившие средства могут расходоваться только лишь на статьи, указанные в бюджетном классификаторе. Это значительно усложняет оперативность управления расходами медицинских образований. В ряде случаев из-за этого некоторые ситуации могут доходить до абсурда, например, если руководитель лечебно-профилактического учреждения снизил статьи расходов на питание пациентов в силу рационализации закупки продуктов питания, ему могут вменить в вину несоблюдение нормативов расходов на питание пациентов по причине обделения пациентов питанием.
В системе современного финансирования здравоохранения основным недостатком является наличие значительного числа агентов и источников, через которые проходят средства, прежде чем попасть к государственным и медицинским поставщикам услуг. Сложившуюся ситуацию в современной системе финансирования можно исправить путем ее реорганизации по принципу введения именных здравоохранительных сертификатов, пополняемых как за счет средств бюджетной системы, так и за счет личных средств граждан, средств работодателей и различных фондов.
В итоге основным распорядителем совокупности денежных средств оказываются не государственные органы управления здравоохранением, которые в стандартной системе выступают субъектами оплаты медицинской помощи, а непосредственно граждане через механизм именных здравоохранительных сертификатов.
При введении механизма именных здравоохранительных сертификатов, часть бюджетных ассигнований из государственного бюджета, направляемых на здравоохранение, поступит в именные здравоохранительные сертификаты, где полученные денежные средства равномерно распределяются между всей совокупностью сертификатов. В случае заболевания, гражданином будет оплачиваться его дорогостоящее обследование и лечение из накопленных на сертификате средств. Если средства, хранящиеся на сертификате, не были использованы на обследование и лечение, то в этом случае существует возможность их частичного использования на оплаты профилактических мероприятий.
При использовании механизма именных здравоохранительных сертификатов часть бюджетных ассигнований из государственного бюджета, направляемых на здравоохранение, поступит в фонд механизма именных здравоохранительных сертификатов. В случае заболевания, гражданином будет оплачиваться обследование и лечение из накопленных на сертификате средств с использованием преимуществ страховых фондов. Но при этом предусматривается и возможность частичного использования средств гражданами на оплату услуг профилактической медицины, организаций физкультуры и спорта, рекреационных и оздоровительных предприятий и т.п.
Определение доли средств бюджета, подлежащих перечислению на именные сертификаты, возможно ежегодно осуществлять на уровне высшей законодательной власти. Таким образом, бюджетные средства будут перечисляться на именные здравоохранительные сертификаты независимо от бюджетной политики, а средства находящиеся на сертификатах и постоянно инвестирующиеся в экономику гарантированно сохранятся. В результате не будет серьезных отрицательных скачков в объеме финансирования здравоохранения страны.
Посредством использования механизма именных здравоохранительных сертификатов открывается возможность на основе многостороннего софинансирования существенно увеличить совокупные ресурсы системы здравоохранения и интегрировать затраты здравоохранения как отрасли производственной деятельности с инвестициями в человеческий капитал. На этом основании, на уровне каждого гражданина страны возможно формирование мотивов к здоровому образу жизни, предупреждения заболеваний и меньшему обращению к услугам врачей и больниц.
При этом фонд именных здравоохранительных сертификатов с позиций динамического управления средствами, целесообразно рассматривать как низкорисковый инвестиционный фонд. Это возможно благодаря тому, что исключается такая ситуация, когда в один момент времени будут истрачены все
денежные средства, находящиеся на именных сертификатах граждан страны. Поэтому средства, свободно лежащие в фонде, могут использоваться в качестве инвестиционных ресурсов для развития экономики страны.
Если же у конкретного гражданина возникает ситуация, когда на его дорогостоящее лечение будут необходимы значительно большие денежные средства, то такая потребность в средствах может покрываться из специально созданного фонда для выплаты чрезвычайных расходов. Финансирование данного механизма также возможно путем использования бюджетных ассигнаций.
Внедрение механизма именных здравоохранительных сертификатов позволит упростить государственную систему финансирования здравоохранения, так как основное финансирование конечных потребителей происходит наикратчайшим путем: механизм именных здравоохранительных сертификатов - организации по оказанию медицинских и профилактических услуг. Это позволит повысить эффективность функционирования системы здравоохранения путем снижения издержек и уровня бюрократизации, возникающих при прохождении средств через органы управления здравоохранением. Также снижается вероятность оплаты услуг населением напрямую работникам медицинских учреждений, так как это в существенной мере теряет смысл.
Заключение
Разработка и введение в хозяйственную практику механизма именных здравоохранительных сертификатов позволит в социально значимой отрасли сферы услуг расширить возможности использования механизма государственного и общественного софинансирования в соответствии с целями развития общества и индивидуальными предпочтениями населения.
Стимулировать введение рассмотренного механизм возможно, во-первых, путем снижения налоговых ставок на часть доходов, перечисляемых на именной сертификат, во-вторых, путем применения инвестиционной формы функционирования механизма индивидуальных здравоохранительных сертификатов, когда на средства, имеющиеся на сертификатах, будет обеспечиваться дополнительный инвестиционный доход, который возможно использовать на цели профилактики и укрепления здоровья.
Таким образом, будет обеспечена более эффективная диверсификация источников финансирования системы здравоохранения и созданы предпосылки преодоления ее функциональных ограничений.
Библиографический список
1. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года № 1662-р.
2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.02.2008 №48 «О Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по разработке концепции развития здравоохранения до 2020 года».
3. Официальный интернет сайт «Концепция развития здравоохранения до 2020 года» (http://zdravo2020.ru/).
4. Нигматуллин Б.И., Нигматуллин Р.И. Тринадцать теорем: как выходить из кризиса в России - М.: Новости, 2009.
5. Доклад о реализации государственной политики в области охраны труда в Российской Федерации в 2008 году / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - М., 2009.
6. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное
обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
№ гос. рег. статьи
Это статья Управление экономическими системами: электронный научный журнал
http ://uecs.mcnip.ru
URL этой статьи: http://uecs.mcnip.ru/modules.php?name=News&file=article&sid=154
