CC BY
10Научные статьи
паносклеротическими очагами произведена стапедопластика тефлоновым протезом. Тефлоно-вый протез закреплен на рукоятке молоточка. При выписке больная воспринимает шепотную речь слева возле ушной раковины, а разговорную речь с трех метров. В дальнейшем слух на данное ухо сохранился.
Таким образом, хирургическое лечение хронических негнойных средних отитов во многом схоже с тактикой лечения при хронических гнойных средних отитах, но при этом имеет свои особенности и игнорирование этих особенностей может в конечном итоге привести к отсутствию положительных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вариант оссикулопластики при тимпаносклерозе. / И. А. Аникин, И. И. Чернушевич, М. И. Аникин и др. Мат. XVII съезда оториноларингологов России: Тез. докл. - СПб.: РИА-АМИ. - 2006. - С. 83-84
2. Зарицкий Л. А. Консервативные и хирургические методы лечения адгезивных отитов и тимпаносклероза. / Л. А. Зарицкий, Л. В. Авраменко. В кн.: Оториноларингология на Украине. - Киев, 1967. - С. 117-122.
3. Лялина В. Л. К оценке применения хрящевой пластинки в качестве опоры для лоскутов при мирингопластике. /В. Л. Лялина. Всерос. съезд оториноларингологов: Тез. докл. - Горький, 1978 - С. 324-325.
4. Потапов И. И. Фибропластические процессы в среднем ухе. / И. И. Потапов, Ю. М. Овчинников, А. П. Случанко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1968. - №4. - С. 10-19.
5. Ситников В. П. Использование ультратонких аллохрящевых трансплантатов при тимпанопластике. / В. П. Ситников, И. А. Аникин, С. В. Асташенко. Мат. XVII съезда оториноларингологов России: Тез. докл. - СПБ.: РИА-АМИ. -2006. - С. 141.
6. Тарасов Д. И. Заболевания среднего уха. / Д. И. Тарасов, О. К. Федорова, В. П. Быкова. - М.: Медицина, 1988. - 285 с.
7. Хроническое гнойное воспаление среднего уха с исходом в тимпаносклероз / И. Антохи, С. Ветричан, А. Антохи и др. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 2007. - №3. - С. 18-19.
8. Seidman M. D. A new approach for malleus/incus fixation: no prosthesis necessary. / M. D. Seidman S. Babu // Otol Neurotol. - 2004. - Vol. 25, №5. - Р. 669-673.
9. Tos M. Tympanoplasty in chronic adhesive otitis media. / M. Tos // Acta Otolaryngol. - 1972. - Vol. 73, №1. -P. 53-60.
10. Zollner F. Tympanosclerosis. / F. Zollner // Arch Otolaryngol. - 1963. - Vol. 78, №3. - P. 538-544.
УДК: 612. 013
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВНС У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ А. Н. Науменко, Т. И. Шустова, Н. Н. Науменко, О. И. Коноплев, Е. В. Шкабарова
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росмедтехнологий» (Директор - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Хирургия в оториноларингологии является неотъемлемой и наиболее важной частью специальности. Существует целый ряд состояний, являющихся показанием для выполнения экстренных или плановых хирургических вмешательств[3]. Эффективность хирургического лечения зависит не только от исхода самой операции, но и от особенностей восстановления функций тканей и органов в послеоперационном периоде. У больных с патологией верхних дыхательных путей (ВДП) одним из эндогенных факторов, влияющих на патогенез заболевания и течение послеоперационного периода, являются нарушения адаптационно-трофической функции ВНС, которые приводят к развитию генерализованного нейродистрофического процесса и реакций патологической адаптации в дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной системах организма [5].
Российская оториноларингология №6 (37) 2008
=
Течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах весьма разнообразно и часто не зависит от объема операции. Послеоперационный период, особенно в ранние сроки, характеризуется болевым синдромом, связанным с интраоперационной травмой и тампонадой полости носа, а после удаления тампонов пациенты нередко ощущают ухудшение носового дыхания, связанное либо с выраженным реактивным отёком слизистой оболочки полости носа, либо, напротив, с атрофическими явлениями и образованием геморрагических корок в носовых ходах. В ряде случаев удаление тампонов из полости носа сопровождается носовыми кровотечениями той или иной степени. По данным литературы, течение и длительность послеоперационного периода во многом зависят от функционального состояния ВНС и её влияния на регенерацию поврежденных тканей [1, 6]. В связи с этим, основными задачами послеоперационного ведения больных являются:
- улучшение трофического состояния слизистых оболочек ВДП для обеспечения компенсаторно-приспособительных реакций, способствующих репаративным процессам;
- предупреждение возможных осложнений;
- сокращение сроков госпитализации и количества повторных визитов;
- повышение качества жизни таких пациентов.
Для решения этих задач, помимо традиционных методов терапевтического воздействия, необходим грамотный подбор лекарственных средств и физиотерапевтических процедур с учётом динамики индивидуального нейровегетативного статуса больных на протяжении всех этапов лечения.
Целью настоящего исследования явилась оценка функционального состояния ВНС у больных с патологией ВДП в пред- и послеоперационном периодах.
Материал и методы. В исследование были включены 20 пациентов обоего пола (женщин - 6, мужчин - 14) в возрасте от 15 до 59 лет, прооперированных в клинике реконструктивной и пластической хирургии верхних дыхательных путей, с клиническими диагнозами: «искривление носовой перегородки», «вазомоторный ринит», «хронический полипозный риносинусит». Распределение пациентов по видам хирургического вмешательства представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по видам хирургического вмешательства
Вид вмешательства Количество больных
мужчин Женщин Всего
Септопластика 11 5 16
Двусторонняя частичная нижняя конхотомия. Латероконхопексия. 3 3 6
Эндоскопическое вмешательство. 4 2 6
Функциональное состояние ВНС оценивали с помощью ортостатической пробы по таким показателям как вегетативный тонус (ВТ), вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД).
Исследования проводили за сутки до оперативного вмешательства и в день удаления марлевой тампонады, натощак, в 9 часов утра, соблюдая условия полного комфорта, при помощи специальной аппаратуры для определения функционального состояния ВНС (комплекс компьютерный для исследования электрической и механической деятельности сердечно-сосудистой системы «Поли-Спектр»). Программное обеспечение комплекса «Поли-Спектр» соответствует международному стандарту исследований вариабельности ритма сердца [8] и автоматически вычисляет индекс напряжения (ИН) - показатель который наиболее полно характеризует степень участия ВНС в регуляции сердечного ритма и позволяет оценить ВТ и ВР. ИН1 определяет вегетативный тонус. Соотношение индексов напряжения (в ортополо-жении на первой минуте - ИН2 и в покое - ИН1) определяет вегетативную реактивность (ВР).
Научные статьи
Вегетативный тонус оценивали как нормальный (эйтония), повышенный (симпатикото-ния) или сниженный (симпатикоастения).
Вегетативная реактивность представляет собой комплекс ответных вегетативных реакций на внешние и внутренние раздражители. При этом имеет значение размах колебаний вегетативных показателей, что свидетельствует о силе вегетативных реакций, и время возврата к исходному уровню, что свидетельствует об их длительности. Наблюдаемые реакции оценивали как нормэргические, гипоэргические или гиперэргические (табл. 2) [2].
Таблица 2
Определение вегетативной реактивности по соотношению индексов напряжения (Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987)
ИН! Вегетативная реактивность (ИН2/ИН1)
Нормэргическая Гиперэргическая Гипоэргическая
Менее 30 1-3 >3 <1
30-60 1-2,5 >2,5 <1
61-90 0,9-1,8 >1,8 <0,9
91-160 и более 0,7-1,5 >1,5 <0,7
Для исследования вегетативного обеспечения деятельности применяли метод W. Б1гкшауег [7]. ВОД оценивали как адекватное, избыточное или недостаточное.
В результате исследования вегетативных параметров до операции вегетативная дисфункция в виде неадекватного ВОД была выявлена у 16 больных (недостаточное ВОД отмечалось в 87,5%, а избыточное в 12,5% случаев), адекватное ВОД определялось у 4 пациентов. Вегетативная дистония (симпатикоастения в 15% случаев, симпатикотония - в 35%) отмечена у половины больных, отклонения вегетативной реактивности от нормальных значений (гипоэргия - 50%, гиперэргия - 10%) - у 12 обследованных.
При адекватном ВОД эйтония выявлена в 75% случаев, симпатикотония в 25% случаев.
Недостаточное ВОД, обусловленное гипотонией, не компенсирующейся нормальной или повышенной реактивностью выявлена у 21,5% больных, симпатикотония в сочетании с гипо-эргией - у 35,7%, эйтония и пониженная реактивность - у 42,8%. Избыточное ВОД во всех случаях было обусловлено повышенной вегетативной реактивностью, при этом эйтония и сим-патикотония распределялись поровну. Эти данные свидетельствуют о нарушениях в деятельности эфферентного звена регуляции трофического состояния и функциональной активности исполнительных тканей и органов у таких больных.
При исследовании функционального состояния ВНС у всех больных в послеоперационном периоде отмечены изменения показателей функционального состояния вегетативной нервной системы в сторону увеличения вегетативного тонуса и вегетативной реактивности (табл. 3).
Таблица 3
Функциональное состояние ВНС до и после хирургического вмешательства
Варианты ВТ и ВР До операции (% больных) После операции (% больных)
Симпатикотония 35% 60%
Эйтония 50% 30%
Симпатикоастения 15% 10%
Гиперэргия 10% 45%
Нормэргия 40% 30%
Гипоэргия 50% 25%
Российская оториноларингология №6 (37) 2008
Недостаточное ВОД отмечалось в 25% случаев, избыточное - в 50%, и адекватное ВОД определялось у 25% обследованных.
Активизация ВНС, проявляющаяся избыточным ВОД, в послеоперационном периоде, по-видимому, является благоприятным фактором, так как свидетельствует о повышении уровня защитных и компенсаторно-приспособительных реакций организма. В остальных случаях, несмотря на повышение ВТ и ВР, вегетативное обеспечение восстановительных процессов может оказаться недостаточным, что требует проведения лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию адаптационно-трофической функции ВНС.
В качестве примера приводятся итоговые результаты исследования вариабельности ритма сердца у больного Р. 42 лет (табл. 4).
Таблица 4
Динамика изменений параметров сердечной деятельности в ортостатической пробе (кардиоинтервалография по Р. М. Баевскому)
До операции После операции
Параметр Фоновая Ортостатическая Фоновая Ортостатическая
Длина записи, с 300 360 300 360
Число кардиоциклов 378 503 294 524
ЧСС, уд./мин. 84 92 59 88
М, с 0,79 0,711 1,01 0,684
CK, сл2 0,252 0,208 0,0606 0,033
Мо, с 0,655 0,76 0,995 0,695
АМо, % 8,99 11,7 34,7 48,5
Me, с 0,787 0,706 1,01 0,682
BP, с 1,34 1,22 0,4 0,175
ИВР, у.е. 6,71 9,58 86,7 277
ПАПР, у.е. 13,7 15,4 34,9 69,7
ВПР, у.е. 1,14 1,07 2,51 8,22
ИН, у.е. ВТ 5,12 6,3 43,6 199
(ИН2/ИН1) BP 1,23 4,57
В заключении необходимо отметить, что исследования вариабельности ритма сердца (ВРС), проведенные при помощи компьютерного комплекса «Поли-Спектр», достоверно отражают общее функциональное состояние организма, обусловленное активностью вегетативной нервной системы [4]. Оценив по данным ВРС адаптационные и компенсаторно-приспособительные резервы организма, можно более точно прогнозировать исход заболевания, течение послеоперационного периода, риск развития осложнения и на этой основе разрабатывать тактику ведения больных с целью повышения эффективности хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ажипа А. Я. Трофическая функция нервной системы. / А. Я. Ажипа. - М.: Наука, 1990. - 672 с.
2. Белоконь Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: Рук. для врачей в 2-х т. - Т 1. / Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер. - М.: Медицина, 1987. - 448 с.
3. Лопатин А. С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух : Метод рекомендации. / А. С. Лопатин. - М.: Медицина, 1998. - 48 с.
4. Михайлов В. П. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. / В. П. Михайлов. - Иваново: Иван. гос. мед. акад, 2002. - 290 с.
5. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей. / С. В. Рязанцев, Т. И. Шустова, Н. Н. Науменко и др. // Болезни органов дыхания. - 2005. - №2. - С. 32-34.
6. Швалев Н. В. Роль вегетативной иннервации в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании её рубцового стеноза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. / Н. В. Швалев. - СПб., 1997. - 22 с.
7. Birkmayer W. Das vegetative nerven system. / W. Birkmayer // Basel, 1966. - Vol. 4. - S. 1-13.
8. Task Force of the European Cardiology and the North American society of pacing and electro physiology. Heart rate variability. Standards of measurements, physiological interpretation and clinical use. / Circulation, 1996 - V. 93. -P. 1043-1065.
