CC BY
81
Сер. 11 2008 Вып. 1
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 612.2:616.61-002-07 Д. А. Ниаури, Н. А. Осипова
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БЕРЕМЕННЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
Пиелонефрит—самое частое заболевание почек [1]. Девочки и женщины репродуктивного возраста в 5-6 раз чаще страдают пиелонефритом, чем мужчины, частота гестационного пиелонефрита составляет 18-20 % [2, 3]. Течение беременности и родов у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, имеет ряд особенностей: частота прерывания беременности на ранних сроках равна примерно 6 %, а преждевременных родов — около 25 %. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы ге-стоза, которые, по данным некоторых авторов, диагностируются у 40-80 % беременных, страдающих хроническим пиелонефритом [4, 5]. В этой связи оценка функционального состояния почек у беременных с хроническим пиелонефритом особенно актуальна.
Материалы и методы исследования Всего обследовано 97 женщин в третьем триместре беременности; из них 51 была здорова, 46 страдали хроническим функционально компенсированным пиелонефритом. Обследование беременных проводилось в естественных условиях и на фоне нагрузочных проб (индуцированная гидропения и гидратация). В естественных условиях в день обследования брали пробу крови из локтевой вены и в течение 24 ч собирали пробы мочи при произвольном мочеиспускании. В сыворотке крови и в моче определяли осмо-ляльность, концентрацию ионов натрия, калия, магния, уровень креатинина.
Методика проведения индуцированной гидропении. Обследуемая беременная женщина не принимала воды и жидкой пищи в течение 18 ч — после обеда (с 14 ч) и до 8 ч следующего дня. В 6 ч брали кровь из вены; моча собиралась при произвольном мочеиспускании с интервалом 6 ч. В сыворотке крови и в моче определяли осмоляльность, концентрацию ионов натрия, калия, хлора, уровень креатинина и мочевины.
Методика проведения индуцированной гидратации. Беременная женщина в 8 ч опорожняла мочевой пузырь, после чего в течение получаса выпивала воду из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Мочу собирали в течение 4 ч после окончания приема водной нагрузки каждые 30 мин. Дальнейшему исследованию подвергалась наиболее гипотоническая порция. В сыворотке крови и в моче определяли осмоляльность, концентрацию ионов натрия, калия, хлора, уровень креатинина и мочевины.
Осмоляльность сыворотки крови и мочи определяли на осмометре МТ-4 («Буревестник», Россия). Исследование концентрации креатинина в моче и сыворотке крови производили по методу Поппера (1937) в модификации Ю. В. Наточина и Е. И. Шахматовой (1973). Исследование концентрации ионов натрия и калия производили на пламенном фотометре Corning-410 (Швейцария), концентрации ионов кальция и магния — на атомном абсорбционном спектрофотометре Hitachi-508, ионов хлора—титрометрическим методом, мочевины—микрометодом с диацетимо-ноксимом. Расчеты проводились по стандартным формулам [6].
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium-600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа. Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью /-критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
© Д. А. Ниаури, Н. А. Осипова, 2008
Результаты исследования. При исследовании осмоляльности и ионного состава сыворотки крови, а также функции почек в естественных условиях у беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом достоверных различий по сравнению с показателями у здоровых беременных получить не удалось (табл. 1, 2).
Таблица 1
Осмоляльность и концентрация ионов К, М§, Са в сыворотке крови у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (М±т)*
Исследуемый параметр Здоровые беременные (п =51) Пациентки с хроническим пиелонефритом (п = 46)
Осмоляльность, мОсм/кг Н2О 278,0 ± 0,70 277,0 ± 1,30
Натрий, ммоль/л 137,0 ± 0,60 137,0 ± 1,65
Калий, ммоль/л 4,40 ± 0,20 4,52 ± 0,23
Магний, ммоль/л 0,65 ± 0,02 0,67 ± 0,012
Кальций, ммоль/л 2,07 ± 0,05 2,06 ± 0,07
* Здесь и в табл. 2-7 М— среднее значение, т — ошибка среднего значения.
Таблица 2
Показатели функции почки у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (М ± т)
Исследуемый параметр Здоровые беременные (п = 51) Пациентки с хроническим пиелонефритом (п = 46)
Диурез, мл/мин 1,24 ± 0,06 1,21 ± 0,04
Клубочковая фильтрация, мл/мин 122,0 ± 7,2 120,0 ± 6
Реабсорбция осмотически свободной воды, мл/мин 1,24 ± 0,036 1,26 ± 0,027
Экскреция ионов натрия, мкмоль/мин 157,0 ± 7,0 160,0 ± 8,0
Экскреция ионов калия, ммоль/мин 51,0 ± 11,0 49,0 ± 3,20
Экскреция ионов кальция, ммоль/мин 0,37 ± 0,09 0,38 ± 0,03
Экскреция ионов магния, ммоль/мин 2,50 ± 0,15 2,39 ± 0,35
Клиренс осмотически свободной воды, мл/мин 2,47 ± 0,14 2,5 ± 0,12
Функция осмотического концентрирования мочи. У беременных, страдающих хроническим функционально компенсированным пиелонефритом, при физиологическом течении беременности максимальная осмоляльность мочи не превышает 697,1 ± 34,16 мОсм/кг Н2О, что на 31 % меньше, чем у здоровых беременных (достоверность различий р < 0,001). Индекс осмотического концентрирования составляет менее 3 (табл. 3). Общая реабсорбция осмотически свободной воды снижена до 99,13 ± 0,078 % (р < 0,001). Выявлено и уменьшение реабсорбции осмотически свободной воды (1,35 ± 0,124 мл/мин, р < 0,05), однако при пересчете на 100 мл клубоч-кового фильтрата статистически значимой разницы при сравнении с показателями у здоровых беременных не было. Более высокий показатель минутного диуреза, равный 0,36 ± 0,045 мл/мин (р < 0,001) у беременных с функционально компенсированным хроническим пиелонефритом, объясняет, очевидно, то, что у них клиренс осмотически активных веществ достаточно высокий и составляет 1,94 ± 0,129 мл/мин (р > 0,05).
Показатели антидиуретической реакции у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (М±т)
Исследуемый параметр Здоровые беременные (n = 51) Пациентки с хроническим пиелонефритом (n = 46)
Максимальная осмоляльность мочи, мОсм/кг Н2О 958,4 ± 28,20 697,1 ± 34,16***
Осмотический индекс 3,45 ± 0,233 2,51 ± 0,184**
Реабсорбция воды, % 99,44 ± 0,093 99,13 ± 0,078**
Реабсорбция осмотически свободной воды, мл/мин 1,50 ± 0,082 1,35 ± 0,124*
Реабсорбция осмотически свободной воды на 100 мл клубочкового фильтрата 1,03 ± 0,333 1,00 ± 0,278
Клиренс осмотически активных веществ, мл/мин 1,79 ± 0,174 1,94 ± 0,129
Минутный диурез, мл/мин 0,31 ± 0,034 0,36 ± 0,045**
*p< 0,05; **p< 0,01; ***p< 0,001 — статистически значимые отличия по сравнению с показателями у здоровых беременных.
Задержка натрия и осмотически активных веществ при хроническом пиелонефрите выражена меньше, чем при физиологически протекающей беременности у здоровых женщин (табл. 4). Экскреция осмотически активных веществ достигает 0,70 ± 0,088 мОсм/кг ^О (p < 0,05), несколько выше, чем в контрольной группе беременных, и скорость выведения натрия (0,17 ± 0,031 ммоль/мин, p > 0,01). Эти особенности,
Таблица 4
Характер транспорта электролитов, осмотически активных веществ и мочевины у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (M±m)
Исследуемый параметр Здоровые беременные (n = 51) Пациентки с хроническим пиелонефритом (n = 46)
Скорость выведения
Натрий, ммоль/л 0,14 ± 0,012 0,17 ± 0,031
Калий, ммоль/л 0,06 ± 0,008 0,06 ± 0,004
Хлор, ммоль/л 0,11 ± 0,073 0,14 ± 0,029**
Осмотически активные вещества, мОсм/кг Н2О 0,63 ± 0,042 0,70 ± 0,088*
Мочевина, ммоль/л 0,25 ± 0,011 0,25 ± 0,008
Фракционная экскреция, %
Натрий, ммоль/л 0,66 ± 0,085 1,10 ± 0,102*
Калий, ммоль/л 10,18 ± 2,041 10,91 ± 1,94
Хлор, ммоль/л 0,85 ± 0,193 0,93 ± 0,164**
Осмотически активные вещества, мОсм/кг Н2О 1,61 ± 0,127 2,16 ± 0,182**
Мочевина, ммоль/л 50,86 ± 5,57 38,39 ± 3,17***
Коэффициент натрий/калий 2,55 ± 0,27 2,86 ± 0,303**
*p< 0,05; **p< 0,01; ***p< 0,001 — статистически значимые отличия по сравнению с показателями у здоровых беременных.
вероятно, обусловлены более низкой реабсорбцией, что отличает транспорт ионов и при пиелонефрите у небеременных [4]. Фракционная экскреция осмотически активных веществ у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, составила 2,16 ± 0,182 % (р < 0,001), для натрия этот показатель равен 1,1 ± 0,102 % (р < 0,05). У беременных в группе сравнения чаще (в 42 % случаев), чем у здоровых беременных, отмечается способность к выведению воды, свободной от натрия; среднее значение клиренса безнатриевой воды было слабо положительным (0,03 ± 0,081 мл/мин, р < 0,05). В моче натрий преобладает над калием и коэффициент натрий/калий равен 2,86 ± 0,303, что достоверно выше, чем у здоровых беременных. Выведение калия у беременных с функционально компенсированным хроническим пиелонефритом существенно не отличается от данного параметра у здоровых беременных. Скорость выведения хлора (0,14 ± 0,029 ммоль/л) достоверно выше, чем в контрольной группе беременных (р < 0,001), возможно, в связи с увеличением до 0,93 ± 0,164 % (р < 0,001) фракционной экскреции.
При анализе транспорта мочевины установлено, что скорость выведения мочевины у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, по сравнению со здоровыми беременными (см. табл. 4) не имеет существенных отличий и составляет 0,25 ± 0,029 ммоль/мин (р>0,05). Характерной чертой мочеобразования в условиях де-привации воды является выявленное у беременных с функционально компенсированным пиелонефритом при физиологическом течении беременности снижение показателя фракционной экскреции мочевины. Относительная экскреция мочевины в группе сравнения составила 38,39 ± 3,178 % (р< 0,001). При корреляционном анализе установлена зависимость между реабсорбцией осмотически свободной воды и экскрецией осмотически активных веществ (коэффициент корреляции г = 0,73; р < 0,01), экскрецией натрия (г = 0,55; р< 0,05) и обратная корреляционная связь с фракционной экскрецией мочевины (г = -0,63; р < 0,01).
Функция осмотического разведения мочи. У беременных, страдающих хроническим функционально компенсированным пиелонефритом, при физиологическом течении беременности способность к максимальному осмотическому разведению мочи оказалась интактной. По времени наступления гидроуретическая реакция не отличается от полученной у здоровых беременных и обеспечивает выведение 78,9 ± 4,82 % принятой нагрузки (р>0,05). Максимальная скорость мочеотделения у больных хроническим пиелонефритом достоверно выше, чем у здоровых беременных, и равна 9,09 ± 0,665 мл/мин (р < 0,01) при практически одинаковом значении минимальной осмоляльности мочи (61,1 ± 6,36 мОсм/кг Н2О, р>0,05). Водный диурез обеспечивает клиренс осмотически свободной воды, который составил 7,22 ± 0,51 мл/мин (р>0,05). Статистически значимой разницы с аналогичным показателем в контрольной группе беременных не получено и при пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата (табл. 5).
Транспорт мочевины соответствует характеру гидроуретической реакции. Практически одинаковая скорость выведения мочевины (у здоровых беременных 0,42 ± 0,021 ммоль/л, у больных хроническим пиелонефритом — 0,44 ± 0,011 ммоль/л, р>0,05) достигается, возможно, в последней группе за счет более высокой фракционной экскреции мочевины, которая равна соответственно 80,39 ± 5,42 % и 86,21 ± 6,23 % (р>0,05). У беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, наблюдается более выраженная в условиях водного диуреза способность к выведению осмотически активных веществ, клиренс которых (2,26 ± 0,089 мл/мин, р < 0,05) на 30 % выше, чем у здоровых беременных (1,74 ± 0,121 мл/мин). Очевидно, этим можно объяснить практически одинаковые значения минимальной осмоляльности мочи при указанных различиях минутного диуреза. Активность собственно водовыделительной функции почек подтверждает высокий
Таблица 5
Показатели функции осмотического разведения мочи у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (M±m)
Исследуемый параметр Здоровые беременные (n = 51) Пациентки с хроническим пиелонефритом (n = 46)
Минимальная осмоляльность мочи, мОсм/кг Н^О 64,3 ± 3,68 61,1 ± 6,36
Осмотический клиренс, мл/мин 1,74 ± 0,121 2,26 ± 0,089*
Клиренс осмотически свободной воды, мл/мин 6,85 ± 0,597 7,22 ± 0,51
Клиренс осмотически свободной воды на 100 мл клубочкового фильтрата 8,4 ± 0,836 9,86 ± 0,41
Скорость выведения мочевины, моль/мин 0,42 ± 0,021 0,44 ± 0,011
Фракционная экскреция, % 80,39 ± 5,42 86,21 ± 6,238*
Минутный диурез, мл/мин 7,93 ± 0,729 9,09 ± 0,66**
*p< 0,05; **p< 0,01 — статистически значимые отличия по сравнению с показателями у здоровых беременных.
показатель отношения экскреции осмотически свободной воды к объему жидкости, который поступает в разводящий сегмент нефрона (0,80 ± 0,034).
Скорость выведения натрия и осмотически активных веществ у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, достоверно не отличается от данных, полученных в контрольной группе беременных. Фракционная экскреция натрия (1,19 ± 0,88 %, р < 0,05) и осмотически активных веществ (2,7 ± 0,065 %, р < 0,05) выше, чем у здоровых беременных (табл. 6). Транспорт хлора соответствует особенностям, установленным при анализе экскреции натрия. Отмечается тенденция к повышению как относительной (0,45 ± 0,89 %, р < 0,05, у здоровых беременных -0,34 ± 0,063 %), так и абсолютной (0,24 ± 0,047 ммоль/мин, р < 0,01, у здоровых беременных -0,15 ± 0,026 ммоль/мин) экскреции хлора. Экскреция калия и дистальная эффективная секреция калия в сравниваемых группах не имели существенных различий и составили соответственно 0,08 ± 0,014 ммоль/мин (р< 0,05) и 0,58 ± 0,084 мл/мин (р< 0,05). У беременных, страдающих хроническим функционально компенсированным пиелонефритом, поддерживается высокой коэффициент натрий/калий мочи -1,38 ± 0,047 (р < 0,05).
Возможная в условиях данной нагрузочной пробы раздельная оценка транспорта натрия и осмотически активных веществ в канальцах (см. табл. 6) выявила следующие особенности. Дистальная реабсорбция натрия у больных хроническим пиелонефритом составила 1,12 ± 0,072 ммоль/мин, дистальная фракционная реабсорбция натрия составила 42,83 ± 1,77 %, что достоверных различий с контрольной группой беременных не имеет. Аналогичные данные получены при сопоставлении косвенного показателя интенсивности реабсорбции натрия в восходящем колене петли Генле, ко -торый у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, равен 6,02 ± 0,784 %, у здоровых беременных -6,41 ± 0,982 % (р > 0,05). Функциональная активность разводящего отдела нефрона в отношении транспорта натрия характеризуется в изучаемой группе и достаточно высоким значением клиренса безнатриевой воды -7,97 ± 0,644 мл/мин (р>0,05). Выражением канальцевой регуляции осмотического гомеостаза является активная дистальная реабсорбция осмотически активных веществ, равная 1,89 ± 10,186 мОсм/кгН2О (р < 0,01), сопряженная с уменьшением экскретируемой дистальной фракции осмотически активных веществ (19,96 ± 2,457 % по сравнению с 23,68 ± 2,12 % у здоровых беременных, р < 0,01).
Характер транспорта электролитов, осмотически активных веществ и мочевины у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (М±т)
Исследуемый параметр Здоровые беременные (п = 51) Пациентки с хроническим пиелонефритом (п = 46)
Осмотически активные вещества, мОсм/кг Н2О
Скорость выведения, мОсм/мин Фракционная экскреция, % Дистальная фракционная реабсорбция, % Дистальная реабсорбция, мОсм/мин 0,55 ± 0,028 2,36 ± 0,271 23,68 ± 2,121 1,66 ± 0,167 0,58 ± 0,034 2,7 ± 0,065® 19,96 ± 2,457®® 1,89 ± 0,186®®®
Натрий
Скорость выведения, ммоль/мин Фракционная экскреция, % Дистальная фракционная реабсорбция, % Дистальная реабсорбция, ммоль/мин Клиренс воды, свободной от натрия, мл/мин 0,09 ± 0,013 0,83 ± 0,156 39,26 ± 2,030 1,00 ± 0,092 7,28 ± 1,683 0,11 ± 0,002 1,19 ± 0,088® 42,83 ± 1,77 1,12 ± 0,072 7,97 ± 0,644
Калий
Скорость выведения, ммоль/мин Дистальная эффективная секреция, мл/мин 0,15 ± 0,026 0,34 ± 0,063 0,24 ± 0,047®® 0,45 ± 0,089®
Хлор
Скорость выведения, ммоль/мин Дистальная эффективная секреция, мл/мин 0,08 ± 0,003 0,59 ± 0,028 0,08 ± 0,014 0,58 ± 0,084
Коэффициент натрий/калий 1,01 ± 0,092 1,38 ± 0,047®
* р< 0,05; **р< 0,01; ***р< 0,001 — статистически значимые отличия по сравнению с показателями у здоровых беременных.
Указанным изменениям соответствует выявленная у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, тенденция к увеличению проксимальной экскретируе-мой фракции натрия и воды (табл. 7), которая равна 10,81 ± 2,591 % (р < 0,05) по сравнению со здоровыми беременными (9,58 ± 1,23 %). Показатели транстубулярного переноса натрия и воды также имеют достоверные различия. Доставка натрия и воды в разводящий сегмент нефрона у беременных с хроническим пиелонефритом в среднем на 21 % выше, чем у здоровых беременных (р < 0,01). При корреляционном анализе установлено, что клиренс осмотически свободной воды у беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом зависит от величины минутного диуреза (г = 0,89; р < 0,001), фракционной экскреции натрия (г = 0,69; р < 0,05), проксимальной экскретируемой фракции натрия и воды (г = 0,57; р < 0,05). Клиренс осмотически свободной воды и дистальная экскретируемая фракция осмотически активных веществ коррелируют между собой с отрицательным корреляционным коэф -фициентом (г = -0,61; р < 0,01).
Таким образом, у женщин, страдающих хроническим функционально компенсированным пиелонефритом, несмотря на физиологическое течение беременности, в отличие от здоровых беременных, антидиуретическая реакция протекает на фоне активной рециркуляции мочевины, однако способность к осмотическому концентрированию мочи остается сниженной. В условиях водной депривации ретенция натрия, хлора
Транстубулярный перенос натрия и воды в условиях индуцированной гипергидратации у здоровых беременных женщин и беременных с хроническим функционально компенсированным пиелонефритом (М ± т)
Группа Доставка натрия и воды в разводящий сегмент нефрона, мл/мин Понефронная доставка натрия и воды в разводящий сегмент Проксимальная фракционная экскреция натрия и воды
%
Здоровые беременные (n = 51) 7,61 ± 0,938 18,49 ± 3,39 9 ± 0,88 19,1 ± 3,44 9,58 ± 1,23
Пациентки с хроническим пиелонефритом (n = 46) 9,78 ± 0,58** 20,74 ± 1,6** 8,6 ± 0,61 18,3 ± 4,29 10,81 ± 2,59*
*p< 0,05; **p< 0,01 — статистически значимые отличия по сравнению с показателями у здоровых беременных.
и осмотически активных веществ выражена меньше, чем в контрольной группе беременных. Выявлена активность внутрипочечного механизма консервации воды. Функция осмотического разведения мочи сохранена. Отмечается достаточно высокая способность к экскреции электролитов и осмотически активных веществ.
Summary
Niaury D. A., Osipova N. A. Kidney function in pregnant women with chronic pyelonephritis. A total of 97 women were examined in the third trimester of physiologically proceeding pregnancy, including 51 healthy and 46 with chronic functionally compensated pyelonephritis. Kidney function examined in natural conditions in women with chronic pyelonephritis did not significantly differ from that in healthy pregnant women. Induced hydrosinging and hydration demonstrated that ability to osmotic concentration is lowered in women with chronic pyelonephritis, but ability to osmotic dilution does not significantly differ from that in healthy pregnant women.
Key words: pyelonephritis, electrolites, osmolality, kidneys.
Литература
1. Лопаткин Н. А. Хронический пиелонефрит // Пленум правления Всерос. общества урологов. М., 1996. С. 107-125.
2. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболевания почек у женщин. М., 1985. 230 с.
3. Журавлев В. Н. Острый пиелонефрит // Пленум правления Всерос. общества урологов. М., 1996. С. 5-15.
4. РатнерМ. Я. Оценка почечных функций и классификация их расстройств при заболеваниях почек: Ренальные дисфункции / М. Я. Раттнер, В. В. Серов, Н. А. Томилина. М., 1977. С. 32-54.
5. ШехтманМ.М. Акушерская нефрология. М., 2000. 260 с.
6. Наточин Ю.В. Физиология почки: формулы и расчеты. Л., 1974. 59 с.
Статья принята к печати 19 декабря 2007 г.
