CC BY
82
■ Л. Г. Кузьменко и ар. Структурные изменения тимуса и иммунный статус в линамике осложненного течения ОРЗ у летей раннего возраста
18. Воеводин С. М. Возможности эхографического исследования тимуса у новорожденного //Вопр. охр. мат. и дет. — 1989. — № 4. — С. 38—43.
19. Метод ультразвукового сканирования в оценке состояния вилочковой железы у детей разного возраста / Л. Г. Кузьменко и др. // Педиатрия. — 1994. — № 6. — С. 56—58.
20.0ценка вилочковой железы у детей первых двух лет жизни по данным ультразвукового сканирования / Л. Г. Кузь-менко и др. // Педиатрия. — 2002. — № 6. — С. 22— 26.
21. Ярилин А. А. Основы иммунологии. — М.: Медицина, 1999. — 608 с.
Функциональное состояние и взаимосвязь иммунной и эндокринной систем у больных Эпштейна-Барр вирусным мононуклеозом
В. А. Кельцев, Л. И. Гребенкина, Е. В. Петрова, Г. В. Санталова, Л. В. Лимарева
Самарский государственный медицинский университет
У детей и подростков, больных ЭБВ мононуклеозом в острый период заболевания и в период реконвалесценции оценивались показатели иммунного статуса, цитокиновый профиль, а также базальный уровень адаптивных гормонов щитовидной железы надпочечников, гипофиза. Установлено, что при инфекционном мононуклеозе имеются значительные нарушения как иммунной, так и эндокринной систем, определяются нарушения регуляторных связей между этими системами. Разработана модель регулирования эндокринной и иммунной систем у больных инфекционным мононуклеозом. Полученные данные позволяют прогнозировать течение и исходы инфекционного мононуклеоза у детей и подростков. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна-Барр, дети и подростки, иммунная система, гормональный статус, математическая модель
Согласно современным данным о возможности эндокринной регуляции иммуногенеза, тими-ко-лимфатическая и нейроэндокринная системы в фи-ло- и онтогенезе составляют основу гомеостатической регуляции. В соответствии с этими представлениями гормоны рассматриваются как факторы, активно воздействующие на иммунный статус организма. В результате гормонального воздействия развиваются потенциальные возможности лимфоидных клеток в направлении их специфической функции [1—3].
В настоящее время отмечается определенный интерес к инфекционному мононуклеозу, вызываемого вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). Вирус не элиминирует из организма, обладает тропизмом к лимфоид-ной и ретикулярной тканям, вызывая своеобразный иммунно-патологический процесс, что делает схожим ВЭБ с вирусом иммунодефицита человека. В связи с внедрением вируса в лимфоидные клетки формируются структурные изменения, затрагивающие все звенья иммунной системы. Иммунные нарушения при инфекционном мононуклеозе носят комплексный характер, они касаются как клеточного, так и гуморального звена, что и обусловливает полиморфизм клинической симптоматики при данном заболевании [4—6].
До сих пор не существует данных о функциональном состоянии гипофизарно-тиреоидной (ГТС) и гипо-физарно-надпочечниковой (ГНС) систем у детей и подростков, больных инфекционным мононукле-озом, о роли желез внутренней секреции в регуляции иммуногенеза при данном заболевании. Между тем изучение состояния и взаимосвязи эндокринной и иммунной систем при мононуклеозе даст информацию, необходимую для дифференциальной диагностики, тактики лечения, прогнозирования течения и исходов заболевания.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находился 51 ребенок в возрасте от 4 до 18 лет с диагнозом инфекционный мононуклеоз (ИМ), получавший стационарное лечение в детской городской инфекционной больнице № 1 г. Самары. Этиологическая связь с вирусом Эпш-тейна-Барр во всех случаях документирована на основании определения ДНК вируса с помощью полиме-разной цепной реакции. У всех обследуемых больных антитела к ВИЧ отсутствовали, мазок на В1_ был отрицательный. Больные были разделены на две группы по степени выраженности и длительности основных симптомов инфекционного мононуклеоза: лихорадки, интоксикации, увеличения лимфатических узлов, поражения рото- и носоглотки, гепатометалии и спленомегалии. Первую группу составили 33 ребенка с относительно легкой и среднетяжелой формами, вторую — 18 детей с более тяжелой формой заболевания.
Радиоиммунным методом в динамике заболевания у всех больных определяли базальный уровень секреции гипофизарных гонадотропинов — АКТГ, ТТГ и эф-фекторных гормонов — кортизола, трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4). Проводилась оценка фенотипа лейкоцитов по наличию дифференцировочных антигенов на поверхности клеток методом иммунофлюорес-ценции с помощью моноклональных антител (СЭ3+, СЭ4+, СЭ8+, С016+, С095+, иммунорегуляторный индекс С04+/С08+). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, С определяли методом радиальной иммунодиффузии по МапсЫ™. Содержание циркулирующих иммунных комплексов определялось методом, основанным на нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде поли-этиленгликоля. Уровень 1ЫР, 11.-6, И-8, 1Р-у и фНО-а
■ В. A. КЕЛЬиЕВ И АР. ФУНКПИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ И ВЗАИМОСВЯЗЬ ИММУННОЙ И 3НЛОКРИННОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ ЭБВ МОНОНУКЛЕОЗОМ
определяли в сыворотке крови методом иммунофер-ментного анализа с использованием наборов данных монокинов производства «Протеиновый контур» Института особо чистых биопрепаратов г. Санкт-Петербурга. Обследование больных ИМ на содержание гормонов, иммунный статус, цитокины проводилось в острый период заболевания и в период реконвалес-ценции через 6 месяцев после выписки из стационара. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей того же возраста.
Результаты и их обсуждение
Иммунологический статус детей, больных инфекционным мононуклеозом в острый период заболевания имел свои особенности (таблица 1).
Общая закономерность в состоянии иммунной системы у больных в острый период инфекционного моно-нуклеоза заключалась в активации субпопуляций Т- и В-лимфоцитов. Абсолютное количество СО клеток было повышенным практически во всех популяциях лимфоцитов. В регуляции иммунного ответа отмечалась расбалансированность. Так, уровень СО4 лимфоцитов в абсолютном количестве был выше, чем у здоровых детей и зависел от тяжести заболевания. В субпопуля-
циях Т-лимфоцитов происходило нарастание абсолютного количества цитотоксических клеток. Однако, при увеличении супрессорной активности не происходило снижения уровня Т-лимфоцитов с хелперной активностью. Специализированным рецептором сигнала к индукции апоптоза является CD95 (Fas), уровень которого в абсолютных значениях был достоверно выше, чем у здоровых детей. Однако увеличение количества «клеток программированной гибели» может отражать не только пролиферацию, но и неспособность клеток запускать программу клеточной гибели при действии факторов, вызывающих апоптоз в норме, то есть или неспособность клетки отвечать на сигнал апоптоза, или сам сигнал от апоптической клетки недостаточной силы. Поэтому в наших исследованиях подобный феномен при ИМ также можно расценивать двояко, с одной стороны может быть сигнал к апоптозу для CD4 клеток слишком слабый, с другой стороны вирус Эпш-тейна-Барр, возможно, модифицирует лимфоцит и делает его невосприимчивым к сигналу апоптоза и тем самым возникает вероятность появления аутореактив-ных, а также злокачественных клонов. Механизмом, направленным против персистенции модифицированных клонов, является активация естественных киллеров. У
Таблица 1. Показатели иммунного и эндокринного статуса у детей, больных инфекционным мононуклеозом в острый период заболевания
Показатели Здоровые дети, п = 15 Легкая и среднетяжелая формы, п =15 Тяжелая форма, п =18
СОЗ+(Т), % 02,5 ± 7,5 58,0 ± 2,5 52,7 ± 3,1
СОЗ+(Т), кл. X 109/л 1,90 ± 0,40 2,98 ± 0,25* 4,61 ± 0,41*
СО4+,% 35,01 ± 5,00 34,74 ± 3,27 31,10 ± 2,79
СО4+, кл. X 109/л 1,01 ± 0,05 1,85 ± 0,09* 2,17 ± 0,21*
СО8+, % 22,51 ± 4,49 24,71 ± 2,72 27,33 ± 3,58
СО8+, кл. X 109/л 0,70 ± 0,03 1,66 ± 0,06* 1,75 ± 0,12*
СО16+, % 9,01 ± 3,01 9,57 ± 0,31 9,47 ± 0,41
СО16+, кл. X 109/л 0,21 ± 0,10 0,39 ± 0,06* 0,31 ± 0,08*
СО95+(Раз), % 32,51 ± 2,52 18,41 ± 2,77 23,16 ± 2,37
СО95+(Раз), кл. X 109/л 0,71 ± 0,11 1,73 ± 0,15* 2,02 ± 0,12*
Индекс СО4+/СО8+ 1,70 ± 0,51 2,42 ± 0,49 4,05 ± 1,01*
1дА, г/л 1,60 ± 0,91 2,62 ± 0,14 2,47 ± 0,24
1дв, г/л 10,91 ± 2,22 9,67 ± 1,98 11,43 ± 2,71
1дМ, г/л 1,41 ± 71 1,99 ± 0,11 2,39 ± 0,11*
ЦИК, % 97,51 ± 1,52 95,57 ± 5,02 97,75 ± 2,27
Комплемент, СН-50 52,24 ± 2,51 47,75 ± 1,41 54,08 ± 2,01
Кортизол, нмоль/л 490,22 ± 20,10 251,92 ± 25,11** 235,0б ± 14,43**
АКТГ, нмоль/л 14,60 ± 0,28 14,43 ± 1,45 18,10 ± 0,32*
ТЗ, нмоль/л 1,04 ± 0,06 1,56 ± 0,10** 1,84 ± 0,08**
Т4, нмоль/л 12,21 ± 0,58 12,84 ± 0,61 11,47 ± 0,43
ТТГ, МЕ/л 2,11 ± 0,11 2,28 ± 0,10 3,25 ± 0,43*
Интерлейкин 1Р(11_-1Р) 46,11 ± 3,91 54,72 ± 7,81* 183,72 ± 14,12*
Интерлейкин 6 (И-6) 40,90 ± 2,60 88,10 ± 15,41* 129,81 ± 17,42**
Интерлейкин 8 (11.-8) 19,89 ± 0,38 72,91 ± 15,22* 131,93 ± 19,61**
Интерферон гамма (Иф-у) 43,62 ± 1,09 64,51 ± 17,53* 121,73 ± 21,41**
Фактор некроза опухоли а (фНО-а) 42,09 ± 2,25 50,91 ± 10,21* 132,11 ± 28,82**
* — & <0,05; ** — & < 0,001 — по сравнению с группой здоровых детей
■ В. А. Кельцев и лр. Функциональное состояние и взаимосвязь иммунной и знлокринной систем у больных ЭБВ мононуклеозом
больных инфекционным мононуклеозом показатель уровня СЭ16 был выше, чем у здоровых детей, тем не менее этого уровня или недостаточно для элиминирования модифицированных вирусом лимфоцитов, или, возможно, СЭ4 клетки с персистирующим в них вирусом Эпштейна-Барр недоступны для элиминации.
Со стороны гуморального иммунитета отмечалось повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М; уровень 1дС существенно не отличался от показателей здоровых детей.
Состояние цитокинового профиля у детей и подростков, больных инфекционным мононуклеозом зависело от тяжести патологического процесса. При тяжелых формах заболевания уровень изучаемых цитоки-нов в несколько раз превышал аналогичные показатели здоровых детей. Этот факт, по-видимому, отражает глубокие изменения в иммунном ответе. Среди провоспалительных цитокинов особое место занимает интерлейкин 6. Он оказывает стимулирующее влияние на иммунную систему и подавляющее воздействие на глюкокортикоидную функцию надпочечников. У больных инфекционным мононуклеозом отмечалось достоверное снижение уровня кортизола в сыворотке крови в прямой зависимости от тяжести заболевания. Такую неадекватную реакцию гипофизар-но-надпочечниковой системы на острую стрессовую ситуацию, по-видимому, можно объяснить следующими причинами: 1) повышенное потребление кортизола органами и тканями организма, так называемый феномен «дефицита потребления»; 2) включение кортизола в иммунные реакции как контролирующего фактора; 3) возможно прямое или опосредованное ингибирую-щее влияние вируса Эпштейна-Барр на функцию хро-мофинной ткани надпочечников; 4) высокий уровень в сыворотке крови интерлейкина 6, оказывающего подавляющее действие на кору надпочечников и снижение продукции кортизола. Уровень ТЗ в сыворотке крови у больных ИМ превышал аналогичные показатели у здоровых детей. Со стороны тройных гормонов гипофиза отмечалась тенденция к увеличению их концентрации в сыворотке крови.
Таким образом, в остром периоде мононуклеоза у детей отмечаются значительные изменения в иммунном статусе с активацией гуморального и клеточного иммунитета, с развитием дисбаланса между эффек-торными и супрессорными клетками, преобладанием цитокинов, способствующих стимуляции клеточных форм иммунного ответа. Анализ корреляционных связей эффекторных гормонов щитовидной железы и над-почечниковых желез, цитокинов, клеточных маркеров лимфоцитов показал прямую зависимость между гормонами щитовидной железы, ТТГ, провоспалительны-ми цитокинами, клеточными маркерами лимфоцитов и обратную зависимость кортизола с данными показателями. Наибольшие изменения выявлялись при тяжелой форме инфекционного мононуклеоза у детей и подростков. Патогенетически важным является активизация провоспалительных гормонов щитовидной железы ТТГ, стимулирующих активацию провоспалительных цитокинов и иммунной системы в целом. В то же время снижение уровня противовоспалительного гормона кортизола в крови приводит к снятию контролирующе-
— - - — Средняя тяжесть
^^ Тяжелое состояние ........ Здоровые дети
Рисунок 1. Модель регулирования в п-мерном пространстве признаков эндокринной и иммунной систем у здоровых и больных инфекционным мононуклеозом детей
го влияния гипофизарно-надпочечниковой системы над иммунной системой.
Анализ клеточного и гуморального иммунитета у детей, больных ИМ через 6 месяцев после выписки из стационара показал, что при средней тяжести заболевания иммунологические параметры гомеостаза находились в пределах возрастной нормы, при тяжелом течении отмечалась лишь тенденция к нормализации иммунологических показателей. Со стороны эндокринного статуса отмечались стойкие изменения показателей функции щитовидной железы, гипофиза, надпочечников. При средней тяжести заболевания отмечалась положительная динамика содержания ТТГ, АКТГ, ТЗ, Т4, кортизола в крови. У детей при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза отмечалась лишь тенденция к нормализации данных показателей.
Для более наглядного представления о взаимосвязи эндокринной и иммунной систем у больных инфекционным мононуклеозом мы построили модель регулирования в ^-мерном пространстве изучаемых признаков (рисунок 1). На каждой из осей координат многомерного пространства признаков выделили верхнюю и нижнюю границы нормы изучаемых параметров, а также соответствующие границы для больных детей и подростков. Отклонение от нее в ту или иную сторону мы считали проявлением срыва адаптационных реакций организма. В зависимости от тяжести инфекционного мононуклеоза пределы регулируемых параметров модели были различны. Чем тяжелее протекало заболевание, тем более значимо отличались изучаемые параметры от физиологических. Регулирование при инфекционном мононуклеозе характеризуется активным изменением как целей, так и границ регулирования по сравнению с целями и границами гомеостаза здоровых детей и подростков. На первых этапах развития заболевания цели отклоняются в сторону
■ В. А. КЕльиЕв и ар. Функциональное состояние и взаимосвязь иммунной и знлокринной систем у больных ЭБВ мононуклеозом
преобладания задач самосохранения индивида в ближайший отрезок времени над нормальными задачами гоме-остаза. Через 6 месяцев при средней тяжести инфекционного мононуклеоза границы регулирования смещаются в многомерном пространстве изучаемых признаков в обратном направлении, однако при тяжелых формах заболевания смещение изучаемых показателей в сторону нормализации происходит в малых пределах, что является отражением срыва компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации и хронизации процесса.
Рассмотренные модели регулирования при средней и тяжелой формах заболевания у детей и подростков в ^-мерном пространстве признаков являются вероятностно-статистическими. С помощью моделей выявлена принципиальная возможность выделения таких зон многомерного пространства признаков, которые являются ареной патофизиологических процессов, показа-
на специфика нозологического регулирования и возможные исходы заболевания.
Литература:
1. Pierpaoli W. Interdependenc between neuroendocrine programming and the generation of immune recognition in ontogeny // Cell. Immunol. — 1977 — V. 29. — P. 16—27.
2. Корнеева E. А. Гормоны и иммунная система / Е. А. Корне-ева, Э. К. Гихинек // — Л.: Наука, 1988. — 215 с.
3. Виноградов В. В. Гормоны, адаптация и системные реакции организма. — Минск, 1989. — 238 с.
4. Беклемишев Н. Д. Инфекционный мононуклеоз (иммунопатология и иммунорегуляция). — М.: Медицина, 1986. — С. 134—136.
5. Царькова С. А. Инфекционный мононуклеоз / С. А. Царь-кова, М. О. Гаспарян, Е. Б. Загребнина // Рук. Детские инфекционные болезни. — Тюмень, 2000. — С. 663—678.
6. Учайкин В. ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 810 с.
клинико-лабораторная характеристика и терапия орви со стенозируюшим ларинготрахеитом у детей
О. И. Афанасьева, В. Ф. Суховецкая, Л. В. Осидак, К. К. Милькинт, Е. Г. Головачева, В. П. Дриневский, И. В. Амосова
Научно-исследовательский институт гриппа РАМН, Санкт-Петербург
Установлен удельный вес возбудителей, участвующих в этиологии ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом (СЛ) у детей. Показаны клинико-лабораторные особенности течения этих заболеваний. Представлена таблица дифференциально-диагностических клинических признаков СЛ, зависящих от этиологии ОРВИ. Показана терапевтическая эффективность противовирусных препаратов — альгирема и арбидола у детей с данной патологией.
Ключевые слова: ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит, вирусы, дети, дифференциально-диагностические признаки, противовирусные препараты
Многочисленными наблюдениями доказана способность вирусов вызывать заболевания органов дыхания практически любой степени тяжести — от легкого ОРЗ до тяжелых неотложных состояний, одним из которых является стенозирующий ларинготрахеит (СЛ). Частота его развития в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей и других причин варьирует от 11 до 47,9 %. Наиболее часто СЛ, по мнению исследователей, регистрируются у детей раннего (до З-х лет) возраста [1, 2].
Возбудителями ОРВИ, протекающих со СЛ, могут быть вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синци-тиальный (РС) и аденовирусы, а также их ассоциации друг с другом. В целом, данные по этиологии ОРВИ, в том числе осложненных СЛ, весьма противоречивы [З, 4]. Выраженность клинических проявлений и характер течения СЛ, развивающихся при ОРВИ, отличаются разнообразием [5].
Нарушения местных факторов защиты, первого барьера на пути возбудителей, характеризуются снижением функциональной активности клеток цилиндрического эпителия носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, что выражается в уменьшении содержания продуктов их жизнедеятельности, в том числе секреторного иммуноглобулина (э1дА) [6].
В связи с вышесказанным целью настоящих исследований явилось изучение клинико-лабораторных особенностей ОРВИ с синдромом СЛ различной этиологии у детей с созданием дифференциально-диагностической таблицы.
Материалы и методы исследования
Для установления удельного веса участия вирусных возбудителей в этиологии ОРИ с синдромом СЛ обследовано 1 817 детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет, госпитализированных в базовые отделения клиники гриппа и ОРЗ детей ГУ НИИ гриппа РАМН Санкт-Петербурга. Использовался прямой иммунофлу-оресцентный (ИфЛ) метод обнаружения антигенов возбудителей в эпителиальных клетках слизистой носовых ходов с помощью препаратов флуоресцирующих поликлональных и моноклональных антител, направленных к детерминантам поверхностных или внутренних белков вирусов гриппа типов А и В, парагриппа 2 типа, РС и аденовирусов [7, 8].
Кроме того, использовали традиционные серологические тесты (РТГА, РСК и РНГА) определения динамики содержания антител в парных сыворотках крови, и ИфА с дифференциацией противовирусных антител по
