CC BY
20
УДК 616.33-089.87:616-089.168.1
С.Б. Бутуханов, В.Е. Хитрихеев, Г.Ф. Жигаев, С.К. Хитрихеева
функциональное состояние эзофагогастродуоденального комплекса после модифицированной проксимальной резекции желудка
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
Разработанный авторами способ предотвращает развитие рецидивов кровотечения в отдаленные сроки после операции, обеспечивает, благоприятное функционирование эзофагогастродуоденального комплекса. Ключевые слова: резекция желудка, варикозное расширение вен
FuNdioNAL sTATE oF EsopHAGoGAsTRoDuoDENAL complex AFTER MoDiFiED pRoxiMAL gAstric resec^on
S.B. Butukhanov, V.E. Khitrikheyev, G.F. Zhigayev, S.K. Khitrikheyeva
Buryat State University (Ulan-Ude)
The method, suggested, by the authors prevents relapses of hemorrhages in remote periods after operation and provides favourable functional esophagogastroduodenal complex.
Key words: stomach resection, varicose veins
Цель исследования — изучить функциональное состояние эзофагогастродуоденального комплекса после модифицированной проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка.
материалы и методы
Наблюдению подвергли 21 пациента, перенесших проксимальную резекцию желудка с формированием жомно-клапанного аппарата в области гастроэзофагеального анастомоза. Разработанная операция предусматривала выполнение селективной проксимальной ваготомии, разобщение гастроэзофагеальных коллатералей, формирование искусственной кардии — мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза. Внепеченочная портальная гипертензия наблюдалась у 15 пациентов, внутрипеченочная — у 6.
Показаниями к выполнению операции явились: неэффективность консервативной гемостатиче-ской терапии и продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при наличии расширенных вен желудка или продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка; наличие пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе; расширение вен пищевода II ст. с высокой степенью риска геморрагии и расширение вен проксимального отдела желудка более 0,5 см в диаметре; расширение вен пищевода III и IV ст. с умеренным и высоким риском кровотечения и расширение вен желудка более 0,5 см в диаметре; варикозное расширение вен желудка 0,7 см и более; стабильное состояние и компенсация печеночных функций (группа А).
результаты
Изучение результатов применения операции проксимальной резекции желудка показало следующее. Клиническое течение раннего послеоперационного периода не было осложнено наличием дисфагии
на грубую или жидкую пищу. У всех пациентов при эндоскопии выявлено значительное уменьшение диаметра варикозно-расширенных вен пищевода. Визуальных признаков расширения вен культи желудка не определено ни у одного пациента. Пищеводножелудочный переход у всех больных определялся сомкнутым, отмечался незначительный отек и гиперемия слизистой вблизи линии анастомоза и створок клапана (анастомозит 0—1 степени) у 15 (71,43 %) пациентов. Лишь у 3 (14,29 %) больных отмечен анастомозит 2 степени без нарушения проходимости анастомоза.
В ближайшие сроки после операции при эндоскопической ультрасонографии с помощью датчика с частотой 20 МГц определялись спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода в средней трети от 1,8 до 3,2 мм, в нижней трети — от 2,5 до 4 мм. Толщина стенки вены и слизистой над ней достигала 1,0 ± 0,1 мм, что свидетельствовало об отсутствии риска кровотечения. Расширенные вены в проксимальном отделе желудка не определялись. При трансабдоминальной ультрасонографии во всех случаях регистрировался острый угол перехода пищевода в желудок.
При исследовании натощак остатки пищи зафиксированы у 5 (27,8 %) обследованных. При оценке желудка, заполненного жидкостью, в ранние и ближайшие сроки у 9 (50,0 %) выявлено нарушение эвакуации в связи со снижением тонуса стенок — очерченная площадь культи желудка SF у них составила 130 — 155 см2.
При полипозиционном рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с контрастной взвесью просвет пищевода был дилатирован, у 10 (47,6 %) пациентов прослеживалась поверхностная перистальтика. Желудок был умеренно дилатирован у всех пациентов. Проходимость пищеводножелудочного перехода была уменьшена вследствие отека слизистой. Контраст поступал в желудок малыми порциями, при этом отмечалось раскрытие клапана до 13—15 мм в диаметре, после прохож-
дения порции контраста соустье полностью смыкалось. У всех пациентов в области дна желудка имелся газовый пузырь, на фоне которого отчетливо выявлялся клапан, в положении Тренделенбурга гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал.
При исследовании секреторной функции желудка у 17 больных и сравнении этих показателей с показателями у 10 пациентов до операции, было отмечено повышение уровня базального рН в среднем на 1,9 ± 0,3. Сходная тенденция выявлена и при анализе стимулированной секреции. Ни у одного из обследованных пациентов в послеоперационном периоде не было выявлено гиперацидности как базальной, так и стимулированной секреции.
В отдаленные сроки эндоскопическое исследование у 15 больных показало отсутствие эзофагита, отсутствие признаков варикозного расширения вен пищевода отмечено у 12 (80 %). Расширение вен пищевода 1 степени в сроки от 3 до 8 лет развилось у 3 (20 %) больных. Створки клапана у всех были сомкнуты, при введении воздуха раскрывались до 16—19 мм, тубус эндоскопа проходил в культю желудка без усилия, воспалительно-дистрофических изменений в области анастомоза не отмечалось.
При эндоскопической ультрасонографии у 3 (20 %) пациентов определялись расширенные вены до 4 мм в диаметре, толщина стенки вены и слизистой над ней в области пищевода была от 0,9 до 1,1 мм. В желудке у 2 (13,3 %) больных лоцировались вены до 2,5 мм в диаметре. Толщина тканей над венами была не менее 1,4 мм. При сканировании зоны анастомоза толщина стенки пищевода не превышала 5,3 мм. В области инвагинационного клапана определялись 13 слоев тканей. Толщина внутреннего мышечного слоя составляла 2,6 ± 0,1 мм; толщина наружного мышечного слоя — 2,6 ± 0,1 мм, общая толщина инвагинационного клапана составляла 8,4 ± 0,2 мм.
При трансабдоминальной ультрасонографии через 2-3 месяца после операции ультразвуковые признаки отека мягких тканей отсутствовали, наружное сечение абдоминального отдела пищевода составляло 11 — 12 мм. При исследовании натощак у всех больных не были отмечены остатки пищи в культе. Полость характеризовалась наличием между стенками органа тонкой гипоэхогенной прослойки — слизи и секрета желудка. При заполнении культи жидкостью замедление моторно-эвакуаторной функции прослеживалось у 4 (36,4 %) пациентов. Площадь SF у них была равна 125 — 130 см2. Еще у 5 (45,4 %) больных подобных изменений не наблюдали, SF определена в пределах нормальных значений — 100—120 см2. У 2 (18,2 %) отмечена ускоренная эвакуация вследствие функциональной несостоятельности привратника, площадь SF составила 70 — 95 см2.
Просвет пилоруса при максимальном раскрытии у 9 (81,8 %) больных составлял 5—15 мм, что свидетельствовало о полноценности структуры, у 2 (18,2 %) превышал 15 мм, свидетельствуя о функциональной несостоятельности пилоруса. После раскрытия просвет смыкался полностью.
При изучении антродуоденальной координации гипокинетический вариант нарушений при
значении коэффициента более 0,33 выявлен у 5 пациентов, гиперкинез — у 1, сохраненная антро-дуоденальная координация — у 5. Транзит содержимого по ДПК во всех случаях не был нарушен.
Результаты контрольного рентгенологического исследования 10 больных в сроки от 1 года до 6 лет после операции показали, что пищеводно-желудочный переход у пациентов был свободно проходим, пе-ристальтировал, раскрывался до 15—16 мм — у 6 (60,0 %), до 17—18 мм — 4 (40,0 %) больных, смыкался полностью. Культя желудка активно перистальти-ровала, эвакуация из нее была порционной, ритмичной. У всех больных хорошо выявлялся газовый пузырь в проксимальных отделах культи и клапан в виде инвагината высотой до 22 мм. В положении Тренделенбурга отмечалась хорошая арефлюксная функция клапана, активная перистальтика, порционное поступление бариевой взвеси в желудок. Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал.
При обследовании 11 пациентов в сроки от 1 до 12 лет уровень базальной желудочной секреции не имел достоверных различий с данными ближайших сроков. Отмечена тенденция к снижению уровня рН (кроме больных с анацидностью) по сравнению с ближайшими сроками в среднем на 0,2 ± 0,03. При стимуляции гистамином отмечена сходная тенденция к незначительному снижению рН по сравнению с ближайшим периодом.
При внутрижелудочной рН-метрии ни у одного из пациентов, обследованных в ближайшие и отдаленные сроки, не было зарегистрировано гастроэзофагеальных рефлюксов. Частота дуоде-ногастральных рефлюксов в отдаленные сроки — 5 (45,4 %) из 11 пациентов — оказалась ниже по сравнению со сроками до 3 мес. после операции — 8 (47,1 %) из 17 пациентов.
Полученные данные антродуоденальной ма-нометрии подтверждают мнение о малом влиянии операции на моторику культи желудка, при сохранении достаточного ее объема, и ДПК. В то же время, практически по всем показателям сократительной деятельности у больных циррозом печени отмечается тенденция к отклонению от нормативов. Такие изменения могут быть обусловлены дистрофическими изменениями нервных клеток интрамуральных сплетений желудка и ДПК при потальной гипертензии.
При пищеводной манометрии у 3 пациентов из 13 выявлено повышение внутрижелудочного давления, при этом ни у одного пациента не отмечено снижения среднереспираторного давления пищеводножелудочного соустья менее 25 мм рт. ст., при сохраненных его клапанной и сфинктерной функциях.
Согласно результатам оценки качества жизни с помощью SF-36 у пациентов после операции проксимальной резекции желудка качество жизни выше, чем в группе больных получавших только консервативное лечение.
Таким образом, разработанный способ предотвращает развитие рецидивов кровотечения в отдаленные сроки после операции, обеспечивает благоприятное функционирование эзофагогастродуоденального комплекса.
