CC BY
55
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ДИСФУНКЦИЕЙ ГИПОТАЛАМУСА
И.В. Жуковец, Е.Я. Конева
Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия ул. Горького, 95, 67500 Россия, Благовещенск
Проведено обследование 156 женщин с дисфункцией гипоталамуса. Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 23 (14,7%), гиперинсулинемия - у 46 (29,5%) женщин. Выявлено снижение уровня прогестерона в сыворотке крови до 23,17 ± 1,23 нмоль/л, уровня гликоделина в менструальной крови - до 7,99 ± 0,47 нг/мл. Между содержанием гликоделина в менструальной крови, и прогестерона в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,86). При уменьшении уровня прогестерона отмечалось снижение уровня гликоделина. Эхографическое исследование яичников позволило заключить, что у 67 исследуемых был ановуляторный цикл, у 89 овуляторный с недостаточностью лютеиновой фазы. Кровоток в спиральных артериях матки на 21-й день менструального цикла визуализировался у 78 (50,0%) женщин с дисфункцией гипоталамуса и характеризовался снижением васкуляризации. Сочетания метаболических и репродуктивных нарушений у женщин с дисфункцией гипоталамуса приводят к неполноценной трансформации эндометрия и являются причинами нарушения имплантации и ранних репродуктивных потерь.
Ключевые слова: дисфункция гипоталамуса, эндометрий, гликоделин, прогестерон, репродуктивные потери, имплантация, гестагены.
Нормальное развитие эндометрия и его адекватная структурно-фукцио-нальная трансформация в течение лютеиновой фазы менструального цикла являются важным условием для успешной имплантации и наступления беременности [1; 6]. У женщин с дисфункцией гипоталамуса (ДГ) в 60,% диагностируется бесплодие, связанное с ановуляторными циклами или недостаточностью лютеиновой фазы [2; 5; 8; 9]. Дефицит прогестерона обусловлен не только дисфункцией в гипоталамо-гипофизарной системе, но и исулино-резистентностью, которая играет важную роль в развитии гиперандрогении [3; 11]. Снижение уровня прогестерона ведет к неполноценной секреторной трансформации эндометрия и нарушению имплантации, что клинически проявляется бесплодием [10; 12]. В этой связи вполне оправдан поиск биохимических показателей функционального состояния эндометрия. Наибольший интерес представляет белок гликоделин, который синтезируется только в секреторной фазе менструального цикла и зависит от степени функциональной реакции эндометрия на продукты секреции желтого тела
яичника. Низкий уровень продукции гликоделина позволяет рассматривать его дефицит в предгравидарном эндометрии как один из патогенетических механизмов [1; 4]. В этой связи изучение содержания гликоделина у женщин с ДГ имеет практическое значение.
Цель работы заключалась в исследовании функционального состояния эндометрия у женщин с ДГ для оценки способности эндометрия к имплантации.
В исследование были включены 156 женщин с ДГ (основная группа), исключены из исследования 29 женщин с органической патологией органов малого таза (миома матки - 14, эндометриодные кисты 11, дермоидные кисты - 4) и 20 - без эндокринных нарушений (группа сравнения). Группы сопоставимы по возрасту.
Для диагностики метаболических нарушений проводились клинические методы исследования: индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле G. Brey (1997), характер распределения жира определялся путем подсчета соотношения ОТ/ОБ. Лабораторные методы исследования включали определение глюкозы капиллярной крови натощак, тест толерантности к глюкозе, исследование содержания иммунореактивного инсулина. Прогестерон в сыворотке крови на 21-й день менструального цикла, гликоделин в менструальной крови на 1-й день менструального цикла определяли методом ИФА.
Ультразвуковая эхография малого таза осуществлялась на аппарате «ЛССЦУХ - XQ» (Корея) с использованием трасвагинального датчика с частотой 5,0 МГц на 7-й и 21-й день менструального цикла. Проводили цветное допплеровское картирование с допплерометрией в спиральных артериях матки, при их визуализации.
Результаты исследования. В основной группе женщин индекс массы тела 32,4 ± 2,8 кг/м2, в группе сравнения 22,4 ± 1,4 кг/м2 (р < 0,05). Абдоминальный тип ожирения был у 114 (73,1%), что подтверждалось увеличением ОТ/ОБ 0,93 ± 0,03, в группе сравнения 0,76 ± 0,05 (р < 0,05). Андрогензави-симая дермопатия в основной группе выявлена во всех случаях, в том числе у 54 (34,6%) acne, у 156 (100%) strii. Средний возраст menarche в основной группе 11,8 ± 0,4 лет. У 101 (64,7%) женщины отмечались нарушения менструальной функции, в том числе по типу опсоменореи - у 82 (52,6%) и пройоменореи - у 19 (12,2%). Первичное бесплодие выявлено у 44 (28,2%), вторичное - у 112 (71,8%) женщин основной группы. У 37 (23,7%) исходом беременности были роды, у 42 (26,9%) аборт, у 19 (12,2%) самопроизвольный выкидыш, у 14 (8,9%) несостоявшийся выкидыш.
В основной группе женщин нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 23 (14,7%), гиперинсулинемия - у 46 (29,5%). Инсулинорезистентность у 46 женщин основной группы подтверждалась снижением индекса F. Caro до 0,28 ± 0,02. Повышение уровня инсулина способствует биосинтезу андрогенов и оказывает прямое ингибирующее влияние на продукцию прогестерона [2].
Уровень прогестерона в основной группе составил 23,17 ± 1,23 нмоль/л, в группе сравнения 89,01 ± 4,67 нмоль/л (р < 0,05). Уровень гликоделина в
менструальной крови у женщин основной группы - 7,99 ± 0,47 нг\мл, в группе сравнения - 19,14 ± 0,41 нг\мл (р < 0,05). Между содержанием гликоде-лина в менструальной крови и прогестерона в сыворотке крови у женщин основной группы выявлена прямая корреляционная зависимость (r = 0,86). При уменьшении уровня прогестерона отмечалось снижение уровня гликоделина. В группе сравнения более высокому содержанию прогестерона в сыворотке крови, соответствовало увеличение гликоделина в менструальной крови и отмечалась прямая корреляционная взаимосвязь (r = 0,89), что обусловливало у этих женщин полноценную трансформацию эндометрия и готовность к имплантации. Эти исследования позволяют заключить, что гли-коделин является маркером функциональной активности эндометрия и контролируется прогестероном в течение секреторной фазы цикла.
Размеры матки при эхографическом исследовании органов малого таза соответствовали возрасту. Толщина эндометрия на 7-й день менструального цикла - 4,12 ± 0,14 мм, в группе сравнения - 4,25 ± 0,28 мм (р>0,05), на 21-й день - 6,29 ± 0,84 мм, в группе сравнения - 9,84 ± 0,79 мм (p < 0,05). У 28 (15,1%) эндометрий не соответствовал 2-й фазе (М-эхо 5,6 ± 0,46 мм). Объем яичников в основной группе на 21-й день менструального цикла составил 14,6 ± 1,8 см3, в группе сравнения - 5,82 ± 0,92 см3 (p < 0,05). Объем яичников был увеличен за счет мультифолликулярной трансформации у 36 (19,4%), наличия ретенционных кист - у 31 (16,8%). Желтое тело в яичнике определялось у 89 (57,1%) исследуемых, его размер составил 12,5 ± 0,8 мм, в группе сравнения - 15,8 ± 0,6 мм ((p < 0,05). Эхографическое исследование яичников позволило заключить, что у 67 исследуемых был ановуляторный цикл, у 89 овуляторный с недостаточностью лютеиновой фазы. У 78 (50,0%) женщин основной группы на 21-й день МЦ определялись спиральные артерии. ИР в спиральных артериях составил 0,73 ± 0,05, выше, чем в группе сравнения 0,52 ± 0,02, что является признаком снижения кровотока в эндометрии. Ухудшение васкуляризации эндометрия обусловлено снижением уровня прогестерона за счет ановуляции и недостаточности желтого тела [8].
На 1-м этапе 69 (44,2%) женщин с одновременной сменой образа жизни получали терапию, улучшающую чувствительность тканей к инсулину. Курс лечения составил 6 месяцев. На 2-м этапе предгравидарная подготовка эндометрия проводилась гестагенами с 16-го по 25-й день менструального цикла. Курс лечения составил от 3 до 6 месяца. На данный момент исследования беременность наступила у 47 (30,1%) женщин.
Таким образом, у женщин с дисфункцией гипоталамуса, на фоне метаболических нарушений на этапе предгравидарной подготовки выявлено уменьшение содержания прогестерона в сыворотке крови, что ведет к снижению кровотока в эндометрии и гликоделина в менструальной крови, характеризует неполноценную трансформацию эндометрия и является одной из причин нарушения имплантации и ранних репродуктивных потерь. Про-
ведение предгравидарной подготовки у женщин с ДГ с коррекцией метаболических нарушений и функционального состояния эндометрия с применением гестагенов позволило снизить осложнения в первом триместра беременности с 82,4 до 34,2% и ранние репродуктивные потери с 6,1 до 0%.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Болтовская М.Н., Назимова С.В., Старосветская М.А. Роль изоформ гликоделина в ключевых процессах репродукции человека // Проблемы репродукции. - 2008. -№ 1. - С. 19-23.
[2] Кузнецова И.В., Коновалова В.Н. Метаболические нарушения при синдроме поли-кистозных яичников // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 4. - С. 9-11.
[3] Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -М., 2009.
[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -
М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[7] Соснова Е.А. Метаболический синдром // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. - 2008. - № 7. - С. 66-73.
[8] Чернуха Г.Е., Купрашвили М.И., Кузнецов С.Ю. Характер распределения жировой ткани - предиктор эндокринно-метаболических нарушений у женщин с ожирением // Проблемы репродукции. - 2007. - № 5. - С. 57-61.
[9] Чибсов С.М., Рапопорт С.И., Колесников Д.Б. Метаболический синдром: больше вопросов, чем ответов // Клиническая медицина. - 2008. - № 6. - С. 30-35.
[10] Adami F. Childhood and adolescent obesity and adult mortality: a systemic review of
cohort studies // Cad. S. Publica. - 2008. - Vol. 24. - № 4. - P. 101-111.
[11] Diamanti-Kandarakis E. et al. Early onset adiposity: A pathway to polycystic ovary syndrome in adolescents? // Hormones. - 2007. - Vol. 6. - № 3. - P. 210-217.
[12] Yokota F., Nakai A., Oya A. et al. Changes in uterine and ovarian arterial impedance during the periovulatory period in conception and nonconception cycles // Journals Obstetric Gynecology Res. - 2000. - Vol. 26. - № 6. - P. 435-440.
FUNCTIONAL STATE OF THE ENDOMETRIUM IN WOMEN WITH DYSFUNCTION OF HYPOTHALAMUS
I.V. Zhukovets, E.A. Koneeva
Department obstetrics and gynecology Amur State Medical Academy Gorky Str., 95, 67500 Russia, Blagoveshensk
A survey of 156 women with hypothalamic dysfunction. Impaired glucose tolerance was detected in 23 (14,7%), hyperinsulinemia in 46 (29.5%) women. Showed a reduction in the
level of progesterone to 23,17 ± 1,23 nmol / l level glikodelina in menstrual blood to 7,99 ± ± 0,47 ng / ml. Between the content glikodelina in menstrual blood and progesterone revealed a direct correlation (r = 0,86). With decreasing levels of progesterone observed reduction glikodelina. Echographic study of ovarian allowed us to conclude that in 67 anovulatory cycle was studied, 89 ovulatory luteal phase deficiency. Blood flow in spiral arteries of the uterus on day 21 of the menstrual cycle visualized in 78 (50,0%) women with dysfunction of the hypothalamus and characterized by decreasing vascularity. Combination of metabolic and reproductive disorders in women with hypothalamic dysfunction leads to defective transformation of the endometrium and is responsible for violations of implantation and early reproductive losses.
Key words: dysfunction of the hypothalamus, endometrium, glikodelin, progesterone, reproductive losses, implantation, gestagens.
