CC BY
22
I и информационные
технологии
С.А.ГАСПАРЯН,
профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Международной академии информатизации, президент Академии медицинской информациологии, почетный заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики Российского государственного медицинского университета, г.Москва
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ БОЛЬНИЧНЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ. Часть 2
Начало см. в «ВиИТ», 2005, №5
АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ПОСТОЯННОГО ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (АСПИН)
Отдельно следует остановиться на АРМ врача анестезиолога-реаниматолога, которые мы относим к виду автоматизированных систем постоянного интенсивного наблюдения (АСПИН), поскольку они представляют собой единую технологическую цепочку программно-аппаратных комплексов (ПАК), постоянно снимающих физиологическую информацию, характеризующую состояние пациента или пациентов, и компьютера (центральной станции), обеспечивающую динамический анализ информации по каждому пациенту, синдромальную диагностику состояния. Кроме того АРМ оценивает прогноз исходов и должен давать рекомендации по тактике ведения больного. К сожалению, до настоящего времени АСПИН, используемые на основе импортных ПАК, лишены интеллектуальных функций.
Вместе с тем в России имеются разработки систем АСПИН. Так, сотрудниками нашей кафедры в начале 80-х годов была разработана автоматизированная система постоянного интенсивного наблюдения «Компас-01», ориентированная на пациентов отделения интенсивной терапии кардио-пульмонологического профиля (мониторинг состояния систем кровообращения, дыхания, КЩС, газового состава крови), и внедрена в практику Московской клинической больницы № 57. Система обеспечивала динамический анализ ЭКГ, артериального давления, измеренного не-инвазивным методом; давления в легочной артерии, в правом желудочке сердца, давления легочного капиллярного клина; ЦВД; трансторакальной импедансной реоплетизмограммы, капнограммы, оксиграммы, пневмотахограммы, реопневмо-граммы и др.
Система была разработана для микро-ЭВМ «Искра-226». Универсальность конфигурации программного и аппаратного обеспечения позволила использовать разработку в отделениях интенсивной терапии, реанимации, операционных (А.Г.Устинов, А.Г.Чучалин, С.А.Гаспарян, В.И.Пугачев, Г.М.Сахарова, Т.В.Зарубина, И.И.Потапова, С.В.Лешуков, Е.А.Лиморенко). Автоматизированная система постоянного интенсивного наблюдения «Компас-01» была сдана в эксплуатацию в 1986 г., а в 1987 г. награждена серебряной медалью ВДНХ.
© С.А.Гаспарян, 2005 г.
Информационные системы_www.idmz.nu Ы.М
2005, №В ^
Рис. 2. Анализ состояния систем и параметров гомеостаза в ИАСПИН «ГАСТРОЭНТЕР»
1/ 5*эд 6236 18 -И
<ге-ГВ'Ю1Ь> <РШ-ВМКОА>
Прогноз на текдоне сутки при перитоните
Оценка по об ьемтнш^анрооашшм функциям
¿-е хирургические сутки
р2=0.55
01 0 0 10^
Вероятность бпагатрмятного исхода
и 5 /9в 6236 18:4?
<Г5-ла««1ТЬ> <Г10-выхоо?
ЙТ!|и р 1.0 относ» благоприятного исхода Я?'«* р2 (24/ 4/94) -0.66 р2 (26/ 4,-94) - 0 99 р2 (26/4;9Л) - 0 83 р2 (27/ 4/94) - Т .00
09 2*1 4/М
0.1
т
Рис. 3. Прогноз степени тяжести в ИАСПИН «ГАСТРОЭНТЕР»
В хирургической практике АРМ врача-реаниматолога представлен интегрированной системой постоянного интенсивного наблюдения за состоянием больных с острой абдоминальной патологией (ИАСПИН «Гаст-роэнтер»), созданной на базе клиники госпитальной хирургии РГМУ в ГКБ № 31 г.Москвы, предназначенной для длительного наблюдения за состоянием тяжелых больных в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации (рис. 2).
Исследования, посвященные разлитому перитониту, проводились в нескольких направлениях:
прогнозирование исхода заболевания у данной категории больных; исследование электрической активности кишечника; контроль и коррекция центральной гемодинамики; поиск критериев оценки динамики респираторной функции у больных с перитонитом; управление состоянием больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде.
На основе проведенного статистического анализа данных 159 больных с перитонитом построены две группы дискриминантных функций для получения прогноза исхода заболевания у больного с перито-
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
нитом и ежедневной оценки динамики состояния пациента (О.В.Гуртовая, Т.В.Зарубина).
Система обеспечивает построение синдромаль-ных заключений по системам кровообращения, дыхания, кислотно-щелочного равновесия, а также анализ динамики основных параметров гомеоста-за, позволяет объективно оценивать степень тяжести состояния больных с распространенными формами перитонита с помощью прогнозирования исхода заболевания и обеспечивает поддержку решений врача-реаниматолога (рис. 3) на всех этапах оказания больному медицинской помощи (С.А.Гаспарян, Т.В.Зарубина, С.С.Белоно-сов, Е.Г.Яковлева, И.В.Житарева, С.Е.Раузина, С.Л.Швырев).
«Интегральная автоматизированная система постоянного интенсивного наблюдения» получила высокую оценку по результатам проведения выставок в рамках VII Всероссийского симпозиума анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000) и «Медицина. Здоровье. Компьютер» на ВВЦ в 2000 г., награждена дипломом и медалями.
РОЛЬ ФОРМАЛИЗОВАННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общей фундаментальной проблемой для обеспечения интеллектуальных функций сопровождения лечебно-диагностического процесса, формирования заказов на обслуживание пациентов всеми подразделениями больницы, информационного обеспечения внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, статистического и экономического анализа, а также планирования деятельности всех структур стационара, формирования банка медицинской информации пролеченных пациентов является создание формализованной истории болезни. В ряде клинических НИИ такие проблемно-ориентированные истории болезни создавались (НИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, НИВЦ МНИИПиДХ, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко).
К сожалению, ни в одном проекте АСУ многопрофильной больницы до сих пор не реализовано
внедрение истории болезни, в которой бы кодировались все признаки, симптомы и синдромы, характеризующие состояние пациента. В действующих проектах, считающихся передовыми, предлагается формировать текстовые шаблоны описания состояния больного, соответствующие профилю отделения, и путем их редактирования на экране ПК заносить клинические данные конкретного пациента. В этом случае ЭВМ используется в роли библиотеки текстов, соединенных с печатающей машинкой, не пригодных для целей сортировки признакового поля и для использования клинической информации при реализации интеллектуальных функций, интересующих врача и исследователя.
В то же время эта проблема решаема как в технологическом, так и в техническом плане. Минимизация времени ввода текстовой информации врачом может быть обеспечена ее прямым голосовым вводом в компьютер или аналогичным способом с помощью сотового телефона. После ввода информации в ПК должна реализовываться программа автоматического кодирования слов-понятий, относящихся к описанию состояния пациента, на основе встроенного тезауруса клинических признаков.
С фирмой «Авикомп-сервис» мы провели эксперимент с голосовым вводом медицинской информации в компьютер. Время «обучения» компьютера распознаванию персонифицированных характеристик голоса оператора составило 15 минут. После голосового ввода медицинской информации, выданный на экран и печать, текст имел одну цифровую ошибку на страницу. Данная технология решает сразу две задачи: автоматизированный ввод информации в ПК, минуя клавиатуру, и обеспечивает идентификацию автора введенного текста, на основе индивидуальных спектральных характеристик голоса врача, заменяющих электронную подпись.
Поскольку интеллектуальным ядром АРМ лечащего врача должна стать экспертная система, функционирующая в качестве виртуального консультанта на каждом цикле принятия решения, условием
гчшш
www.idmz.nu ЦП
2005, №6
формирования проблемно ориентированных историй болезни и базы данных является кодирование всех симптомов, синдромов, симптомокомплексов. Именно для этого нами разработан кодифицированный медицинский терминологический справочник (структурированный справочник симптомов), который может служить основой для построения формализованных историй болезни, в дальнейшем -компьютеризированных.
Особенностью данного терминологического справочника является его универсальный характер: в нем собраны описания (термины) для обозначения всех органов и систем организма, в отличие от большинства разработанных формализованных историй болезни, которые предназначены для одной вполне определенной области медицины или даже группы заболеваний, и являются проблемно ориентированными. Данный подход обусловлен тем, что у больных, особенно немолодого возраста, нередко присутствует не одно заболевание, а несколько, и необходимо контролировать состояние всех органов и систем организма. Разработка полного терминологического справочника проводилась в соответствии с приказом Минздрава РСФСР. Кроме того, в ней участвовали специалисты из 16 НИИ и 12 кафедр медицинских институтов.
Структура справочника соответствует традиционной пропедевтической схеме истории болезни: «Паспортная часть», «Прием больного с указанием некоторых критических данных и требуемого постоянного лечения», «Жалобы», «История настоящего заболевания», «История жизни, включая гинекологический, аллергологический, радиологический, семейный анамнезы», «Общий осмотр», «Осмотр отдельных систем организма» и т.д. (С.А.Гаспарян, Е.Г.Довгань, Е.С.Пашкина, С.И.Чеснокова).
Реализация этих идей позволит с помощью стандартных методик создавать в широком масштабе экспертные системы, встраиваемые в АРМ врача, многократно увеличить производительность научных исследований по изучению этиологии, патогенеза, динамики течения заболеваний.
РЕСУРСНЫЕ И СТАТИСТИКО-АНАЛИТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ
Независимо от уровня интеллектуализации АРМ врачей наличие больничной корпоративной сети должно обеспечивать персонифицированный учет всех видов медицинских услуг, что будет содействовать переходу от расчета за пролеченного пациента по профилю отделения и проведенным кой-ко-дням к оценке и расчетам по совокупности персонифицированных затрат на пролеченного пациента.
Накопление в персонифицированном регистре стационара данных о реальной стоимости статистической совокупности больных с тем или иным диагнозом или их группы позволит формировать в автоматизированном режиме медико-экономические стандарты. Это означает возможность перехода к планированию потребных ресурсов при расчете стоимости программ госгарантий от ЛПУ и муниципалитетов до субъектов Российской Федерации в противовес существующему порядку расчета этих программ на основе коэффициентов Федерального ФОМС. В середине 80-х годов в ФРГ было внедрено 200 больничных систем на основе сетевой структуры для решения задачи персонифицированного учета затрат за пролеченного пациента.
В научном, проектном и организационном плане эта задача решена в России и отражается в многочисленных работах и докторской диссертации В.И.Калиниченко (2001 г.).
Проведенные нами расчеты реальных затрат на оказание медицинской помощи с использованием персонифицированной базы данных Юго-Западного административного округа г.Москвы (950 тыс. застрахованного населения) в 2000 году позволили выявить значимые расхождения между фактическими и плановыми (рассчитанными по методике ФФОМС) показателями (диаграммы 1, 2) стоимости одного койко-дня в хирургических отделениях стационаров, числа посещений поликлиник, стоимости единиц медицинского обслуживания и т.д. (С.А.Гаспарян, И.И.Потапова, С.Л.Швырев, 2004 г.).
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
Диаграмма 1. Сопоставление планируемой и фактической стоимости единиц медицинского обслуживания в ЮЗАО (в %)
Реализация сводного персонифицированного накопительного учета должна строиться на основе ежедневного учета оказанных медицинских услуг пациенту во всех подразделениях больницы, обобщаться и анализироваться в разрезе нозологических форм и профилей лечебных отделений стационара с выделением перечня диагностических и лечебных процедур, лекарственных средств, не предусмотренных медицинскими стандартами при имеющемся у больного диагнозе. Такой анализ позволяет одновременно отслеживать сроки пребывания больного на койке, объем работ парамеди-цинских (диагностических и лечебных) служб стационара и автоматизировать процедуру учета персонифицированных ошибок врачей при принятии решений.
Диаграмма 2. Планируемая и фактическая средняя стоимость одного койко-дня госпитализации по профилю отделения
гчшш
www.idmz.nu ЦП
2005, №6
Таблица 3 Распределение врачебных ошибок, выявленных экспертизой КМП в стационаре (данные ГКБ № 1, г. Тольятти)
Наименование %
В непосредственных исследованиях 31
Ошибки диагностики 14
В лечебной тактике 13
В назначении лабораторных исследований 36
Назначения инструментальных методов исследования 16
Назначении консультаций 9
Персонифицированный анализ деятельности врачей отделений стационара, объединенный с механизмом дифференцированной оплаты труда по объему и качеству их работы, является действенным инструментом управления качеством медицинской помощи. Этот вопрос хорошо освещен в монографии В.А.Гройсмана «Современные технологии управления лечебно-профилактическими учреждениями» (2000 г.). Такой анализ предусматривает настройку системы учета и анализа врачебных ошибок (табл. 3). Реализация оценки качества стационарной помощи теснейшим образом связана с оценкой деятельности всех подразделений больницы на основе системы показателей, характеризующих их функциональное назначение.
Например, для приемного отделения: время сортировки, обоснованность отказов в госпитализации, расхождение диагнозов между приемным отделением и лечебным отделением. Для лечебного отделения: процент реализованных целей госпитализации, сформулированных при установлении клинического диагноза; расхождение диагнозов отделения с па-тологоанатомическими диагнозами; системный анализ врачебных ошибок на всех этапах принятия решений и т.д.
При проектировании новых версий АСУ «Больница» должен тщательно прорабатываться иерархически организованный список показателей деятельности врачей, лечебных отделений, вспомогательных подразделений и стационара в целом. Расчет этих показателей должен обеспечиваться информационной структурой истории болезни или картой
выбывшего из стационара, а также накопительным учетом отказов на обслуживание в его вспомогательных подразделениях.
Приведенный выше анализ еще раз подчеркивает тот факт, что реформа структурно-функциональной перестройки сети ЛПУ потребует системного ре-инжениринга бизнес-процессов, охватывающих медико-технологические, ресурсно-финансовые, учет-но-статистические и юридические аспекты управления функционированием ЛПУ в новых условиях.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ ЛПУ
При проектировании АСУ лечебными учреждениями в настоящее время сложилась ситуация, которая характеризуется, с одной стороны, отсутствием знания о возможностях эффективного использования средств информатизации у заказчиков (руководство ЛПУ), а с другой, - отсутствием знания проблем управления и медицинских технологий у исполнителя (проектирующая компания). Случайный подбор специалистов, которые должны осуществлять постановку и осуществлять контроль за ее реализацией, не обеспечивает хорошего результата, тем более если этот специалист оплачивается разработчиком и не имеет решающего голоса среди «технарей».
С нашей точки зрения, гармонизация отношений заказчика и фирмы-исполнителя должна обеспечиваться на стадиях обследования и постановки с обязательным участием грамотного представителя заказчика, радеющего за интересы ЛПУ. В случае закупки готового для внедрения проекта такой специалист должен участвовать в его оценке и принятии решения о его приобретении. Таких специалистов мы готовим на отделении медицинской кибернетики РГМУ, и некоторые из них активно трудятся в фирмах-разработчиках, но не у заказчиков.
Считаем необходимым вводить в штатное расписание ЛПУ, желающего реализовывать проекты информатизации, должность врача-информациолога, способного консультировать руководителей ЛПУ,
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
участвовать в разработках, оценивая эффективность технологических решений разработчиков, представлять заказчика при проведении экспертизы проекта, организовывать со стороны заказчика мероприятия по обучению персонала, внедрению должностных инструкций на рабочих местах и, если потребуется, возглавить группу (отдел) эксплуатации.
Вторым мероприятием, направленным на развитие и обеспечение качества информационных систем для ЛПУ, должно явиться восстановление этапной независимой экспертизы на стадиях реализации проекта.
Экспертный совет должен функционировать в рамках деятельности Ассоциации. Завершаться раз-
ЛИТЕРАТУРА
работка проекта должна его сертификацией уполномоченной организацией. Такой внутриотраслевой контроль качества проекта не является ущемлением прав заказчика и разработчика в их рыночных взаимоотношениях. В экономическом плане наиболее выгодным подходом является разработка типового проекта «АСУ больницы», который бы аккумулировал в себе передовые подходы системной реализации медико-технологических, финансово-экономических и управленческих задач, тем более, что в плане инструментально-технической реализации такого проекта уже есть продвинутые фирмы, проекты которых можно было бы использовать с предварительной доработкой.
ш
Л»
1. Белоносов С.С. Автоматизированный контроль состояния системы внешнего дыхания и центральной гемодинамики при функциональных исследованиях в условиях поликлиники: Автореферат дисс...к.м.н. - М., 1990.
2. Гаспарян С.А Модель оптимизации диагностической сети больничной системы//Кибернетика и вычислительная техника. - Киев, 1976. - Вып. 33. - С. 62-69.
3. Гаспарян СЛ., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни/Справочник депонирован в ГЦНМБ Д-26224 от 05.05.1999. - М., 1999. - 157 с.
4. Гаспарян С.А., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни/Математические методы в технике и технологиях ММТТ-2000//Сб. тр. 13 Междунар. научн. конф., 27-29 июня 2000 г. - С-Пб., 2000. - Т. 4. - С. 102-103.
5. Гаспарян С.А., Панов А.Г., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С., Чеснокова С.И. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни. Ч. 2/Справочник депонирован в ГЦНМБ Д-26446 от 03.04.2000. - М., 2000. - 60 с.
6. Гаспарян С.А., Потапова И.И., Швырев С.Л. Информационная система «МедГарант» для расчета стоимости Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью//Врач и информационные технологии. - 2004. - № 3. - С. 38-47.
7. Гельфанд И.Н. Математическое моделирование в радионуклидных исследованиях гемодинамики: Автореферат дисс...к.м.н. - М., 1985.
8. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическими учреждениями. - 2000.
9. Гублер Е.В. Угрозометрический закон патологии и его имитационное моделирование при врачебной деятельности и в медицинских консультативных автоматизированных системах//Республ. сб. науч. трудов «Моделирование в управлении здравоохранением». - М.: 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пиро-гова, 1990. - С. 141-147.
Информационные системы
www.idmz.ru
W-ЩШШ
2005, №6
10. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем: Монография. - Краснодар: КубГУ, 2001. - 376 с.
11. Лачинян А.В. Метод микромеханомиографии (ММГ) в автоматизированной оценке нервно-мышечной системы у нейрохирургических больных: Автореферат дисс...к.б.н. - М., 1991.
12. ПирликГ.П. Разработка системы контроля функционального состояния головного мозга больных с инсультами полушарной локализации на основе методов картирования и трехмерной локализации источников ЭЭГ: Автореферат дисс.к.м.н. - М., 2000. - 25 с.
13. УстиновА.Г., Николаиди Е.Н., ОлесюкЛ.Г. Математическая оценка тяжести состояния пациентов в составе АСПВР «ТАИС»/Математические методы в технике и технологиях ММТТ-2000//Сб. тр. 13 Междунар. научн. конф., 27-29 июня 2000 г. - С-Пб., 2000. - Т.4. - С. 106-108.
14. Устинов А.Г., ОлесюкЛ.Г., Довгань Е.Г., Пашкина Е.С. Автоматизированная система поддержки решений врача-кардиолога стационара//Медицинская кибернетика в клинической практике. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1999. - С. 77-79.
15. Устинов А.Г., Ситарчук Е.А., Кореневский НА. Автоматизированные медико-технологические системы (в 3-х частях). - Курск, 1995. - 305 с.
16. Федоров В.Ф. Разработка основ методики дифференциальной хронографии: Автореферат дисс.к.м.н. - М., 2001. - 24 с.
17. Хай Г.А. Принципы и методы выбора оптимальной тактики в абдоминальной хирургии при неопределенном диагнозе и прогнозе: Автореферат дисс...д.м.н. - Л., 1985. - 33 с. {ъ.
FDA ОДОБРИЛО ЭЛЕКТРОННЫЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами одобрило введение людям электронных микрочипов, содержащих данные о состоянии их здоровья, пишет Associated Press. Новая технология призвана ускорить получение медицинской помощи пациентами, между тем критики опасаются, что микрочипы могут быть использованы злоумышленниками для получения информации о частной жизни людей.
Крошечный микрочип (размером не больше рисового зерна) будет хранить данные о группе крови, аллергических реакциях и хронических заболеваниях, которыми страдает его владелец, а также о том, когда, чем и от чего он лечился в прошлом. Микрочип вводят с помощью шприца, процедура занимает не более 20 минут и не оставляет на коже никаких следов. Когда же такие, «компьютеризированные», пациенты приходят к врачу, данные с микрочипа легко считываются сканером. По словам Дэвида Эллиса (David Ellis) из Детройтского медицинского центра, «подобная технология во многом облегчит жизнь тяжелобольным людям», в том числе страдающим такими недугами, как болезнь Альцгеймера, или вынужденным получать химиотерапию. Между тем есть опасения, что использование микрочипов сделает конфиденциальную информацию о людях доступной злоумышленникам. Для защиты от «взлома» микрочипы предполагается снабдить специальным кодом, чтобы посторонние не могли добраться до информации в момент ее считывания сканером.
В ближайшее время технология микрочипов обещает дойти и до нашей страны: российская компания RussGPS сообщила о своих планах в течение пяти лет приобрести более 50 тысяч электронных устройств VeriChip. Как отметил генеральный директор RussGPS Владимир Дробовцев, сейчас компания занята сертификацией устройства.
FDA Approves Use of Chip in Patients - AP j^.
