CC BY
41
УДК 612.172.2: 612.897: 616.12-009.72
ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ОЦЕНКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Виктория Геннадьевна Лебедь, Игорь Валентинович Долбин, Елена Борисовна Королева* Городская клиническая больница № 5, г. Нижний Новгород
Реферат
Цель. Оценка особенностей реакции вегетативной нервной системы в ходе стресс-теста с физической нагрузкой по результатам анализа временных показателей вариабельности ритма сердца в зависимости от степени атеросклеротического поражения коронарного русла.
Методы. Проведено обследование 121 пациента со стабильной стенокардией. На основании данных селективной коронароангиографии были сформированы три группы в зависимости от степени суммарного поражения коронарных артерий. Вариабельность ритма сердца оценивалась автоматически во время стресс-эхокардиографической пробы с физической нагрузкой в начале и на пике нагрузки, а также в начале восстановительного периода.
Результаты. Продемонстрировано снижение общей активности вегетативной нервной системы на пике нагрузки среди всех групп пациентов с ишемической болезнью сердца. В восстановительном периоде наблюдалось ее возрастание, при этом наиболее медленную стабилизацию общей активности вегетативной нервной системы демонстрировали больные с тяжелым стенозом коронарных артерий.
Выводы. Функционально-динамический принцип исследования вегетативной регуляции в ходе стресс-теста с физической нагрузкой перспективен для понимания процессов взаимодействия симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы и может быть использован для прогнозирования тяжести коронарного атеросклероза при ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, вариабельность сердечного ритма, вегетативная регуляция сердечного ритма, коронарный атеросклероз.
FUNCTIONAL AND DYNAMIC PRINCIPLE OF ASSESSING HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE. V.G. Lebed', I.V. Dolbin, E.B. Koroleva. City Clinical Hospital № 5, Nizhny Novgorod. Aim. Assessment of the peculiarities of reactions of the autonomic nervous system during stress test with physical exercise according to the results of assessment of time parameters of heart rate variability, depending on the degree of atherosclerotic coronary artery lesions. Methods. Examined were 121 patients with stable angina. On the basis of selective coronary angiography formed were three groups of patients depending on the degree of total coronary artery lesions. Heart rate variability was assessed automatically during echocardiographic stress test with physical exercise at the beginning and at the peak of exercise, as well as at the beginning of the recovery period. Results. Shown was a reduction in the total activity of the autonomic nervous system at the peak of exercise among all groups of patients with ischemic heart disease. During the recovery period observed was its increase, while the slowest stabilization of the total activity of the autonomic nervous system showed patients with severe stenosis of the coronary arteries. Conclusions. Functional and dynamic principle of assessing the autonomic regulation during stress test with physical exercise is promising for understanding interactions processes between the sympathetic and parasympathetic links of the autonomic nervous system and can be used to predict the severity of coronary atherosclerosis in coronary artery disease. Key words: ischemic heart disease, heart rate variability, autonomic regulation of the heart rate, coronary atherosclerosis.
В настоящее время вариабельность ритма сердца (ВРС) рассматривается как динамическая интегральная характеристика систем, регулирующих работу сердца [2, 5]. Традиционный анализ ВРС основан на мониторинге электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 24 часов [3, 5]. Показана связь нарушений ВРС с неблагоприятным прогнозом у пациентов с различными кардиологическими заболеваниями [4, 5, 9]. Короткие 2 — 5-минутные записи ЭКГ используются для анализа ВРС при проведении различных функциональных проб. Актуальна оценка информативности ВРС на различных этапах стресс-теста с физической нагрузкой [8, 10].
Адрес для переписки: elcor44@mail.ru
Цель исследования — оценка особенностей реакции вегетативной нервной системы (ВНС) в ходе стресс-теста с физической нагрузкой по результатам анализа временных показателей ВРС в зависимости от степени атеросклеротического поражения коронарного русла.
Обследован 121 пациент со стабильной стенокардией. В зависимости от степени суммарного поражения коронарных артерий (КА) по данным селективной корона-роангиографии (КГ) были сформированы три группы. Использовали обструкционный коронарный индекс (ОКИ): отсутствие поражения КА — 0 баллов, стеноз до 50% — 1, до 75% — 2, до 85% — 3, субокклюзия — 4, окклюзия — 5 баллов. В 1-ю группу вошли
783
Таблица 1
Клиническая характеристика больных ИБС 1, 2 и 3-й групп*
Показатели Группа 1 (ОКИ<6) n = 69 Группа 2 (ОКИ>6) n = 29 Группа З (XCX) n = 2З р 1-2 р 1-З р 2-З
Возраст, лет 54 (51;5В) 57 (50,5;58,5) 52 (51;55) 0,08 0,5З 0,0З
&енокардия I КФК 9 (1З,04/) 1 (З,45/) 2 (8,70/) 0,69 0,88 0,82
&енокардия II КФК 42 (60,87/) В (27,59/) 16 ( 69,57/) 0,092 0,58 0,06
&енокардия Ш КФК 18 (26,09/) 20 (68,97/) 5 (21,74/) 0,012 0,86 0,06
Длительность ИБС мес 24 (24;З6) З6 (24;48) 12 (12;24) 0,14 0,001 0,00005
Не Q-ИМ в анамнезе 10 (14,5/) 1З (44,8/) — 0,001 0 0
* Данные представлены как абс. число больных (%); Ме, квартили распределения (25р; 75р)
69 человек с ОКИ< 6 баллов: мужчин было 36 (52,2%), женщин — 33 (47,8%), во 2-ю — 29 человек с ОКИ > 6 баллов: мужчин — 14 (48,3%), женщин — 15 (51,7%), в 3-ю — 23 пациентки с кардиальным синдромом Х (КСХ). Пациенты с КСХ характеризовались индуцированной ишемией миокарда по данным стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с физической нагрузкой и отсутствием стено-зирования КА. Возраст больных колебался от 45 до 62 лет. Критерии включения в обследование: пациенты со стабильной стенокардией, проявляющейся типичным или атипичным ангинозным болевым синдромом, имеющие положительные результаты стресс-ЭхоКГ на ишемию и данные КГ. Критерии исключения: трансмуральный инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность III ФК по NYHA, другие заболевания, существенно влияющие на функцию миокарда и ВРС, тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 65 лет. Помимо общеклинического обследования, всем пациентам проводилась эхокардиогра-фия (ЭхоКГ) на аппарате Асшоп 128ХР-10 (США) по стандартной методике в положении пациента на левом боку перед стресс-тестом и в начале восстановительного периода. За нарушение локальной сократимости (НЛС) миокарда принимали уменьшение амплитуды движения стенки левого желудочка сердца или уменьшение степени ее систолического утолщения в двух и более сегментах. Нагрузочная стресс-ЭхоКГ выполнялась на велоэргометре Siemens-Elema (Германия) в положении больного лежа с использованием автоматизированной системы для регистрации и интерпретации ЭКГ АгМа Soft-Caгdio (производитель ЗАО «Диамант», г. Санкт-Петербург). Использовался
784
протокол пороговой мощности нагрузки со ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты до достижения ЭКГ и/или ЭхоКГ-критериев прекращения нагрузки или субмаксимального числа сердечных сокращений. Проба считалась определенно положительной при появлении объективных ЭКГ-признаков ишемии миокарда (депрессия ST более 1 мм), при НЛС миокарда и/или снижении исходной фракции выброса (ФВ) по данным Эхо-КГ. Расчет временных показателей ВРС обеспечивался использованием программного модуля и проводился автоматически. Все показатели ВРС измерялись в течение 2 минут 30 секунд в начале нагрузки (1-й период), на ее пике (2-й) и во время восстановительного периода (3-й) начиная с 30 секунд покоя. Определялись временные показатели ВРС: стандартное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями — SDNN (мс) и среднее квадратичное отклонение длительности соседних синусовых RR-интервалов — RMSSD (мс). Всем пациентам проводилась селективная КГ из феморального доступа по стандартной методике M. Judkins (1967) на рентгенохирургической установке Advantx CLV+ (General Electrics, Франция). Значимым коронарным поражением считали стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более и/или стеноз не менее 50% диаметра сосуда хотя бы одной из основных коронарных артерий: передней нисходящей артерии (ПНА), огибающей артерии (ОА), правой коронарной артерии (ПКА). Статистический анализ производился с использованием пакета прикладных программ Statistica 6, StatSoft Inc (USA). Для сопоставления двух групп по количественным признакам использовался непараметрический тест Манна — Уитни,
Таблищ 2
Результаты анализа показателей ВРС в начале нагрузки (1), на пике (2) и в восстановительном периоде (3)
у больных ИБС 1, 2 и 3-й групп*
Показатели Группа 1 (ОКИ<6) п = 69 Группа 2 (ОКИ>6) п = 29 Группа 3 (КСХ) п = 23 рм р1-3 ры
SDNN (1) 54,1 (34,3;71,4) 54,4 (31,4;75,0) 41,4 (22,1;55,1) 0,86 0,04 0,09
RMSSD (1) 11 (7,4;20,1) 17,5 (13,0;29,2) 10,4 (6,1;14,6) 0,0006 0,4 0,004
SDNN (2) 23,0 (15,9;32,2) 27,4 (23,7;41,7) 22,9 (19,2;35,1) 0,06 0,7 0,1
RMSSD (2) 7,1 (4,9;10,9) 18,5 (12,3;26,9) 6,8 (6,7;10,6) 0,00008 0,6 0,0005
SDNN (3) 43,1 (34,7;53,7) 33,4 27,8;50,0) 31,4 (27,9;43,3) 0,06 0,03 0,7
RMSSD (3) 14,4 (10,6;20,8) 16,4 (7,8;23,0) 9,7 (7,3;16,1) 0,7 0,008 0,03
*Данные представлены как Ме, квартили распределения (25р; 75р).
для описания распределения качественных признаков вычисляли медиану (Ме) и квартили распределения (25р; 75р). Для анализа связи признаков применялся непараметрический метод Спирмена с расчетом коэффициента корреляции (г) и 95% доверительного интервала (ДИ).
Клиническая характеристика групп представлена в табл. 1. Пациенты 1 и 2-й групп были сопоставимы по возрасту (р=0,08) и длительности течения ИБС (р=0,14). 2-я группа с ОКИ>6 баллов характеризовалась более тяжелым течением ИБС: у 20 (69%) больных наблюдался III функциональный класс (ФК) стенокардии чаще (р = 0,001), чем в 1-й группе; в анамнезе отмечался не Q-инфаркт миокарда — у 13 (44,8%. В 3-й группе с КСХ были только женщины, у которых преобладал II ФК стенокардии — у 16 (69,57%).
По данным Эхо-КГ, 1 и 2-я группы различались по количеству стенозированных КА. В 1-й группе преобладало однососудистое поражение КА — у 40 (58% человек; р=0,000), двухсосудистое — у 21 (30%), трехсосудистое — у 8 (12%). Во 2-й группе двухсосудистое атеросклеротическое поражение КА наблюдалось у 7 (24%; р = 0,76), трехсосудистое — у 22 (76%; р = 0,004). Суммарное поражение коронарного русла по показателю ОКИ в баллах в 1 и 2-й группах статистически значимо различалось и составляло 3 (2; 4) и 10 (8; 11) баллов соответственно (р=0,000). В 1-й группе с ОКИ < 6 баллов чаще (у 71%) встречался стеноз ПНА (во 2-й группе с ОКИ >6 баллов одинаково часто стенозы локализовались как в ПНА, так и в ПКА — всего в 96,5% случаев).
При сравнении результатов стресс-ЭхоКГ пробы в сопоставляемых группах отмечалось выполнение средней нагрузки
большей мощности — 101 Вт (75; 125) в группе с ОКИ<6, а во 2 и 3-й группах мощность выполненной нагрузки статистически значимо не различалась — 82 (75;100) и 85 Вт (75;100) соответственно (р12 = 0,005; р = =0,005; р23=0,59). Средняя величина депрессии сегмента ST была достоверно выше во 2-й группе — 1,7 мм (1,5; 1,9; ), чем в 1-й — 1,5 мм (1,4; 1,7; р1-2=0,001;) и 3-й группах — 1,3 мм (1,0; 1,5; р23= 0,001). Миокардиальные критерии индуцированной нагрузкой ишемии в виде НЛС и снижения ФВ чаще выявлялись во 2-й группе — у 8 (27,6%), в 1-й — у 8 (12%) и в 3-й — у 5 (22%).
Анализ временных показателей ВРС в начальном периоде нагрузочной пробы (1-й период) выявил наибольшее значение показателя SDNN во 2-й группе с ОКИ >6 баллов — 54,4 мс (31,4; 75,0), что статистически значимо больше, чем в группе с КСХ (табл. 2). Значение RMSSD также преобладало во 2-й группе — 17,5 мс (13,0; 29,2) при р12=0,0006 и р2-3=0,004.
На пике нагрузки (2-й период) значения двух изученных временных показателей ВРС также преобладали во 2-й группе с наиболее тяжелым стенозом КА. Причем наибольшие статистически значимые различия определялись по показателю RMSSD как между 1 и 2-й группами, так и 2 и 3-й (р1-0,00008; р23 = 0,00 0 5). В восстановительном (3-й) периоде наибольшее значение показателя SDNN наблюдалось в 1-й группе пациентов с ОКИ<6 баллов — 43,1 мс (34,7; 53,7) при р12=0,06, р13=0,03 и р23=0,07. Изменение показателя RMSSD характеризовалось тенденцией, аналогичной двум предыдущим периодам пробы: его значение было наибольшим во 2-й группе пациентов с ОКИ >6 баллов — 16,4 мс (7,8; 23,0), несколько превышая аналогичный показатель в 1-й
Таблищ 3
Результаты корреляционного анализа показателей ВРС в начале нагрузочного периода (1), на пике (2) и в восстановительном периоде (3) с обструкционным коронарным индексом у больных ИБС (п=98)*
группе — 14,4 мс (10,6; 20,8) и статистически достоверно выше, чем в 3-й группе с КСХ (рм = 0,03).
При анализе показателей ВРС в общей группе пациентов в зависимости от степени суммарного поражения КА выявлена положительная корреляция (табл. 3): в начале нагрузочного периода RMSSD с ОКИ (г= 0,35, р=0,0005), на пике нагрузки SDNN с ОКИ (г = 0,39, р = 0,0001). В начале восстановительного периода наблюдалась обратная статистически незначимая корреляция временных показателей ВРС с ОКИ.
Согласно распространенной концепции, динамика сердечного ритма рассматривается как результат изменения симпатико-вагусной активности различных звеньев ВНС [2, 4, 5]. При этом SDNN (стандартное отклонение интервалов RR) отражает суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы и характеризует состояние механизмов регуляции сердечного ритма в целом, а RMSSD (среднее квадратичное отклонение длительности соседних синусовых RR-интервалов) — преимущественно вагусную активность ВНС [2, 4, 5]. Полученные нами результаты продемонстрировали снижение общей активности ВНС (значений SDNN) на пике нагрузки среди всех групп пациентов с ИБС. В восстановительном периоде наблюдалось ее возрастание, не достигшее, однако, уровня 1-го этапа нагрузки. При этом наиболее медленную стабилизацию общей активности ВНС демонстрировали больные с тяжелым стенозированием КА во 2-й группе. Анализ показателя RMSSD 786
выявил высокую парасимпатическую активность ВНС в этой группе пациентов уже на начальном этапе нагрузки; на пике нагрузки и в восстановительном периоде она сохранялась стабильно высокой. Подобная тенденция в реакции вагусной активности на физическую нагрузку среди больных с тяжелым коронарным и постинфаркт-ным атеросклерозом выявлена в работе Н.Б. Амирова и Е.В. Чухнина, 2008 [1], а также других авторов [7, 8]. Известно, что медиатор парасимпатической нервной системы ацетилхолин, воздействуя на преси-наптические М-рецепторы, расположенные в окончаниях симпатических нервов, ингибирует освобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний, ограничивая тем самым эффекты симпатической активации. По-видимому, повышение парасимпатической активности у больных ИБС с тяжелым стенозированием КА в ответ на физическую нагрузку можно рассматривать как компенсаторную реакцию, ограничивающую рост числа сердечных сокращений в условиях сниженного коронарного резерва. Вместе с тем оно может быть обусловлено и десимпатизацией ишемизированного миокарда при тяжелом коронарном атеросклерозе [6].
Таким образом, функционально-динамический принцип исследования вегетативной регуляции в ходе стресс-теста с физической нагрузкой перспективен для понимания процессов взаимодействия симпатического и парасимпатического звеньев ВНС и может быть использован для прогнозирования тяжести коронарного атеросклероза у больных ИБС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амиров Н.Б, Чухнин Е.В. Вариабельность сердечного ритма у лиц с постинфарктным кардиосклерозом // Совр. пробл. науки образов. — 2008. — № 2. — С. 7 — 11.
2. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма : теоретические аспекты и возможности клинического применения. // Новые методы электрокардиографии. Под ред. Грачева С.В., Иванова ГГ., Сыркина A.JI. — М.: Медицина, 2007. — 496 с.
3. Вариабельность сердечного ритма // Вестн. арит-мол. — 1999. — №11. — С. 53 — 78.
4. Земцовский Э.В., Тихоненко В.М., Реева С.В., Демидова М.М. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы. — СПб: ИНКАРТ, 2004. — 80 с.
5. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. — М.: Оверлей, 2001. — 200 с.
6. Швалев В.Н., Гуски Г., Тарский Н.А., Сосунов А.А. Преобразования симпатико-адреналовой системы в пожилом и старческом возрасте как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Казанский мед. ж. —
Параметры ВРС/ОКИ г, ДИ р
SDNN(1) -0,02(-0,22;0,18) 0,86
RMSSD(1) 0,35(0,16;0,51) 0,0005
SDNN(2) 0,39(0,22;0,55) 0,0001
RMSSD(2) -0,25(-0,42;-0,05) 0,014
SDNN(3) -0,19(-0,37;0,01) 0,07
RMSSD(3) -0,04(-0,16;0,24) 0,68
* Данные представлены в виде коэффициента корреляции (г), 95% доверительного интервала (ДИ) статистической значимости (р).
2003. - № 6. - C. 401 - 408.
7. Dewey F.E., Freeman J.V., Engel G. et al. Novel predictor of prognosis from exercise stress testing: heart rate variability response to the exercise treadmill // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153. - P. 281 - 288.
8. Goda A., Koike A., Iwamoto M., Nagayama O. et al. // Int. Heart J. - 2009. - Vol. 50. - P. 59 - 71.
9. Jouven X., Empana J., Schwartz P.J, Desnos M. et al. Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death // N. Engl. J. Med. - 2005. Vol. - 352. - P. 1951 - 1958.
10. Thayer J., Yamamoto S., Brosschot J.F.The relationship of autonomic imbalance, heart rate variability and cardiovascular disease risk factors // Int. J. Cardiol. -2010. - Vol. 141. - P. 122 - 131.
УДК 616.72-002-03113-002.77-053.2: [615.373+615.275.2+615.277.3]
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОТРЕКСАТА И ИНФЛИКСИМАБА В СОЧЕТАНИИ С МЕТОТРЕКСАТОМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ C ПОЛИАРТИКУЛЯРНОЙ ФОРМОЙ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Владимир Алексеевич Кельцев *, Людмила Ивановна Гребенкина,
Светлана Александровна Пыркова, Екатерина Николаевна Тепикина,
Наталья Сергеевна Пряничникова
Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Оценка эффективности лечения инфликсимабом в сочетании с метотрексатом по сравнению с метотрексатом у детей, больных полиартикулярными формами ювенильного идиопатического артрита
Методы. Применялись современные методы иммунологического контроля, в т.ч. определение поверхностных лимфоцитарных маркеров CD и уровня основных цитокинов. Индивидуальная эффективность терапии у детей оценивалась по критериям ACR-pedi (снижение на 30%, 50% и 70%,). Ифликсимаб в сочетании с метотрексатом обладал выраженным противовоспалительным эффектом. При лечении только метотрексатом эффективность лечения ювенильного идиопатического артрита была значительно ниже и не всегда эффективной.
Результаты. Через 46 недель на фоне лечения инфликсимабом+метотрексатом у 81,2% больных наступала клиническая ремиссия: снижались лабораторные показатели активности заболевания, полностью восстанавливалась функция в суставах и повышалось качество жизни, в то время как при монотерапии метотрексатом ремиссия достигалась лишь в 16% случаев.
Выводы. Полученные данные позволяют констатировать целесообразность назначения инфликсимаба детям на ранних стадиях ювенильного идиопатического артрита в случае неэффективности метотрексата в течение 1— 3 месяцев лечения.
Ключевые слова: дети, ювенильный идиопатический артрит, лечение, инфликсимаб, метотрексат.
COMPARATIVE EVALUATION OF METHOTREXATE AND INFLIXIMAB IN COMBINATION WITH METHOTREXATE USED IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH A POLYARTICULAR FORM OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS. V.A. Kel’cev, L.I. Grebenkina, S.A. Pyrkova, E.N. Tepikina, N.S. Pryanichnikova. Samara State Medical University. Aim. To evaluate the effectiveness of treatment of children with polyarticular forms of juvenile idiopathic arthritis with infliximab in combination with methotrexate compared to methotrexate alone. Methods. Used were modern methods of immunologic monitoring, including determination of lymphocyte surface CD markers and level of the main cytokines. Individual efficacy of therapy in children was evaluated according to ACR-pedi criteria (a reduction by 30%, 50% and 70%). Infliximab in combination with methotrexate had a pronounced anti-inflammatory effect. In the case of administration methotrexate alone the efficacy of treatment of the juvenile idiopathic arthritis was either significantly lower or the treatment was not effective at all. Results. After 46 weeks of treatment with infliximab+methotrexate in 81.2% of the patients clinical remission was achieved: the laboratory indicators of disease activity decreased, joint functions were completely restored and the quality of life improved, whereas during monotherapy with methotrexate remission was achieved in only 16% of cases. Conclusions. The obtained data make it possible to state the advisability of administering infliximab to children in the early stages of juvenile idiopathic arthritis in the event of non-effectiveness of methotrexate therapy during 1 - 3 months of treatment. Key words: children, juvenile idiopathic arthritis, treatment, infliximab, methotrexate.
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является наиболее частым ревматическим заболеванием у детей и характеризуется поражением преимущественно суставов с формированием полиорганной недостаточности [4]. В основе возникновения и прогрессирования ЮИА лежат вза-
Адрес для переписки: keltsev@mail.ru
имосвязанные иммунопатологические и воспалительные процессы, которые проявляются определенной клинической картиной, снижением качества жизни и нередко инвалидизацией пациента [1]. Особая роль в иммунопатогенезе хронических заболеваний человека принадлежит фактору некроза опухоли ФНО-а [2]. Этот цитокин содействует развитию хронического воспаления,
