Функциональная диспепсия. Разные механизмы, комплексное лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.33-008.1-053.2 DOI: 10.22141/2308-2097.51.3.2017.112639

Дорофеев А.Э.1, Руденко Н.Н.2, Куглер Т.Е.2

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

2Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Функциональная диспепсия. Разные механизмы, комплексное лечение

For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51:209-12. doi: 10.22141/2308-2097.51.3.2017.112639

Резюме. Функциональная диспепсия (ФД) является заболеванием с разными преобладающими патогенетическими механизмами. Распространенность ФД достаточно широко варьирует — от 10 до 30 % населения в зависимости от страны и обследованного контингента. Выделяют две формы ФД: постпрандиальный дистресс-синдром, проявляющийся чувством переполнения/раннего насыщения после принятия пищи, и синдром эпигастральной боли — боли/жжения в эпигастрии, которые могут усиливаться после еды. У значимой части пациентов с ФД встречаются проявления обоих синдромов — так называемый overlap, или смешанный вариант. В украинской популяции всем больным с диспепсией необходимо проводить диагностику и, при выявлении, обязательную эрадикацию H.pylori. У больных с сохраняющейся симптоматикой или исходно не инфицированныххеликобактером, по нашему мнению, в качестве стартовой терапии целесообразно использовать комбинацию «ингибитор протонной помпы + прокинетик». В нашей стране доступна фиксированная комбинация омепразола и домперидона в двух дозировках. Это Омез Д, содержащий по 10 мг обоих компонентов, и более высокодозированный Омез ДСР, содержащий 20 мг омепразола и 30 мг домперидона в виде пеллет замедленного высвобождения.

Ключевые слова: функциональная диспепсия; ингибиторы протонной помпы; прокинетики

Огляди та лекцм

Reviews and Lections

ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY

Среди множества заболеваний желудочно-кишечного тракта примерно в 20 % случаев выявляется гастродуоденальная патология. Подавляющее большинство пациентов с такой патологией предъявляют жалобы на боли, жжение или чувство раннего насыщения/переполнения в эпигастрии, т.е. испытывают симптомы диспепсии. При дальнейшем обследовании у большинства этих пациентов не находят органической патологии, что позволяет поставить диагноз функциональной диспепсии (ФД). Распространенность ФД достаточно широко варьирует — от 10 до 30 % населения в зависимости от страны и обследованного контингента. В 2016 году были опубликованы уже четвертые Римские критерии диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ, одна из глав которых посвящена ФД [14]. Диагностические критерии этого заболевания хорошо известны и не претерпели существенных изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями Римского

клуба. Выделяют две формы ФД: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), проявляющийся чувством переполнения/раннего насыщения после принятия пищи, и синдром эпигастральной боли (ЭБС) — боли/жжения в эпигастрии, которые могут усиливаться после еды. У значимой части пациентов с ФД встречаются проявления обоих синдромов — так называемый overlap, или смешанный вариант.

ФД является заболеванием с разными преобладающими патогенетическими механизмами. До недавнего времени горячо обсуждалось взаимодействие ФД и хеликобактер-ассоциированно-го гастрита. Наконец, в 2015 году был опубликован Киотский консенсус о хеликобактерном гастрите. В нем четко обозначена роль инфекции в возникновении симптоматики гастрита и в качестве отдельной нозологической формы выделена хеликобак-тер-ассоциированная диспепсия [15]. В настоящее время выделяют несколько групп патогенетических

© «Гастроэнтерология», 2017 © «Gastroenterology», 2017

© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017

Для корреспонденции: Дорофеев Андрей Эдуардович, доктор медицинских наук, профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования имени ПЛ. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: [email protected] For correspondence: Andrii Dorofeev, MD, Professor, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]

механизмов развития ФД. Среди них — нарушение моторики (замедление либо ускорение желудочной эвакуации) и нарушение аккомодации желудка, снижение порога чувствительности периферических рецепторов желудка и двенадцатиперстной кишки к различным раздражениям (соляная кислота, жиры, желчные кислоты, растяжение) и изменение порога центрального восприятия болей. Свою роль в патогенезе ФД может играть развитие микровоспаления слизистой оболочки желудка, не связанное с хели-кобактерной инфекцией [14]. Эти патогенетические факторы в разной пропорции встречаются у больных с диспепсией. Так, например, в японском исследовании нарушение аккомодации желудка установлено у 15 % больных, а замедление эвакуации — у 11 % [2]. К сожалению, отсутствует корреляция между клиническими симптомами ФД и преобладающим патогенетическим механизмом. Поэтому в недавно опубликованном Мексиканском консенсусе по ФД указывается на то, что в повседневной клинической практике нецелесообразно исследовать желудочную моторику и секрецию, а стартовую терапию рекомендуется назначать эмпирически [4].

В настоящее время в странах с широкой распространенностью H.pylori всем больным с диспепсией рекомендуется проводить тест на наличие инфекции. В случае получения позитивного результата следует обязательно назначить эрадикационную терапию [4, 12, 14, 15]. Успешная эрадикация инфекции приводит к устранению диспептических симптомов у пациентов с хеликобактер-ассоциированным вариантом диспепсии и у части больных способствует нормализации моторики желудка [18]. По нашим данным, в украинской популяции это примерно 24 % больных с диспепсией [1]. При сохранении диспеп-тических симптомов и у пациентов с исходно негативным тестом на инфекцию лечение обычно начинается с антисекреторных препаратов [4, 12, 14]. При сравнении эффективности Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) было показано преимущество последних [6, 13]. Следует отметить, что все ИПП оказались по эффективности сравнимы между собой, причем увеличение дозы не сопровождалось нарастанием эффекта [13]. ИПП относятся к высокобезопасным препаратам с низким риском побочных эффектов. Поэтому экспертами American Gastroenterological Association подчеркивается, что даже при длительном приеме ИПП нецелесообразно контролировать сывороточный креати-нин, магний, витамин В12 и плотность костной ткани, а также дополнительно назначать для профилактики потенциальных побочных эффектов какие-либо препараты [8].

Первым ИПП, появившимся еще в 1989 году, был омепразол, поэтому он лучше всего исследован. В настоящее время у больных с ФД проведено 6 рандомизированных клинических исследований омепразола, в которых препарат продемонстрировал несомненное преимущество перед плацебо [13]. Помимо высо-

кого антисекреторного эффекта омепразол обладает способностью нормализовать миоэлектрическую активность желудка и повышать порог восприятия при растяжении желудка пищей [3, 10, 11].

Недостаточная эффективность антисекреторной терапии является показанием к добавлению проки-нетиков и/или антидепрессантов [4, 12, 14]. Среди имеющихся прокинетиков в настоящее время чаще всего используется домперидон. Он не уступает по эффективности другим препаратам этой группы или превосходит их. Так, было показано, что домперидон на 37 % эффективнее устраняет симптомы ФД по сравнению с итопридом и на 51 % — по сравнению с акотиамидом [17]. Интересно отметить, что домперидон облегчает не только дневные, но и ночные симптомы ФД. Этот эффект может быть связан с уменьшением эпизодов желчного дуоденогастраль-ного рефлюкса [5]. Как показало китайское исследование, эффективность домперидона может зависеть от полиморфизма гена рецепторов допамина [16]. Однако распространенность такого полиморфизма в отечественной популяции неизвестна. Прокинети-ки относятся к группе высокобезопасных препаратов с небольшим количеством побочных эффектов (по частоте близких к плацебо). Причем после отмены препарата побочные эффекты полностью проходят. Основные побочные эффекты прокинетиков связаны с усилением пропульсивной активности ЖКТ, что может сопровождаться изменением частоты стула. Большинство прокинетиков могут увеличивать выработку пролактина. Домперидон — высокобезопасный препарат и отличается отсутствием центральных побочных эффектов, присущих метоклопрамиду. При его назначении следует избегать одновременного приема препаратов, ингибирующих цитохром CYP3A4 и удлиняющих интервал QT [7].

Отмечается, что комбинация ИПП с прокине-тиком превосходит монотерапию каждым из них в отдельности [17]. Однако это подтверждено не для любых комбинаций. Так, например, совместное применение фамотидина с новым прокинетиком ако-тиамидом по эффективности не превосходило один акотиамид [9].

Каковы же особенности течения ФД у больных в Украине? По нашим данным, в отечественной популяции чаще всего встречается ПДС — 48 % больных. На втором месте оказался смешанный вариант, обнаруженный у 35 % пациентов. Реже всего у наших больных выявлялся ЭБС — 17 %. При проведении рН-метрии у 53 % больных выявлялась гиперацид-ность, еще у 22 % — нормацидность и у оставшихся 25 % — гипоацидность, причем гипоацидность чаще выявлялась у больных с ЭБС. Частота инфицирования Н.ру1оп у наших больных составляла 54 %. Нарушение аккомодации желудка выявлялось у половины больных с ФД, у 37 % было обнаружено замедление эвакуации, а висцеральная гиперчувствительность диагностировалась у 43 % больных. Следует отметить, что достоверная корреляция между преобладающим

патогенетическим механизмом диспепсии и ее клиническим вариантом отсутствовала. То есть на основании анализа жалоб пациента невозможно установить, какие изменения моторики, секреции и висцеральной чувствительности имеются у больного. Это, в свою очередь, может затруднять выбор патогенетически направленной терапии. Поэтому алгоритм, предложенный в IV Римском консенсусе и предусматривающий эмпирическое назначение больным с ЭБС антисекреторных препаратов, а больным ПДС — прокинетиков, по нашему мнению, недостаточно обоснован.

С нашей точки зрения, в украинской популяции всем больным с диспепсией необходимо проводить диагностику и, при выявлении, обязательную эради-кацию H.pylori. Как уже упоминалось выше, у трети больных с диспепсией устранение инфекции дает позитивный клинический эффект, который длительно сохраняется у 24 % пациентов. У больных с сохраняющейся симптоматикой или исходно не инфицированных хеликобактером, по нашему мнению, в качестве стартовой терапии целесообразно использовать комбинацию «ИПП + прокинетик». В нашей стране доступна фиксированная комбинация омепразола и домперидона в двух дозировках. Это Омез Д, содержащий по 10 мг обоих компонентов, и более высокодозированный Омез ДСР, содержащий 20 мг омепразола и 30 мг домперидона в виде пеллет замедленного высвобождения. Снижение кислотности желудочного сока уменьшает абсорбцию домперидона. Следовательно, кислотосупрессивный эффект омепразола в составе Омез ДСР способствует большей продолжительности действия домперидона за счет замедления его всасывания в желудке. Благодаря особенностям фармакокинетики омепразола и домперидона пролонгированная лекарственная форма Омез ДСР обеспечивает схожую длительность действия обоих компонентов. Благодаря этому Омез ДСР можно принимать один раз в сутки. Всего одна капсула Омез ДСР в день возвращает пациенту радость здоровой жизни. Наш предварительный опыт применения препарата Омез Д у 9 больных с ФД показал достаточно высокую эффективность не только в нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, но и в уменьшении висцеральной гиперчувствительности, что сопровождалось клиническим улучшением.

Конфликт интересов. Не заявлен.

References.

1. Dorofeev AE, Agibalov AN, Rudenko NN, et al. Functional dyspepsia and Helicobacter pylori infection: practical aspects of patient management. Zdorov'ja Ukrai'ny. Gastroenterologiia. 2014;3:19-20. (in Russian).

2. Asano H, Tomita T, Nakamura K, et al. Prevalence of Gastric Motility Disorders in Patients with Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jul; 23(3): 392-9. doi: 10.5056/ jnm16173.

3. Bolling-Sternevald E, Lauritsen K, Aalykke C, et al. Effect of profound acid suppression in functional dyspepsia: a doubleblind, randomized, placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2002Dec;37(12):1395-402. PMID: 12523588.

4. Carmona-Sanchez, R, Gomez-Escudero O, Zavala-Solares M, et al. Mexican consensus on dyspepsia. Rev Gastroenterol Mex. 2017Apr 14, pii: S0375-0906(17)30024-1. doi: 10.1016/j.rgmx.2017.01.001.

5. Chen SL, Ji JR, Xu P, et al. Effect of domperidone therapy on nocturnal dyspeptic symptoms of functional dyspepsia patients. World J Gastroenterol. 2010Feb 7;16(5): 613-7, doi: 10.3748/wjg.v16.i5.6B.

6. Dehghani SM, Imanieh MH, Oboodi R, Haghighat M. The comparative study of the effectiveness of cimetidine, ranitidine, famotidine, and omeprazole in treatment of children with dyspepsia. ISRNPediatr. 2011;2011:219287. doi: 10.5402/2011/219287.

7. Ehrenpreis ED, Roginsky G, Alexoff A, Smith DG. Domperidone is Commonly Prescribed With QT-Interacting Drugs: Review of a Community-based Practice and a Postmarketing Adverse Drug Event Reporting Database. J Clin Gastroenterol. 2017 Jan;51(1):56-62. doi: 10.1097/MCG.0000000000000543.

8. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar;152(4):706-15. doi: 10.1053/j. gastro.2017.01.031.

9. Hoio M, Nagahara A, Asaoka D, et al. A Randomized, Double-Blind, Pilot Study of the Effect of Famotidine on Acotiamide Treatment for Functional Dyspepsia. Digestion. 2017;96(1):5-12. doi: 10.1159/000477345.

10. Iida A, Kaneko H, Konagaya T, et al. Inhibition of gastric perception of mild distention by omeprazole in volunteers. World J Gastroenterol. 2012 Oct21;18(39):5576-80. doi: 10.3748/wig.v18.i39.5576.

11. Kamiya T, Shikano M, Tanaka M, et al. The effect of omeprazole on gastric myoelectrical activity and emptying. J Smooth Muscle Res. 2011;47(3-4):79-87. PMID: 21979407.

12. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154.

13. Pinto-Sanchez MI, Yuan Y, Bercik P, Moayyedi P. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2017Mar 8;3:CD011194. doi: 10.1002/14651858.

14. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduode-nal Disorders. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1380-92. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011.

15. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67, doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252.

16. Xiang Z, Ma H, Mou Y, Xu CF. Association between polymorphism of dopamine D2 receptor genes and therapeutic effect of domperidone in functional dyspepsia. Turk J Gastroenterol. 2015 Jan;26(1):1-5. doi: 10.5152/tjg.2015.5122.

17. Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol, 2017; 17: 83. doi: 10.1186/s12876-017-0639-0.

18. Zhang CL, Geng CH, Yang ZW, et al. Changes in patients' symptoms and gastric emptying after Helicobacter pylori treatment. World J Gastroenterol. 2016 May 14; 22(18): 4585-93. doi: 10.3748/wjg.v22.i18.4585.

Получено 11.06.2017 ■

Дорофеев А.Е.1, Руденко Н.Н.2, Куглер Т.е.2

1Нацюнальна медична академя пслядипломноÏ осв'пиiMeH П.Л. Шупика, м. Кив, Украна 2Нацюнальний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. КИв, Украна

Функцюнальна диспепая. Pi3Hi мехашзми, комплексне лiкування

Резюме. Функцiональна диспепс1я (ФД) е захворюванням з рiзними переважаючими патогенетичними механiзмами. Поширешсть ФД досить значно варiюе — вщ 10 до 30 % на-селення залежно вщ краши й обстеженого контингенту. Ви-дшяють двi форми ФД: постпранIдiальний дистрес-синдром, що виявляеться почуттям переповнення/раннього насичен-ня пiсля прийняття 1ж1, i синдром епггастрального болю — бшь/печгння в ешгастрй, яю можуть посилюватися пiсля щи. У значно! частини пащенпв з ФД зустрiчаються прояви обох синдром!в — так званий overlap, або змтаний варiант. В украшськш популяцп вам хворим з диспепшею необидно

проводити дiагностику i, при виявленнi, обов'язкову ерадика-щю H.pylori. У хворих !з збереженою симптоматикою або спо-чатку не шфшованих бактерiею, на нашу думку, як стартову тератю доц1льно використовувати комбгнацгю «шпбпор про-тонно! помпи + прокшетик». У нашш краш доступна фшсо-вана комб1нац1я омепразолу i домперидону в двох дозуваннях. Це Омез Д, що мютить по 10 мг обох компоненйв, i б1льш ви-сокодозований Омез ДСР, що мютить 20 мг омепразолу i 30 мг домперидону у виглдпд пелет спов1льненого вившьнення. Ключов1 слова: функцiональна диспепс1я; шпбитори про-тонно! помпи; прок1нетики

A.E. Dorofeyev1, N.N. Rudenko2, T.E. Kugler2

1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

2Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

Functional dyspepsia. Different mechanisms, comprehensive treatment

Abstract. Functional dyspepsia (FD) is a disease with different prevailing pathogenetic mechanisms. The prevalence of FD varies widely from 10 to 30 % of the population, depending on the country and the surveyed cohort. There are two forms of FD: postprandial distress syndrome manifested by a fullness/early satiety after eating, and epigastric pain syndrome — pain/burning in the epigastrium, which may worsen after eating. In a significant part of patients with FD, there are manifestations of both syndromes, the so-called overlap, or a mixed type. In the Ukrainian population, all patients with dyspepsia should be diagnosed and, if found, —

undergo mandatory eradication of H.pylori. In patients with persistent symptoms or in those initially not infected with H.pylori, in our opinion, it is advisable to use the combination of proton pomp inhibitor and prokinetic as starting treatment. In our country, a fixed combination of omeprazole and domperidone is available in two dosages. This is Omez D containing 10 mg ofboth components and a more highly dosed Omez DSR containing 20 mg of omeprazole and 30 mg of domperidone in the form of sustained-release pellets. Keywords: functional dyspepsia; proton pump inhibitors; proki-netics