CC BY
79
УДК 616.314-002
ФТОРИДЫ И ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Иорданишвили А.К.,
д.м.н., профессор
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Баринов Е.Х.,
заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, профессор Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
В работе представлены результаты исследования связанные с профилактикой кариеса зубов. Важное место в профилактике развития кариеса зубов отводится фторидам. Установлена зависимость между содержанием фтора в воде и пораженностью людей флюорозом, в том числе с учётом тяжести течения эндемического процесса. Доказана взаимная зависимость кариеса и флюороза временных и постоянных зубов при различном содержании фтора в питьевой воде, а также интенсивность кариеса зубов, особенно у детей в зависимости от содержания фтора в питьевой воде.
Ключевые слова: кариес зубов, фториды, флиороз, здоровье человека, профилактика
Актуальность
Осложнённый кариес зубов является основной причиной их утраты у детей, подростков и лиц трудоспособного возраста. Несмотря на поиски эффективных путей предупреждения кариеса зубов, этот патологический процесс является не только медицинской, но и социальной проблемой современной мировой медицины. Важное место в профилактике развития кариеса зубов отводится фторидам. Установлена зависимость между содержанием фтора в воде и пораженностью людей флюорозом, в том числе с учётом тяжести течения эндемического процесса. Доказана взаимная зависимость кариеса и флюороза временных и постоянных зубов при различном содержании фтора в питьевой воде, а также интенсивность кариеса зубов, особенно у детей в зависимости от содержания фтора в питьевой воде (1, 2, 3).
Методология исследования
Проведен анализ литературных источников, посвященных данному вопросу и многолетний анализ результатов пациентов с кариесом зубов. В настоящее время в России более 100 млн. человек нашей страны пьют воду с недостаточным содержанием фтора и йода, то есть 2 из 3 жителей России находятся в условиях недостаточного его поступления в организм, несмотря на широкое распространение фтора в природе, а также на то, что фтор является вездесущим в биосфере. Фтор имеет безусловное физиоло-
гическое значение для организма человека и его здоровья, в том числе стоматологического. Фтор придает своим соединениям особую стабильность и устойчивость. Для нормального развития зубов необходимо определённое равновесие в зубной лимфе между ионами фтора и магния. Если равновесие нарушено в сторону увеличения магния и уменьшения фтора, то фосфатаза, влияя на дентин и эмаль, способствует развитию кариеса. Фтор способствует связыванию фосфорно-кислого кальция, являясь биокатализатором. Известно, что фтор ин-гибирует активность ферментов, кофакторами которых являются ионы марганца, кальция, железа и особенно магния, образуя с этими элементами фторметаллические соединения. Высокие концентрации фтора оказывают тормозящее влияние на тканевое дыхание головного мозга и печени. Количества фтора 1,0-1,5 мг/л оказывают на тканевое дыхание стимулирующий эффект. Тормозящее действие фтора на иммунобиологическую реактивность организма, в частности, агглютинирующую активность сыворотки крови. Среднесуточная физиологическая потребность во фторе для взрослого человека достаточно мала 2-3 мг или 0,05-0,07мг/ кг массы тела, однако для фтора характерен малый диапазон между биологически полезной (0,7-1,5мг/л) и токсической дозами.
Интенсивное включение фторидов в состав твёрдых тканей зубов происходит во время их формирования и минерализации. По оконча-
нии роста и минерализации зубов эмаль и дентин зубов сохраняют свою проницаемость для ионов фтора.
Основными источниками поступления фторидов в организм человека является питьевая вода и продукты питания. При этом оптимальное содержание фторидов в воде различается от климатической зоны, что связано с различием в потреблении питьевой воды. В районах с жарким климатом оно должно составлять 0,7-0,8 мг/л, умеренно жарким климатом — 1,0 мг/л, с холодным климатом — 1,2 мг/л. Суточное поступление фторидов в организм человека зависит от их концентрации в воде, количества выпиваемой воды, чая и кофе, а также от ассортимента пищевых продуктов, входящих в суточный рацион, и содержания фторидов в каждом из них. Следует помнить, что для фтора характерен малый диапазон между биологически полезной и токсической дозами, а избыточное или недостаточное содержание фтора в питьевой воде по органолептическим показателям (запах, вкус, цвет) не обнаруживается.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании многочисленных отечественных и зарубежных исследований показано, что противокариозное действие фторидов сохраняется после прорезывания зубов, особенно при их местном применении в полости рта, где фториды, находящиеся в ротовой жидкости на границе с эмалью (дентином) реализуют инги-бирование процесса деминерализации твёрдых тканей зуба. При этом большую роль на эффективность профилактики кариеса зуба играет присутствие ионов фтора в среде, окружающей зуб, чем содержание фторапатита в его эмали. Наличие ионов фтора в окружающей зуб среде, то есть в ротовой жидкости, замедляет деминерализацию неповреждённой эмали, тем самым оптимизируя её кристаллический состав образованием фторапатита и фторида кальция, а также способствует реминерализа-ции эмали. При этом фторид кальция следует рассматривать как поставщик ионов фтора, при подкислении ротовой жидкости. Поэтому для реализации постоянно действующего механизма профилактики кариеса зуба необходимо постоянное обновление фторидов в эмали, что может реализовываться в процессе индивиду-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2022
альной гигиены полости рта с использованием предметов и средств, содержащих фториды (1). При этом участие фтора в биологических процессах зависит от климатогеографических условий. Существуют расчетные концентрации фтора в питьевой воде при различных температурах воздуха. Отмечено, что чай также является источником фторидов. Сегодня имеются достоверные результаты клинической оценки кариеспрофилактической эффективности фторсодержащих препаратов при различных методах и частоте их использования, а вопрос о целесообразности фторирования питьевой воды решен в пользу этого мероприятия, но по техническим и экономическим причинам это практически не осуществляется, так как малая толика воды из-под крана используется для питья. Поэтому, фтор можно добавлять в соль, молоко, что широко не применяется в нашей стране. В связи с этим важным остаётся использование фторсодержащим средств индивидуальной гигиены полости рта, а также профессиональное использование фторидпрофилактики, безопасность которой в настоящее время доказана. Врачам-стоматологам необходимо знать концентрацию фторида в питьевой воде, и в районах с низким и (или) оптимальным его содержанием рекомендовать пациентам использовать местные фторсодержащие средства (зубные пасты, ополаскиватели для рта и др.). С 12-летнего возраста, в том числе и у взрослых людей, при их проживании в районах с низким и (или) оптимальным содержанием фторидов целесообразно рекомендовать к ежедневному использованию зубные пасты с 1450 - 1500 рртЕ
Наши исследования показали, что в настоящее время в организации фторирования питьевой воды, подаваемой населению централизованно, существует неблагоприятная тенденция. Например, в Ленинградской области в г. Зеленогорске питьевая вода забирается из реки Кана, где содержание фтора 0,008 мг/л, а также из подземных вод, где этот показатель доходит до 0,35 мг/л, что значительно лучше, но при смешивании этих вод на водоканале питьевая вода «на выходе» содержит фторидов до 0,012 мг/л (1,3).
Если в 80-х годах ХХ века фторирование воды осуществлялось более чем в 60 городах СССР, то в начале XXI века технология внедряется преимущественно в небольших насе-
ленных пунктах, например, г. Гвардейск Калининградской области. В мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) руководство водной отрасли (предприятий «Водоканал») считают фторирование воды нецелесообразным, так как на питьевые нужды идёт очень незначительная часть водопроводной воды, менее 10%. При этом в России редко можно увидеть в магазинах молоко и соль, содержащие фториды. Программы профилактики кариеса зубов с использованием фторидов разработаны, но применяются редко, причем от случая к случаю в отдельных дошкольных или школьных учреждениях, и то, как правило, при проведении диссертационных исследований. В тоже время в Соединённых Штатах Америки усилия, направленные на рациональное использование фторидов и улучшение индивидуальной гигиены полости рта, привели, по данным различных авторов, к значительному снижению кариеса зубов — до 65%, где около 30% детей вырастают, практически не имея кариозных поражений зубов вообще, а большая часть — очень незначительное количество. Так, фторирование питьевой воды приводит к снижению кариеса на 50-60%; фторирование питьевой воды в школах — на 40%; использование внутриротовых системных фтористых добавок — на 50-65%; использование фторидов в составе зубных порошков и паст — на 20-30%; профессионально применяемые аппликации фторидов — на 30-40%; самостоятельные аппликации фтора, выполняемые пациентами в домашних условиях — на 20-50%. Из-за недостатка фторидов в питьевой воде большая ставка делалась на чай, как на их источник. Доказано, что байховые и кирпичные сорта чая реально являются источниками фторидов. Однако нет исследований, показывающих зависимость встречаемости и интенсивности кариеса зубов от выпитых кружек чая, особенно с учётом возраста.
Сегодня доказано, что фториды могут быть важным фактором в возникновении заболеваний человека (острые и хронические отравления фтором, хронический профессиональный флюороз, эндемический флюороз), и доказана их незаменимая роль в снижении заболеваемости кариесом зубов, особенно у детей и подростков.
В настоящее время острые и хронические отравления фторидами практически не встре-
чаются, а хронический флюороз выявляется у населения окрестностей заводов, в выбросах которых содержатся фториды. Соблюдение технологии производства и правил техники безопасности на предприятиях на территории суперфосфатных и алюминиевых заводов исключает или резко снижает возможность попадания в верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт фторсодержащей пыли. Однако, загрязнение воздушной среды таких заводов может приводить к тому, что в организм работающих на предприятии поступает подчас больше фторидов, чем с водой в эндемичных по флюорозу населённых пунктах, а следовательно, приводит к явлениям хронического флюороза, характеризующегося специфическими изменениями в костях и связочном аппарате, а не только зубах (3).
В настоящее время на основании анализа результатов исследований сделаны выводы, что у лиц, проживающих в районах с оптимальной (1 мг/л) и умеренно повышенной (2 мг/л) концентрацией фторидов в питьевой воде, не обнаруживаются существенные и стабильные отклонения в росте и развитии скелета. Концентрация фторидов в воде, приводящая к выраженному остеосклерозу, как правило, находится в пределах 5 — 13 мг/л при условии проживания в эндемическом районе не менее 10 — 15 лет. Поэтому крайне важно использовать фториды для профилактики кариеса зубов.
В Российской Федерации до сих пор существует дефицит информации об экономической эффективности профилактических мероприятий фторидпрофилактики кариеса зубов. Однако в США ещё в 70-80-е годы ХХ века были выполнены расчеты, показавшие, что выгода от фторирования питьевой воды в расчете на 1 человека в год составляет 1-2 доллара, а в крупных городах — 10-20 центов. Учитывая расходы, связанные с лечением одного поражённого кариесом зуба, экономический эффект по соотношению расходов на фторирование и затрат на лечение достигал 1:100. В крупных городах, где стоимость фторирования меньше (10-20 центов на 1 чел. в год), этот показатель был на порядок выше.
Сегодня в России имеются достоверные результаты клинической оценки кариеспрофи-лактической эффективности фторсодержащих препаратов при различных методах и частоте
их использования. Доказана экономическая эффективность профилактики кариеса препаратами, содержащими фториды: фтор-лак, ви-тафтор, фтор-содержащие таблетки.
Особый прикладной интерес представляют предварительные расчеты, выполненные в системе Министерства обороны (МО) РФ в 2012 г., которые показали, что в РФ на лечение одного случая кариеса зубов за счёт средств обязательного медицинского страхования (ОМС) необходимо в среднем 500-600 руб. В условиях выраженности заболевания интенсивность кариеса в 2000 — 2010 гг. составила 7,7 зуба, а на лечение кариеса зуба у одного человека необходимо около 4,2 тыс. рублей. В расчете на 250000 молодых людей, призываемых в течение года на военную службу, на эти цели должно быть предусмотрено около 1 млрд. руб. В федеральной целевой программе «Чистая вода» на 2011-2017 гг.. для обеспечения населения «доброкачественной» питьевой водой планировалось осуществить финансирование в объеме 331,8 млрд. руб. При расчете на одного жителя страны ежегодные затраты составили бы около 300 руб. Данная сумма предполагала затраты на улучшение качества воды в целом, то есть по всем показателям, исключая фторирование. В результате соотношение суммарных профилактических мер, и затратами на лечение кариеса зубов, составило бы 1:14.
Поэтому в системе МО РФ затраты на фто-ридпрофилактику целесообразно рассматривать на примере использования индивидуальных средств ухода за полостью рта, содержащих фториды: зубные пасты и ополаскиватели для рта. Так, 30-гаммовой тубы зубной пасты и 350 мл ёмкости ополаскивателя для полости рта, содержащих фториды, достаточно для использования одним человеком в течение месяца. Расходы на одного человека в год, исходя из применения 1 г зубной пасты и 20 мл. ополаскивателя для рта в день, составят в среднем 2500 руб. в год, что также с экономической точки зрения можно оценить как один из достаточно эффективных способов решения проблемы.
Говоря об экономической целесообразности фторирования питьевой воды, необходимо рассмотреть вопрос о наличии фтораторных установок в крупных жилых комплексах мегаполисов, где в каждой квартире будет три крана воды: горячая, холодная и холодная питьевая.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №1 2022
Причем, питьевая вода может быть фторирова-ной. При этом себестоимость такой воды, прошедшей через фильтр и фтораторную установку, составит 10-15 копеек за литр, в отличие от питьевой воды, прошедшей только через фильтры, стоимость которой на сегодняшний день составляет 4-5 копеек за литр. Окупаемость необходимой техники и её обслуживания, с учётом персонала, составит не более 5-7 лет.
В реальных условиях повседневной жизни врачам-стоматологам целесообразно знать концентрацию фторида в питьевой воде и в районах с низким и оптимальным его содержанием использовать местные фторсодержащие средства. Они должны рекомендовать фториды к ежедневному применению в малых концентрациях, например, детям с 2 летнего возраста осуществлять чистку зубов дважды в день фторсодержащей зубной пастой продолжительностью не менее 3 минут, а детям до 6 лет, при однократной чистке зубов использовать не более горошины зубной пасты, которая обычно будет содержать 500 ррт фторидов. Зубные пасты с концентрацией фторидов от 500 до 5000ррт рекомендовать к использованию в зависимости от уровня риска развития кариеса зубов и содержания фтора в питьевой воде, а ополаскиватели с концентрацией фторидов 0,025-0,05% рекомендовать использовать детям с 6 лет и взрослым дважды в день после чистки зубов в течение 1 минуты. Пациентам с высоким риском развития кариеса периодически (от 2 до 6 раз в год) осуществлять аппликации средствами для профессионального применения с высокой концентрацией фторидов; для пролонгирования эффекта местных фторсо-держащих средств рекомендовать пациентам воздерживаться от приема пищи и напитков в течение часа после их применения. Считается, что оптимальной ежедневный прием фторидов колеблется между 0,05 и 0,07 мг/кг массы тела. Общий приём фторидов не должен превышать 0,1 мг/кг массы в день, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей (1, 2, 3).
Заключение
Нужны фториды или не нужны. Безусловно, нужны. При этом необходимо учитывать, так как для фтора характерен малый диапазон между биологически полезной (0,7-1,5мг/л) и токсической дозами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Литература
1. Иорданишвили, А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 248 с.
2. Баринов, Е.Х., Ромодановский, П.О. Выявление дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии// Правовые вопросы в здравоохранении. - 2010. - № 6. - С.52-59.
3. Судебно-медицинская и медико-правовая оценка неблагоприятных исходов в стоматологической практике/ Баринов Е. Х., Добровольская Н. Е., Ромодановский П. О., Черкалина, Е. Н.; под ред. О. О. Янушевича. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -374 с.
© Иорданишвили А.К., Баринов Е.Х., 2022
УДК 616.716: 616-089.5
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ: ОПЫТ РАБОТЫ
Завертайло Л.Л.,
к.м.н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Калядин А.П.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Абдулов И.И.,
врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Семенькова Г.В.,
заместитель руководителя по анестезиологии-реанимации БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница».
Зиненко А.А.,
заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии БУ «Сургутская окружная клиническая больница».
В статье представлен опыт анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в че-люстно-лицевой области в рамках оказания специализированной медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» на базе бюджетного учреждения «Сургутская клиническая травматологическая больница».
Ключевые слова: анестезия, челюстно-лицевая хирургия, интубация, трудные дыхательные пути
В октябре 2020 года согласно приказу Деп- словлен рост анестезиологической активности здрава Югры № 1459 от 30.09.2021 «О времен- ОРИТ в 2020-2021 годах, см. рис. 1. ной маршрутизации пациентов в городе Сургу- В 2021 году врачами ОРИТ оказано 161 ане-те на период реализации мероприятий, связан- стезиологическое пособие при оперативных ных с распространением новой коронавирусной вмешательствах в челюстно-лицевой области. инфекции COVID-19» специализированная ме- Контингент пациентов — люди молодого дицинская помощь по профилю «челюстно-ли- и зрелого возраста, средний возраст 38, 3 ± цевая хирургия» была организована на базе БУ 11, 7 лет, в основном это лица мужского пола: «Сургутская клиническая травматологическая 123/161 — 76,4%.
больница», анестезиологическое обеспечение Оперативные вмешательства выполнялись плановых оперативных вмешательств пору- по поводу травм, воспалительных процессов, чено отделению реанимации и интенсивной новообразований, стоматологических заболе-терапии (ОРИТ). Этим обстоятельством обу- ваний — см. рис. 2.
