CC BY
32
Зоркин С.Н., Цыгин А.Н., Мазо А.М., Акопян А.И.
Фракционная экскреция натрия и экскреция литогенных факторов
у детей с уролитиазом
Научный центр здоровья детей РАМН
Фракционная экскреция натрия и экскреция литогенных факторов у детей с уролитиазом
С.Н.Зоркин, А.Н.Цыгин, А.М.Мазо, А.И.Акопян
Научный центр здоровья детей РАМН
Саратов 2011 г
■ Уролитиаз у детей широко распространен в различных регионах
■ Занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний органов МПС
■ В детском возрасте отличается прогрессирующим течением с быстрым
развитием осложнении
■ В 83% случаев МКБ в детском возрасте сопровождается калькулезным пиелонефритом, что имеет большое значение в раннем ее выявлении. Тяжелые формы встречаются у каждого второго ребенка (49,3%)
■ До 2-х летнего возраста калькулезный пиелонефрит в 80% случаев выражается обструктивно-гнойным процессом
■ У каждого третьего ребенка уролитиаз формируется на фоне различных аномалий и пороков развития мочевых путей
■ У детей раннего возраста данная патология может протекать на фоне соматической патологии (гипотрофия, анемия, рахит т.д.), что не только затушевывает клиническую симптоматику и затрудняет диагностику, но и способствует быстрому развитию осложнений
Опыт нашей клиники
За 3,5 года всего - 149 детей от 1 г до 3 лет - 33 реб. до 1 г -21 реб. мин. возраст - 9 мес мин. масса тела -8 кг
ЛИТОТРИПТОР "ЕСОШПТН 3000" МЕБКРЕС (Израиль)
Цель и методы
Предпосылки:
- Метаболические причины 25-96%
- Неоднозначные данные об экскреции натрия и ее взаимосвязи с экскрецией других литогенных субстанций
Цель: установить роль фракционной экскреции натрия у детей с
нефрокальцинозом и уролитиазом, как интегрального показателя нарушений функции почечных канальцев и ее взаимосвязь с экскрецией литогенных факторов и составом конкрементов
Пациенты: 58 детей с уролитиазом 6,2±4,4 лет 30 здоровых детей М±5.1 лет Содержание Ка - не более 100 ммоль/сут СКФ - не ниже 90 мл/мин
Методы: б/х исследование крови и мочи с определением креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, магния, натрия, калия, оксалатов и цистина (только в моче)
ФЭШ=Ша/исг)/(Рт/Рсг) *100%, N<1%
Состав конкрементов у детей с уролитиазом,п=42
(рентгенофазный анализ)
Струвит 2%
Смешанные 5% J Ураты 7%
Оксалаты кальция
.60%,
Ь-цистин
7%
Фосфаты кальция 19%
Данное распределение соответствует распределению по составу камней в Европе и Северной Америке
Метаболические нарушения у детей с уролитиазом, п=58
(Выявлены только в 38% случаев. У здоровых детей отклонений выявлено не было)
Гиперкальциурия 12%
Гипероксалурия 9% Гиперфосфатурия
9%
Цистинурия
5% Норма 62%
Гиперурикозурия
У детей с цистинурией при микроскопии мочи шестигональные кристаллы не
выявлялись
Экскреция литогенных субстанций при различных типах конкрементов у детей, п=42 (Метаболические нарушения в моче не всегда отражали
сос тав ко икре м ена >
Оксалат кальция п=25 Фосфат кальция п=8 Мочекис лые п=3 L- цистин п=3 Струвнт п=1 Оксалат H- фосфат кальция п=1 Оксалат кальция + моч. к-та п=1
Норма 13 5 1 _ _ _ 1
Г иперкальциурия 2 1 - - 1 - _ И _
Г ппероксалурия 3 - - - - 1 -
Г ипер фос фатурия Цистинурия
Г иперурикозурия
Г ипероксалурия + гипом а гнез йу р ия
Г иперкальциурия гиперур ик озурия
Биохимическое исследование мочи является недостаточным и важно определять состав конкремента методом рентгендифракции или инфракрасной спектрометрии
Экскреция литогенных субстанций у детей с уролитиазом
( в сравнении со здоровыми детьми)
Дети с уролитиазом n=58 Здоровые n=30 Р
Са/креат, ммоль/ммоль 0,54 (0,25-0,70) 0,32 (0,09-0,37) <0,001
Урат/креат, ммоль/ммоль 0,53 (0,27-0,76) 0,36 (0,18-0,41) <0,001
РО4/креат, ммоль/ммоль 3,7 (1,91-4,50) 2,50 (0,99-2,77) <0,001
Mg/креат, ммоль/ммоль 0,68 (0,47-0,92) 0,73 (0,36-0,89) >0,10
Окс/креат, ммоль/ммоль 0,05 (0,01-0,04) 0,03 (0,01-0,03) <0,10
ФЭКа, % 0,81 (0,24-0,84) 0,29 (0,12-0,37) <0,025
Выявлено статистически достоверное повышение ФЭ натрия у детей с уролитиазом по сравнению со здоровыми М (25%0-75%0)
Фракционная экскреция
натрия
■ Повышена (>1%) у 16 из 58 детей (28%) с уролитиазом,
■ у 8 более 1%, у 8 более 2%
■ Зависит от длительности течения уролитиаза (г=0,39, р<0,01),
что, видимо, отражает степень повреждения канальцев
Зависит от экскреции оксалатов (г=0,54, р<0,001) и ФЭ мочевой кислоты (г=0,45, р<0,001) в отличие от группы здоровых детей, где такие корреляции не наблюдались
м- олмдеовтсде»».!»
*
•
Vі-<■ V *
Э ЯОЧЄЕОК Н
Повышенная ФЭ натрия с равной долей встречается у мальчиков и девочек
Не зависит от пола
■Ж VI
Не зависит от возраста дебюта
>>
< п л
Не зависит от состава конкрементов
наблюдалась при различном составе конкрементов (оксалатные, цистиновые, струвитные)
Отрицательная динамика уролитиаза в зависимости от предрасполагающих
причин
эффективная
метафилактика
неэффективная
метафилактика
1
6
1. Повышенная экскреция литогенных субстанций (45%)
2. Отягощенная наследственность (22-25%)
3. Нарушение мочевыведения
4. Отягощенная наследственность + метаболические
5. Нарушение мочевыведения + отягощенная наследственность
6. Неизвестно
При коррекции нарушений мочевыделения неэффективность метафилактики 16,7% + наследственная предрасположенность и метаболические причины
Отрицательная динамика уролитиаза в зависимости от состава конкремента
у 24% детей с оксалатными камнями у 12%> с фосфатными камнями у всех де тей с цис тиновыми камнями
3 3
1 . 1 1 1 1
ГЯ0 щ ■Р ж о ^
л?
СИ метафилактика эффективна НИ метафилактика не эффективна
Повторное рентгенфазовое исследование конкремента показало изменение состава (цистиновый-оксалатный,
фосфатный -белковый)
Важно определять состав всех обломков конкремента и повторно определять состав растущего или вновь образованного конкремента
20
6
7
Рецидив уролитиаза в зависимости от экскреции солей
в моче
100% рецидивов при цистинурии 60% при гипероксалурии 29% при гиперкальциурии 12,5% при нормальной экскреции солей в моче
Динамика уролитиаза в зависимости
от ФЭ натрия
без
отрицательной
динамики
отрицательная
динамика
С нормальной ФЭ натрия
без
отрицательной
динамики
отрицательная
динамика
P<0,01
Повышенная фракционная экскреция натрия может служить предиктором
прогрессирования уролитиаза
Динамика уролитиаза в зависимости от комплаентности
Не соблюдали низконатриевую диету
n=4
r Í 4; 1QQ%
r 9; 17% 1
4 5; 83%
3 1 1 W\
■ отрицательная динамика ■ без ■ отрицательная отрицательной динамика
динамики
^блюдали низконатриевую диету п=54
При длительном соблюдении низконатриевой диеты у большинства детей не происходило нарастание ФЭ натрия в динамике, что свидетельствует об эффективности такой диеты в предотвращении 01 рецидивов уролитиаза в комплексной терапии
Динамика ФЭ натрия у детей с
уролитиазом
п=19
(через 2, 6, 12 месяцев)
3,5
Q,68
Q,66
Q,64
Q,62
Q,6
Q,58
Q,56
Q,54
Q,52
p<Q,Q5
ФЭ№-1 □ ФЭ№-2
При длительном катамнезе на фоне соблюдения низконатриевой диеты у большинства детей ФЭ натрия не превышала норму или имела тенденцию к нормализации
4
Выводы
■Показатели экскреции литогенных субстанций не могут являться достаточными для определения состава конкремента. Для выбора эффективной метафилактики необходимо учитывать состав конкремента как такового, поскольку биохимическое исследование мочи является нормальным у 55% детей и не совпадает с составом конкремента у 10% детей с уролитиазом
■У 26% детей с уролитиазом имеется врожденная или приобретенная дисфункция почечных канальцев, что проявляется повышенной фракционной экскрецией натрия
■Для детей с уролитиазом и нефрокальцинозом характерны корреляции между фракционной экскрецией натрия и экскрецией литогенных субстанций, что свидетельствует о влиянии экскреции натрия, независимо от состава конкрементов, на степень сатурации мочи, как фактора риска нефрокальциноза и уролитиаза
■Повышенная фракционная экскреция натрия является предиктором неблагоприятного течения уролитиаза, поскольку у 50% детей с повышенной фракционной экскрецией натрия наблюдается отрицательная динамика уролитиаза, в то время как при нормальной фракционной экскреции натрия, отрицательная динамика наблюдалась только у 12% детей
Рекомендации
Уролитиаз
Питьевой режим не менее 50-100мл/кг/сут (или уд. вес <1010) Низконатриевая диета (соль не более 2г/сут)
Состав камня Фосфат кальция Оксалат кальция
Ограничение фосфати оксалатсодержащих продукт Поддержание pH мочи 6,2-6,8
в
Рекомендации
Уролитиаз
г~
Питьевой режим не менее 50-100мл/кг/сут (или уд. вес <1010) Низконатриевая диета (соль не более 2г/сут)
Моч. к-та
Струвит
иперурикозури;
Норма
Снижение пуринов в диете
Бикарбонаты/цитраты (рН мочи 7,0-7,5) Аллопуринол
Не зависимо от (/х анализа моч и
Снижение пуринов в диете Бикарбонаты/цитраты (рН мочи 7,0-7,5)
Снижение цистеинсодержащих Длительная
продуктов в диете антибиотикопрофилактика
Бикарбонаты/цитраты для поддержания стерильности мочи
(рН мочи 7,0-7,5)
МПГ
БЛАГОДАРИМ ЗА
