CC BY
10Научные статьи
4. Hartman E. D. The perceptual identify and characteristics of aging in normal male adult speakers. J. Comm. Disorders., 1979, N 12, pp. 53-61.
5. The aging adult voice. R. T. Sataloff [et al.]. Voice, 1997, vol. 11, N 1, pp. 156-160.
Rumyantseva Varvara V. - clinical intern of the department of. otorhinolaryngology of Yaroslavl state medical academy. Russia. 150000, Yaroslavl, Revolyutsionnaya St., 5, ph. 8-906-637-26-24, e-mail: insing90@mail.ru
Bestolokova Olga S. - otorhinolaryngologist of Yaroslavl regional clinical hospital. Russia.150062, Yaroslavl, Yakovlevskaya St., 7, ph. 8 (8452)58-93-13, 8-920-651-20-96, e-mail: olga-bestolkova@mail.ru
УДК 616.211/.216/.327.2-006.6-08-039.73
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ
М. Ю.Улупов
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
PHOTODYNAMIC THERAPY OF SINONASAL AND NASOPHARYNGEAL MALIGNANT NEOPLASMS
M. J. Ulupov
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, SaintPetersburg, Russia
Фотодинамическая терапия (ФДТ) - это современная и перспективная методика противоопухолевого лечения, основанная на активации специфического светочувствительного вещества, предварительно введенного в опухоль, светом с определенной длиной волны. Развивающиеся в результате фотохимические реакции ведут к гибели опухолевых клеток посредством некроза или апоптоза. В существующей на настоящий момент литературе крайне мало данных об использовании ФДТ для лечения злокачественных новообразований носа, околоносовых пазух и носоглотки. В этой статье представлены три клинических случая такого применения ФДТ с отечественным фотосенсибилизатором фотодитазином. Цилиндрома носоглотки, веретеноклеточный рак полости носа и околоносовых пазух и переходнокле-точный рак носоглотки были пролечены с паллиативной целью с использованием данной методики. У 2 пациентов был достигнут полный регресс опухоли. У 3-го пациента спустя 7 месяцев после хирургического уменьшения объема опухоли и ФДТ был выявлен продолженный рост веретеноклеточного рака полости носа и околоносовых пазух. Последующие 3 сеанса ФДТ привели к стабилизации опухолевого роста и уменьшению частоты носовых кровотечений. Представленные клинические наблюдения продемонстрировали безопасность и эффективность ФДТ в паллиативном лечении злокачественных новообразований полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Ключевые слова: клинический случай, фотодинамическая терапия, злокачественные образования полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Библиография: 7 источников.
Photodynamic therapy (PDT) is a modern and perspective method of antitumor treatment based on activation of specific photosensitive agent previously introduced into tumor with the light of appropriate wavelength. Following photochemical reactions lead to tumor cells death via necrosis or apoptosis. There is very little data on the PDT for sinonasal and nasopharyngeal neoplasms in modern literature. Three medical cases of such PDT application with Russian photosensitizer Fotoditazin are represented in this paper. Nasopharyngeal adenoid cystic carcinoma, spindle cell sinonasal carcinoma and transition cell carcinoma of the nasopharynx were treated with palliative intent using this treatment modality. Complete tumor resolution was obtained in two patients (follow-up periods were 30 and 6 months). In the third patient advanced sinonasal spindle cell carcinoma recurred 7 months after surgical debulking and PDT. Next three PDT sessions led to stabilization of tumor growth and reduction in epistaxis frequency. These three clinical cases showed that PDT is safe and effective modality in palliative treatment of sinonasal and nasopharyngeal malignancies.
Key words: medical case, photodynamic therapy, nose cavity malignancies, paranasal sinus and nasopharynxes.
Bibliography: 7 sources.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015 :
Введение. Фотодинамическая терапия (ФДТ) -это современная методика, в основном применяемая для лечения злокачественных новообразований. Разрушение опухоли происходит в результате воздействия высокоактивного синглетного кислорода, который образуется в ходе фотохимических реакций, развивающихся при взаимодействии светочувствительного вещества (фотосенсибилизатора) со светом с определенной длиной волны. Возможны системный или местный пути введения фотосенсибилизатора (ФС) в опухоль. Системное введение в большинстве случаев осуществляется при помощи внутривенной капельной инфузии, местное - путем аппликации ФС в форме геля. Световое облучение опухоли производится через определенный промежуток времени после введения ФС, который необходим для избирательного его накопления в ткани опухоли. Длительность этого интервала зависит от вида ФС и может варьировать от нескольких минут до 2-4 суток. Клетками-мишенями, накапливающими ФС, могут быть как собственно опухолевые клетки, так и эндотелий сосудов. Соответственно разрушение новообразования может достигаться как за счет прямого цитотоксического воздействия продуктов фотохимических реакций, так и опосредованно, за счет поражения сосудистой стенки и последующего тромбоза питающих опухоль сосудов. Длина волны и количество световой энергии, необходимой для запуска фотохимических реакций, зависят от вида ФС. Чаще всего используется красный свет с длиной волны от 630 до 665 нм, для которого наиболее проницаемы биологические ткани. Самым удобным и распространенным в настоящее время источником монохроматического света является лазер. Его излучение может передаваться по гибкому кварцевому оптическому волокну, что делает возможным проведение ФДТ в самых труднодоступных областях человеческого организма. Анализируя современную научную литературу, посвященную ФДТ, можно выделить такие преимущества данной методики над традиционными методами противоопухолевого лечения, как:
- малая токсичность ФС;
- селективность воздействия на опухоль;
- отсутствие резистентности при неоднократном повторении;
- возможность сочетания с другими методами лечения;
- хорошие функциональные и косметические результаты.
К недостаткам ФДТ можно отнести:
- относительно высокую стоимость оборудования и ФС;
- сложность точного расчета дозы излучения и равномерного распределения световой энергии в полых органах со сложной геометрией поверхности [1, 2].
Злокачественные новообразования полости носа, околоносовых пазух и носоглотки из-за особенностей анатомического строения, близости жизненно важных структур, недоступности для осмотра
без специальных инструментов и оборудования, ма-лосимптомного течения на начальных стадиях заболевания нередко трудны как для диагностики, так и для лечения. Радикальное хирургическое удаление опухоли возможно далеко не во всех случаях или приводит к стойким и выраженным косметическим дефектам, значительно ухудшающим качество жизни больных. Химиотерапия и лучевое лечение нередко осложняются цитопенией, электролитными нарушениями, мукозитом, хондрорадионекрозом.
По данным современной литературы ФДТ редко используется в лечении злокачественных опухолей новообразований носа, околоносовых пазух и носоглотки. Преобладают работы, посвященные паллиативному лечению рака носоглотки. Так, G. Succo с соавторами [3] провели ФДТ с паллиативной целью 6 пациентам с рецидивами или продолженным ростом рака носоглотки. В качестве ФС использовался препарат из группы хлоринов - Фоскан, который вводился внутривенно за 4 суток до облучения. Суммарная энергия облучения составляла 20 Дж/см2. У 4 пациентов с новообразованиями, локализующимися преимущественно на задней стенке носоглотки, облучение проводилось дистанционно через нос под контролем риноскопа. У оставшихся двоих, с крупными опухолями на боковой стенке, был использован внутритканевой вариант облучения с доступом через ротовую полость. В результате проведенного лечения 2 пациентов с небольшими опухолями наблюдались без признаков рецидива в течение 38 и 71 месяца. У 2 через 16 месяцев возник рецидив. Один из них умер от прогрессии опухоли, второму был выполнен еще один сеанс ФДТ, в результате которого был достигнут частичный регресс. Из пациентов, которым проводилась интерстициаль-ная ФДТ, один умер от отдаленных метастазов, но без местного рецидива, второй был жив в течение
21 месяца после рецидива и повторной ФДТ. Авторы делают вывод о том, что ФДТ может играть очень важную роль в некоторых случаях рецидива или продолженного роста рака носоглотки.
S. Abbas с коллегами [6] в 2012 г. представили серию из 7 клинических случаев паллиативной ФДТ с Фосканом у пациентов с обширными рецидивными злокачественными опухолями носоглотки. Во всех случаях был использован внутритканевой вариант лазерного облучения. По данным контрольной МРТ регресс опухоли на 50% и более был достигнут у всех пациентов. Также у всех пациентов отмечалось уменьшение выраженности ассоциированных с опухолью симптомов: боли, тризма жевательной мускулатуры, затруднения носового дыхания, носовых кровотечений, снижения слуха, головной боли. По мнению авторов, ФДТ оказалась крайне успешной в паллиативном лечении рака носоглотки.
H. J. Nyst с соавт. [5] провели лечение рецидивов рака носоглотки при помощи методики ФДТ у
22 пациентов, прошедших ранее курс радикальной лучевой терапии. Особенностью данного исследования было проведение ФДТ под местной анестезией в амбулаторных условиях. Облучение проводилось
= ^^
Научные статьи
дистанционно. Толщина опухоли не превышала 10 мм (глубина эффективного действия ФДТ с фоска-ном). Все пациенты хорошо перенесли процедуру. У 17 из 22 пациентов через 40 недель по данным морфологического исследования биопсийного материала отсутствовали признаки рецидива. Предлагаемая авторами методика, по их мнению, проста и эффективна в паллиативном лечении рака носоглотки.
В научной литературе имеются лишь единичные сообщения о ФДТ других новообразований полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. Так, B. Karakullukcu с коллегами [4] успешно провели ФДТ экстрамедуллярной плазмацитомы носоглотки у пациента 61 года. Новообразование диаметром около 3 см не уменьшилось в размерах после радикального курса лучевой терапии, которая является основным методом лечения таких опухолей. Было принято решение о нерадикальной эндоскопической резекции образования с последующей ФДТ с фосканом через 2 недели. Пациент хорошо перенес лечение и наблюдался авторами в течение 6 лет без признаков рецидива.
Инвертированная папиллома, хотя и относится по гистологическому строению к доброкачественным опухолям, обладает схожей со злокачественными новообразованиями способностью к инва-зивному росту, а также часто рецидивирует после удаления. Y. Zhang с соавторами [7] применили ФДТ с 5-аминолевулиновой кислотой у 3 пациентов с инвертированной папилломой полости носа. Количество сеансов ФДТ варьировало от 1 до 3. Полный регресс был достигнут во всех случаях. За время наблюдения (от 6 до 8 месяцев) признаков рецидива не было ни у одного пациента.
Таким образом, в современной литературе крайне мало работ, посвященных ФДТ злокачественных новообразований носа, околоносовых пазух и носоглотки. Однако имеющиеся данные говорят о перспективности исследований в данном направлении.
На кафедре оториноларингологии ПСПбГМУ с 2006 г. изучаются возможности ФДТ с отечественными ФС хлоринового ряда (радахлорин и фото-дитазин) в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований ЛОРорганов. За это время ФДТ была проведена 3 пациентам со злокачественными новообразованиями носа и носоглотки. У одной пациентки была цилиндрома (аденокистоз-ный рак) носоглотки, еще у одного пациента - вере-теноклеточный рак полости носа, у последнего пациента - переходноклеточный рак носоглотки.
Клинический случай. У пациентки У., 62 года, через 1 год после хирургического удаления гистологически подтвержденной цилиндромы носоглотки был выявлен местный рецидив, а через 1,5 месяца после повторного удаления - продолженный рост. Опухоль находилась на задней стенке носоглотки справа, в области розенмюллеровой ямки. Из-за отказа больной от химиолучевого лечения было принято решение о проведении ФДТ. С интервалом 1 месяц выполнено 2 сеанса ФДТ с ФС фотодитазин в дозе 0,8 мг/кг.
Под общей анестезией через 2 ч после введения ФС под контролем ригидного эндоскопа было выполнено дистанционное лазерное облучение светом с длиной волны 662 нм. Суммарная энергия облучения составила 250 Дж/см2. Послеоперационный период протекал без осложнений, болевой синдром был выражен минимально. В результате проведенного лечения достигнут полный регресс опухоли. Больная находится под наблюдением в течение 2,5 года (по настоящее время) без признаков рецидива.
Клинический случай. Пациент Ш., 86 лет, был госпитализирован в ЛОР-клинику Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в феврале 2013 г. с рецидивом веретеноклеточного рака полости носа после двукратного хирургического эндоназального удаления новообразования в мае 2011 и сентябре 2012 гг. В лучевом и химиотерапевтическом лечении больному было отказано в связи с сопутствующей патологией и возрастом. По данным мультиспиральной компьютерной томографии рецидивная опухоль полностью занимала левую половину полости носа в средних и задних ее отделах, прорастала в левую верхнечелюстную пазуху и клетки решетчатого лабиринта. Больной предъявлял жалобы на рецидивирующие носовые кровотечения, головную боль, заложенность носа. В условиях наркоза было произведено максимально возможное удаление опухоли с интрао-перационной ФДТ с фотодитазином (0,8 мг/кг за 3 ч до облучения). Полость носа облучали при помощи цилиндрического рассеивающего наконечника длиной 3 см. Энергия светового облучения составила 300Дж на 1 см длины рассеивающего наконечника. В послеоперационном периоде наблюдались выраженный отек и кровоизлияния в слизистую оболочку полости носа, которые разрешились лишь через 6 недель. Болевой синдром был незначителен. После стихания реактивных воспалительных явлений визуальных признаков опухолевого роста при осмотре полости носа эндоскопом не было. Через 7 месяцев больной снова обратился с жалобами на заложенность носа и повторяющиеся носовые кровотечения. При риноскопии был выявлен продолженный рост опухоли. Новообразование на 2/3 заполняло левую половину полости носа. В связи с наличием противопоказаний к хирургическому лечению под общей анестезией с паллиативной целью больному было выполнено три сеанса ФДТ новообразования полости носа с интервалом 1,5 месяца. ФДТ с фотодитазином выполняли под местной анестезией. Энергия облучения составила 250-300 Дж/см.
Противоопухолевый эффект заключался в явном замедлении роста опухоли и уменьшении частоты и интенсивности носовых кровотечений.
Клинический случай. Больной Р., 40 лет, поступил в ЛОР-клинику ПСПбГМУ в феврале 2014 г. с жалобами на отсутствие дыхания через правую половину носа, затруднение - через левую, периодическое стекание крови по задней стенке глотки, головную боль в затылочной области, снижение слуха на правое ухо. Стекание крови по задней стенке глотки больной впервые отметил в 2010 г. В 2011 г.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015 :
в связи с затрудненным носовым дыханием больному была выполнена септум-операция, которая привела к некоторому улучшению носового дыихания. В последующие 2 года больной отмечал учащающиеся носовые кровотечения и прогрессирующее ухудшение носового дыихания. В последние месяцы присоединилась головная боль, снизился слух на правое ухо. При эндоскопии полости носа и носоглотки определялось розовое мелко бугристое образование, которое занимало всю носоглотку и кровоточило при малейшем прикосновении. Результат гистологического исследования - переходноклеточный рак умеренной степени дифференцировки с признаками продуктивного воспаления по типу межуточного в подлежащей строме. На компьютерным томограммах околоносовых пазух определялось новообразование носоглотки с признаками деструкциии тела клиновидной кости. По результатам дообследования признаков регионарных и отдаленным метастазов не было. Поставлен диагноз рака носоглотки Т4Ы0М0. С учетом стадии заболевания, не подразумевающей радикального хирургического лечения, больному был проведен курс лучевой терапии в дозе 60 Гр. От хи-миотерапевтического лечения больной отказался. В результате лучевого лечения был достигнут полный регресс опухоли, оставалось лишь небольшое резидуальное образование на задней стенке носоглотки. Через 2 месяца после лучевой терапии была проведена ФДТ носоглотки. В условиях общей ане-
стезии через 3 ч после внутривенного введения фо-тодитазина в дозе 0,7 мг/кг выполнено дистанционное лазерное облучение задней стенки носоглотки. Суммарная энергия облучения составила 450 Дж/ см2. В послеоперационном периоде больной предъявлял жалобы на выраженную боль, которая с трудом купировалась приемом ненаркотических анальгетиков, обильные выделения из носа. Зона облучения заживала под плотным, налетом фибрина, который самостоятельно отошел лишь спустя 2 месяца. Под налетом оказалась нормальная слизистая оболочка, т. е. ФДТ, несмотря на выраженную воспалительную реакцию в послеоперационном периоде, не привела к избыточному рубцеванию. Болевой синдром также полностью прошел лишь спустя 2 месяца. На момент написания статьи у больного отсутствуют эндоскопические и рентгенологические признаки рецидива опухоли.
Заключение. Представленные клинические наблюдения, несмотря на малое их количество, показывают эффективность и безопасность фотодинамической терапии в качестве дополнительного метода лечения злокачественных новообразований полости носа и носоглотки.
Небольшие новообразования (не более 1-1,5 см) могут быть полностью разрушены под действием ФДТ, при более крупных новообразованиях целесообразно предварительное удаление основной массы опухолевой ткани.
ЛИТЕРАТУРА
1. Плужников М. С., Рябова М. А., Улупов М. Ю. О применении фотодинамической терапии при рецидивирующем папилломатозе гортани // Рос. оторинолар. - 2007 - № 5. - С. 140-144.
2. Photodynamic therapy of cancer: an update / P. Agostinis [et al.] //CA: a cancer journal for clinicians. - 2011. - Т. 61, N 4. - Р. 250-281.
3. Salvage photodynamic therapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma / G. Succo [et al.] //Photodiagnosis and photodynamic therapy. - 2014. - Т. 11, N 2. - Р. 63-70.
4. Surgical debulking combined with photodynamic therapy to manage residual extramedullary plasmacytoma of the nasopharynx/ B.Karakullukcu [et al.] //Photodiagnosis and photodynamic therapy. - 2011. - Т. 8, N 3. - Р. 264-266.
5. Temoporfin mediated photodynamic therapy in patients with local persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma after curative radiotherapy: A feasibility study / H. J. Nyst [et al.] //Photodiagnosis and photodynamic therapy. - 2012. - Т. 9. - N 3. - С. 274-281.
6. The palliative role of PDT in recurrent advanced nasopharyngeal carcinoma: Case series / S. Abbas [et al.] // Photodiagnosis and photodynamic therapy. - 2012. - Т. 9, N 2. - Р. 142-147.
7. Zhang Y., Yang Y., Zou X. Efficacy of 5-Aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy in treatment of nasal inverted papilloma // Photodiagnosis and photodynamic therapy. - 2013. - Т. 10, N 4. - Р. 549-551.
Улупов Михаил Юрьевич - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии Первого
Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел.: 8-812-499-7176, 8-911-294-23-09 e-mail: mike.ulupov@gmail.com
References
1. Pluzhnikov M. S., Rjabova M. A., Ulupov M. Ju. O primenenii fotodinamicheskoj terapii pri recidivirujushhem papillomatoze gortani. Rossijskaja otorinolaringologija, 2007, N 5, pp. 140-144.
2. Photodynamic therapy of cancer: an update. P. Agostinis [et al.]. CA: a cancer journal for clinicians, 2011, t. 61, N 4, pp. 250-281.
3. Salvage photodynamic therapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma. G. Succo [et al.]. Photodiagnosis and photodynamic therapy, 2014, t. 11, N 2, pp. 63-70.
4. Surgical debulking combined with photodynamic therapy to manage residual extramedullary plasmacytoma of the nasopharynx. B. Karakullukcu [et al.]. Photodiagnosis and photodynamic therapy, 2011, t. 8, N 3, pp. 264-266.
5. Temoporfin mediated photodynamic therapy in patients with local persistent and recurrent nasopharyngeal carcinoma after curative radiotherapy: A feasibility study. H. J. Nyst [et al.]. Photodiagnosis and photodynamic therapy, 2012, t. 9, N 3, pp. 274-281.
6. The palliative role of PDT in recurrent advanced nasopharyngeal carcinoma: Case series. S. Abbas [et al.]. Photodiagnosis and photodynamic therapy, 2012, t. 9, N 2, pp. 142-147.
Научные статьи
7. Zhang Y., Yang Y., Zou X. Efficacy of 5-Aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy in treatment of nasal inverted papilloma. Photodiagnosis and photodynamic therapy, 2013, t. 10, N 4, pp. 549-551.
Ulupov Mikhailh Yu. - Candidate of Medicine, otorhinolaryngologist of the clinic of otorhinolaryngology of Pavlov First State Medical University, Russia, Saint-Petersburg, 197022, Leo Tolstoy St., 6-8, ph.: 8-812-499-71-76, 8-911-294-23-09 e-mails: mike. ulupov@gmail.com
УДК 616.211-002:612.119:615.361.018.46-089.843
ФАКТОРЫ РИСКА СИНУСИТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
Е. С. Утимишева, А. Н. Швецов, А. С. Боровкова, А. А. Рац
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко,
зав. каф. гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО - проф. Б. В. Афанасьев)
RISK FACTORS FOR POSTSTEM CELL TRANSPLANT SINUSITIS
E. S. Utimisheva, A. N. Shvetsov, A. S. Borovkova, A. A. Rata
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
В статье рассмотрены факторы риска синусита у детей и подростков после трансплантации гемопо-этических стволовых клеток. Проведен анализ частоты развития синусита при различных видах трансплантации.
Ключевые слова: синусит, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, факторы риска. Библиография: 35 источников.
The article discusses the risk factors of sinusitis in children and teenagers after hematopoietic stem cell transplantation. The analysis of the incidence of sinusitis in the various types of transplantation is presented. Key words: sinusitis, hematopoietic stem cells transplantation, risk factors. Bibliography: 35 sources.
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) применяется в лечении различных гематологических и онкологических заболеваний [1, 6, 7, 10, 13, 23, 24]. Несмотря на последние достижения в профилактике ТГСК - связанных осложнений, инфекции являются одним из значительных препятствий к успеху трансплантации. Реципиенты алло-генной ТГСК (алло-ТГСК) имеют более высокий риск оппортунистических инфекций, что связано с задержкой реконструкции клеточного и гуморального иммунитета, реакцией трансплантат против хозяина (РТПХ), системной иммуносупрессивной терапией для профилактики и лечения РТПХ [23, 24].
Синусит - инфекционное осложнение, которое часто встречается до и после ТГСК [2, 7, 16, 19, 2325, 29-31]. Диагноз базируется на изменениях в околоносовых пазухах (ОНП) на рентгенограмме или компьютерной томографии и симптомах синусита, включающих головную боль, лихорадку, гнойные выделения из носа [23, 24]. Согласно европейским рекомендациям по лечению риносинусита и поли-
поза (EPOS) ряд зарубежных исследователей при диагностике риносинусита руководствуются только жалобами и данными, полученными при эндоскопическом исследовании полости носа [33].
В целях снижения частоты синусита после ТГСК необходимо выявить пациентов с повышенным риском поражения ОНП. В настоящее время проведено несколько ретроспективных исследований по изучению факторов, увеличивающих риск возникновения поражения ОНП после ТГСК. Среди них режим кондиционирования, облучение, наличие РТПХ, иммуносупрессивная терапия, длительная нейтро-пения, вирусные инфекции [3-5, 11, 12, 19, 21, 24, 26, 34, 35]. У пациентов с нормальным состоянием иммунной системы лечение синусита включает назначение деконгестантов, противовоспалительной и антибактериальной терапии [23]. Синуситы у реципиентов ТГСК опасны орбитальными и внутричерепными осложнениями [23]. Такие потенциально опасные состояния требуют своевременной диагностики и лечения.
