CC BY
35
УДК 617.7.:615.849.19
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С ПРЕПАРАТОМ «ФОТОДИТАЗИН» В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Ю.А. БЕЛЫЙ, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, П.Л. ВОЛОДИН
Калужский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Калуга
Одним из перспективных направлений в лечении глазных заболеваний, сопровождающихся развитием хориоидальной неоваскуляризации, в настоящее время является использование фотодинамической терапии (ФДТ) [3,8,9,11,12]. Метод позволяет добиться селективной окклюзии новообразованных сосудов при минимальном повреждении окружающих тканей (хориокапилляров, пигментного эпителия и фоторецепторных клеток сетчатки). В основе лечебного эффекта ФДТ лежит избирательность накопления фотосенсибилизирующего агента (фотосенсибилизатора, ФС) в неоваскулярной ткани, который при последующей его активации лазерным излучением с длиной волны, соответствующей максимуму полосы поглощения вводимого ФС, приводит к фототоксическому повреждению эндотелия новообразованных сосудов [2,3,5,8].
На сегодняшний день, потенциальную перспективность для использования в офтальмологии показали несколько фотосенсибилизаторов: бензопорфи-рин-дериват (BPD-MA, вертепорфин, «Visudyne"); тин-этил-этиопурпурин (SnET2), тексафирин лютеция (Lu-Tex) и моно-Ь-аспартил хлорин e6 (Npe6), находящиеся на различных стадиях экспериментальных и клинических исследований [5,7-9,11-12]. Среди вышеперечисленных только вертепорфин («Визу-дин") получил разрешение на широкие клинические испытания в лечении хо-риоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и патологической миопии [11,12].
Однако одним из нерешенных вопросов при проведении ФДТ с препаратом "Визудин" остается непродолжительный характер окклюзии новообразованных сосудов, а также высокий риск фототоксического повреждения фоторецепторов и клеток пигментного эпителия сетчатки, в особенности при повторных сеансах ФДТ [6,8,9].
В этой связи актуальны поиск, разработка и изучение новых фотосенсибилизаторов применительно к офтальмологии.
Целью данного экспериментального исследования явилась оценка возможности применения отечественного фотосенсибилизатора - препарата "Фо-тодитазин" - для фотодинамической терапии в офтальмологии.
Материалы и методы исследований
Фотосенсибилизатор и система доставки лазерного излучения
В работе использовался новый отечественный фотосенсибилизатор второго поколения на основе производных хлорина е6 - водорастворимый препарат «Фотодитазин» (бис-^метилглюкамоновая соль хлорина e6) (ООО "Вета-
Гранд"). Для данного фотосенсибилизатора характерно наличие мощной полосы поглощения в длинноволновой области видимого спектра (с максимумом -655 нм в воде и 662 нм в биологических средах); высокая степень чистоты; низкая токсичность, хорошая водорастворимость. Преимуществами данного ФС, в сравнении с другими ФС, также являются: высокий контраст накопления в тка-нях-"мишенях" в сравнении с интактными тканями и высокая фотодинамическая активность при использовании малых доз; низкая темновая и световая токсичность и быстрая элиминация из организма (в течение 24-36 часов) [2,10].
Офтальмологическая установка для проведения ФДТ включала модифицированную отечественную щелевую лампу (ЩЛ-2Б), оснащенную оптическим адаптером (формирователем пятен), позволяющим фокусировать излучение в пределах от 0,5 до 5 мм и соединенным посредством световода с источником лазерного излучения [1]. Для проведения ФДТ использовался диодный лазер «Ламеда» (ООО «ЭММИ», Москва) с длиной волны лазерного излучения 662нм, соответствующей длинноволновой полосе поглощения фотодитазина.
Фоторегистрация изображений глазного дна экспериментальных животных осуществлялась с использованием диагностической системы «RetCam-130» (США) и фундус-камеры «Canon CF-60UD».
Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) проводили стандартным методом на фундус-камере «Canon CF-60UD», оснащенной цифровой видеокамерой и системой архивации полученных изображений «САРИ» («ЭКОМ», Санкт-Петербург, Россия). Экспериментальные исследования включали три этапа.
Первым этапом исследований являлось изучение фотоповреждающего (фотодинамического) воздействия лазерного излучения на область интактной сетчатки и ретинальных сосудов экспериментальных животных. Исследование проводилось на 16 кроликах (16 глаз) породы шиншилла. ФС вводился внутривенно болюсно в стандартных дозировках: 0,8-1,0 мг/кг веса животного. Лазерное воздействие осуществлялось транспупиллярно (8 глаз) и транссклерально (8 глаз) через 5-10 минут после введения ФС. Параметры транспупиллярной ФДТ: плотность энергии лазерного излучения - 25, 50, 75, 100, 150 и 200 Дж/см ; экспозиция 80-180 сек; диаметр пятна на глазном дне - 3 мм.
Для транссклерального лазерного облучения использовался световод с наконечником «side-focus» диаметром 1,6 мм (ООО «Полироник», Москва). Плотность энергии: 15, 20, 25, 27, 33 и 40 Дж/см ; экспозиция - 4-12 сек. После ФДТ проводилась фоторегистрация и ФАГ глазного дна подопытных животных.
Вторым этапом исследований явилось создание экспериментальной модели хориоидальной неоваскуляризации путем лазер-индуцированного воздействия на сетчатку кроликов.
Для этого 12 кроликам (24 глаза) проводилась лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки в центральной области с использованием аргонового лазера "Coherent radiation" (Novus-2000) (длина волны - 514 нм).
Для формирования хориоидальной неоваскулярной мембраны использовалась модифицированная методика, заключающаяся в последовательном нанесении лазеркоагулятов в центральной области глазного дна (в зоне диаметром
41
2-3 РБ), концентрично от центра к периферии с постепенным уменьшением мощности воздействия [4]. Параметры лазеркоагуляции (ЛК): мощность лазерного излучения от 150 до 300 мВт, экспозиция 0,1-0,2 с, диаметр пятна - от 50 до 100 мк, количество коагулятов - 40-60; расстояние между ними - 2-3 диаметра коагулята.
Третий этап экспериментальных исследований заключался в проведении фотодинамической терапии индуцированной хориоидальной неоваскуляризации.
ФДТ проводилась на 12 глазах (12 кроликов), парные глаза являлись контрольными. Фотодинамическое воздействие на новообразованные сосуды хо-риоидеи осуществлялось следующим образом. Сначала внутривенно болюсно вводился фотосенсибилизатор (в дозе 0,8-1,0 мг/кг веса), затем, начиная с 5-й минуты от начала введения, проводилось транспупиллярное лазерное облучение области хориоидальной неоваскуляризации, локализованной по данным ФАГ. Параметры лазерного излучения: длина волны - 662 нм, плотность энергии - 25, 50, 75 Дж/см , экспозиция - 60-120 сек., диаметр пятна на глазном дне - 3 мм.
Результаты
При проведении ФАГ экспериментальных животных (через 1 неделю после транспупиллярной ФДТ) были выявлены характерные ангиографические признаки фотоповреждающего воздействия на сосуды хориоидеи и сетчатки, характер и степень выраженности которых находились в прямой зависимости от дозы лазерного излучения. Так, при использовании низкой плотности лазерной энергии (от 25 до 75 Дж/см ) эффекта не наблюдалось.
При увеличении дозы облучения (в диапазоне от 75 до 150 Дж/см ) на ан-гиограммах были выявлены локальные зоны афлюоресценции с перифокальной гиперфлюоресценцией различной степени интенсивности, что указывало на нарушение хориоидальной перфузии в области воздействия. Сосуды сетчатки над областью воздействия оставались интактными.
Транспупиллярное лазерное облучение с плотностью энергии от 150 до 200 Дж/см приводило к появлению на глазном дне экссудативных хориорети-нальных очагов, соответственно области лазерного воздействия. На ангиограм-мах в ранние фазы в зоне очага определялась обширная афлюоресцентная зона, в поздних фазах отмечалась выраженная перифокальная гиперфлюоресценция с умеренным нарастанием по интенсивности в ходе исследования. При дозе облучения 200 Дж/см над экссудативными фокусами наблюдалась характерная «фрагментация» ретинальных сосудов с нарушением кровотока в них. На ан-гиограмме на протяжении всего исследования наблюдался стойкий дефект заполнения контрастом сосудов сетчатки над очагом.
Полученные офтальмоскопические и ангиографические данные свидетельствовали о наличии индуцированного фототромбоза ретинальных и хорио-идальных сосудов в области лазерного воздействия.
При транссклеральной ФДТ изменения на глазном дне наблюдались при
2 2 плотности энергии свыше 25 Дж/см (в диапазоне от 25 до 40 Дж/см ) и проявлялись в виде хориоретинальных фокусов, внешне напоминающих лазеркоагу-ляты. С увеличением плотности энергии отмечалось повышение степени интен-
сивности «лазеркоагулята» на глазном дне. Через 1 неделю в зоне облучения отмечалась неравномерная пигментация, признаки хориоидальной неоваскуля-ризации отсутствовали.
Экспериментальная модель хориоидальной неоваскуляризации на животных. Через 1 неделю после проведенной ЛК при осмотре глазного дна экспериментальных животных в центральной области определялся плоский хориорети-нальный очаг (диаметром - 2-3 РБ) с неравномерной пигментацией, отек сетчатки и кровоизлияния в указанной зоне отсутствовали.
В те же сроки на ФАГ наблюдались характерные ангиографические признаки хориоидальной неоваскуляризации с ранним контрастированием новообразованных хориоидальных сосудов и длительной флюоресценцией очага в поздних фазах исследования. Указанные изменения были зарегистрированы в части очага, в которой наносились лазеркоагуляты повышенной мощности.
Фотодинамическая терапия экспериментально индуцированной хориои-дальной неоваскуляризации. Непосредственно после проведения сеанса ФДТ на область хориоидальной неоваскуляризации офтальмоскопически видимых изменений ни в одном случае выявлено не было. На следующий день в области воздействия, соответственно локализации хориоретинального очага, отмечалось появление незначительного (локального) отека сетчатки, с последующей его резорбцией в течение 1-2-х недель. Указанные изменения наблюдались при использовании плотности энергии 50 и 75 Дж/см
Анализ данных ФАГ, проведенной через 1 неделю после ФДТ, позволил установить наличие частичной окклюзии новообразованных хориоидальных сосудов, основываясь на значительном снижении экстравазальной флюоресценции как в ранние, так и в поздние фазы исследования в части очага, подвергшейся фотодинамическому воздействию.
Заключение. В проведенных нами экспериментальных исследованиях получены предварительные результаты, свидетельствующие о потенциальной возможности применения препарата «Фотодитазин» для фотодинамической терапии хориоидальной неоваскуляризации.
Степень клинической эффективности при различных режимах проведения ФДТ с применением указанного ФС еще предстоит оценить. Тем не менее уже на этом этапе экспериментальных исследований можно утверждать о перспективности применения отечественных водорастворимых ФС хлоринового ряда и необходимости проведения дальнейших исследований по оптимизации параметров фотодинамического воздействия.
Литература
1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Каплан М.А., Володин П. Л. и др. Экспериментальная установка для проведения фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики в офтальмологии // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Сб. науч. ст. и тезисов по материалам научно-практической конференции (Москва, 1 октября 2004). - М.: Экономика, 2004. - С. 182-184.
2. Каплан М.А., Капинус В.Н., Романко Ю.С. и др. Фотодитазин - эффективный фотосенсибилизатор для фотодинамической терапии // РБЖ. - 2004. - Т.3. - № 2. - С. 51.
3. Родин А.С., Большунов А. В. Результаты ФДТ при субретинальных неоваскулярных мембранах по данным флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии // Вестник офтальмол. - 2003. - № 2. - С. 11-13.
4. Семенов А.Д., Качалина Г.Ф., Ильичева Е.В. Экспериментальная модель субретинальной неоваскулярной мембраны // Актуальные проблемы офтальмологии: Тез. докл. юбилейного симп. - М., 2003. - С. 411-412.
5. Mori K., Yoneya S., Ohta M. et al. Angiographic and histologic effects of fundus photodynamic therapy with a hydrophilic photosensitizer: mono-L-aspartyl chlorin e6 // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106. - P. 1384-1391.
6. Moshfeghi D., Kaiser P.K., Grossniklaus H.. et al. Clinicopathologic study after submacular removal of choroidal neovascular membranes treated with verteporfin ocular photodynamic therapy // Am.J.Ophthalmol. - 2003. - Vol. 135. - No. 3. - P. 343-350.
7. Peyman G.A., Moshfeghi D.M., Moshfeghi A. et al. Photodynamic therapy for choriocapillaris using tin-ethyl-etiopurpurin (SnET2) // Ophthalmic. Surg. Lasers. - 1997. - Vol. 28.- P.409-417.
8. Puliafito C.A., Rogers A.H., Martidis A., Greenberg P.B. Ocular Photodynamic therapy. - Slack Inc., NJ. - 2002. - 144 p.
9. Schmidt-Erfurth U., Miller J.W., Sickenberg M. et al. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularization caused by age-related macular degeneration: results of retreatments in a phase 1 and 2 -study // Arch.Ophtalmol. - 1999. - Vol. 117. - P.1177-1187 .
10. Stranadko E.Ph., Ponomarev G.V., Meshkov V.M. et al. The first experience of Photodithazine clinical application for photodynamic therapy of malignant tumors. In Optical Methods for Tumor Treatment and Detection: Mechanisms and Techniques in Photodynamic Therapy IX, T.J.Dougherty, Editor // Proc. SPIE. - 2000. - Vol. 3909. - P. 138-144.
11. Treatment of Age-related Macular degeneration with Photodynamic therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials - TAP report 2 // Arch. Ophthalmol. -2001. - Vol. 119. - № 2. - P. 198-207.
12. Verteporfin in Photodynamic therapy Study Group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 131. - № 5. -P. 541-560.
УДК 617.764.1-008.811-073_
ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ
А. А. БЫСТРЕВСКАЯ, С.Н. ШАТОХИНА, Л. А. ДЕЕВ, В.Н. ШАБАЛИН
Смоленская государственная медицинская академия Российский НИИ геронтологии МЗ РФ Москва
Изучение морфологической картины жидких сред глаза человека представляет собой новое направление в диагностике офтальмологических заболеваний. В настоящее время получены данные морфологической картины слезной жидкости при различной патологии (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Однако авторы не описывают приемы получения слезы, не указывают качество поверхности, с которой контактирует слеза, а эти факторы могут влиять на морфологическую картину слезной жидкости и искажать результаты исследования.
Целью исследования явилась разработка стандартных условий получения образцов слезной жидкости для морфологического анализа.
