CC BY
19
DOI: 10.21870/0131-3878-2023-32-2-56-65 УДК 615.831:618.177
Фотодинамическая терапия при синдроме «тонкого» эндометрия
у пациенток с бесплодием
Арутюнян Н.А., Каналам С.Н., Акатьева А.С., Хмелевская В.Ф., Алёхин А.И.
Центральная клиническая больница РАН, Москва
В литературе на сегодняшний день имеются данные об определённых структурно-функциональных изменениях в эндометрии, которые могут служить этиологическим фактором патологии репродуктивной системы. Гипоплазия эндометрия и нарушение маточной гемодинамики могут служить одной из причин отсутствия имплантации. Принимая во внимание проблему «тонкого» эндометрия в структуре патологии эндометрия при бесплодии и трудности лечения, представляется актуальным дальнейший поиск и использование новых методов лечения на основе современных отечественных технологий, что явилось основанием для изучения эффективности лечения синдрома «тонкого» эндометрия у пациенток с бесплодием с использованием внут-риполостной методики фотодинамической терапии (ФДТ). В исследование были включены 50 пациенток с установленным диагнозом: «бесплодие» и «тонкий» эндометрий, в возрасте 35,4+3,3 года. Всем пациенткам проводили ФДТ с внутриполостным введением фотосенсибилизатора во II фазу менструального цикла, в качестве фотосенсибилизатора использовался препарат «Фотодитазин». Облучение полости матки проводили с использованием медицинского лазерного аппарата «ЛАМИ» с длиной волны 660 нм. С целью равномерного распределения световой энергии в полости матки использовался внутриматочный баллонный световод-оптоволоконный диффузор баллонного типа (ОВДБ «КОВБ-ббО»). Средняя плотность мощности лазерного излучения составляла 0,05+0,02 Вт/см2, плотность энергии 36,7+5,9 Дж/см2, время лазерного воздействия 11,7+2,25 мин. Нами отмечено, что внутриполостная ФДТ эндометрия позволяет улучшить характер менструальной функции, добиться стойкого клинического эффекта, нормализовать толщину эндометрия и трёхслойность структуры эндометрия, повысить процент наступления беременности и снизить риск осложнений беременности.
Ключевые слова: фотодинамическая терапия, гипоплазия эндометрия, «тонкий» эндометрий, бесплодие, фотосенсибилизатор, хронический эндометрит, невынашивание, гипоменструальный синдром, беременность, лазерное излучение.
Введение
Проблемы бесплодия и невынашивания беременности являются одними из актуальных в гинекологии. По данным ВОЗ частота бесплодных браков в России составляет 10-15%, а по некоторым данным достигает 30%, в то время как 15% уже является критическим показателем. По мнению учёных, в структуре неопределённых причин бесплодия значительную долю занимает маточный фактор [1-3]. В структуре невынашивания беременности ранние репродуктивные потери занимают до 45% всех зарегистрированных беременностей [4]. Неразвивающиеся беременности при этом занимают основное место, каждый случай неразвивающейся беременности ассоциирован с хроническим эндометритом и определяет неблагоприятный репродуктивный прогноз [4, 5]. Основной причиной отсутствия имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества является «тонкий» эндометрий. В мире окончательно не определена минимальная толщина эндометрия, которая считалась бы достаточной для успешной имплантации. Американские исследователи считают, что толщина эндометрия менее 6 мм является критической для нидации бласто-цисты. Частота наступления беременности и родоразрешения у таких пациенток по данным Check и Cohen составила 8,5% и 5,7% соответственно [6]. По расчётам специалистов на отсутствие
Арутюнян Н.А.* - врач, к.м.н.; Кацалап С.Н. - ст. науч. сотр., к.м.н.; Акатьева А.С. - зав. отд., к.м.н.; Хмелевская В.Ф. - врач; Алёхин А.И. - зам. директора, д.м.н., проф. ЦКБ РАН.
*Контакты: 117593, Москва, Литовский бульвар, 1А. Тел.: +7 968 728 68 86; e-mail: 79687286886@yandex.ru.
имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества приходится 70% причин неудач в программах ЭКО [7-9]. В то же время большее значение имеет не столько толщина эндометрия, но и структура эндометрия. Рядом авторов было показано, что наличие именно трёхслойной структуры эндометрия в период «имплантационного окна» по данным ультразвукового исследования является наиболее важным маркером рецептивного эндометрия [10, 11]. В литературе имеются упоминания, что причиной «тонкого» эндометрия может быть перенесённый эндометрит [12]. Недавние исследования показали, что при нормальной толщине эндометрия хронический эндометрит не может быть признан значимой причиной отсутствия имплантации в программе ЭКО [13, 14]. Чётких же данных относительно сочетания «тонкого» эндометрия и хронического эндометрита в литературе нет.
Некоторые учёные считают, что эффективность гормональной терапии «тонкого» эндометрия недостаточна: 52,2% (смешанная группа пациенток с «тонким» эндометрием как в сочетании с НЛФ, так и в циклах ЭКО) и 49,3% (пациентки с «тонким» эндометрием) [15].
Исследования эффективности фотодинамической терапии (ФДТ) при патологии эндометрия проводятся с 90-х годов ХХ века. В том числе, в эксперименте на опытных животных, на культурах тканей и клеток эндометрия человека и в клинической гинекологии. С 2015 г. по настоящее время в ЦКБ РАН проводятся научные исследования по изучению эффективности внутри-полостной ФДТ эндометрия, ранее нами доказана эффективность лечения при гиперпластических процессах эндометрия и хроническом эндометрите [16-20].
Анализ современного состояния проблемы показывает, что применение ФДТ в гинекологии является одним из перспективных направлений в лечении «тонкого» эндометрия. Цель исследования - изучить эффективность лечения синдрома «тонкого» эндометрия у пациенток с бесплодием после проведения внутриполостной методики ФДТ.
Материалы и методы
В настоящем исследовании в ЦКБ РАН была изучена эффективность лечения синдрома «тонкого» эндометрия у пациенток с бесплодием после проведения внутриполостной ФДТ. Было проведено обследование и лечение 50 пациенток с «тонким» эндометрием. Критерии включения пациенток в исследование: гипоплазия эндометрия, гипоменструальный синдром, хронический эндометрит, бесплодие, неэффективность ранее проведённых процедур ЭКО и ПЭ, невынашивание беременности, отсутствие тяжёлых соматических заболеваний, отсутствие злокачественной трансформации эндометрия, подтверждённого морфологически, соблюдение правил протокола, включая подписание информированного согласия, рутинные контрольные осмотры, выполнение лабораторных исследований, соблюдение рекомендуемого режима.
Критерии исключения пациенток: отсутствие критериев включения, верифицированные психические заболевания (стоит на учёте в психоневрологическом диспансере). Процедура или последующие лечебные манипуляции представляют неоправданный риск для пациенток, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, имеющих тяжёлые соматические заболевания, участвующих в других проходящих клинических исследованиях, в которых сопутствующий диагноз или терапевтическое вмешательство негативно влияют на участие в данном исследовании, а также отказ от участия в исследовании. Настоящее исследование проведено в соответствии с научными и этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной ме-
дицинской ассоциации и отражёнными в ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», правилах ICHGCP и действующих нормативных требованиях (Бюллетень ВАК.2002 № 3).
Всем пациенткам перед госпитализацией было проведено стандартное клиническое обследование, клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза, аспирационная биопсия эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием биоптата.
Внутриполостная ФДТ была проведена всем 50 пациенткам во вторую фазу менструального цикла сертифицированным терапевтическим лазером «ЛАМИ» (ООО «ОПТТЕХНИКА», Санкт-Петербург) с фотосенсибилизатором на основе хлорина Е6 (Фотодитазин, ООО «Вета-гранд»), для равномерного распределения световой энергии в полости матки использовали внут-риматочный световод-диффузор баллонного типа (ОВДБ «КОВБ-660»).
Технология ФДТ с внутриматочным введением фотосенсибилизатора осуществлялась следующим образом:
1) введение фотосенсибилизатора (фотодитазин 0,5%-2,0 мл) в полость матки; время экспозиции 20 мин, после чего полость матки промывали физиологическим раствором;
2) введение световода ОВДБ «КОВБ-660» в полость матки, наполнение баллона 3-4 мл физиологическим раствором;
3) измерение длины (Д) и ширины (Ш) полости матки (УЗИ ОМТ, вагинальный датчик) при наполненном баллоне световода, вычисление площади поверхности эндометрия см2) по формуле S=ШxДx3,14;
4) проведение внутриполостного лазерного облучения со следующими параметрами: плотность энергии (Е) - не более 40 Дж/см2, плотность мощности излучения (PS) - 0,05 Вт/см2, продолжительность лазерного воздействия (Т) - 13 мин, мощность излучения лазера (Р, Вт) определяли по формуле P=SxPS. В процессе лазерного воздействия каждые 5-6 мин проводили УЗИ. После выключения лазера световод извлекали из полости матки и проводили заключительное УЗИ.
Статистическую значимость различий определяли при помощи STАTISTICA 20.0, отличия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Возраст обследованных пациенток с «тонким» эндометрием был в интервале от 27 до 46 лет, средний возраст (М+т) составил 35,4+3,3 года (95% доверительный интервал). Средняя длительность бесплодного брака у пациенток, включённых в исследование, составила 8,3+4,7 года. Все обследованные пациентки с «тонким» эндометрием предъявляли жалобы: на скудные менструации и отсутствие наступления беременности - 35 пациенток (70%), 15 пациенток (30%) предъявляли жалобы только на отсутствие наступления беременности. Из всех обследованных пациенток с «тонким» эндометрием у 14 пациенток (28%) было первичное бесплодие, у 36 пациенток (72%) - вторичное бесплодие. При изучении становления менструальной функции было выявлено, что менархе у 42 пациенток (84%) было своевременным в 12-14 лет, у остальных 8 пациенток (16%) - в возрасте 15 лет и старше. Цикл установился сразу у 82% пациенток. Продолжительность менструального цикла находилась в пределах 27-30 дней у 40 пациенток (80%), в пределах 40-60 дней - у 10 пациенток (20%). Длительность менструации до ФДТ составляла не более 3 дней у 37 пациенток (74%), до 5-7 дней - у 13 пациенток (26%). При изучении репродуктив-
ной функции в анамнезе у 36 пациенток (72%) имели место беременности, из них у 17 пациенток (47,2%) были роды, эктопическая беременность у 3 пациенток (8,3%), количество искусственного прерывания беременности колебалось от 1 до 2 у 10 пациенток (27,7%), количество неразвивающихся беременностей от 1 до 9, в среднем 3,4. Большая часть пациенток с бесплодием начинали свою репродуктивную функцию с прерывания беременности по собственному желанию, что могло явиться ключевым звеном в развитии хронического воспалительного процесса эндометрия и «тонкого» эндометрия.
Частота неразвивающейся беременности в анамнезе у пациенток с «тонким» эндометрием высока у 26 пациенток 72,2%, на всех пациенток с вторичным бесплодием (р=0,0017). Среди всех зарегистрированных репродуктивных неудач до 45% приходится на привычные потери беременности [21]. Неразвивающаяся беременность в структуре привычного невынашивания является преобладающим звеном, определяя неблагоприятный репродуктивный прогноз. Поэтому в последние годы в рамках научного интереса находятся молекулярные исследования, посвящённые изучению рецептивности эндометрия при нарушении имплантации, связанной с бесплодием и привычным невынашиванием беременности [11].
Наиболее частой патологией органов репродуктивной системы у пациенток были гипоплазия эндометрия в 100% случаев, первичное бесплодие - 28%, вторичное бесплодие - 72%, заболевания шейки матки - 14,3%, миома матки - 19,2%, наружный генитальный эндометриоз -13,4%, аденомиоз - 38,7%, внутриматочные синехии - 14%, СПКЯ - 19,6%, полип эндометрия -21,5%, патология шейки матки - 16,3%, хронический эндометрит - 44%.
Среди обследованных были пациентки, которые в прошлом проходили лечение бесплодия с применением ЭКО и ПЭ, 59,2% пациенток имели в анамнезе программы ЭКО, однако эффективность этих программ была крайне низкой, не превышала 15,2%, что являлось одной из причин более углублённого поиска причин неудач имплантации. По мнению многих исследователей субоптимальной толщиной эндометрия в период «окна имплантации» в программах ВРТ для наступления беременности считается толщина эндометрия не менее 8 мм [7].
Проведённое гистологическое исследование аспирата из полости матки выявило, что у 56% пациенток с «тонким» эндометрием имелись поверхностные фрагменты эндометрия средней и поздней фазы пролиферации с немногочисленными спиральными артериями. У 44% пациенток с «тонким» эндометрием гистологическое исследование аспирата из полости матки выявило: лимфоцитарную инфильтрацию, отёк стромы, появление сегментарных нейтрофилов и плазмоцитов, диффузно-очаговую выраженную мононуклеарную инфильтрация стромы. Очаговые инфильтраты имели вид «лимфоидных фолликулов» и располагались не только в базаль-ном, но и во всех отделах функционального слоя эндометрия, в состав их входили лейкоциты и гистиоциты (рис. 1).
При анализе характера бесплодия было установлено, что вторичное бесплодие было у пациенток, в анамнезе у которых неоднократные неразвивающиеся беременности и хронический эндометрит (р<0,05). Это лишний раз подтверждает наблюдения о высокой роли хронического эндометрита у пациенток с неэффективными программами ЭКО, привычным невынашиванием. Известно, что выскабливание гравидарно изменённого эндометрия может сопровождаться повреждением базального слоя эндометрия и, по всей видимости, лежит в основе формирования «тонкого» эндометрия, а также повторные инструментальные вмешательства в полость матки неминуемо приводят к развитию хронического эндометрита [22, 23].
Рис. 1. Хронический эндометрит. В верхней части препарата лимфоидный фолликул с единичными делящимися клетками. Ув. 200.
В 56,8% случаев мы выявили сочетание хронического эндометрита и гипоплазии эндометрия. Гистологическая картина у пациенток с бесплодием в период предполагаемого окна имплантации характеризуется гетерогенностью и большой долей сочетания различных патологических процессов эндометрия. Изучение патогенетических механизмов формирования «тонкого» эндометрия при бесплодии может явиться ключом к разработке методов коррекции этих патологических процессов и, тем самым, повысить процент наступления беременности в программах ВРТ. Нет чёткого определения понятия «тонкий» эндометрий, гипоплазия эндометрия, такой нозологии нет в МКБ-10. Говоря о гипоплазии эндометрия, мы подразумеваем структурные и функциональные изменения, которые и приводят к нарушению его рецептивности [24]. После проведённой ФДТ эндометрий соответствовал фазе эндометрия: отсутствие отёка стромы, без патологии эндометрия.
Всем пациенткам с «тонким» эндометрием до и после сеанса ФДТ проводилось УЗИ органов малого таза, средняя толщина эндометрия до сеанса ФДТ составила 3,7+1,12 мм. После проведения сеанса ФДТ эндометрия у 50 пациенток с «тонким» эндометрием наблюдался ожидаемый прирост эндометрия, средняя толщина эндометрия по данным УЗИ на 5-7 д.м.ц. составила 7,64+0,91 мм (р=0,003), средняя толщина эндометрия по данным УЗИ на 21 д.м.ц. составила 11,7+2,04 мм (р=0,0045).
ФДТ с внутриполостным введением фотосенсибилизатора была проведена 50 пациенткам. К моменту проведения ФДТ эндометрия общее состояние всех обследованных пациенток оценивалось как удовлетворительное, течение экстрагенитальных заболеваний по данным клинического обследования было в стадии компенсации. Средняя плотность мощности (р) лазерного излучения составила 0,05+0,02 Вт/см2, плотность энергии (Е) - 36,7+5,9 Дж/см2, время (1) лазерного воздействия - 11,7+2,25 мин (р=0,004) (рис. 2).
При проведении процедуры ФДТ не зарегистрировано осложнений или побочных эффектов. Отмечена хорошая переносимость процедуры ФДТ, у 11 пациенток (22%) наблюдались болевые ощущения внизу живота лёгкой степени выраженности во время процедуры ФДТ, что
потребовало назначения нестероидных противовоспалительных средств с анальгетической целью. После проведения процедуры ФДТ состояние пациенток расценивалось как удовлетворительное. Все пациентки были выписаны из стационара в те же сутки, когда была выполнена ФДТ эндометрия.
Рис. 2. Показатели лазерного воздействия у пациенток с «тонким» эндометрием.
Ранее нами была изучена эффективность ФДТ при хроническом эндометрите у 110 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием с внутривенным и внутриполостным введением фотосенсибилизатора, а также эффективность ФДТ при лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток старшего возраста под руководством профессора Серебренниковой К.Г. [16-20].
Эффективность процедуры ФДТ эндометрия у пациенток с «тонким» эндометрием была оценена на основании клинических данных, ультразвукового исследования и частотой наступления беременности. По данным клинического обследования среди пациенток с гипоплазией эндометрия достоверно чаще наблюдался гипоменструальный синдром, скудные и непродолжительные менструации у пациенток были обусловлены наличием «тонкого» эндометрия. На фоне проводимого лечения у пациенток с «тонким» эндометрием достоверно значимо увеличилась продолжительность менструации, выражаемая в днях, хотя продолжительность самого цикла после лечения не изменилась. Изменился также сам характер менструальной функции, а именно, объём менструальных выделений. Частота гипоменореи у пациенток с «тонким» эндометрием после лечения снизилась в 8 раз по сравнению с исходными значениями (р=0,0024). У 43 пациенток (86%) отмечена нормализация трёхслойной структуры эндометрия, не было выявлено каких-либо отклонений в развитии эндометрия, средняя толщина эндометрия по данным УЗИ на 21 д.м.ц. составила 11,7+2,04 мм (р=0,0045). Беременность наступила у 58% пациенток, как самостоятельно, так и с помощью программ ЭКО и ПЭ, остальные пациентки находятся в программе ЭКО и ПЭ по настоящее время.
Заключение
Главным преимуществом ФДТ является воздействие лазерного излучения исключительно на патологические ткани эндометрия, накопившие в себе фотосенсибилизатор. Для проведения внутриполостной ФДТ необходима небольшая доза фотосенсибилизатора для сеанса ФДТ, а, следовательно, уменьшение затрат на проведение сеанса, локальность действия и отсутствие фототоксичности. Применение внутриполостного оптоволоконного диффузора баллонного типа (ОВДБ «К0ВБ-660») с внутриматочным введением фотосенсибилизатора при плотности мощности лазерного излучения, не превышающей 0,05-0,06 Вт/см2, и при длине волны 660 нм позволяет равномерно распределять лазерное излучение в полости матки для наибольшей эффективности излучения, что даёт преимущество у пациенток с различными видами деформаций матки, предотвращает облитерацию стенок полости матки.
Таким образом, внутриполостная ФДТ эндометрия с применением усовершенствованного внутриполостного оптоволоконного диффузора баллонного типа позволяет улучшить характер менструальной функции, добиться стойкого клинического эффекта, нормализовать толщину эндометрия и трёхслойность структуры эндометрия, повысить процент наступления беременности и снизить риск осложнений беременности.
Литература
1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1024 с.
2. Ермоленко К.С., Радзинский В.Е., Рапопорт С.И. Современное состояние проблемы реализации фертильной функции у женщин позднего репродуктивного возраста //Клиническая медицина. 2016. № 1. C. 10-15.
3. The European health report 2015. Targets and beyond - reaching new frontiers in evidence. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2015. 234 p.
4. Радзинский В.Е. Неразвивающаяся беременность: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 176 с.
5. Крутова В.А. Пути преодоления женского бесплодия: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2016. 51 с.
6. Check J.H., Cohen R. Live fetus following embryo transfer in a woman with diminished egg reserve whose maximal endometrial thickness was less than 4 mm //Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2011. V. 38, N 4. P. 330-332.
7. Гюльмамедова И.Д., Межова O.K. Проблемы имплантации в программе IVF (обзор литературы) //Новости медицины и фармации. 2010. № 253. C. 17-27.
8. Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Демура Т.А., Галлямова Е.М. Морфофункциональное состояние эндометрия в стимулированных циклах программы экстракорпорального оплодотворения //Акушерство и гинекология. 2014. № 11. С. 80-87.
9. Edwards R.G. Human implantation: the last barrier in assisted reproduction technologies? //Reprod. Biomed. Online. 2006. V. 13, N 6. P. 887-904.
10. Basir G.S., O W.-S., So W.W., Ng E.H., Ho P.C. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginalsonography in women undergoing assisted reproduction //Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2012. V. 19, N 5. P. 484-489.
11. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Пальченко Н.А. Современный взгляд на проблему рецептивности и тонкого эндометрия в программах ВРТ (обзор литературы) //Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 51-60.
12. Sher G., Fisch J.D. Effect of vaginal sildenafil on the outcome of in vitro fertilization (IVF) after multiple IVF failures attributed to poor endometrial development //Fertil. Steril. 2002. V. 78, N. 5. P. 1073-1076.
13. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C., Devroey P., Broek-mans F.J. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome //Fertil. Steril. 2011. V. 96, N 6. P. 1451-1456.
14. Figicioglu C., Tasdemir S., Arioglu P.F., Unlu R., Yorganci C. The use of transvaginal ultrasonography in the evaluation of luteal phase endometrium //Acta Eur. Fertil. 1995. V. 26, N 1. P. 35-40.
15. Межевитинова Е.А. Трансдермальные эстрогены у женщин репродуктивного возраста (в помощь практикующему врачу) //Гинекология. 2016. Т. 18, № 2. С. 103-106.
16. Серебренникова К.Г., Алёхин А.И., Твердикова М.А., Гевондян Н.М., Ванке Е.С., Арутюнян Н.А. Эффективность фотодинамической терапии при лечении гиперпластических процессов эндометрия у пациенток старшего возраста //Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18, № 4. С. 68-74.
17. Серебренникова К.Г., Бабиченко И.И., Арутюнян Н.А., Кацалап С.Н., Акатьева А.С. Новое в диагностике и терапии хронического эндометрита при бесплодии //Гинекология. 2019. Т. 21, № 1. С. 14-18.
18. Serebrennikova K.G., Katsalap S.N., Babichenko I.I., Alekhin A.I., Arutyunyan N.A. Photodynamic therapy of chronic endometritis in infertility. The 27th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI). November 21-23, Paris, France, 2019. 163 p.
19. Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Кацалап С.Н., Алёхин А.И. Фотодинамическая терапия у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите //Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. Т. 20, № 3. С. 56-61.
20. Кацалап С.Н., Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Алёхин А.И. Фотодинамическая репаративная регенерация эндометрия при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом //Радиация и риск. 2020. Т. 29, № 1. С. 154-161.
21. Здравоохранение в России: статистический сборник. М.: Росстат, 2015. 174 с.
22. Прегравидарная подготовка: клинический протокол /под ред. В.Е. Радзинского. М.: Status Praesens, 2016. 80 с.
23. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности. М.: Status Praesens, 2009. 480 с.
24. Bentin-Ley U., Sjögren A., Nilsson L., Hamberger L., Larsen J.F., Horn T. Presence of uterine pinopodes at the embryo-endometrial interface during human implantation in vitro //Hum. Reprod. 2009. V. 14, N 2. P. 515-520.
Photodynamic therapy for thin endometrium in patients with infertility
Arutyunyan N.A., Katsalap S.N., Akatieva A.S., Khmelevskaya V.F., Alekhin A.I.
Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, Moscow
There is now evidence of certain structural and functional changes in the endometrium that may be etiological factors affecting the reproductive system health. Endometrial hypoplasia and alterations in uterine hemodynamics may cause implantation failure. Because thin endometrium is associated with infertility, early miscarriage and difficulty of treating, further search and use of new therapeutic methods designed on the basis of domestic state-of-the-art technologies is relevant. Effectiveness of intracavitary photodynamic therapy (PDT) for patients with thin endometrium was investigated. Fifty patients at the age of 35.4+3.3 years with established diagnoses of thin endometrium and infertility were included in the study. All patients were given PDT. Before the treatment the photosensitiser "Photoditazine" was injected intracavitary in the II phase of the menstrual cycle. For irradiation of the uterine cavity the medical apparatus "LAMI" providing laser radiation with wavelength of 660 nm, was used. To distribute evenly the light in the uterine cavity, intrauterine cylinder optical fiber diffuser (OFD «K0VB-660») was used. The average laser power density was 0.05+0.02 W/cm2, energy density 36.7+5.9 J/cm2, laser exposure time 11.7+2.25 min. We found that the use of intracavitary PDT for thin endometrium allows to correct the menstrual cycle, to achieve long-lasting clinical effect, to regenerate the thickness and 3-layer structure of the endometrium, to increase the percentage of recognised pregnancies and to reduce the risk of pregnancy complications.
Key words: photodynamic therapy, endometrial hypoplasia, thin endometrium, infertility, photosen-sitizer, chronic endometritis, miscarriage, hypomenstrual syndrome, pregnancy, laser radiation.
References
1. Obstetrics and gynecology. Clinical guidelines. Eds.: G.M. Savelieva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov. Moscow, GEOTAR-Media, 2016. 1024 p. (In Russian).
2. Ermolenko K.S., Radzinsky V.E., Rapoport S.I. The current state of the problem of the implementation of the fertile function in women of late reproductive age. Klinicheskaya meditsina - Clinical Medicine, 2016, no. 1, pp. 10-15. (In Russian).
3. The European health report 2015. Targets and beyond - reaching new frontiers in evidence. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2015. 234 p.
4. Radzinsky V.E. Non-developing pregnancy: a guide. Moscow, GEOTAR-Media, 2017. 176 p. (In Russian).
5. Krutova V.A. Ways to overcome female infertility. Dr. med. sci. diss. abstr. Moscow, 2016. 51 p. (In Russian).
6. Check J.H., Cohen R. Live fetus following embryo transfer in a woman with diminished egg reserve whose maximal endometrial thickness was less than 4 mm. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2011, vol. 38, no. 4, pp. 330-332.
Arutyunyan N.A.* - Obstetrician-Gynecologist, C. Sc., Med.; Katsalap S.N. - Sen. Researcher, C. Sc., Med.; Akatieva A.S. - Head of Dep., C. Sc., Med.; Khmelevskaya V.F. - Obstetrician-Gynecologist; Alekhin A.I. - Deputy Director, MD, Prof. Central Hospital of the RAS. •Contacts: 1A, Lithuanian Boulevard, Moscow, 117593, Russia. Tel.: +7 968 728 68 86; e-mail: 79687286886@yandex.ru.
7. Gyulmamedova I.D., Mezhova O.K. Problems of implantation in the IVF program (literature review). Novosti meditsiny i farmatsii - News of Medicine and Pharmacy, 2010, no. 253, pp. 17-27. (In Russian).
8. Mityurina E.V., Perminova S.G., Demura T.A., Galliamova E.M. Morphofunctional state of the endometrium in stimulated cycles of the in vitro fertilization program. Akusherstvo i ginekologiya - Obstetrics and Gynecology, 2014, no. 11, pp. 80-87. (In Russian).
9. Edwards R.G. Human implantation: the last barrier in assisted reproduction technologies? Reprod. Biomed. Online, 2006, vol. 13, no. 6, pp. 887-904.
10. Basir G.S., O W.-S., So W.W., Ng E.H., Ho P.C. Evaluation of cycle-to-cycle variation of endometrial responsiveness using transvaginalsonography in women undergoing assisted reproduction. Ultrasound. Obstet. Gynecol., 2012, vol. 19, no. 5, pp. 484-489.
11. Boiarskii K.Yu., Gaidukov S.N., Palchenko N.A. Modern look on endometrial receptivity and thin endome-trium in art cycles (a review^. Problemy' reproduktsii - Russian Journal of Human Reproduction, 2013, no. 4, pp. 51-60. (In Russian).
12. Sher G., Fisch J.D. Effect of vaginal sildenafil on the outcome of in vitro fertilization (IVF) after multiple IVF failures attributed to poor endometrial development. Fertil. Steril., 2002, vol. 78, no. 5, pp. 1073-1076.
13. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C., Devroey P., Broekmans F.J. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome. Fertil. Steril., 2011, vol. 96, no. 6, pp. 1451-1456.
14. Figicioglu C., Tasdemir S., Arioglu P.F., Unlu R., Yorganci C. The use of transvaginal ultrasonography in the evaluation of luteal phase endometrium. Acta Eur. Fertil., 1995, vol. 26, no. 1, pp. 35-40.
15. Mezhevitinova E.A. Transdermal estrogen in women of reproductive age (for the practitioner's aid). Ginekologiya - Gynecology, 2016, vol. 18, no. 2, pp. 103-106. (In Russian).
16. Serebrennikova K.G., Alekhin A.I., Tverdikova M.A., Gevondyan N.M., Vanke E.S., Arutyunyan N.A. The effectiveness of photodynamic therapy in the treatment of endometrial hyperplastic processes in older patients. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa - Russian Bulletin of an Obstetrician-Gynecologist, 2018, vol. 18, no. 4, pp. 68-74. (In Russian).
17. Serebrennikova K.G., Babichenko I.I., Arutyunyan N.A., Katsalap S.N., Akat'eva A.S. New in the diagnosis and treatment of chronic endometritis in infertility. Ginekologiya - Gynecology, 2019, vol. 21, no. 1, pp. 14-18. (In Russian).
18. Serebrennikova K.G., Katsalap S.N., Babichenko I.I., Alekhin A.I., Arutyunyan N.A. Photodynamic therapy of chronic endometritis in infertility. The 27th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (COGI). November 21-23, Paris, France, 2019. 163 p.
19. Serebrennikova K.G., Arutyunyan N.A., Katsalap S.N., Alekhin A.I. Photodynamic therapy in infertile patients with chronic endometritis. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa - Russian Bulletin of an Obstetrician-Gynecologist, 2020, vol. 20, no. 3, pp. 56-61. (In Russian).
20. Katsalap S.N., Serebrennikova K.G., Arutyunyan N.A., Alekhin A.I. Photodynamic reparative regeneration of the endometrium in infertility caused by chronic endometritis. Radiatsiya i risk - Radiation and Risk, 2020, vol. 29, no. 1, pp.154-161. (In Russian).
21. Health care in Russia: statistical collection. Moscow, Rosstat, 2015. 174 p. (In Russian).
22. Pregravid preparation: clinical protocol. Ed.: V.E. Radzinsky. Moscow, Status Praesens, 2016. 80 p. (In Russian).
23. Radzinsky V.E. Early pregnancy. Moscow, Status Praesens, 2009. 480 p. (In Russian).
24. Bentin-Ley U., Sjögren A., Nilsson L., Hamberger L., Larsen J.F., Horn T. Presence of uterine pinopodes at the embryo-endometrial interface during human implantation in vitro. Hum. Reprod., 2009, vol. 14, no. 2, pp. 515-520.
