Формулярная система лекарственного обеспечения медицинской помощи как инструмент управления расходом финансовых и лекарственных средств Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ

ФОРМУЛЯРНАЯ СИСТЕМА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ РАСХОДОМ ФИНАНСОВЫХ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

М.Г. Малаев1

Центр фармакоэкономических исследований, Москва

Складывающаяся в стране сложная экономическая ситуация требует от органов управления принятия неотложных мер, направленных на повышение эффективности использования имеющихся финансовых и материальных ресурсов, в том числе за счет увеличения при реализации государственных программ удельного веса расходов на приобретение лекарственных средств отечественного производства. Проведенное исследование приобретения лекарственных средств медицинскими организациями Московской области на протяжении последних 3лет (2012г. — 9месяцев 2014г.) показало, что закупками и ассортиментом лекарственных средств не только можно, но и нужно управлять.

Ключевые слова: госзакупка, лекарственные средства, ЖНВЛП, стандарты медицинской помощи, формулярная система

Кризисные явления, переживаемые экономикой, закономерно сопровождаются кризисными явлениями в системе здравоохранения. По мнению главы Минздрава России В.И. Скворцовой, основные проблемы в здравоохранении связаны прежде всего с необходимостью совершенствования вертикали управления отраслью [1].

Большой ресурс для повышения эффективности деятельности системы здравоохранения Министр здравоохранения России видит в исправлении закупочной политики организаций государственной системы здравоохранения (особенно это касается лекарств), что позволит вы-

1 Малаев Михаил Георгиевич — канд. мед. наук, консультант; 109439, Москва, Волгоградский проспект, д. 142, корп. 2; e-mail: formular-mal@mail.ru.

свободить, по ее мнению, около 25% средств, которые могут быть направлены на повышение заработных плат и другие потребности.

В своем послании к Федеральному собранию от 04.12.2014 г. Президент Российской Федерации В.В. Путин также отметил, что Правительству РФ и регионам необходимо обеспечить контроль над ситуацией на рынке лекарств. Повышение конкурентоспособности российских компаний на фоне ослабления национальной валюты нужно использовать для проведения политики импортозамещения с тем, чтобы в течение 3—5 лет были бы обеспечены имеющиеся потребности в качественных и доступных по цене лекарствах российского производства. Стратегия развития фармацевтической промышленности

России на период до 2020 г. предусматривает в качестве основной цели государственной политики РФ инновационное развитие национальной фармацевтической промышленности, что должно привести к росту обеспеченности учреждений здравоохранения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами отечественного производства [2]. Приказом Министерства экономического развития РФ от 25.03.2014 г. № 155 «Об условиях допуска товаров, происходящих из иностранных государств, для целей осуществления закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» отечественным производителям предоставлены преференции, что должно обеспечить формирование устойчивого и прогнозируемого спроса на их продукцию при закупках лекарственных средств (ЛС) организациями государственной системы здравоохранения.

В свою очередь федеральные законы (от 21.11.2011 г. № 323-ф3 и от 29.11.2010 г. № 326-Ф3) с целью повышения эффективности выделяемых финансовых средств регламентируют ассортимент ЛС, приобретаемых для реализации Государственной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При плановых закупках ЛС этот ассортимент должен находиться в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами Минздрава России (СМП) [3, 4]. Профессиональными некоммерческими организациями (врачебными ассоциациями) разработаны более 400 национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения), которые должны стать квинтэссенцией всех имеющихся знаний о соответствующей нозологии, ее диагностике и лечении.

Таким образом, все вопросы от производства до применения, связанные с лекарственным обеспечением медицинской помощи, получили нормативное правовое оформление. Осталось лишь правильно организовать работу для получения запланированных результатов, а также обеспечить деятельность соответствующих систем контроля для получения достоверных данных, необходимых для принятия своевременных, адекватных и эффективных управленческих решений.

Цель исследования — изучить особенности лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой гражданам в соответствии с программой госгарантий муниципальными учреждениями здравоохранения Московской области (МУЗ МО).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для проведения исследования были отобраны 140 МУЗ МО, имевших по состоянию на 01.01.2012 г. коечный фонд для оказания первичной медико-санитарной или специализированной медицинской помощи. За время исследования 19 из отобранных МУЗ МО были или реформированы, или ликвидированы, или переданы в собственность Москвы.

В качестве источника для получения информации о приобретаемых МУЗ МО лекарственных средствах использовался официальный сайт РФ для размещения информации о размещении заказов (www.zakupki.gov.ru).

Объект исследования — карточки контрактов, заключенных МУЗ МО в период с 01.01.2012 г. по 30.09.2014 г.

В качестве группы сравнения использованы данные МУЗ МО, которые на протяжении последних 3 лет поддерживали деятельность формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи, добровольно предоставляя для проведения анализа данные о закупках ЛС.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было найдено 25 948 карточек с информацией о заключенных контрактах, в том числе на поставку ЛС — 5934 (22,9%) на сумму 5618,0 млн руб.

Анализ карточек заключенных контрактов выявил огромное количество случаев нарушений их оформления, в том числе в части, относящейся к описанию объекта закупки, применения кода продукции, а также использования единиц измерения. Суммарная стоимость не поддающихся идентификации ЛС из-за имеющихся ошибок составила 47% общей суммы.

Каждый контракт содержал до 400 торговых позиций, включенных в один лот, в том числе не относящихся к ЛС (специализированное энте-ральное питание, средства гигиены, диагностики, дезинфицирующие средства и прочее). Общая стоимость продукции, не относящейся к ЛС, но включенной в состав лотов наряду с ЛС, составила 0,27% общей суммы. Стоимость экстемпо-

рально изготовленных лекарственных средств составила 0,9% общей суммы. Удельный вес стоимости ЛС, идентифицированных по МНН или замещающим МНН названиям (торговым, группировочным), а также имеющим приданную производителями форму выпуска своей продукции (готовая лекарственная форма — ГЛФ ЛС), увеличился с 47,5% в 2012 г. до 52,1% в2014 г.

Данные о проведенных закупках ЛС были размещены 120 МУЗ МО (в 2012 г. и 2013 г. — по 97 МУЗ МО, а в 2014 г. — 109 МУЗ МО). За период наблюдения 20 МУЗ МО ни разу не размещали на официальном сайте правильно заполненные карточки заключенных контрактов. Данные о закупках ГЛФ ЛС, поддающиеся идентификации, разместили 100 МУЗ МО (в 2012 г. — 55 МУЗ МО, в 2013 г. — 69 МУЗ МО, а в 2014 г. — 90 МУЗ МО).

Стоимость ГЛФ ЛС, включенных в контракты, заключенные с поставщиками, определенных по результатам проведенных открытых аукционов,

составила 2572,9 млн руб. (92,5% стоимости идентифицированных ГЛФ ЛС). Стоимость ГЛФ ЛС, включенных в контракты, заключенные с поставщиками на основании проведения котировок поступивших ценовых предложений составила 192,5 млн руб. (6,9%). Суммарная стоимость ГЛФ ЛС, поставляемых по контрактам, заключенным с единственным поставщиком, составила 16,2 млн руб. (0,6%).

В случае проведения аукционов средняя стоимость 1 единицы ГЛФ ЛС составила 89,40 руб., запроса ценовых предложение (котировок) — 77,52 руб., а при заключении контракта с единственным поставщиком — 473,02 руб.

Общий ассортимент лекарственных средств по международным непатентованным названиям (МНН) или торговым и группировочным названиям, замещающим МНН, составил 1292 МНН (в 2012 г. — 1058 МНН, в 2013 г. — 1093 МНН, а в 2014 г. — 1018 МНН). Подробный анализ проведенных закупок ГЛФ представлен в табл. 1.

Таблица 1

Анализ ассортимента лекарственных средств в зависимости от отношения их к ЖНВЛП и стандартам медицинской помощи

Показатель Количество МНН Удельный вес суммарной стоимости, % Удельный вес количества единиц, % Средняя стоимость 1 единицы (руб.)

Итого: 2012—2014 гг. 1292 100 100 88,88

входят в ЖНВЛП и СМП 451 65,0 81,1 71,29

входят в ЖНВЛП, но не входят в СМП 40 2,9 0,2 1053,91

не входят в ЖНВЛП, но входят в СМП 461 22,0 14,8 132,28

не входят в ЖНВЛП и в СМП 403 10,1 3,9 228,09

Всего: 2012 г. 1058 100 100 83,08

входят в ЖНВЛП и СМП 410 66,0 80,3 68,28

входят в ЖНВЛП, но не входят в СМП 33 3,4 0,3 1001,45

не входят в ЖНВЛП, но входят в СМП 376 23,4 15,4 126,14

не входят в ЖНВЛП и в СМП 280 7,3 4,1 149,43

Всего: 2013 г. 1093 100 100 82,83

входят в ЖНВЛП и СМП 417 66,7 81,3 67,93

входят в ЖНВЛП, но не входят в СМП 28 2,8 0,2 940,06

не входят в ЖНВЛП, но входят в СМП 408 22,1 14,7 124,6

не входят в ЖНВЛП и в СМП 283 8,4 3,7 186,28

Всего: 2014 г. 1018 100 100 106,79

входят в ЖНВЛП и СМП 391 61,8 81,6 80,88

входят в ЖНВЛП, но не входят в СМП 24 2,7 0,2 1381,73

не входят в ЖНВЛП, но входят в СМП 361 20,4 14,1 154,72

не входят в ЖНВЛП и в СМП 278 15,1 4,1 396,94

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, входящих одновременно в перечень ЖНВЛП и в СМП, составил в среднем 65% общей стоимости ГЛФ ЛС, приобретенных за 3 года.

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, не входящих в перечень ЖНВЛП, а также не включенных в СМП, составил в среднем 10,1% общей стоимости ГЛФ ЛС и увеличился с 7,3% в 2012 г. и 8,4% в 2013 г. до 15,1% в 2014 г.

Средняя стоимость 1 единицы ГЛФ ЛС за 3 года составила 88,88 руб. и возросла с 83,08 руб. в 2012 г. и 82,83 руб. в 2013 г. до 106,79 руб. в 2014 г. (на 28,5%).

Средняя стоимость 1 единицы ГЛФ ЛС, входящих в одновременно перечень ЖНВЛП и СМП, составила 71,29 руб. и возросла по сравнению с

2012 г. с 68,28 руб. до 80,88 руб. (на 18,5%).

В группе лекарственных средств, не входящих в перечень ЖНВЛП, а также не включенных в СМП, средняя стоимость 1 единицы ГРФ ЛС возросла с 149,43 руб. в 2012 г., до 186,28 руб. в

2013 г. и до 396,94 руб. в 2014 г. (на 165,6%).

При проведении анализа финансовых затрат

на приобретение ГЛФ ЛС (ABC-анализ) получено, что 80% финансовых средств было направлено на приобретение 184 МНН, 15% — на приобретение 262 МНН и 5% на приобретение 846 МНН.

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, имеющих информацию о форме выпуска, дозировке и фасовке, составил в среднем за 3 года 71,2% общей стоимости ГЛФ ЛС (70,9% в 2012 г., 70,2% в 2013 г. и 72,7% в 2014 г.).

Удельный вес стоимости ГЛФ ЛС, имеющих полные данные, включая информацию о фирме-производителе и стране происхождения, составил в среднем за 3 года 13,0% общей стоимости ГЛФ ЛС.

МУЗ МО, использовавшие в течение последних 3 лет формулярную систему лекарственного обеспечения медицинской помощи, разместили на официальном сайте данные о закупке лекарственных средств на сумму, составляющую 29,8% суммы в представленных для анализа спецификациях (приложениях к заключенным контрактам). Представленные спецификации содержали полную информацию об объекте закупок, включающую торговое наименование, форму выпуска, дозировку, фасовку, а также данные о производителе и стране происхождения продукции.

Сравнительные данные, характеризующие закупочную политику МУЗ МО, использующих и не использующих формулярную систему лекарственного обеспечения, представлены в табл. 2.

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что при наличии действующей

Таблица 2

Основные данные, характеризующие закупочную политику МУЗ МО

Показатель МУЗ МО, не имеющие формуляра лекарственного обеспечения МУЗ МО, имеющие формуляр лекарственного обеспечения

2012 г. 2013 г. 2014 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.

Импорт % общей стоимости % общего кол-ва единиц средняя цена 1 единицы (руб.) 55,4 34,8 132,05 58,3 25,8 176,48 72,0 53,7 194,67 62,2 27,5 236,53 68,1 29,0 247,60 62,9 22,9 320,39

Российское производство % общей стоимости % общего кол-ва единиц средняя цена 1 единицы (руб.) 44,6 65,2 56,57 41,7 74,2 43,88 28,0 46,3 87,61 37,8 72,5 54,41 31,9 71,0 47,27 37,1 77,1 55,97

Входит в Перечень ЖНВЛП % общей стоимости % общего кол-ва единиц средняя цена 1 единицы (руб.) 69.1 80,7 71.02 69,0 81,3 69,21 64,5 81,7 84,33 77,7 86,5 93,82 74,0 85,9 90,63 72,8 84,6 100,26

Входит в СМП % общей стоимости % общего кол-ва единиц средняя цена 1 единицы (руб.) 89,3 95,6 77,51 88,9 95,9 75,54 82,2 95,7 91,74 75,0 88,3 88,66 71.7 86.8 86,99 89,0 95,8 108,22

формулярной системы МУЗ МО предпочитают закупать имеющие зарегистрированную цену ЖНВЛП российских производителей, компенсируя рост стоимости импортируемых лекарственных средств уменьшением количества приобретаемых единиц продукции.

За счет снижения в процессе торгов объявленной (максимальной) цены контракта расход финансовых средств был снижен. За счет уменьшения цен на продукцию, имеющую зарегистрированные производителем цены, расходы были снижены на 19,9% по сравнению с теми расходами, которые были бы при приобретении продукции по максимальной зарегистрированной цене (в 2012 г. — на 14,0%, в 2013 г. — на 20,6%, в 2014 г. — на 22,7%).

Рейтинг по частоте ГЛФ ЛС (по МНН) в закупках МУЗ МО (по данным за 3 года) возглавляют натрия хлорид, декстроза, лидокаин, цефт-риаксон и прокаин.

Рейтинг по сумме финансовых затрат, произведенных за 3 года, возглавляют натрия хлорид (4,7%), порактант альфа (2,2%), ~ Актовегин (2,1%), декстроза (1,9%), цефтриаксон (1,9%).

Отмечаются некоторые различия в рейтингах расхода финансовых средств среди МУЗ МО, не использующих формулярную систему, по сравнению с МУЗ МО, использующих формулярную систему (табл. 3).

Таблица 3

Рейтинговый анализ расходов финансовых средств (20012—2014 гг.)

Таблица 4

Изменение средней стоимости 1 единицы (упаковки) лекарственного средства в 2014 г.

Средняя цена Прирост средней

Период 1 единицы цены к 1-му

(руб.) кварталу, %

1-й квартал 2014 г. 90,85 —

2-й квартал 2014г. 108,34 19,3

3-й квартал 2014 г. 141,55 55,8

Таблица 5 Изменение структуры приобретаемых лекарственных средств в зависимости от страны происхождения продукции

Показатель Удельный вес стоимости, % Удельный вес кол-ва единиц, % Средняя цена 1 единицы (руб.)

1-й квартал 100 100 100,75

2014 г.

Российское 39,2 63,1 62,51

производство

Импорт 60,8 36,9 166,20

2-й квартал 100 100 154,46

2014 г.

Российское 37,8 71,1 82,05

производство

Импорт 62,2 28,9 332,96

3-й квартал 100 100 97,46

2014 г.

Российское 28,0 68,7 39,77

производство

Импорт 72,0 31,3 223,78

Обращает на себя внимание наличие в ТОР 10 телапревира, применяемого для проведения 12-недельного курса лечения в амбулаторных условиях со стоимостью курса лечения одного больного только одним этим препаратом около 5 млн руб.

В связи с резким ухудшением экономической обстановки в 2014 г. произведен анализ закупок ЛС по кварталам 2014 г., который выявил прогрессирующий рост средней стоимости 1 единицы (упаковки) ЛС (табл. 4).

Одновременно отмечается прогрессирующее уменьшение расходов на приобретение ЛС отечественных производителей (с 39,2% в 1-м квартале до 28,0% в 3-м квартале) за счет приобретения более дорогих импортируемых лекарственных средств (табл. 5).

ТОР 10 при от- % об- ТОР 10 при на- % об-

сутствии форму- щей личии форму- щей

лярной системы суммы лярной системы суммы

Натрия хлорид 4,59 Натрия хлорид 5,57

~Актовегин 2,07 Надропарин 2,78

кальция

Порактант альфа 2,02 Меропенем 2,76

Цефтриаксон 1,91 Порактант альфа 2,72

Декстроза 1,89 ~Актовегин 2,41

Телапревир 1,83 Этилметилгид- 1,65

роксипиридина-

сукцинат

Гидроксиэтилк- 1,80 Гидроксиэтилк- 1,63

рахмал рахмал

Надропарин 1,52 Эноксапарин 1,59

кальция натрия

Гепарин натрия 1,32 Цефтриаксон 1,57

Проведенное исследование подтвердило необходимость принятия срочных мер по повышению эффективности деятельности системы управления закупочной деятельностью медицинских организаций, однако сделать это без повсеместного внедрения формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи (формулярная система) будет крайне затруднительно.

Под формулярной системой понимается комплекс информационно-методологических мероприятий, направленных на обеспечение деятельности медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь заболевшим гражданам, ЛС, имеющим доказанную клиническую и экономическую эффективность (рисунок).

Формулярная система не может гарантировать наличие на фармацевтическом рынке необходимых для оказания медицинской помощи клинически эффективных и экономически приемлемых ЛС, не может воспрепятствовать неправильному применению ЛС, но при наличии формулярной системы можно своевременно выявлять возникающие проблемы и принимать верные управленческие решения по оптимизации деятельности системы оказания медицинской помощи.

Основным действующим документом в формулярной системе является формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи не является ограничительным перечнем ЛС или списком лекарственных средств, отобранных экспертным советом лечебного учреждения, которые ограничивают их закупки и использование. Формуляр лекарственного обеспечения медицинской помощи — это договор присоединения, который заключается в соответствии со статьей 428 ГК РФ при достижении консенсуса в отношении использования для оказания медицинской помощи ограниченного ассортимента лекарственных средств. Консенсус должен быть найден между работниками каждой отдельной медицинской организации, участвующей в реализации государственной программы оказания медицинской помощи гражданам, органами управления здравоохранением и финансирующей организацией.

Разработанная в 1998 г. и введенная в действие постановлением Правительства Московской области от 04.11.2000 г. № 137/33 формуляр-

ТОГУДчИ1 ГИ1 11 :■ 1:. .1 ПТПР-.ИКлПЗЦ ИНЫХ ( Н .НЧТ. 141 И 11111В1ЫХ к Ч' ЛШИ- II- ЬЧЖ } пигмг игший

Ьв* ЛФФЧ1Р1

ШШШ Н1 ОГАОДШЬЖ к ж.нл.||| ПМ1Н1 ."■■ ОЯШАШ

Ш НИН

1 ГлИДнПи ЫВДЦННСКйА ЛМН1Н1Р1

ИМиШ!

Гй|.Т-ДлИ !■> ННГЛ |-Г1|ЛТ II Н .и ыи>. :'ГМ ''. КШ.С'. ЦГН

44 Ы 1111

к.ИннлЬ'. И ЬШ1ГНДО)И||

цщша 1« * •'.нI

ГП

■: Г.имч '1 * К 11П1Н ЭГОО+1' ггп - мм ЗНШНН'ГКОН! Г ['И 0(111 В Н.К'НК': «л

•лш'-ишиЛпп '|11П.Т1Л.- П аннкгъ МП .никли ИШ.Сч ■: Гк 1 н

ляшпли! ПМШкЛ

.□ К чК Г|» МНОГО иГЛ III '-В ИШ иг Д1ЦИ ■ I■ КОЛ ПОЧКН|}1 К ■' .»|Н Ш ИУ>

Схема деятельности формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи.

ная система лекарственного обеспечения медицинской помощи, оказываемой гражданам вне зависимости от источника финансирования и формы собственности медицинских организаций, имеет в своей основе стандарты медицинской помощи, а также клинические рекомендации (протоколы лечения). Членами врачебных формулярных комиссий каждой медицинской организации на основе имеющихся данных о госпитализации или заболеваемости с учетом данных проведенных фармакоэкономических исследований и имеющихся финансовых ресурсов выбирается минимальный ассортимент ЛС, необходимых для оказания медицинской помощи. Контракты на поставку имеющих зарегистрированную цену ЛС в количестве, необходимом для обеспечения лечебной деятельности, заключаются с поставщиками, отобранными по результатам проведения аукционов. Стандартизированная форма документов и единая технология внесения в эту форму данных позволяет не только упростить работу, но и обеспечить персонифицированный учет сведений об использованных при оказании медицинской помощи ЛС (ст. 44 326-ФЗ от 29.11.2010 г.) [4]. За счет создания единого ин-

формационного пространства возникают условия для проведения исследований любых по форме, длительности и заданным критериям с получением информации практически в режиме «on line».

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время отсутствует контроль за достоверностью информации, размещаемой на официальном сайте РФ, что позволяет значительному количеству организаций или вообще не размещать на сайте информацию о закупках ЛС, или делать невозможной проведение идентификации закупленной продукции.

2. Расход финансовых средств на приобретение в плановом порядке ЛС, приобретение которых возможно только по решению врачебной комиссии каждому больному в индивидуальном порядке, т.е. не входящих в перечень ЖНВЛП или в стандарты медицинской помощи, составил за 3 года в среднем 35,0% общей стоимости приобретенных лекарственных средств.

3. Отмечается прогрессирующий рост средней стоимости 1 единицы (потребительской упаковки) ЛС, особенно в группе ЛС, не входящих в перечень ЖНВЛП, а также не включенных в стандарты медицинской помощи.

4. Отмечаются избыточность ассортимента приобретаемых ЛС и нерациональность структуры затрат финансовых средств. На приобретение лекарственных средств, имеющих 184 МНН, было затрачено 80% финансовых средств, а на приобретение лекарственных средств, имеющих

1008 МНН, было затрачено всего 20% финансовых средств.

5. В группе медицинских организаций, не использующих формулярную систему лекарственного обеспечения медицинской помощи, отмечается прогрессирующее уменьшение удельного веса как расходов финансовых средств, так и количества приобретаемых единиц (потребительских упаковок) ЛС российского производства.

6. Использование формулярной системы лекарственного обеспечения медицинской помощи позволяет обеспечить создание информационной поддержки, необходимой для принятия управленческих решений по повышению эффективности использования как финансовых, так и лекарственных средств.

ЛИТЕРАТУРА

1. URL http://www.pharmvestnik.ru/publs/lenta/v-rossii/ veronika-skvortsova-neobxodimo-sovershenstvovatj-vertikalj-upravlenija-otrasljju.html (дата обращения: 20.10.2014).

2. Приказ Минпромторга России от 23.10.2009 г. № 965 «Об утверждении Стратегии развития фармацевтической промышленности Российской Федерации на период до 2020 года». URL http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_94066/ (дата обращения: 20.10.2014).

3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_171682/ (дата обращения 12.10.2014).

4. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» URL http:// base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base= LAW;n=171752 (дата обращения: 20.10.2014).