CC BY
20
Л.В. Попкова, Е.В. Коськина, Н.Э. Калинина, В.М. Шелепанов
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра коммунальной гигиены, гигиены детей и подростков, Центр Госсанэпиднадзора, г. Кемерово, Кемеровский областной перинатальный центр
ФОРМИРОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Изучалось формирование врожденных пороков развития в условиях крупного промышленного центра. Проводилась оценка комплексного антропотехногенного загрязнения окружающей среды г. Кемерово. Мониторинг врожденных пороков развития проводился в г. Кемерово за период 1993-2002 гг. Установлены зависимости между распространенностью ВПР и факторами риска: медико-биологическими, медико-социальными, социально-гигиеническими. Полученные информативные показатели позволили научно обосновать и целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия.
Ключевые слова: социально-гигиенический мониторинг, врожденные пороки развития - частота, структура, факторы риска.
Monitoring innate anomaly (the vice) of the development was conducted in g. Kemerovo for period 1993-2002 gg. The installed dependencies between circulation VPR and factor of the risk: physician-biological, physician-social and social-hygienic. The got information to factors have allowed scientifically to motivate and goal-directed to realize the preventive actions. The designed criteria are used in practical person of conduct social-hygienic monitoring by center gossanepidnadzor.
Key words: social-hygienic monitoring, innate anomaly (the vice) of development -frequency, structure, risk factors.
В современных условиях, когда на организм человека оказывают воздействие многообразные, нередко неблагоприятные факторы внешней среды, возрастает актуальность реализации программ, направленных на контроль состояния здоровья человека, в том числе программ, осуществляющих мониторинг врожденных пороков развития, как индикаторов воздействия вредных средовых факторов на человека.
На территории Кузбасса, как и во всей России в целом, до сих пор не создана единая система регистрации врожденных пороков, что не позволяет планировать помощь при рождении больного ребенка, осуществлять мониторинг семей группы риска, проводить эффективные профилактические мероприятия.
В этой связи необходима всесторонняя оценка сочетанного воздействия эколого-гигиенических, медико-биологических и медико-социальных факторов риска на формирование врожденных пороков развития (ВПР) для определения наиболее значимых, научного обоснования информативных критериев оценки риска их возникновения и разработки целенаправленных профилактических мероприятий.
Совместно со специалистами центра Госсанэпиднадзора г. Кемерово апробирована методика социально-гигиенического мониторинга врожденных пороков развития. Выявление детей с ВПР проводилось ретроспективно. В качестве медицинской документации использовались: история родов (форма 096/у), история развития новорожденного (форма 097/у), журналы регистрации рожениц и новорожденных детей, протоколы па-тологоанатомических исследований. Также проводилось анкетирование женщин, у новорожденных детей которых были зарегистрированы ВПР. Регистрационной формой являлась учетная карта, которая заполнялась на каждый выявленный случай врожденного порока развития.
Оценка частоты и структуры ВПР проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней С пересмотра. Учету подлежали 19 нозологических форм пороков, согласно перечню Международного (Европейского) регистра врожденных пороков развития — EUROCAT.
По мере выявления новорожденных с ВПР, проводилась верификация каждого случая. Численность исследованного контингента составила
■ ФОРМИРОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
722 новорожденных и их матерей за период 19932002 годы, проживающих в районах города, различавшихся по уровню загрязнения окружающей природной среды. По совокупности факторов окружающей среды эколого-гигиеническая ситуация в г. Кемерово характеризуется как кризисная, что увеличивает вероятность нарушения здоровья населения, особенно у наиболее чувствительного контингента — беременных женщин и детей.
Наряду с изучением распространенности врожденных пороков развития, проводилась оценка ант-ропотехногенной нагрузки на окружающую среду г. Кемерово, определяемой констелляцией воздушного, почвенного и водного загрязнения.
Результаты проведенного исследования позволили установить, что за анализируемый период врожденные пороки развития имели тенденцию к росту. Темп тенденции составил 0,03 (рис. 1).
Изучение распространенности ВПР показало, что за десятилетний период их уровень увеличился в 1,5 раза (в 1993 году — 13,65 случаев на 1000 новорожденных, в 2002 году — 19,97). Среднегодовой показатель за исследуемый период составил 17,99 случаев на 1000 новорожденных (табл. 1).
В структуре патологии ведущее место занимали врожденные пороки сердца (ВПС) — 35 % или 6,49 случаев на 1000 новорожденных. Среди них дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
составили 33 %. На втором месте находились ги-поспадии (16 % или 2,62 случаев на 1000 новорожденных), на третьем — множественные врожденные пороки развития (МВПР) (9 % или 1,34 случаев на 1000 новорожденных) (рис. 2).
В динамике врожденных пороков развития установлено увеличение распространенности гипоспа-дий в 2,6 раза, врожденных пороков сердца — в 1,6 раза, полидактилии — в 1,2 раза.
Следует отметить, что частота гипоспадий в г. Кемерово превышала данные международного регистра в 11-20 раз, гидроцефалий — в 1,5-5,8 раз, РПК - в 1,9-6,7 раз.
Как правило, врожденные пороки развития регистрировались чаще у мальчиков. Среднегодовая частота ВПР у мальчиков за исследуемый период составила 23,89 случаев на 1000 новорожденных, у девочек — 14,58 случаев на 1000 новорожденных. Чаще всего у мальчиков регистрируются врожденные пороки, несовместимые с жизнью: МВПР, гидроцефалия, спинномозговые грыжи. Так, у мальчиков, по сравнению с девочками, МВПР регистрировалась чаще в 2 раза и составляла 2,17 случаев на 1000 новорожденных, гидроцефалии — в 2,5 раза (1,62 случаев на 1000 новорожденных). У девочек в 1,5 раза чаще наблюдались врожденные пороки сердца (ВПС) и болезнь Дауна; они составляли 7,19 случаев и 0,89 случаев на 1000 новорожденных, соответственно. В структуре
Рисунок 1
Динамика частоты ВПР и линия тренда у новорожденных г. Кемерово (в случаях на 1000 новорожденных)
25 п
■с -
<и
н ^
т а а
0 к
■с
1
Я
к
о В
<и
В
К
20 -
15 -
10
19 96 19,97 19 65 19,96 ^
19^5 19,35 ■ - -
17,99
а
13,65
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
о- -Динамика ВПР
1 Линейный (Динамика ВПР)
Таблица 1
Частота врожденных пороков развития у новорожденных г. Кемерово
1° № Нозологические формы ВПР 1993 1997 2001 Среднегодовой показатель Данные Международного Регистра
1 Анэнцефалия - 0,71 0,42 0,37 0,08-1,6
2 Спиномозговая грыжа 0,23 0,71 0,63 0,69 0,1-0,7
3 Черепно-мозговая грыжа - 0,24 0,44 0,36 0,03-0,72
4 Гидроцефалия 0,91 0,47 1,02 1,2 0,2-0,8
5 Микротия 0,45 0,24 0,21 0,25 0,01-0,8
6 Расщелина неба 0,23 - 0,84 0,52 0,2-0,8
7 Незаращение губы 0,45 0,24 - 0,3 0,4-0,9
8 Врожденный порок сердца 5,46 5,64 8,19 6,24 5,0-7,0
9 Атрезия пищевода - 0,47 0,21 0,29 0,1-0,5
10 Атрезия ануса - - 0,21 0,18 0,1-0,5
11 Гипоспадия 1,14 3,08 2,94 2,84 0,1-0,26
12 Редукционные пороки конечностей 0,45 1,19 0,84 1,32 0,2-0,7
13 Полидактилия 0,91 1,42 1,05 1,06 0,4-1,18
14 Диафрагмальная грыжа 0,23 0,24 - 0,2 0,03-0,4
15 Агенезия и дисгенезия почек 0,23 0,24 0,21 0,29 0,02-0,4
16 Омфалоцеле - 0,24 0,21 0,07 0,08-0,39
17 Гастрошизис 0,23 0,47 0,21 0,15 0,1-0,3
18 Синдром Дауна 0,68 0,24 0,42 0,69 0,7-1,4
19 МВПР 2,05 1,19 1,88 1,64 0,9-2,4
Всего: 13,65 17,71 19,91 17,74 15,3-32,5
Рисунок 2
Структура врожденных пороков развития у новорожденных г. Кемерово за период 1993-2002 гг.
Ивпс
ЕЗ Гипоспадия
□ МВПР
РЯ Гидроцефалия ЕЗ Полидактилия
□ рпк
Н С-м Дауна Г~1 Прочие
врожденных пороков развития отмечалось перераспределение их в зависимости от пола ребенка (рис. 3).
Анализ суммарного воздействия комплекса антропогенных факторов на население г. Кемерово показал, что за исследуемый период оно возросло в 3 раза, и составило в 1993-1996 гг. — 8,69; в 19971999 гг. — 14,88; 2000-2002 гг. — 27,9. Эта же тенденция характерна и для распространенности ВПР (рис. 4).
Самое высокое воздействие комплекса антропо-техногенных факторов (КН) установлено в зоне
влияния Заводского промышленного узла, и составляло 46,12, в основном за счет химического загрязнения почвы (70,2 %), и атмосферного воздуха (24,0 %).
На селитебной территории Кировского и Рудничного районов показатель комплексной нагрузки составлял 39,65 и 24,58, соответственно, преимущественно за счет высокого загрязнения атмосферного воздуха (69,8 % и 59,7 %, соответственно) и загрязнения почвы (25,9 % и 30,0 %, соответственно). На жилых территориях Ленинского района комплексный показатель антропотехноген-
■ ФОРМИРОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Рисунок 3
Структура врожденных пороков развития у новорожденных г. Кемерово в зависимости от пола за период 1993-2002 гг.
□ ВПС
Н Гипоспадия
□ МВПР
0 Гидроцефалия ^ Полидактилия
□ Прочие
Структура ВПР у мальчиков г. Кемерово
5,7 % 6%
О ВПС □ МВПР В Гидроцефалия Н Полидактилия О С-м Дауна Прочие
Структура ВПР у девочек г. Кемерово
30 т
м
т
& 25 +
«
й 20 --
«
<и и
0
К А С
2 15
л
н
1
го
3 10
В
о Й <и
4 ч -I-
К 5
а
о
0
Рисунок 4
Комплексная антропогенная нагрузка и частота врожденных пороков у новорожденных г. Кемерово
20 --19,5 -19 -18,5 18 17,5 17
16,84
17,74
■с
I I
<и п X
о а о т
о «
о о о
+ 16,5 Щ
16
15,5
1993-1996 гг.
1997-1999 гг.
2000-2002 гг.
0 Комплексная антропогенная нагрузка
□ ВПР
ной нагрузки составлял 16,77, и был обусловлен в равной степени загрязнением атмосферного воздуха (39,4 %) и почвы (39,8 %).
По величине гигиенического ранга санитарно-гигиеническая ситуация районов города оценивалась как кризисная.
Установлено, что на жилых территориях, расположенных в зонах влияния выбросов Кировского и Заводского промышленных узлов, частота ВПР превышала среднегородской показатель в 1,52,0 раза (р 0,05). При этом, врожденные пороки сердца регистрировались чаще в 2,0 раза, гипоспа-дии — в 3,0 раза, множественные врожденные пороки развития — в 3,6 раз, аномалии органов пищеварения — в 5,5 раз (табл. 2).
По данным дисперсионного анализа, степень влияния загрязнения окружающей среды на вероятность развития врожденной патологии составляла 21,5 %.
Средний возраст женщин составлял 24-29 лет. Анализ медико-биологических факторов риска показал, что группой риска являлись женщины 35 лет и старше. На их долю приходилось всего 8,8 % родов, но частота рождения детей с пороками развития в этой группе составляла 29,7 случаев на 1000 новорожденных. По данным дисперсионного анализа, степень влияния данного фактора составляла 26,4 %.
Отмечено, что ВПР чаще встречались у первородящих — 63,4 %, но при второй (30,6 %), третьей и
Таблица 2
Частота врожденных пороков развития у новорожденных на селитебных территориях г. Кемерово
№ № Нозологические формы ВПР Ленинский Центральный Рудничный Кировский Заводской СЗЗ Кировского СЗЗ Заводского
1 Анэнцефалия 0,45 0,11 0,67 0,29 0,4 - -
2 Спиномозговая грыжа 0,99 0,45 0,45 1,18 0,91 - -
3 Черепно-мозговая грыжа 0,15 - - - 0,2 - -
4 Гидроцефалия 0,68 1,12 2,25 0,88 1,81 0,81 -
5 Микротия 0,3 0,11 - 0,29 - - -
6 Расщелина неба 0,45 0,22 1,35 0,59 0,5 - -
7 Незаращение губы 0,45 0,22 0,67 0,29 0,2 - -
8 Врожденный порок сердца 6,66 3,69 6,74 5,32 6,34 8,08 3,63
9 Атрезия пищевода 0,23 0,34 0,23 - 0,5 - -
10 Атрезия ануса 0,08 0,11 0,67 - 0,3 - -
11 Гипоспадия 1,66 2,46 2,02 5,01 1,71 7,28 3,63
12 Редукционные пороки конечностей 0,45 0,79 0,45 0,29 1,21 0,81 3,63
13 Полидактилия 0,99 1,23 0,9 2,08 1,11 4,85 -
14 Диафрагмальная грыжа 0,3 0,22 - - 0,2 1,62 -
15 Агенезия и дисгенезия почек 0,3 0,34 0,67 0,29 0,2 - -
16 Омфалоцеле 0,3 - - - - - -
17 Гастрошизис 0,3 0,11 0,23 0,29 - - -
18 Синдром Дауна 0,83 0,56 1,12 0,29 1,01 - -
19 МВПР 1,82 1,12 3,15 1,48 1,31 3,23 3,63
Всего: 17,4 13,2 21,58 18,57 17,91 26,68 14,52
более (48,9 %) беременностях. С увеличением числа родов отмечается увеличение частоты ВПР. Так, при третьих и более родах частота случаев рождения ребенка с ВПР у женщины составляет 20,8 случаев на 1000 новорожденных. Оптимальными являлись вторые роды, распространенность детей с пороками у женщин в этой группе составила 11,2 случаев на 1000 новорожденных. При оценке, относительный риск порядкового номера родов составил 1,8. Степень влияния этого фактора, по данным дисперсионного анализа, составляет 19,24 %.
Частота рождения ребенка с ВПР зависела от исхода предыдущих беременностей матери. Установлено, что предыдущие беременности заканчивались выкидышами у 13,5 % женщин. Частота рождения ребенка с пороком развития у этих женщин составляла 42,47 случаев на 1000 новорожденных.
У женщин, имевших в анамнезе аборты, частота рождения детей с ВПР составляла 21,09 случаев на 1000 новорожденных. Установлено увеличение в динамике частоты абортов. Среднее число абортов у женщин, имевших детей с ВПР, составило 0,682,5. Относительный показатель риска у женщин, имевших в анамнезе аборты и выкидыши, составил 2,2. Доля влияния выкидышей и абортов, установленная дисперсионным анализом, составляет 20,25 %.
Проведенными исследованиями показано, что на здоровье новорожденного оказывает влияние течение беременности матери. При анализе течения беременности, выявлено, что у беременных жен-
щин с анемией частота рождения ребенка с ВПР составляла 15,4 случаев на 1000 новорожденных, у беременных женщин с диагнозом «Угрожающий аборт» — 58,7 случаев на 1000 новорожденных. У беременных с болезнями и инфекциями мочеполовой системы специфической этиологии (хламидиоз, трихомониаз) частота рождения детей с ВПР составила 28,95 случаев на 1000 новорожденных. Показатель относительного риска осложнения течения беременности и родов высок и составил 4,29. Степень влияния осложненного течения беременности на формирование ВПР составляла 32,4 %.
На учет по беременности в женской консультации в ранние сроки (до 12 недель) встали 36,5 % женщин. Наибольшее число беременных (45,2 %) обратились в консультацию в сроки от 12 до 20 недель. В поздние сроки (22-27 недель или 28 недель и позднее) встали на учет 7,6 % и 2,3 % беременных женщин, соответственно. Не наблюдались в женской консультации 8,3 % беременных. Это, в основном, женщины из социально-неблагополучной среды и несовершеннолетние. Диагностировать ВПР для проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий возможно именно в ранние сроки. Дисперсионным анализом установлено, что доля влияния этого фактора на вероятность рождения ребенка с ВПР составляет 94,8 %.
Учитывая, что состояние здоровья в большей мере обусловлено образом жизни, мы сочли необходимым проанализировать влияние социально-бытовых факторов. Нами установлена взаимосвязь
■ ФОРМИРОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
между длительностью проживания женщины в городе с экологическим неблагополучием и частотой рождения ребенка с врожденной патологией. Показатель уровня ВПР последовательно увеличивался. При длительности проживания в г. Кемерово до 5 лет он составил 12,07 случаев на 1000 новорожденных, при проживании от 5 до 15 лет — 13,41 случаев на 1000 новорожденных, при проживании свыше 15 лет — 19,74 случаев на 1000 новорожденных. Степень влияния этого фактора составила 29,6 %.
Установлена зависимость распространенности ВПР от жилищных условий. Среди женщин, проживавших в общежитии, отмечался самый высокий уровень рождения детей с пороками развития — 34,27 случаев на 1000 новорожденных. У проживавших в благоустроенных квартирах он был равен 12,75 случаев, в частном доме — 8,77 случаев. Доля влияния этого фактора составляет 24,9 %.
При изучении влияния социально-профессионального статуса матери на частоту формирования у ребенка ВПР установлено, что основной удельный вес составляли служащие — 33,0 %, частота рождения ребенка с пороками и аномалиями развития в этой группе женщин составила 12,72 случаев на 1000 новорожденных. На промышленных предприятиях работали 29,0 % женщин (в том числе, 5 % — на химическом производстве); у этих женщин установлен самый высокий уровень детей с ВПР — 43,38 случаев на 1000 новорожденных. Домохозяйки составили 28,0 %; у них частота рождения детей с ВПР зарегистрирована в 17,8 случаях на 1000 новорожденных. Студентками ВУЗов или средних учебных заведений были 9,0 % женщин, частота рождения детей с пороком в этой группе составила 18,8 случаев на 1000 новорожденных.
Нами установлено изменение распространенности ВПР в зависимости от занятости в отраслях народного хозяйства. У работниц химической промышленности частота рождения детей с ВПР составляла 18,4 случаев на 1000 новорожденных, у работниц пищевой промышленности — 18,27 случаев, у работниц торговли — 14,9 случаев, у сотрудниц научно-исследовательских институтов и ВУЗов — 14,88 случаев, у женщин, занятых в строительстве, — 14,71 случаев на 1000 новорожденных.
Вредные профессиональные факторы являются одним из значимых факторов риска, обуславливающих неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья работающих женщин. У работниц, связанных с воздействием химических факторов на производстве, частота рождения ребенка с ВПР составляла 88,32 случаев на 1000 новорожденных. У женщин с профессиональными вредностями, обусловленными физическими факторами, этот показатель составлял 26,03 случаев на 1000 новорожденных, с высоким психоэмоциональным напряжением — 25,0 случаев на 1000 новорожденных. Доля влияния профессионального фактора на рождение ребенка с ВПР, по данным дисперсионного анализа, составила 32,6 %.
Учитывая изложенное, основным подходом к решению проблемы ВПР является разработка и реализация комплексной программы профилактики по материалам мониторинговых исследований на территориально-региональном уровне, направленной на создание системы социально-гигиенического мониторинга, совершенствование диагностики и первичного учета ВПР, первичную профилактику нарушений здоровья матери и ребенка, снижение распространенности врожденных пороков развития.
По данным Всероссийской диспансеризации детей 2002 года, состояние здоровья детей, проживающих в сельской местности, хуже, чем детей-горожан. Так, здоровые дети, проживающие в городе, составляют 36,9 %, тогда как в сельской местности - 29,02 %. У детей, проживающих в сельской местности, показатель заболеваемости впервые в жизни выявленной патологией выше, чем в городах. Впервые поставлено на диспансерный учет детей -сельских жителей с новообразованиями, гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей, атопическим дерматитом, мочекаменной болезнью (в % к числу зарегистрированных в 2002 году больных с данным заболеванием) в полтора раза больше, а с ревматическими болезнями сердца - в два раза больше, чем детей, проживающих в городе. При этом число детей, состоящих на диспансерном учете, на селе почти в 2 раза меньше, чем в городе.
