CC BY
48
ISSN 2307-9266 e-ISSN 2413-2241
ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
УДК 615.1:616.24
(ее)]
ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ МОДЕЛИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В КАБАРДИНО-БАЛКАРИИ
А.А. Умирова1, В.Л. Аджиенко1, Т.И. Кабакова1, Э.А. Коржавых2, В.В. Гацан1
1 Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал федерального государственного образовательного учреждения «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия
357532, Ставропольский край, г. Пятигорск, пр. Калинина 11
2 Российский университет дружбы народов 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 10, стр.2
Рост заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП) является крупной проблемой государственного и регионального значения. Ее фармакотерапия базируется на активном применении антибактериальных препаратов, что требует особого внимания врача и пациента, поиска всё новых и совершенных лекарственных средств (ЛС). Цель исследования - обоснование и разработка региональной модели лекарственного обеспечения фармакотерапии при ВП.
Материалы и методы. Проверялась применимость ресурсного подхода и методологии фармацевтической помощи (ФП) для формирования современной модели лекарственного обеспечения. Использованы логический, ретроспективный, социологические, фармакоэкономические, маркетинговые, статистические и другие аналитические методы. Материалами служили данные официальной статистики, литературные сведения и результаты собственных исследований.
Результаты. Выявлено состояние и тенденции развития организационного, кадрового, финансового (население) и лекарственного ресурсов как внешних факторов, влияющих на ФП пациентам с ВП в Кабардино-Балкарской Республике (КБР). Определены внутренние факторы ФП - назначения врачей, потребительский спрос и стоимость фармакотерапии. Сформирована модель лекарственного обеспечения пациентов с ВП в регионе, направленная на повышение эффективности лечения с учетом этапа лечения и ценового фактора.
Заключение. В условиях конкретного региона применение ресурсного подхода и методологии ФП позволяет более точно определить проблемы и риски как лекарственного обеспечения, так и фармакотерапии исследуемой популяции пациентов и сформировать адекватную реальности модель, выработать рекомендации для всех участников ФП - врача, пациента и провизора (фармацевта).
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пациенты, лекарственное обеспечение, модель, фармацевтическая помощь, ресурсный подход, Кабардино-Балкария
Для цитирования: А.А. Умирова, В.Л. Аджиенко, Т.И. Кабакова, Э.А. Коржавых, В.В. Гацан. Формирование современной модели лекарственного обеспечения пациентов с внебольничной пневмонией в Кабардино-Балкарии. Фармация и фармакология. 2019;7(3): 159-169. DOI: 10.19163/2307-9266-2019-7-3-158-169
©А.А. Умирова, В.Л. Аджиенко, Т.И. Кабакова, Э.А. Коржавых, В.В. Гацан, 2019
For citation: A.A. Umirova, V.L. Adzhienko, T.I. Kabakova, E.A. Korzhavykh, V.V. Gatsan. Modern model formation of drug provision of patients with community-acquired pneumonia in Kabardino-Balkaria. Pharmacy & Pharmacology. 2019;7(3): 158-169. DOI: 10.19163/2307-9266-2019-7-3-158-169
E-mail: [email protected]
Получено 06.05.2019 Рецензия 1 29.05.2019 Рецензия 2 15.06.2019
Принята к печати 27.06.2019
MODERN MODEL FORMATION OF DRUG PROVISION OF PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN KABARDINO-BALKARIA
A.A. Umirova1, V.L. Adzhienko1, T.I. Kabakova1, E.A. Korzhavykh2, V.V. Gatsan1
1 Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute - branch of Volgograd State Medical University, 11, Kalinin ave., Pyatigorsk, Russia 357532
2 Russian Peoples' Friendship University, Block 2, 10, Miklukho-Maklay St., Moscow, Russia 117198
E-mail: [email protected]
Received 06.05.2019 Review 1 29.05.2019 Review 2 16.65.2019 Accepted for publication: 27.06.2019
The increase in the incidence of community-acquired pneumonia (CAP) is a major problem of national and regional importance. Its pharmacotherapy is based on the active use of antibacterial drugs. That requires a special attention of both, a doctor and a patient, the search for all new and advanced medicines (drugs).
The aim of the study is to justify and develop a regional model of drug provision of pharmacotherapy in community-acquired pneumonia.
Materials and methods. The use of the resource approach and the methodology of pharmaceutical care (PhC) for the formation of a modern model of drug supply have been tested. Logical, retrospective, sociological, pharmacoeconomic, marketing, statistical and other analytical methods have been used. The materials were official statistics, literature data and the results of the research carried out by the authors themselves.
Results. The state and tendencies of development of organizational, personnel, financial (population) and drug resources as the external factors affecting PhC to patients with CAP in the Kabardino-Balkarian Republic (KBR) have been identified. The following internal factors of PhC have been defined: medical prescriptions, consumer demands and the cost of pharmacotherapy. A model of drug provision for patients with CAP in the region has been formed. It is aimed at increasing the effectiveness of treatment, taking into account the stage of treatment and the price factor.
Conclusion. Under the conditions of a particular region, the use of the resource approach and the PhC methodology allows to more accurately identify the problems and risks of both drug provision and pharmacotherapy of the patients' population under study, and form a model adequate to reality, develop recommendations for all participants of PhC - a doctor, a patient and a pharmaceutist (a pharmacist).
Keywords: community-acquired pneumonia (CAP), patients, drug provision, model, pharmaceutical care (PhC), resource approach, Kabardino-Balkaria
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет пневмония остается одной из наиболее значимых болезней для населения и систем здравоохранения разных стран мира. Высокий уровень смертности и инвалидизации, особая уязвимость детей и лиц пожилого и старческого возраста, большие финансовые расходы на лечение пациентов и устранение возникших тяжелых последствий перенесенного заболевания - все эти факторы требуют пристального внимания к поиску наилучшей стратегии фармакотерапии пневмонии[1, 2].
На территории России пневмония также является серьезной проблемой здравоохранения. По данным Росстата, в Российской Федерации в период с 2006 г. по настоящее время заболеваемость на каждые 100 тыс. чел. взрослого населения варьируется от 344,0 до 404,0. При этом, по мнению ряда авторитетных ученых [3-7], реальная заболеваемость может оказаться существенно выше. В настоящее время ВП является наиболее распространенным видом инфекций. Самые высокие показатели заболеваемости регистрируются среди лиц пожилого возраста и детей 4-5 лет [2, 8-11].
Пневмония приводит к летальным исходам в 5% случаев ВП у людей молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. При этом, в группе пациентов, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%, а среди лиц старше 60 лет - 46% [10, 11].
Результатом неправильного режима терапии, несвоевременной диагностики пациентов, неполной ликвидации воспалительного процесса при выписке из стационара у пациентов с пневмонией является переход острой формы в хроническую. Кроме того, бесконтрольная терапия обусловливает возникновение антибиотикорезистентности. Известно, что 30% штаммов пневмококков на сегодняшний день имеют резистентность к пенициллину; прогрессивно растет количество штаммов, нечувствительных к антибиотикам цефалоспоринового ряда [12].
Такие медицинские факторы, как ошибки диагностики (примерно в 20% случаев), задержка (в среднем на 3 дня) с постановкой диагноза и другие приводят к появлению проблем фармакотерапии. При бесконтрольной терапии чаще возникает резистентность к антибиотикам. Экономический ущерб
ISSN 2307-9266 e-ISSN 2413-2241
ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
от устранения этих проблем ежегодно достигает 15 млрд. руб. [13-15].
Опыт развитых стран мира показывает, что преодолению потенциальных проблем фармакотерапии в большой степени способствует применение в медицинской и фармацевтической практике принципов и приемов специализированной фармацевтической помощи (ФП), ориентированной, прежде всего, на оптимизацию лекарственного и информационного обеспечения врача и пациента [16-22].
Исследованиями ФП пациентам с разными заболеваниями за последние 20 лет занимались Дрёмова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э.А. [23-26], Спичак И.В., Глембоцкая Г.Т., Захарова О.В., Алексеев И.В., Вареных Г.В., Трубина Л.В., Петров А.Г. и др. [27-33].
Совершенствованию лекарственного обеспечения больных с пневмонией в фармации посвящены немногочисленные работы, в частности, Закаряевой З.Т. [34], Вольфрам Н.А. [35].
Работы по тематике ФП применительно к ситуации в Кабардино-Балкарской Республике ранее не проводились. Вместе с тем, как показывает изучение профильной литературы, региональный подход к совершенствованию лекарственного обеспечения пациентов с различными нозологическими формами заболеваний всё чаще применяется в современных фармацевтических исследованиях - и в зарубежных [36-39], и в отечественных [40-42]. Отмечается, что в условиях современной России в силу большой протяженности, климато-географических, экономических, социально-демографических различий между субъектами государства, региональный подход позволяет обосновывать и принимать наиболее верные решения в сфере лекарственного обеспечения.
Исследователи подчеркивают, что актуальность поиска рациональных схем лечения пневмонии обусловлена значительными расходами, связанными со стоимостью не только лекарственных препаратов (ЛП), но и расходных материалов. Кроме того, зарубежные ученые включают также в затраты на лечение и стоимость консультаций специалиста, проведения лабораторных и диагностических исследований [1, 8, 21, 22, 35, 39].
Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проведения комплексного анализа вопросов лекарственного обеспечения для последующей рационализации затрат, а также достижения наивысшей эффективности лекарственного лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обоснование и разработка региональной модели лекарственного обеспечения фармакотерапии при ВП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В качестве объектов исследования использованы статистические данные по РФ и КБР за 2008-2018 гг., статистические отчеты медицинских организаций здравоохранения, перечни лекарственных препа-
ратов (ГРЛС, ЖНВЛП, стандарты лечения и др.); результаты социологических опросов врачей (30 анкет; выборочная совокупность), аптечных работников (41 анкета), пациентов с ВП (70 анкет); прайс-листы оптовых и розничных фармацевтических организаций на территории КБР (фактический ассортимент ЛС).
Ведущими методами исследования служили: системный, ресурсный и региональный подходы; методы исторического, логического, наукометрического (контент-анализ), маркетингового (структура ассортимента, цены), фармакоэкономического (стоимость болезни) и экономико-статистического анализа (группировка, вариационная статистика), социологические (анкетирование, экспертные оценки). Результаты обработаны с применением стандартных компьютерных программ.
На основании предварительных изысканий была сформулирована рабочая гипотеза исследования: рассмотрение проблемы с позиций ресурсного подхода и идеологии специализированной фармацевтической помощи позволит наиболее полно и обоснованно усовершенствовать лекарственное обеспечение больных ВП на территории КБР.
В соответствии с данной гипотезой предстояло решить следующие задачи:
1. оценить состояние и тенденции развития региональных ресурсов - организационного, кадрового, финансового (население), лекарственного - как внешних факторов ФП пациентам с ВП;
2. охарактеризовать внутренние факторы фармакотерапии ВП в КБР - назначения врача (стационарный этап медицинской помощи), потребительский спрос (амбулаторный этап), стоимость фармакотерапии (стационарный и амбулаторный этапы);
3. сформировать региональную концептуальную модель лекарственного обеспечения пациентов с ВП.
Для обеспечения теоретического единства исследования были использованы следующие термины и определения:
- лекарственное обеспечение - организационная система (комплекс мер) по доведению ЛС от производителя до потребителя (Шукиль Л.В., 2018);
- лекарственная помощь - вид профессиональной помощи в здравоохранении, направленной на предоставление, назначение и использование ЛС (Фомина А.В., 2006) [43];
- фармацевтическая помощь - система лекарственного, информационного и организационно-методического обеспечения индивидуализированной фармакотерапии конкретных заболеваний (Дрёмова Н.Б. с со-авт., 2005) [26].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе работы было установлено, что по социально-экономическим показателям КБР обычно занимает средние позиции из семи субъек-
тов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО; табл. 1). Этим подтверждается обоснованность выбора КБР в качестве модельного региона в рамках нашего исследования.
Таблица 1 - Некоторые социально-экономические показатели Кабардино-Балкарии
(по данным Росстата, 2018 г. [3, 4])
Показатель КБР
Площадь территории, тыс. кв. км 12,5
Численность населения на 01.01.18, тыс. чел. 865,8
Среднегодовая численность занятых, тыс. чел. 362,6
Среднедушевые денежные доходы (в месяц), руб. 20385,0
Валовый региональный продукт в 2016 г., млн. руб. 132706,9
К особенностям региона КБР, по сравнению со средними показателями по РФ, относятся такие показатели социально-демографического ресурса, как:
- меньшая доля среднегодового числа занятых в общей численности населения КБР;
- более высокая скорость постарения населения;
- более низкий уровень жизни (прожиточный минимум и среднедушевые доходы) и
- опережающий рост общей заболеваемости. Кроме того, выявлен рост заболеваемости ВП на
100 тыс. чел. населения за период 2013-2017 гг.: 1)по РФ - в 1,06 раза (к 2018 г. уже в 1,3 раза), 2) по КБР - в 1,6 раза, т.е. на 50%.
В соответствии с ресурсным подходом далее были оценены фармацевтические организационный,
кадровый и лекарственный ресурсы модельного региона, поскольку от них в наибольшей степени зависит состояние системы лекарственного обеспечения.
Ввиду отсутствия официального статистического учета в стране фармацевтических организаций для оценки фармацевтического организационного ресурса нами был проведен анализ состава и структуры совокупности субъектов лицензирования фармацевтической деятельности в регионе (лицензиатов).
Установлено, что по состоянию на 2018 г. в КБР насчитывалось 382 обладателя 547 лицензий на фармацевтическую деятельность. По правовому статусу большинство лицензиатов - 211 (55,2%) - представляли собой юридические лица; количество физических лиц - 171 (44,8%). Распределение лицензиатов по форме собственности представлено в табл. 2.
Таблица 2 - Распределение обладателей лицензий на фармацевтическую деятельность в Кабардино-Балкарской Республике по форме собственности (данные на конец 2018 г.)
Форма собственности
Тип собственника
Количество лицензиатов
абс.
отн., %
Общественная, 49 12,83
в том числе:
- государственная автономное учреждение (ГАУ),
бюджетное учреждение здравоохранения (ГБУЗ), 37 9,69 _казенное учреждение здравоохранения (ГКУЗ)_
- федеральная ФКУ, ФКУЗ 7 1,83
- муниципальная унитарное предприятие (МУП), унитарное аптечное предприятие (МУАП) 5 1,31
Частная, в том числе: 333 87,17
- индивидуальная индивидуальный предприниматель (ИП) 171 44,76
- коллективная закрытое акционерное общество (ЗАО), открытое акционерное общество (ОАО), общество с ограниченной ответственностью (ООО) 162 42,41
Результаты, приведенные в табл. 2, указывают на явное преобладание частных собственников среди держателей фармацевтических лицензий - 87,17%; это, главным образом, индивидуальные предприни-
матели, на долю которых приходится почти половина всех лицензиатов и 40,77% всех лицензий на фармацевтическую деятельность.
Второй важный результат состоит в том, что в
ISSN 2307-9266 e-ISSN 2413-2241
ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
числе лицензиатов с общественной формой собственности явно преобладают медицинские, а не фармацевтические организации. К последним относятся ГАУ «Аптечный склад» МЗ КБР и пять аптечных предприятий с муниципальной собственностью, в совокупности они составляют всего лишь 1,57% всех лицензиатов, обладая семью лицензиями (1,28%).
Третий параметр, заслуживающий внимания -это соотношение городских и сельских лицензиатов. В нашем исследовании соответствующий показатель составил 3,66:1, т.е. на 300 лицензиатов, действующих в городской местности (78,5%) с 436 (79,7%) лицензиями, приходилось 82 (21,5%) сельских лицензиата со 111 (20,3%) лицензиями.
Таким образом, определенную проблему представляет чрезмерная концентрация фармацевтического организационного ресурса, включая индивидуальных предпринимателей, чаще всего являющихся владельцами аптек, в городах (79,7% лицензиатов), в то время как почти половина населения республики
В итоге определено оценочное количество фармацевтических работников: по состоянию на 2016 г. в РФ ориентировочно может насчитываться минимум 184,46 специалистов с высшим и средним фармацевтическим образованием. Учитывая кадры, подготовленные ранее 1995 г. и не достигшие пока пенсионного возраста, а также пенсионеров, продолжающих работать в аптечной организации, это число можно увеличить до 200 тыс. чел. и более. Вышеизложенное
проживает в сельской местности. Эта проблема существенно снижает доступность лекарственной помощи для сельского населения КБР.
В процессе оценки кадрового фармацевтического ресурса было выявлено, что статистический учет фармацевтических кадров (провизоров и фармацевтов) на федеральном уровне ведется только в отношении их подготовки - числа поступивших и числа выпускников. Сведений о численности провизоров и фармацевтов, занятых в системе лекарственного обеспечения на уровне страны или по регионам, в доступных источниках не удалось выявить.
В связи с этим оценочное число фармацевтических работников в России в целом было определено с использованием двух разных методик: 1) на основе экстраполяции официальных данных по состоянию на 1998 г. и 2) с учетом тенденций в развитии аптечной сети страны и численности выпускаемых фармацевтов и провизоров (рисунки 1 и 2 построены на основании данных Росстата).
позволяет сделать вывод об интенсивном развитии фармацевтического кадрового ресурса в РФ и высокой обеспеченности населения страны фармацевтическими кадрами. Вместе с тем отсутствие официального статистического учета фармацевтических кадров, прежде всего - в регионах, не позволяет оценить анализируемый ресурс надлежащим образом с точки зрения фактического состояния, потребности региона в таких кадрах и удовлетворения этой потребности.
2010 г. 2011г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.
I аптеки, аптечные магазины аптечные киоски, пункты
Рисунок 1 - Динамика числа аптечных организаций в России (2010-2016 гг.)
PHARMACY & DOI: 10.19163/2307-9266-2019-7-3-158-169
PHARMACOLOGY
Число выпускников, тыс. чел.
1995 г.
2000 г.
2005 г.
2010 г.
2015 г.
2016 г.
с высшим образованием со средним специальным образованием
Рисунок 2 - Динамика числа выпускников по специальности «Фармация» в России (1995-2016 гг.)
Использованный нами далее методический подход к оценке регионального лекарственного ресурса для лечения ВП предусматривал маркетинговую характеристику ресурса в качественно-количественном (ассортимент) и ценовом аспектах на уровнях:
- перечней лекарственных препаратов (ЛП) для фармакотерапии ВП, являющихся отправной точкой для оценки российского рынка по данному целевому сегменту и, соответственно,
- оптового фармацевтического рынка КБР;
- розничного фармацевтического рынка КБР.
Источники исходной информации: стандарты по
оказанию медицинской помощи больным с пневмонией 2007 г. (тяжелые формы с осложнениями) и 2012 г. (формы средней тяжести); Государственный реестр лекарственных средств, Справочник синонимов лекарственных средств (РЦ Фармединфо, 2015 г.); перечни ЖНВЛП-ОНЛП, минимального ассортимента ЛП, необходимых для оказания медицинской помощи, Территориальная программа государственных гарантий КБР (ТПГГ), а также прайс-листы дистрибьюторов и аптечных организаций.
Установлено, что федеральные стандарты лечения пневмонии включают лекарственные средства под 18 международными непатентованными названиями (МНН). Сравнительный анализ перечней позволил выявить следующие факты:
- 14 МНН (78%) включены во все 4 перечня;
1 МНН - цефотаксим не входит в перечень
ТПГГ КБР, 3 МНН - комбинация амоксицил-лин+сульбактам, кетоконазол и нетилмицин не включены в ЖНЛП и ТПГГ; пять МНН (22%) входят в Минимальный ассортиментный перечень для аптечных организаций; по 72% МНН входят в регламентирующие перечни ЖВНЛП и ОНЛП, на основании которых осуществляется льготный и бесплатный отпуск ЛП;
на упомянутые в стандарте 2007 г. 18 МНН были зарегистрированы 411 ЛП под 322 торговыми наименованиями, в 42 лекарственных формах (неповторяющиеся наименования).;
общее количество лекарственных форм -392 для 411 ЛП. При этом наиболее широкий ассортимент лекарственных форм отмечен для препаратов ципрофлоксацина (44), ам-броксола и азитромицина (по 41), наименьший - для комбинации ипратропия бромид + фенотерол и для нетилмицина (по 3); общее количество стран, производящих ЛП данного целевого сегмента, составило 39 неповторяющихся наименований; наибольшее количество лекарственных форм приходилось на таблетки - 148 (37,76%).
количество пероральных ЛП (61,74%) в 2 раза превышало количество парентеральных (табл. 3).
ISSN 2307-9266 e-ISSN 2413-2241
ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
Таблица 3 - Ассортимент лекарственных препаратов, применяемых при пневмонии, по стандарту 2007 г.
(принят за базовый)
Международное непатентованное Число торговых Число лекарственных Число стран_наименование (МНН)_наименований (ТН)_форм (ЛФ)_производителей
Средства, влияющие на органы дыхания
Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках
Ацетилцистеин 12 17 6 стран
Противоастматические средства
Ипратропия бромид + Фенотерол 3 3 3 страны
Аминофиллин 6 6 3 страны
Амброксол 33 41 18 стран
Средства для профилактики и лечения инфекций
Антибактериальные средства
Ампициллин 5 7 3 страны
Амоксициллин 12 14 7 стран
Амоксициллин + клавулановая кис- 23 28 11 стран
лота
Амоксициллин + сульбактам 2 3 1 страна
Азитромицин 29 41 9 стран
Кларитромицин 29 31 14 стран
Моксифлоксацин 12 14 4 страны
Нетилмицин 3 3 2 страны
Цефуроксим 17 21 10 стран
Левофлоксацин 34 41 14 стран
Цефотаксим 23 21 9 стран
Ципрофлаксацин 34 44 8 стран
Противогрибковые средства
Флуконазол 30 37 13 стран
Кетоконазол 15 20 8 стран
392 (100%); 42 неповто- 39 неповторяющихся
Итого: 18 МНН 322 ТН (100%) ряющихся наименова- названий стран;
ния форм 411 ЛП (100%)
Полученные данные были использованы для сравнения с фактическим состоянием лекарственного ресурса в КБР, прежде всего - в фармацевтических оптовых организациях, удовлетворяющих потребности госпитального и розничного секторов регионального рынка в ЛП целевого сегмента средств для лечения пневмонии.
Ассортиментные профили, построенные для целевого сегмента ЛП на федеральном и региональном (оптовом) рынке, представлены на рис. 3.
Как показано на рис. 3, региональный ассортимент заметно меньше, чем в целом по РФ - и по количеству МНН, и по количеству торговых наименований, и по числу лекарственных форм. Вместе с тем, существенно большей в КБР оказалась доля пе-роральных ЛП и таблеток.
Выявленные факты позволяют сделать вывод о недостаточной полноте и широте ассортимента данного целевого сегмента фармацевтического рынка в регионе.
Таким образом, маркетинговые исследова-
ния показали, что развитие регионального лекарственного ресурса для лечения ВП характеризуется удовлетворением потребности в ассортименте, рекомендованном стандартами лечения ВП, примерно на 78%, при этом пероральные ЛП составляют долю около 91%. Отмечена также значительная дифференциация цен в регионе на ЛП для лечения ВП.
На следующем этапе работы были изучены внутренние факторы ФП, влияющие на фармакотерапию и ее последствия для пациентов с ВП. Установлено следующее:
- провизоры и фармацевты аптечных организаций практически не рассматриваются врачами-специалистами в качестве информаторов и консультантов по вопросам ЛП. Следовательно, взаимодействие в процессе фармакотерапии как обязательный элемент ФП не развивается, а высокая квалификация фармацевтических работников не используется врачами в должной мере;
PHARMACY & DOI: 10.19163/2307-9266-2019-7-3-158-169
PHARMACOLOGY
Число МНН 77,8% 100%
Число TH
19,6%
Число ЛФ 40,6%
Пероральные ЛФ
Число стран-производителей
92,0%
РФ
КБР, опт
35,9%
Рисунок 3 - Ассортиментный профиль средств для лечения пневмонии
- в группу наиболее высокого врачебного доверия (предпочтений) входит только одно ЛС
- моксифлоксацин; выше среднего доверия
- комбинация ипратропия бромид+феноте-рол, флуконазол, ацетилцистеин;
- согласно результатам опроса аптечных работников, ключевыми факторами, определяющими выбор пациента при покупке ЛП для лечения гриппа и простуды, являются цена и рекомендация фармацевта/ провизора (60% и 43%,соответственно);
- лишь четверть пациентов (23%) прислушивается к рекомендациям врача. Полученные данные согласуются с результатами экспертного опроса, врачей: все специалисты сходятся во мнении, что самолечение усугубляет течение заболевания;
- наибольший потребительский спрос характерен для группы средств для снятия симптомов (87%);
- пациенты склонны менять назначенную терапию либо принимать самостоятельное решение при выборе лекарственной терапии.
Выявленные расхождения между аптечным потребительским спросом и предпочтительными назначениями врачей-экспертов в отношении требуемых ЛП указывает на высокие риски при самостоятельном выборе пациентами антибактериальных препаратов; последствиями этих рисков могут стать неэффективность выбранной фармакотерапии, осложнения и побочные действия, увеличение резистентности микроорганизмов.
При исследовании стационарных пациентов с ВП выявлены такие негативные поведенческие характеристики пациентов с ВП, как высокая склонность к самолечению и применение антибиотиков без назначения врача, при этом продолжительность применения антибактериального ЛП пациенту не знакома. Эти обстоятельства согласуются с данными, полученными при опросе врачей-экспертов и специалистов аптечных организаций, и служат несомненным основанием для целенаправленного информирования пациентов о свойствах и рисках применения антибактериальных средств без контроля врача.
К числу наиболее влиятельных факторов фармакотерапии относится фактор ее стоимости, обусловленной ценой на ЛП, поэтому нами были проанализированы цены на ЛП под торговыми наименованиями, зарегистрированные для МНН, упомянутых в стандарте медицинской помощи больным пневмонией.
Установлено, что минимальные различия в цене характерны для препаратов ампициллина (5,2 руб.), максимальные - для амброксола (1061,2 руб.), лево-флоксацина (1452,2 руб), моксифлоксацина (3158,6). Полученные данные соответствуют общемировой практике и являются одной из причин появления ступенчатой антибактериальной терапии, при которой комбинируются пути введения ЛП; за счет этого повышается эффективность и снижается стоимость лечения.
На основании этого нами проведено сравнение стоимости пероральной и парентеральной антибак-
ISSN 2307-9266 e-ISSN 2413-2241
ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
териальной терапии с использованием эквивалентной курсовой дозы. Выявлено, что средняя стоимость пероральной терапии антибактериальными ЛП составляет 917,5 руб, парентеральными - 5127,7 руб. Минимальная стоимость антибактериальной терапии - 219,9 руб. (пероральный курс ципрофлок-сацина), максимальная - 13913,4 руб. (парентеральный курс моксифлоксацина).
Таким образом, стоимость курса лекарственной терапии ВП существенно различается в зависимости от формы выпуска ЛП и пути его введения в организм пациента.
На основании обобщения результатов проведенных исследований и с позиций ресурсного подхода нами разработана концептуальная модель оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ВП на территории КБР (рис. 4). Модель состоит из двух частей:
- результаты оценки внешних факторов (ресурсов) лекарственного обеспечения пациентов с ВП в Кабардино-Балкарии;
- результаты изучения внутренних факторов фармакотерапии ВП (врач, пациент, фармацевтический работник, ЛП - ассортимент и цена).
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Состояние ресурса внешней среды (проблема)
Риски
Возможные решения проблемы
Влияние на лекарственное обеспечение
ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ
Проблемы Риски ^^ личностных ресурсов ФП г Организационно-методические решения ^^J Влияние на фармакотерапию
Оптимизация лекарственного обеспечения пациентов с ВП
Рисунок 4 - Схема концептуальной модели оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с
внебольничной пневмонией в регионе
Результаты проведенной оценки факторов рассматриваются как проблемы, порождающие совокупность рисков для лекарственного обеспечения и фармакотерапии ВП. На уменьшение или устранение управляемых рисков (в основном, от воздействия внутренних факторов) направлены предлагаемые нами научно обоснованные организационно-методические решения.
В число рассматриваемых внешних факторов, оказывающих воздействие на лекарственное обеспечение при ВП, вошли социально-демографический, организационный, кадровый, финансовый (население), лекарственный ресурсы. Главную проблему этих ресурсов на территории КБР составляет их недостаточность.
В частности, в отношении организационного фармацевтического ресурса заметными проблемами, выявленными в хорде исследования, стали отсутствие учета аптечных организаций и концентрация деятельности аптек в городской местности.
Риски:
1) затруднительность контроля и оценки обеспеченности населения КБР аптечными организациями; 2) снижение доступности лекарственной помощи и ФП для сельских жителей. Возможное решение: возобновление существовавшей ранее системы официального статистического учета фармацевтических ор-
ганизаций и корректировка их месторасположения.
Основная проблема фармацевтического кадрового ресурса в КБР - это отсутствие официального учета фармацевтических кадров, что приводит к таким рискам, как 1) опасность привлечения на работу непрофильных кадров и 2) снижения качества предоставляемых населению фармацевтических услуг. Возможное решение, как и в предыдущем случае, - возобновление ранее существовавшего статистического учета фармацевтов и провизоров.
Недостаточность лекарственного ресурса выражается в том, что потребности региона в ЛП для лечения ВП удовлетворяются только на 78%. Это приводит к риску снижения физической доступности ЛП для населения и медицинских организаций. Возможное решение проблемы - научно обоснованное и адекватное определение потребности региона в ЛП для фармакотерапии ВП, что, в свою очередь, потребует повышения квалификации фармацевтических специалистов в данной области.
Проблема недостаточности финансового ресурса населения КБР подтверждается таким обстоятельством, как более низкий, чем в РФ, уровень среднедушевых доходов. Соответственно, возникает риск снижения экономической доступности ЛП для больных ВП. Перспектива успешного решения данной
проблемы представляется неопределенной и слабо поддающейся управленческим воздействиям.
Проблемы социально-демографического ресурса КБР связаны со следующими тенденциями: 1) более высокая, чем в РФ, скорость постарения населения; 2) меньшая, чем в РФ, доля среднегодового числа занятых в общей численности населения (влияние на среднедушевые доходы); 3) опережающий, по сравнению с РФ, рост общей заболеваемости и заболеваемости ВП. Этими проблемами обусловлен риск повышения потребности в льготных и бесплатных ЛП, а также в гериатрической медицинской и фармацевтической помощи. Возможные решения -систематическое ведение региональных регистров лиц, нуждающихся в гарантированной социальной поддержке государства и бесперебойное снабжение требуемыми препаратами.
Таким образом, предложенная модель показывает, что влияние внешних факторов (ресурсов региона) ведет к рискам, связанным со снижением физической и экономической доступности ЛП для населения КБР в целом и пациентов с ВП - в частности, на фоне уменьшения финансовой защищенности граждан, проживающих в регионе.
Вторая группа факторов, задействованных в концептуальной модели, - внутренние, основанные на личностных, поведенческих характеристиках участников процесса фармакотерапии и, соответственно, ФП, - врача, пациента и фармацевтического работника. Дополнительно к этой группе факторов отнесено «поведение» ЛП как одного из объектов фармацевтического рынка региона, в частности, вариабельность стоимости самого препарата и его курсового приема.
Основная проблема для данной группы факторов - субъективность поведения:
- врача, назначающего ЛП для фармакотерапии ВП, с учетом его квалификации, опыта работы, действующих стандартов лечения и т.д.;
- пациента, не обладающего надлежащими знаниями для правильного приема ЛП при пневмонии и даже часто не умеющего сделать правильный выбор в пользу обращения к врачу, а не в аптеку;
- специалиста аптеки, более заинтересованного в быстрой реализации ЛП, чем в предварительном направлении пациента в лечебное учреждение с целью детальной оценки состояния больного.
Риски, возникающие вследствие проблемы субъективности поведения участников ФП, безусловно, могут оказаться весьма высокими и тяжкими, выра-
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Карапетян, Т.А. Внебольничная пневмония сегодня // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. - 2008. - № 1. - С. 1-14.
2. Синопальников А.И., Страчунский Н.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с
жаясь в усугублении заболевания, осложнениями и развитием побочных явлений.
Таким образом, оценивая риски внутренних факторов, включенных в рассматриваемую модель, можно утверждать, что все они тесно связаны с уровнем знаний о ВП и фармакотерапии ВП у врача, пациента и фармацевтического работника. Следовательно, наиболее важное решение проблемы субъективности -это повышение уровня знаний каждого участника ФП, а также своевременное и полное информирование о ВП и фармакотерапии ВП всех участников процесса фармакотерапии. К числу элементов такой информации мы отнесли такие организационно-методические решения, как изучение врачебных предпочтений, потребительского спроса и мнения специалистов аптек в отношении ЛП, применяемых для лечения ВП.
С учетом высокой потребности всех участников ФП в информации о болезни ВП, ее фармакотерапии и соответствующих рисках, о конкретных ЛС для лечения ВП на рынке КБР и их стоимости разработано методическое пособие, предназначенное для оказания информационно-консультационных услуг врачам и пациентам с ВП в рамках ФП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, выявлены состояние и тенденции развития организационного, кадрового, социально-демографического, финансового (в отношении населения) и лекарственного ресурса как внешних факторов системы лекарственного обеспечения региона КБР. Установлена их недостаточность для полноценного обеспечения пациентов с ВП требуемыми ЛП.
Определены основные проблемы фармакотерапии пациентов с ВП, связанные с недостаточным лекарственным и информационным обеспечением врачей и больных, а также слабым взаимодействием между медицинскими и фармацевтическими работниками, низкой осведомленностью пациентов о рисках неконтролируемого приема антибактериальных препаратов. В связи с этим необходимо более интенсивное развитие ФП в регионе.
В результате выполненных комплексных исследований выдвинутая нами рабочая гипотеза подтверждена. Её использование позволяет сформировать динамическую концептуальную модель совершенствования лекарственного обеспечения и фармакотерапии пациентов с ВП на уровне региона за счет мониторинга внешних и внутренних факторов и определения факторов, поддающихся направленным управленческим воздействиям.
внебольничными пневмониями // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. -2000. - Т. 3, № 1. - С. 54-58. 3. Кабардино-Балкария в цифрах. 2018. Краткий статистический сборник / ОП Северо-Кавказстата по КБР-Н. - Нальчик, 2018. - 183 с.
ISSN 2307-9266 e-ISSN 2413-2241
ФАРМАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
4. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2018: Стат. сб. / Росстат. - М., 2018. -1162 с.
5. Российский статистический ежегодник. 2018: Стат. сб. / Росстат. - М., 2018. - 694 с.
6. Здравоохранение в России. 2017: Стат.сб. / Росстат. - М., 2017. - 170 с.
7. Здравоохранение в России. 2009: Стат.сб. / Росстат. - М., 2009. - 365 с.
8. Пономарева, А.А. Оценка эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей на основе фармакоэкономического анализа /А.А. Пономарева, Н.А. Мозговая, О.В. Жукова и др. //Мед. альманах. - 2011. - Спецвыпуск, март 2011. - C. 204-205.
9. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых. Особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии // РМЖ. -1999. - Т. 7, № 16. - С. 763-768.
10. Barlett J.G. Community-Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management / J.G. Barlett, R.F. Breiman, L.A. Mandell, T.M. File // Clinical Infectious Diseases. - 1998. - V. 28. - P. 811-838.
11. Niederman M.S, Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity antimicrobial therapy, and prevention. The official statement of the American Thoracic Society was approved by the ATC board of directors. // Am. J. Respir. Crit. CareMed. - 2001. -Vol. 163. - P. 1730-1754.
12. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - Т. 45. №11.
- С. 21-28.
13. Дворецкий, Л.И. Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике /Л,И, Дворецкий, С.В, Яковлев // Лечащий врач. 2003. - №8. С. 4854.
14. Христолюбова Е.И., Волкова Л.И. Ошибки в диагностике внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе // Терапевтический архив. - 2005.
- №3. - С. 33-36.
15. Христолюбова Е.И., Волкова Л.И. Ошибки диагностики и лечения пневмоний в поликлинических условиях // Терапевтический архив. - 2005. - №1.
- С. 8-12.
16. Панфтова, Г.Л. Фармацевтична допомога як ^орична, нормативно-правова та сощально-е-кономiчна категорiя в системi охорони здоров'я i фармацевтичному забезпеченш населення // Актуальш питання фармацевтичноТ i медичноТ науки та практики. - 2014. - № 2 (15). - С. 89-97.
17. Apikoglu-Rabus, S. Drug-related problems and pharmacist interventions in a cohort of patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease / S. Apikoglu-Rabus, G. Yesilyaprak, F.V. Izzettin // Respir. Med. - 2016. - Vol. 120. - P. 109-115.
18. Helper, C.D. The future of pharmacy pharmaceutical care //Am. J. Hosp. Pharm. - 1990. - Vol. 30. - P. 23-29.
19. Kassam, R. Patient satisfaction with pharmaceutical care delivery in community pharmacies / R. Kassam,
J.B. Collins, J. Berkowitz //Patient Preference and Adherence. - 2012. - Vol. 6. - P. 337-348.
20. Presley, B. The Influence of Pharmaceutical Care Intervention on Inpatient Community Acquired Pneumonia: a Small Randomized Single Blind Study / B. Presley, I. Setiabudi, L. Lestiono, E. Ediyono // J. Sains Farmasi & Klinis. - 2015. - Vol. 2, N 1. - P. 84-90.
21. Takashi Kon. Pharmaceutical Care Approach to Treating Pneumonia among the Elderly with Intravenous Azithromycin / Takashi Kon, Masayuki Mori, Takanao Hashimoto et al. // Iryo Yakugaku (Jap. J. of Pharm. Health Care a. Sci.). - 2016. - Vol. 42, N 9. - P. 634-644.
22. Wang, Y.H. Pharmaceutical care of a patient with severe pneumonia complicated with Parkinson's disease / Y.H. Wang, J. Fang, B.D. Zhu // Pharm. Care a. Research. - 2013. - Vol. 13, N 2. - P. 136-139.
23. Дрёмова Н.Б., Алексеев И.В. Анализ медицинской и фармацевтической информированности ВИЧ-инфицированных пациентов // Науч. ведомости Бел. Гос. ун-та. Сер. «Медицина. Фармация». - 2012. - № 4. - Вып. 17/2. - С. 39-44.
24. Дремова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э.А., Литвинова Т.М.Фармацевтическая помощь: термин и понятие // Фармация. - 2005. - № 2. - С. 37-45.
25. 25.Коржавых Э.А. Методологические аспекты российских исследований по фармацевтической помощи / Э.А. Коржавых, Л.В. Мошкова, Л.В. Шу-киль // Фармация. - 2016. - № 1. - С. 39-42.
26. Дремова Н.Б., Овод А.И., Коржавых Э.А., Литвинова Т.М.Фармацевтическая помощь - новое направление профессиональной деятельности провизора // Новая аптека. - 2005. - № 10. - С. 20-28.
27. Мымрина, А.Л. Кластерный подход как основа процесса оказания фармацевтической помощи на этапе реанимации и интенсивной терапии / А.Л. Мымрина, Л.Н. Геллер, И.А. Туева // Фармация. 2012. № 7. С. 24-26.
28. Петров А.Г., Кныш О.И., Петров Г.П. Фармакоэко-номическая оценка фармакотерапии при лечении профессионального обструктивного бронхита шахтеров на стационарном уровне // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Том 19. - № 2. - С. 113-116. URL//: http://clinical-journal.co.uk.
29. Кабакова Т.И., Умирова А.А., Коржавых Э.А. Выявление и анализ векторов развития современных исследований по фармацевтической помощи // Евразийское Научное Объединение (ЕНО). -2019. - № 4 (50). - С. 177-183.
30. Спичак И.В., Вареных Г.В. Совершенствование фармацевтической помощи детям с нарушениями ЦНС в условиях стационара на примере Белгородской области // Науч. ведомости Белгород. гос. ун-та. Сер. Медицина. Фармация. - 2013. -Вып. 22/1, № 10 (153). - С. 73.
31. Спичак, И.В., Дерекглазова Ю.С. Совершенствование фармацевтической помощи детям с заболеваниями суставов на территории Белгородской области // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация.- 2013. - №11 (154), вып. 22/2. - С. 39-46.
32. Трубина Л.В., Пеньевская Н.А. Совершенствова-
PHARMACY & DOI: 10.19163/2307-9266-2019-7-3-158-169
PHARMACOLOGY
ние фармацевтической помощи клиентам аптек по вопросам профилактики инфекций, переносимых иксодовыми клещами // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 11-6. - С. 1333-1339.
33. Ячникова М.А. Современные подходы к организации фармацевтического консультирования клиента аптек, приобретающего антисептики для лечения боли в горле // Омский научн. вестник. Сер. «Ресурсы земли. Человек». - 2012. - № 2 (114). - С. 89-91.
34. Закаряева, З.Т. Особенности лекарственного обеспечения больных пневмониями на этапе стационарного лечения в РСО-Алания / З.Т. Закаряева, И.Н. Андреева // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №3; URL:www.science-education.ru. Нужен адрес ссылки на саму статью, а не весь журнал
35. Земскова Н.А., Лоскутова Е.Е. Некоторые фар-макоэкономические аспекты нетяжелой вне-больничной пневмонии. Ассортимент антибактериальных препаратов в аптеках // Вестник Российского университета дружбы народов. -2007 - С. 62-64.
36. Bell, J.S. Providing Patient Care in Community Pharmacies: Practice and Research in Finland /J.S. Bell, M. Vaananen, H. Ovaskainen et al. // Ann. Pharmacother. -2007. - Vol. 41, N 6. - P. 1039-1046.
37. Besançon, L. Pharmaceutical Care. Summary of a survey from the Council of Europe. - FIP, 2010. - 32 p.
38. Perraudin, C. The future of pharmaceutical care in France: a survey of final-year pharmacy students' opinions / C. Perraudin, F. Brion, O. Bourdon, N. Pelletier-Fleury //BMC Clin. Pharmacol. - 2011. -Vol. 11, N 6. Астраницы?
39. Curtiss, F.R. Clinical Pharmacist Interventions Associated with Appropriateness and Lengthof Inpatient Antimicrobial Therapy for Pneumonia // J. Manag. CareSpec. Pharm. - 2002. - Vol. 8, N 5. - P. 406-406.
40. Джупарова, И.А. Типология фармацевтической помощи льготным категориям граждан в Сибирском федеральном округе // Медицина и образование в Сибири. 2010. № 5. С. 5. Уточнить - с 5 по 5 страницу не бывает, думаю опечатка где-то
41. Джупарова, И.А. Типология фармацевтической помощи отдельным категориям граждан в Сибирском федеральном округе / И.А. Джупарова, С.Г. Сбоева // Вестник Воронежского гос. ун-та. Сер.: Химия. Биология. Фармация. - 2010. - № 2.
- С. 140-143.
42. Шукиль, Л.В. Опыт оказания специализированной фармакологической помощи больным сахарным диабетом в Омской области // Сиб. мед. журн. (Иркутск). - 2013. - Т. 118, № 3. - С. 94-96.
43. Фомина, А.В. Доступность лекарственной помощи населению: факторы влияния / А.В. Фомина, Л.В. Мошкова // Новая аптека. Директор аптеки.
- 2004. - №3. - С. 48-52.
ФИНАНСОВАЯ ПОДДЕРЖКА
Данное исследование не имело какой-либо финансовой поддержки от сторонних организаций.
АВТОРСКИЙ ВКЛАД
Все авторы в равной степени внесли свой вклад в исследовательскую работу.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
АВТОРЫ
Умирова Адиса Арсеновна - заочный аспирант кафедры экономики и организации здравоохранения и фармации Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: 00000002-8371-7570. E-mail: [email protected]
Аджиенко Всеволод Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экономики и организации здравоохранения и фармации Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: 0000-0002-5269-4150. E-mail: adzhienko@ yandex.ru
Кабакова Таисия Ивановна - доктор фармацевтических наук, доцент, профессор кафедры организации и экономики фармации Пятигорского
медико-фармацевтического института - филиала Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 0RCID:0000-0001-6182-5637. E-mail: kabtais@ mail.ru
Коржавых Элеонора Александровна - доктор фармацевтических наук, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов». ORCID: 0000-0002-4958-9018. E-mail: [email protected]
Гацан Владимир Владимирович - доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой организации и экономики фармации Пятигорского медико-фармацевтического института - филиала Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: 0000-0003-1815-7869. E-mail: [email protected]
