CC BY
58
ЛИТЕРАТУРА
1. Истомина, И.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия Hallux valgus / И.С.Истомина, В.И.Кузьмин, А.Н.Левин // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова.
— 2000. — № 1. — С. 55-б0.
2. Карданов, А.А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты / А.А.Карданов, Л.Г.Макинян, М.П. Лукин -М.:«Медпрактика-М», 2008.-104с.
3. Breslauer, C. Effect of proximal articular set anglecorrecting osteotomies on the hallucal sesamoid apparatus: a cadaveric and radiographic investigation/ C. Breslauer, M. Cohen // J. Foot Ankle Surg. -2001.- Vol. 40, N б.- P. 3бб-373.
4. Brindley, H.H, Mobilization and transfer of the intrinsics of the great toe for hallux valgus // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1982. - N 1б5. - P. 144-147.
5. Crevoisier, X., Mouhsine, E., Ortolano, V., Udin, B., Dutoit, M. The SCARF osteotomy for the treatment of hallux valgus deformity: a review of 84 cases//Foot Ankle Int. - 2001.-Dec.-22(12).-p. 970-97б.
6. Kristen, K.H., Berger, C., Stelzig, S., Thalhammer, E., Posch, M., Engel, A. The SCARF osteotomy for the correction of hallux valgus deformities//Foot Ankle Int - 2002 Mar; 23(3): 221-9.
7. McBride, E.D. Surgical treatment of hallux valgus bunion / E.D. McBride // Am. J. Surg.- 1939.-Vol. 44, N 1.- P. 320-321.
УДК: б1б.831- 005.1/4-084:б13.2:338.439.б3
© Г.Р. Иксанова, Л.Б. Новикова, Г.Я. Ибрагимова, В.П. Рузанова С.Ш. Тюлякова, Э.И. Сайфуллина, 2010
Г.Р. Иксанова1, Л.Б. Новикова1, Г.Я. Ибрагимова1,
В. П. Рузанова1, С.Ш. Тюлякова2, Э.И. Сайфуллина1 ФОРМИРОВАНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЬСКИХ КОРЗИН ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА гГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» 2Республиканский кардиологический диспансер, г. Уфа
Статья посвящена разработке списка лекарств - «потребительской корзины», которые можно рекомендовать для профилактики церебрального ишемического инсульта для пациентов с различными сопутствующими заболеваниями с одинаковой фармакотерапевтической направленностью и различной ценовой доступностью.
Ключевые слова: профилактика, ишемический инсульт, артериальная гипертония, потребительская корзина.
G.R. Iksanova, G.Ya. Ibragimova, S.Sh. Tyulyakova,
V.P. Ruzanova, L.B. Novikova, E.I. Sajfullina FORMATION OF MEDICATION CONSUMERS4 BASKET FOR PRIMARY PREVENTION OF CEREBRAL STROKE
The paper is devoted to the development of medication lust the so called «consumers’ basket» which may be recommended for the prevention of cerebral thrombosis (stroke) for patients with various concomitant diseases. The list includes medications with similar pharmacotherapeutic characteristics and different level of price access.
Key words: prevention, cerebral stroke, arterial hypertension, consumers’ basket.
Цереброваскулярные заболевания занимают доминирующие позиции в структуре причин летальности и стойкой потери трудоспособности. В экономически развитых странах Западной Европы и в США инсульт занимает третье место среди причин смерти и вместе с болезнью Альцгеймера является самой распространенной причиной инвалидиза-ции населения. В последние годы отмечено увеличение заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообраще-
ния (ОНМК) во всем мире и в том числе в России. Частота развития инсульта колеблется в различных странах от 1 до 4 на 1000 населения в год. К сожалению, наша страна находится на одном из первых мест в мире по заболеваемости и смертности от инсультов [1, 7]. Инсульт является также одной из основных причин инвалидности. Годовой анализ последствий ОНМК свидетельствует, что 33% из них имеют летальный исход, 22% приводят к стойкой инвалидности и лишь 45% больных
реабилитируются. Принимая во внимание вышеизложенное, становится понятной важность профилактики инсультов. Термин «первичная профилактика» впервые появился в рекомендациях ОНК-3 (1984) после того, как было доказано, что высокое АД вносит самый большой самостоятельный вклад в популяционный риск и что контроль АД занимает центральное место в любой успешной стратегии снижения риска инсульта [5, 6].
Задачи исследования.
1. Разработать модель методического подхода к созданию «корзин» лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта
2. Создать «корзины» лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта
Материал и методы
В основу исследования положены результаты экспертных оценок 279 врачей различных специальностей (неврологов, кардиологов и терапевтов).
На основании логического и системного анализов была разработана модель методического подхода к созданию «корзин» лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта, которая включала 9 этапов (рис. 1.). Обработка результатов экспертной оценки проводилась методом медианы Кемени [2, 3, 4 ].
Результаты и обсуждение
На первом этапе проводился анализ ассортимента лекарственных средств, которые могут быть использованы для первичной профилактики ишемического инсульта (ПП ИИ). На основе изучения назначений (карты амбулаторных больных), мнений практикующих врачей выявлено, что ПП ИИ может проводиться 75 лекарственными средствами (ЛС) (по МНН) из 8 фармакотерапевтических групп.
На следующем этапе оценивалась эффективность лекарственных средств для ПП ИИ на основе экспертизы мнений врачей. В результате был составлен рациональный список лекарственных средств, применяемых для ПП ИИ (III этап), включающий 3 фармакоте-рапевтические группы ЛС (антигипертензив-ные, антиагреганты, липидкорригирующие). Однако мнения врачей разных специальностей не были согласованы (коэф. конкордации менее 0,5), и списки ЛС были сгруппированы согласно мнениям врачей по каждой специальности.
Далее нами (IV этап) был сформирован общий список эффективных лекарственных
средств для ПП ИИ с учетом мнений врачей всех специальностей и результатов многоцентровых исследований ЛС.
Полученный список включал 19 ЛС (МНН) из 3 фармакотерапевтических групп.
I. Антигипертензивные средства
1) Диуретики: Гидрохлортиазид, Индапамид
2) Р-адреноблокаторы: Метопролол, Бисопро-лол
3)Блокаторы кальциевых каналов: Нифеди-пин, Амлодипин, Лаципин
Дилтиазем
4) Ингибиторы АПФ: Периндоприл, Рами-прил, Хинаприл
5) Блокаторы АТ1-рецепторов: Лозартан, Тел-мисартан, Эпросартан
II. Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол, Клопидогрель.
III. Липидкорригирующие: Симваста-
тин, Аторвастатин
Основными задачами ПП ИИ являются лечение гипертонической болезни и поддержание артериального давления на физиологическом уровне. Гипертонической болезни может быть осложнена сопутствующими заболеваниями [6, 8], поэтому на следующем этапе (V этап) были определены группы пациентов, нуждающихся в первичной профилактике ишемического инсульта, это:
^ пациенты с артериальной гипертензией + ИБС/стенокардия/инфаркт ^ пациенты с артериальной гипертензией + сахарный диабет
^ пациенты с артериальной гипертензией + хроническая сердечная недостаточность.
Для предложенных групп пациентов нами совместно с клиническими фармакологами и на основе рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2010г.) составлены возможные варианты комбинаций ЛС для первичной профилактики ишемического инсульта (табл.1).
На следующем этапе (VII этап) был сформирован список лекарственных средств по торговым наименованиям для первичной профилактики ишемического инсульта на основе рекомендаций Федерального руководства по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2010 года. Список включал 107 торговых наименований с указанием стран-производителей по 19 МНН и был положен в основу карт по оценке приверженности врачей к лекарственным препаратам (по торговым наименованиям) для первичной профилактики ишемического инсульта (VIII этап).
Список ЛС с точки зрения неврологов
Список ЛС с точки зрения кардиологов
Список ЛС с точки зрения терапевтов
II. Оценка эффективности лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта на основе экспертного метода
Ш.Формирование рационального списка лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта
IV.Формирование списка эффективных лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта, с точки зрения доказательной медицины
V.Формирование групп пациентов, нуждающихся в первичной профилактике ишемического инсульта
VI. Разработка вариантов комбинаций лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта для предложенных групп пациентов
VII. Создание списка лекарственных средств по торговым наименованиям для первичной профилактики ишемического инсульта
VIII.Оценка приверженности врачей к лекарственным препаратам (по торговым наименованиям) для первичной профилактики ишемического инсульта с использованием метода экспертных оценок
1Х.Формирование «корзин» лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта для пациентов с различными сопутствующими патологиями, одинаковых по фармакотерапевтической направленности, но различных по ценовой доступности
Рис. 1. Модель методического подхода к созданию «корзин» лекарственных средств для первичной профилактики ишемического инсульта
Таблица 1.
Варианты комбинаций ЛС для первичной профилактики ишемического инсульта__________________________
Пациенты с АГ + стенокардия/ИБС/инфаркт миокарда Пациенты с АГ + сахарный диабет Пациенты с АГ + ХСН
Р-адреноблокаторы + иАПФ ИАПФ + антагонисты кальция Диуретики + иАПФ
Р-адреноблокаторы + иАПФ + антиагреганты + статины Антагонисты кальция + блокаторы АТгрецепторов Диуретики + блокаторы АТгрецепторов
В разработанной нами экспертной карте врачам предлагалось оценить свои предпочтения следующим образом:
> Наиболее предпочтительный препарат
> Препарат со средней предпочтительностью
> Наименее предпочтительный препарат
> Препараты, не используемые в практике.
В качестве экспертов выступили 39 врачей: кардиологи и неврологи, клинические фармакологи, стаж работы которых был не менее 5 лет по выбранной специальности.
Наибольшее предпочтение получили препараты следующих производителей:
Merck Sharp & Dohme (Великобритания), Berlin-Chemie AG/Menarini Group (Германия), Les Laboratories Servier Мш^^ранция), KRKA d.d., Novo mesto (Словения). Менее популярными у врачей оказались препараты: нифедипин, эпросартан и хинаприл. Лекарственные препараты, получившие наибольшее число предпочтений («наиболее предпочтительный препарат»), были отобраны при формировании «корзин» для ПП ИИ. Исследования также показали, что в «портфеле» врача для ПП ИИ имеются только 19,б% от предложенных препаратов (согласно Федеральному руководству по использованию ле-
карственных средств (формулярная система), 2010 г.).
Далее нами были сформированы «корзины» ЛС для ПП ИИ, предназначенные для пациентов с различными сопутствующими патологиями. «Корзины» разделены по трем категориям: в первую категорию (I «корзина») вошли ЛС, имеющие наименьшие ценовые параметры, в третью (III «корзина») - самые дорогие препараты. II «корзина» занимает серединное значение между первой и третьей. «Корзины» ЛС для ПП ИИ являются одинаковыми по терапевтической направленности и эффективности.
Первые два варианта «корзин» представлены для пациентов с АГ + стенокар-дия/ИБС/инфаркт миокарда.
В первый вариант вошли комбинации препаратов:
I «корзина»: Хартил (табл.0,005 г №28) и Корвитол (табл. 0,05 г №50); стоимость -361 руб.
II «корзина»: Конкор (табл.0,005 г №30) и Тритаце (табл.0,005 г №28); стоимость
- 719,5 руб
III «корзина»: Беталок ЗОК (табл.0,05 Г №28) и Престариум А (табл. 0,005 №30); стоимость - 936,28 руб.
Возможным преимуществом III «корзины» является то, что в нее вошли оригинальные препараты: Беталок ЗОК и Престариум А. Лекарственная форма Беталока ЗОК обладает контролируемым высвобождением лекарственного вещества (ЛВ), что характеризуется постоянной скоростью высвобождения ЛВ вне зависимости от влияния различных факторов (прием пищи, действие ферментов и др.). Процесс высвобождения ЛВ из таких лекарственных форм характеризуется предсказуемостью и точностью по скорости, продолжительности и месту высвобождения, что позволяет прогнозировать развитие терапевтического эффекта. Стоимость III «корзины» превышает стоимость I «корзины» в 2,6 раза, несмотря на то, что и в I «корзину» входят препараты с доказанной эффективностью действия.
Вторая схема для пациентов с АГ + сте-нокардия/ИБС/инфаркт миокарда отличается от первой тем, что в нее вошли статины и ан-тиагреганты. Данные препараты необходимы для пациентов с высоким уровнем гиперхоле-стеринемии, высоким уровнем атерогенности, с противопоказаниями к препаратам ацетилсалициловой кислоты или со стентированными коронарными артериями.
Во второй вариант «корзин» вошли комбинации препаратов:
I «корзина»: Хартил (табл.0,005 г №28) и Корвитол (табл. 0,05 г №50), Вазилип (табл.0,02 г №28) и Тромбо АСС (табл. 0,1 г №30); стоимость - 889,70 руб.
II «корзина»: Конкор (табл.0,005 г №30) и Тритаце (табл.0,005 г №28), Аторис (табл.0,02 г №30) и Аспирин Кардио (табл. 0,1 г №30); стоимость - 1456,26 руб.
III «корзина»: Конкор (табл.0,005 г №30) и Тритаце (табл.0,005 г №28), Аторис (табл.0,02 г №30) и Курантил (таб. 0,025 г №100);
Стоимость - 5076,68 руб.
Стоимость III «корзины» превышает стоимость I «корзины» в 5,7 раз.
Для пациентов с АГ + сахарный диабет предложены «корзины», включившие сочетания препаратов антагонистов кальция с препаратами иАПФ или блокаторами АТ^ рецепторов.
В первый вариант «корзин» вошли комбинации препаратов:
I «корзина»: Хартил (табл.0,005 г №28) и Нормодипин (табл. 0,005 г №30); стоимость
- 715 руб.
II «корзина»: Престариум А (табл.
0,005 г №30) и Алтиазем РР (табл.0,18 г №20); стоимость - 992,88 руб.
Тритаце (табл.0,005 г №28) и Норваск (табл. 0,005 г №30); стоимость - 1007,10 руб.
III «корзина»: Тритаце (табл.0,005 г
№28) и Лаципил (табл.0,002 г №14);
стоимость - 1197,88 руб.
Таблетки Алтиазема РР относятся к прологированным (ретардным) лекарственным формам и характеризуются замедленным высвобождением лекарственного вещества, что обеспечивает оптимальную концентрацию ЛВ без значительных колебаний в течение длительного времени.
Стоимость III «корзины» превышает
стоимость I «корзины» в 1,7 раз.
Во второй вариант «корзин» вошли комбинации препаратов:
I «корзина»: Нормодипин (табл. 0,005 г №30) и Козаар (табл. 0,05 г) №14; стоимость -1280 руб.
II «корзина»: Лаципил (табл. 0,002 г №14) и Козаар (табл. 0,05 г №14); стоимость -1292,88 руб.
III «корзина»: Норваск (табл. 0,005 г №30) и Козаар (табл. 0,05 г №14); стоимость -1307,10 руб.
Алтиазем РР (таб.0,18 г №20) и Микар-дис (таб. 0,04 г №14);
Стоимость - 1668,50 руб В III «корзину» для пациентов с АГ +
Стоимость III «корзины» превышает ХСН вошли оригинальные препараты: Ари-
стоимость I «корзины» в 1,3 раза. фон, Престариум А - в первом варианте и Ми-
Для пациентов с АГ + ХСН предложе- кардис - во втором. В I «корзине» оказался
ны также варианты: оригинальный препарат лозартана - Козаар
В первый вариант «корзин» вошли ком- (для второй схемы). Стоимость III «корзины»
бинации препаратов: для схемы «диуретики + иАПФ» превышает
I «корзина»: Гипотиазид (табл. 0,025 г стоимость I «корзины» почти в 3 раза, а для
№20) и Хартил (табл.0,005 г №28); стоимость схемы «диуретики + блокаторы АТ1-
- 350,74 руб. рецепторов» - в 1,7 раза.
II «корзина»: Гипотиазид (табл. 0,025 г Полученные результаты положены в
№20) и Тритаце (табл.0,005 г №28); основу методических рекомендаций для вра-
стоимость - 615,74 руб. чей и фармацевтических работников по пер-
III «корзина»: Арифон (табл.0,0025 г вичной профилактике ишемического инсуль-
№30) и Престариум А (табл. 0,005 г №30); та.
стоимость - 1045,08 руб. Выводы
Второй варант: 1. Необходимо повысить информированность
I «корзина»: Гипотиазид (табл. 0,025 г врачей разных специальностей в вопросах ра-
№20) и козаар (табл. 0,05 г №14); стоимость - ционального выбора ЛС для ПП ИИ
915,74 руб. 2. Разработаны «корзины» лекарственных
II «корзина»: Арифон (таб.0,0025 г средств для первичной профилактики ишеми-
№30) и козаар (табл. 0,05г №14); стоимость - ческого инсульта для пациентов с различны-
1185,70 руб. ми сопутствующими заболеваниями с одина-
III «корзина»: Арифон (табл.0,0025 г ковой фармакотерапевтической направленно-
№30) и Микардис (табл. 0,04 г №14); стью и различной ценовой доступностью.
стоимость - 1515,70 руб.
Сведения об авторах статьи
Ибрагимова Гузэль Ярулловна - доктор фармацевтических наук, профессор кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа Телефон: тел. раб. 2749592, e-mail: Mmedikaufa@mail.ru
Иксанова Галина Роэловна - кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой Фармации ИПО ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Новикова Лилия Бареевна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии ИПО ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа 83472 551038
Рузанова Виолетта Павловна - заведующая аптекой Республиканского кардиологического диспансера, Уфа, тел. раб. 2556462.
Тюлякова Сажида Шагитовна - врач - невролог Республиканского кардиологического диспансера, Уфа,
Сайфуллина Эльвира Идрисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ИПО ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Т. 83472 551038
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- № 9.- С.3 - 5.
2. Ибрагимова, Г.Я. Методологические основы организации фармацевтической помощи пораженным в условиях чрезвычайных ситуаций на территориальном уровне: дис.... д-ра фарм. наук.- М., 2007.
3. Литвак, Б.Г. Экспертная информация: Методы получения и анализа. - М.: Радио и связь, 1982.- С.28 - 39.
4. Насыров, Р.В. Проектирование системы оказания лекарственной помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях на территориальном уровне (на примере Республики Башкортостан): дис.. ..канд. фарм. наук.- Уфа, 2005.
5. Симоненко, В. Б. Первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта// Неврологический журнал.- 2006.- Т. 11, №2. - С. 39-44.
6. Скворцова, В.И. Современные подходы к профилактике инсульта// Качество жизни.- 2004. -Т.4, №7. - С.20-24.
7. Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации// Инсульт: приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2007. - С. 25-29.
8. Суслина, З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение/ З.А. Суслина, Л.А. Гераськина, А.В. Фонякин. М.: Медицина, 2006. - с.57 - 78.
