CC BY
9
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛИТИКИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКА
Л.А. Габбасова, Л.А. Бахарева, А.Л. Бурмистрова, А.И. Кузин, Ю.А.Тюков, С.С. Шестопалов
Министерство здравоохранения Челябинской области; Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, Городская клиническая больница № 6 г. Челябинска; Челябинский государственный университет
Нерациональное применение антибактериальных препаратов является глобальной проблемой, особенно в странах с высоким уровнем лекарственного потребления. С точки зрения экономики затраты на проведение антибактериальной терапии составляют от 30 % бюджета лечебных учреждений [1, 10, 17]. Нерациональное использование антибиотиков также является профес-
сиональной проблемой, в частности, применение их пациентами без назначений врача — один из ведущих факторов развития антибиотикорезис-тентности. По данным мировых экспертов, антибиотики применяются необоснованно почти в 50 % случаев врачебных назначений [12], например, для лечения респираторных заболеваний, вызванных вирусными инфекциями. Управление
по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США полагает, что ужесточение требований по оформлению инструкций к лекарственным средствам, которые направлены на предотвращение неадекватного назначения врачами антибиотиков, поможет сдержать распространение резистентности к антимикробным препаратам. В настоящее время существуют различные программы по оптимизации применения антибактериальных препаратов в Канаде, Франции, США [13—15].
В последние годы и Россия начинает подключаться к мировому сообществу по вопросам ан-тибиотикорезистентности: изучается фармако-эпидемиология антибактериальных препаратов, формируется карта антибактериальной резистентности ведущих возбудителей внебольнич-ных и госпитальных инфекций в стране [16]. К сожалению, оптимизацией применения антибактериальных препаратов в регионах, как правило, занимаются на уровне профессиональных медицинских ассоциаций и обществ. В действительности это стратегическое направление в фармакотерапии должно формироваться на уровне органов управления здравоохранением, а основная работа — проводиться на местах, в каждом конкретном лечебном учреждении.
В 1999 г. ведущие специалисты нескольких многопрофильных лечебных учреждений г. Челябинска, преподаватели Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО), Челябинского государственного университета, Челябинской государственной медицинской академии сформировали рабочую группу по вопросам рациональной антибактериальной терапии. В 2000 г. она была переименована в формулярную комиссию по применению антибактериальных препаратов при Управлении здравоохранения г. Челябинска. Комиссия в количестве 15 человек состояла из специалистов пульмонологов, анестезиологов, клинических фармакологов, микробиологов и организаторов здравоохранения.
В формировании политики рационального применения антибактериальных препаратов задачей номер один является определение специалиста, который сможет профессионально решать существующие проблемы и совершенствовать повседневную деятельность лечебного учреждения. Этим специалистом стал клинический фармаколог, должность которого была вве-
дена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.1997 г. № 131 [2, 5]. Этим приказом вводилась одна должность клинического фармаколога на 150 коек в стационаре или на 500 посещений в поликлинике. Учитывая этот норматив, для выполнения в полном объеме функциональных обязанностей, предусмотренных приказом, в многопрофильном лечебном учреждении понадобилось бы создать отделение клинической фармакологии с десятком специалистов. В 2000 г. ни руководители лечебных учреждений не были готовы к введению в штат специалистов клинических фармакологов, ни высшие учебные медицинские заведения не могли предоставить необходимое количество подготовленных специалистов. В г. Челябинске первые специалисты по клинической фармакологии прошли профессиональную переподготовку из врачей с базовой специальностью «лечебное дело» и «педиатрия» на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО.
С целью упорядочивания и стандартизации работы врачей — клинических фармакологов, учитывая немногочисленный состав этой службы, Управлением здравоохранения администрации г. Челябинска было принято решение об издании приказа «О введении функциональных обязанностей врачей — клинических фармакологов в лечебных учреждениях г. Челябинска», в соответствии с которым на первом этапе их функциональные обязанности ограничиваются приоритетными направлениями.
В приказе был утвержден следующий перечень функциональных обязанностей:
1. Принимать участие в работе формулярной комиссии лечебно-профилактического учреждения по разработке лекарственного формуляра.
2. Проводить анализ потребления препаратов с учетом профиля лечебно-профилактического учреждения.
3. Вести необходимую документацию по основным разделам работы клинического фармаколога.
4. Обеспечивать своевременный сбор информации по выявлению побочных действий лекарственных препаратов, внутрибольничной регистрации и лечении осложнений, вызванных побочными действиями (внутрибольничный регистр).
5. Организовать работу по рациональному использованию антибактериальных препаратов, с учетом следующих групп: препараты первого
ряда, альтернативные препараты, препараты второго ряда и резервные препараты.
6. Принимать участие в мониторинге антибактериальной резистентности в постоянном сотрудничестве с врачами-бактериологами и врачом-эпидемиологом больницы.
7. Оказывать консультативную помощь по вопросам фармакотерапии антибактериальными препаратами в отделениях лечебно-профилактического учреждения.
8. Проводить текущую и ретроспективную экспертную оценку использования лекарствен -ных средств по историям болезней.
9. В лечебно-профилактических учреждениях, где уровень потребления антибактериальных препаратов недостаточно высокий, заменить содержание соответствующих пунктов функциональных обязанностей (подп. 3, 4, 5) на эквивалентные объемы работ по согласованию с администрацией.
Врач клинический фармаколог имеет право:
1. Вносить предложения администрации по вопросам улучшения лекарственного обеспечения.
2. Предлагать список замен лекарственных препаратов с учетом изменений вносимых в формуляр.
3. Участвовать в совещаниях, конференциях по вопросам, связанным с фармакотерапией и лекарственным обеспечением.
4. Вносить предложения администрации по вопросам улучшения деятельности подразделения, организации и условий труда.
Данный приказ внес значительный вклад в формирование политики рационального применения антибактериальных препаратов во всех лечебно- профилактических учреждениях г. Челябинска, где антибиотики являются приоритетной группой препаратов. На основе этого приказа были разработаны и утверждены приказы в лечебных учреждениях.
Следующим шагом в формировании политики рационального применения антибактериальных препаратов было создание при Управлении здравоохранения г. Челябинска формулярной комиссии по применению антибактериальных препаратов. Под ее руководством были изданы сборники нормативно-правовых документов по применению лекарственных препаратов, опубликованы формуляры антибактериальных препаратов с ис-
пользованием данных отечественной и зарубежной литературы [4, 6, 7, 9, 11]. Далее комиссией было принято решение о проведении школы «Рациональная антибактериальная терапия». Целями школы было объединение врачей разных специальностей, занимающихся антибактериальной терапией, по наиболее проблемным разделам, внедрение принципов доказательной медицины в выборе антибактериальных препаратов, формирование стандартных подходов в проведении антибактериальной терапии, популяризация основ клинической микробиологии как неотъемлемой части рациональной антибактериальной терапии, систематизация знаний по антибактериальной резистент-
Программа школы «Рациональная антибактериальная терапия» г. Челябинск, 2002 г.
№ п/п Тема занятия Вид занятия Время проведения
1 Системные микозы: Конференция Февраль
современные подхо- для врачей
ды в диагностике и всех специ-
лечении альностей
2 Антибактериальная Конференция Март
терапия внебольнич- для врачей
ных и нозокомиаль- всех специ-
ных пневмоний альностей
3 Антибактериальная «Круглый Февраль—
терапия верхних ды- стол» для вра- март
хательных путей чей отоларин-
гологов
4 Стандартизация ме- Семинар для Апрель
тодов определения врачей бакте-
чувствительности риологов
микроорганизмов к
антибактериальным
препаратам
5 Антибактериальная Семинар для Май
профилактика и но- врачей хирур-
зокомиальная ин- гов
фекция в хирургии
6 Особенности выбора «Круглый Июнь
антибактериальных стол» для вра-
препаратов при тя- чей акушеров-
желых инфекциях в гинекологов
акушерстве и гине-
кологии
7 Проблемы антибак- Конференция Май—июнь
териальной резис- для врачей
тентности госпиталь- всех специ-
ных инфекций альностей
8. Рациональная анти- Конференция Октябрь
бактериальная тера- для врачей
пии всех специ-
альностей
9 Инфекционный эн- Семинар для Ноябрь
докардит, вопросы врачей кар-
диагностики и этиот- диологов, рев-
ропной терапии матологов
10 Инфекции мочевы- «Круглый Декабрь
водящих путей и ра- стол» для вра-
циональный выбор чей урологов,
антибиотиков нефрологов
ности и инфекционному мониторингу. Разработанная программа школы представлена в таблице.
Предложенная программа была выполнена, проведены семинары, круглые столы, конференции, с приглашением ведущих отечественных специалистов по заявленным темам.
Клинические фармакологи имели возможность посещать все занятия школы и дополнительно получить углубленные знания в вопросах антибактериальной терапии и клинической микробиологии.
Следующий очень важный этап — внедрение принципов рационального применения антибактериальных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях г. Челябинска, в первую очередь многопрофильных, где отмечается высокий уровень потребления антибактериальных препаратов. ГКБ № 6 входит в число ведущих многопрофильных учреждений Челябинской области, имеет стационар на 1000 коек и амбулаторно-по-ликлиническое отделение. Стационар подразделяется на три службы — терапевтическую, хирургическую и гинекологическую, которые представлены профильными отделениями.
Первым мероприятием по формированию политики рационального применения антибактериальных препаратов в многопрофильном учреждении было создание Формулярной комиссии под руководством заместителя главного врача по лечебной работе. В состав комиссии вошли заведующие службами, клинический фармаколог, заведующая микробиологической лабораторией, эпидемиолог, заведующая больничной аптекой, а также заведующие отделениями, но в качестве непостоянных членов комиссии.
В учреждении на штатных должностях работали два клинических фармаколога, за которыми были закреплены терапевтическая и хирургическая службы. Консультированием акушер-ско-гинекологической службы и тяжелых реанимационных больных занимались сотрудники кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии УГМАДО. Несмотря на то что клинико-экономический анализ (ABC-, VEN-) был введен в функциональные обязанности клинического фармаколога приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2003 г. № 494 «О совершенствовании деятельности врачей — клинических фармакологов», в лечебно-профи-
лактическом учреждении он проводился с 2001 г. [3, 8].
Программа внедрения принципов рационального применения антибактериальных препаратов, разработанная Формулярной комиссией в ГКБ № 6 г. Челябинска включала следующие мероприятия:
1. Изучение структуры заболеваемости инфекционными неэпидемическими заболеваниями в данном лечебном учреждении.
2. Составление перечней антибактериальных препаратов, необходимых для данного учреждения для проведения эмпирической терапии, на основании методических рекомендаций, стандартов и протоколов лечения больных, в соответствии с определенной структурой заболеваемости.
3. Изучение структуры микробной флоры профильных отделений и лечебного учреждения в целом с целью последующего инфекционного мониторинга по наиболее проблемным возбудителям, в отделениях с высоким уровнем потребления антибактериальных препаратов, с определением перечня препаратов для проведения терапии по индивидуальной чувствительности, перечень препаратов резерва.
4. Проведение обучения персонала в профильных отделениях ЛПУ специалистами бактериологической лаборатории по правилам взятия и доставки материала для бактериологических исследований, с целью повышения качества сбора исследуемого биоматериала.
5. Утверждение приказа по правилам взятия, доставки и хранения биоматериала для бактериологических исследований, с описанием методики, сроков проведения исследований, интерпретации результатов.
6. Централизованный заказ справочника «Практическое руководство по антиинфекцио-ной химиотерапии» (Москва, 2002) для всех отделений больницы [9].
7. Определение порядка назначения антибактериальных препаратов пациентам, нуждающимся в антибактериальной терапии. Препараты были распределены на категории препаратов 1-го ряда, 2-го ряда, резерва. Препараты резерва на первом этапе назначались только после согласования с заместителем главного врача по лечебной части или по заключению консилиума.
Все перечисленные мероприятия были выполнены, курировались клиническими фарма-
кологами в рамках их функциональных обязанностей и входили в раздел организационно-методической работы.
Очень важным и трудоемким являлся информационный раздел работы, так как врачи постоянно должны получать необходимую для своей деятельности информацию по применению антибактериальных препаратов. Базовые знания закладывались на занятиях школы «Рациональная антибактериальная терапия», организованной формулярной комиссией по применению антибактериальных препаратов при Управлении здравоохранения г. Челябинска. Врачи профильных отделений посещали эти занятия в соответствии со своими специальностями. Данный способ получения информации является пассивным.
К активным способам получения информации можно отнести проведение консультаций, консилиумов по выбору оптимальной антибактериальной терапии для сложной категории пациентов с привлечением клинического фармаколога и бактериолога. Также активными способами получения информации являются совещания, отделенческие «пятиминутки» по разбору выявленных дефектов в проведении антибактериальной терапии на основании результатов экспертиз историй болезней.
Неоценимый вклад в повышение качества проводимой антибактериальной терапии вносит участие лечебного учреждения в многоцентровых фармакоэпидемиологических и микробиологических исследованиях по изучению резистентности микроорганизмов. Появляется уникальная возможность сравнивать результаты, полученные в собственном учреждении с данными соседних регионов, сопоставлять с результатами других исследований. Полученные данные помогают вносить необходимые коррективы в деятельность лечебного учреждения и формирование дальнейшей политики рационального применения лекарственных препаратов.
Участие ГКБ № 6 г. Челябинска в исследованиях РЕЗОРТ (2003—2004) и UTIAP-III (2004—2005) позволило внести существенные изменения в формулярные перечни антибактериальных препаратов в отделениях, с повышенным потреблением антибактериальных препаратов и высоким уровнем резистентных микроорганизмов, а также определиться с тактикой выбора стартовых препаратов на амбулаторном
этапе у пациентов с не осложненными инфекциями мочевыводящих путей. Результаты проведенных исследований очень настораживают в плане формирования резистентных штаммов микроорганизмов уже на догоспитальном этапе. Полученная в ходе исследований информация постоянно доводилась до врачей, проводились семинары, конференции.
Таким образом, политика рационального применения антибактериальных препаратов в лечебном учреждении должна стоиться с привлечением к сотрудничеству всех специалистов, имеющих отношение к использованию этой группы препаратов, но роль координатора данного раздела фармакотерапии возлагается на клинического фармаколога.
Руководящая роль в формировании и внедрении политики рационального применения антибактериальных препаратов принадлежит Формулярной комиссии лечебного учреждения, в состав которой на правах постоянных членов включаются не только клинический фармаколог, но и бактериолог, эпидемиолог.
Оптимизация антибактериальной терапии в лечебном учреждении должна сопровождаться клинико-экономическим анализом и инфекционным мониторингом.
Стратегия рационального применения антибактериальных препаратов и снижение роста антибиотикорезистентности формируется путем создания концепции или программы позволяющей проводить политику по территориальному принципу, на уровне органов управления здравоохранения городского округа, субъекта Федерации. Проблема антибиотикорезистентности в здравоохранении требует комплексного решения с обеспечением рационального применения антибактериальных препаратов не только в условиях стационара, но и на амбулаторном этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. — М., 2001.
2. Белоусов Ю.Б. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2003. — № 3. — С. 55.
3. Воробьев П.А. // Там же. — 2004. —№ 3. — С. 3—5.
4. Зуева Л.П., Поляк М.С., Колосовская E.H. и др. Микробиологический мониторинг и эпидемиологический анализ антибиотикорезистентности микроор-
ганизмов с использованием компьютерной программы ,№ИОКЕТ. — СПб. 2005.
5. О введении специальности «клиническая фармакология: приказ Министерства здравоохранения Рос. Федерации № 131 от 05.05.1997 г. // Здравоохранение. — 1997. — № 7. — С. 39—47.
6. О введении в действие отраслевого стандарта «Государственный отраслевой стандарт лекарственного средства. Основные положения»: приказ Министерства здравоохранения Рос. Федерации № 88 от 26.03.2001 г.
7. О лекарственных средствах. Федеральный закон Российской Федерации № 86-ФЗ от 22.06.1998 г. (в ред. от 29.12.2004 г.) // Собр. законодательства. РФ. — 1998. — № 26. Ст. 3006.
8. О совершенствовании деятельности врачей клинических — фармакологов: приказ Министерства здравоохранения Рос. Федерации № 494 от 22.10.2003 г. // Здравоохранение. — 2004. — № 5. — С. 100—133.
9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. —М., 2002.
10. Ушкалова Е.А. Оптимизация использования лекарственных средств при внедрении формулярной системы (в ЛПУ Рязанской, Новгородской и Псковской областей): Автореф. дис. ... д. м. н. — М., 2001.
11. 11. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия в таблицах.
12. Яковлев В.П. // Consilium medicum. — 1999. — Т. 1. № 1. — С 18—36.
13. Brown Anthony J. // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 719—725.
14. Geissler A. Rational use of antibiotics in the intensive care unit: impact on microbial resistance and costs / A. Geissler, P. Gerbeaux, I. Granier et al. // Intensive Care Med. — 2003. — Vol. 29, No. 1. — P.49—54.
15. Kondro W. // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 1230.
16. 16. Samore M.N. // JAMA. — 2005. — Vol. 294, No. 18. — P. 2305—2314.
17. Stratchounski L. // 41 st ICAAC.— Chicago, 2001. — P. 113
18. Ruttimann S. // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 38. —
P. 348—356.
