CC BY
490
I
ФОРМИРОВАНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КОНЦЕПЦИЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
А.Д. Антоненко
THE FORMATION OF DOMESTIC EPIDEMIOLOGY CONCEPTIONS FOR ENSURING EPIDEMIOLOGICAL SAFETY OF THE POPULATION
Antonenko A.D.
The paper presents the main stages of epidemiology development, generalizes the contribution of the outstanding scientists to the modern epidemiology conceptions revealing the essence of the theory of general epidemiology, on the basis of which rational schemes of prophylactic and antiepidemic measures are elaborated and the problems of theoretical and practical epidemiology are solved.
В работе представлены основные вехи становления эпидемиологии, обобщен вклад выдающихся ученых в современные эпидемиологические концепции, раскрывающие сущность теории общей эпидемиологии, на основе которой разрабатываются рациональные схемы профилактических и противоэпидемических мероприятий, решаются вновь возникающие проблемы в области теоретической и практической эпидемиологии.
УДК 616-036.2
Анализ истории борьбы с инфекционными заболеваниями свидетельствует о том, что в успехах борьбы с ними надежной методологической основой явилась теория эпидемиологии, основные положения которой были сформулированы в ХХ столетии. Теоретические предпосылки, изложенные в работах различных естествоиспытателей, до этого, несмотря на наличие в них рациональных зерен, отражали лишь отдельные аспекты эпидемиологии в соответствии с общим уровнем знаний человечества на этапах его развития. В историческом плане здесь следует упомянуть представления ученых древнего мира о живой природе заразного начала и возможности передачи его через воздух и воду, о связи некоторых эпидемий с эпизоотиями, о стройной гипотезе Д. Фракасторо, предполагающей возникновение различных инфекционных заболеваний от индивидуальных возбудителей («контагий»), о «триаде Генле-Коха», устанавливающей связь заболевания с конкретным микроорганизмом, о многих издаваемых законах и правилах на основе эмпирических знаний, предписывающих порядок проведения противоэпидемических мероприятий, о некоторых достижениях частной эпидемиологии в установлении природы возбудителя конкретной инфекции и закономерностях эпидемического процесса при ней и т.д.
В создании теории эпидемиологии никак нельзя приуменьшить роль отечественных исследователей. Еще в 1924 г., выступая
на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, бактериологов и санитарных врачей, известный ученый В.Л. Омелянский сказал: «Громадное развитие в России получили медицинская микробиология и эпидемиология: последнюю можно даже назвать наполовину русской наукой». Основанием для такого заявления явились существенные успехи в борьбе с заразными болезнями в послереволюционной России, достигнутые к тому времени.
Выдающимся вкладом в развитие теоретической эпидемиологии явились работы Д.К. Заболотного, обобщенные в его труде «Основы эпидемиологии (1927), в котором были сформулированы впервые важнейшие положения этой молодой еще науки.
Нельзя не упомянуть о Г.Ф. Вогра-лике, написавшем руководство для врачей и студентов «Учение об эпидемических заболеваниях» (1935), в котором отражена история инфекционных заболеваний и изложены некоторые основополагающие вопросы общей эпидемиологии (предмет и задачи, источник инфекции, пути распространения и факторы передачи, сохранение патогенных микроорганизмов в межэпидемический период и т.д.), во многом предвосхитившие работы других отечественных эпидемиологов.
В конце 30-х годов ХХ века Е.Н. Павловским (1939) было создано учение о природной очаговости инфекционных (паразитарных) болезней. В его основе лежит феномен эволюционно сформировавшегося на конкретной территории природного очага болезни, в котором неопределенно долго, независимо от вмешательства человека, осуществляется циркуляция возбудителя инфекционного заболевания в популяциях диких животных.
Вначале это учение было сформулировано применительно к трансмиссивным инфекциям, где циркуляция возбудителя от животного к животному осуществляется через кровососущих насекомых (чума, туляремия, клещевой энцефалит и др.). Позже справедливость этого учения была доказана и для некоторых нетрансмиссивных заболеваний (лептоспироз, бешенство). В настоя-
щее время рядом эпидемиологов (В.Ю. Литвин с соавт., 1998) предполагается возможность распространения понятия природной очаговости и на сапронозы - группу инфекционных болезней, выделенную В.И. Терских в 1958 г., возбудители которых характеризуются сапрофитическим образом жизни, либо сосуществуют во внешней среде с некоторыми простейшими (амебы, инфузории и т.п.).
Согласно учению Е.Н. Павловского, взаимодействие возбудителя инфекционного заболевания с переносчиками (кровососущими насекомыми) и с популяцией восприимчивых животных представляет собой паразитарную систему, являющуюся вариантом биоценоза. Совокупность живых организмов постоянного видового состава, населяющих сложившийся участок географического ландшафта с однородными условиями среды, представляет собой биотоп. Сочетание биоценоза и биотопа формирует биогеоценоз, являющийся саморегулирующейся территориальной природной системой, состоящей из живых организмов и локальной среды их обитания.
Таким образом, природный очаг инфекционной (паразитарной) болезни является биогеоценозом, взаимоотношения в котором между отдельными биотическими и абиотическими компонентами сложились в процессе эволюции независимо от человека. Природный очаг существует за счет непрерывающегося эпизоотического процесса, интенсивность которого зависит от плотности восприимчивых животных к циркулирующей здесь инфекции, наличия и численности соотвествующих переносчиков и условий, поддерживающих взаимодействие возбудителя, переносчика и восприимчивого животного. Инфекционные (паразитарные) болезни, циркулирующие в природных очагах, получили название природно-очаговых. Как правило, заболевание человека природ-но-очаговыми болезнями носит случайный, сезонный характер, связанный с активизацией в этот период эпизоотического процесса, приуроченного к определенному географическому ландшафту. В связи с этим было сформулировано и такое понятие, как ланд-
шафтная эпидемиология (Е.Н. Павловский, 1944).
В дальнейшем Е.Н. Павловский обосновал положение об антропургических очагах инфекционных (паразитарных) болезней, существующих в преобразованной человеком среде. Примером этому служат очаги лептоспироза, возникающие среди сельскохозяйственных животных, а также бруцеллеза, формирующиеся не только среди домашнего скота, но и диких млекопитающих.
В 40-х годах прошлого столетия Л.В. Громашевским (1941) было разработано учение о механизме передачи возбудителей инфекций, ставшее аксиомой в теоретической и практической эпидемиологии.
Этот механизм включает последовательную смену трех стадий: 1) выход (выведение) возбудителя от источника инфекции в окружающую среду; 2) временное его пребывание в абиотических или биотических объектах окружающей среды; 3) внедрение возбудителя в восприимчивый организм.
Первая фаза механизма передачи осуществляется в процессе физиологических или патофизиологических реакций организма (мочеотделение, дефекация, дыхание, рвота, понос, кашель, эрозии на коже и слизистых и т.д.). Лишь при нахождении возбудителя заболевания в замкнутой системе кровообращения он активно выводится из организма кровососущими насекомыми. Вторая фаза, которую проходит большинство возбудителей после их выхода из зараженного организма, представляет собой временное пребывание заразного начала с сохранением его основных биологических свойств в объектах окружающей среды, в том числе и в кровососущих членистоногих. Третья фаза механизма передачи, представляющая собой внедрение возбудителя инфекционного заболевания в восприимчивый организм, осуществляется в процессе вдыхания воздуха, проникновения через рот, через соприкосновение с контаминирован-ными абиотическими объектами или через кровососущих переносчиков, а также путем непосредственного (прямого) контакта с источником инфекции.
Существует взаимно обусловленное соответствие локализации возбудителя в организме хозяина с преимущественным механизмом его передачи другому индивиду. Так, при специфической локализации возбудителя в легочной ткани или слизистых дыхательных путей его выделение в основном происходит с выдыхаемым воздухом, при попадании которого с дыханием в новый организм происходит заражение последнего. Этот механизм передачи называют аспирационным (аэрозольным, воздушно-капельным, воздушно-пылевым, аэрогенным, респираторным).
Локализация возбудителя преимущественно в желудочно-кишечном тракте предопределяет его выведение из зараженного организма с экскрементами кишечника или с рвотными массами. При этом проникновение возбудителя в восприимчивый организм происходит через рот. Такой механизм передачи получил название фекально-орального.
При специфической локализации возбудителя преимущественно в крови или лимфе он выводится из организма кровососущим насекомым при укусе и вносится в новый организм этим же насекомым при очередном кровососании - трансмиссивный механизм передачи.
Наличие возбудителя инфекционного заболевания на поверхности кожи, слизистых оболочек (кроме пищеварительной и дыхательной систем) делает возможным его переход на наружные покровы нового хозяина при непосредственном соприкосновении - контактный механизм передачи.
Кроме четырех основных механизмов передачи возбудителей заразных болезней («горизонтальная» передача), сформулированных Л.В. Громашевским, в настоящее время выделяют и «вертикальный» механизм передачи, осуществляющийся при внутриутробном переходе возбудителя от матери к плоду (возбудители цитомегалии, токсоплазмоза, краснухи, герпеса, ВИЧ-инфекции).
Все абиотические элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя инфекционного заболе-
вания от источника инфекции (человек, домашние и дикие животные) к восприимчивому организму, называются факторами передачи (вода, воздух почва, пищевые продукты, предметы обихода, контаминирован-ные заразными микроорганизмами). Членистоногие, осуществляющие передачу возбудителя от источника инфекции к восприимчивому организму, получили название переносчиков возбудителя инфекции.
Каждый механизм передачи может реализоваться одним или несколькими путями. Так, аспирационный путь передачи может происходить при попадании капель слизи из дыхательных путей больного непосредственно в систему дыхания здорового организма или, вначале на пыль, а затем вместе с ней в организм во время вдоха. Фе-кально-оральный механизм передачи может осуществляться пищевым (алиментарным), водным или бытовым (через предметы обихода, грязные руки и т.д.) путями.
Учение Л.В. Громашевского о механизме передачи возбудителей инфекций обогатило эпидемиологию инструментом познания эпидемического процесса и позволило научно обосновать организацию противоэпидемических мероприятий в зависимости от факторов и путей передачи заразного начала.
В последние годы эпидемиологи внесли уточнения в своеобразие механизмов передачи возбудителей антропонозных, зоо-нозных и сапронозных инфекций. При ан-тропонозах передача возбудителей инфекционных заболеваний осуществляется последовательно от больного человека к здоровому, который затем, в свою очередь, становится источником инфекции. При зооно-зах (зооантропонозах) такой процесс реализуется в основном среди животных, от которых происходит «веерная» передача возбудителя инфекционного заболевания людям, обычно без последующего его распространения от человека к человеку. Аналогичная закономерность свойственна и сапронозам, резервуаром возбудителей которых являются абиотические объекты окружающей среды или некоторые простейшие.
В 1978 г. известным отечественным эпидемиологом В.И. Покровским совместно с Ю.П. Солодовниковым была сформулирована теория соответствия, или биологической избирательности главных (первичных) путей передачи возбудителя инфекции и их неравнозначности при различных этиологических формах дизентерии. Согласно этой теории, для каждого вида возбудителя дизентерии существует свой главный (первичный) путь сохранения и распространения в природе, а также дополнительные (вторичные) пути, способствующие их передаче. Для дизентерии Григорьева-Шиги таким главным путем является бытовой, Флексне-ра - 2а и Ньюкасл - водный, Зонне - пищевой (особенно молочный). В связи с этим, учитывая главные пути передачи возбудителей каждой из форм дизентерии, следует организовывать соответствующие профилактические и противоэпидемические мероприятия. В последующем было показано, что теория соответсвия применима и к некоторым другим заболеваниям (брюшной тиф, эшерихиозы, сальмонеллезы и др.) (Ю.П. Солодовников, 1988).
В 1987 г. в обобщенном виде В.Д. Беляковым с соавт. была сформулирована теория саморегуляции паразитарных систем. В основе этой теории лежит феномен взаимообусловленной изменчивости гено- и фенотипически гетерогенных популяций паразита (возбудителя инфекции) и хозяина. Эта гетерогенность служит материальной основой эволюционно сформировавшихся паразитарных систем. Гено- и фе-нотипическая неоднородность популяции паразита проявляется в наличии у отдельных циркулирующих микроорганизмов различных биологических свойств (серовар, фаго-вар, антибиотикочувствительность, вирулентность, контагиозность, иммуногенность и т.д.) Такая же неоднородность популяции хозяина (носителя инфекции) выражается в вариабельности восприимчивости к заболеванию у отдельных особей, определяемой резистентностью и наличием иммунитета. В соответствии с теорией саморегуляции паразитарных систем по мере формирования иммунитета в организме хозяина происхо-
дит замена вирулентных особей микроорганизмов на слабови-рулентные варианты,в результате чего формируется носительство.
Динамика эпидемического процесса во времени, согласно данной теории, состоит из следующих фаз: 1) резервация, 2) эпидемическое преобразование, 3) эпидемическое распространение, 4) резервационное преобразование. Социальные и природные факторы способны влиять и регулировать фазовые преобразования паразитарных систем и создавать благоприятные и неблагоприятные условия формирования и распространения «эпидемического» (вирулентного) варианта возбудителя.
В 1988 г. известным отечественным ученым-эпидемиологом Б.Л. Черкасским была сформулирована социально-экологическая концепция эпидемического процесса. Она основана на использовании системного подхода к анализу явлений в природе и обществе. При этом изучаемый объект или процесс рассматривается как система, состоящая из подсистем разных уровней, а процессы, происходящие в них, влияя друг на друга, интегрируются в единый блок.
При построении социально-экологической концепции было использовано понятие «экосистема», обозначающее единую саморегулирующуюся биологическую систему, представляющую собой взаимосвязанные совокупности живых организмов и природную среду их обитания. Основным компонентом экосистемы эпидемического процесса является паразитарная система, включающая взаимодействие паразита, его переносчиков и хозяев.
Экосистемный уровень относится к надорганизменным уровням системы живого мира и является первым (нижним) в иерархии эпидемического процесса. Этот уровень состоит из трех последовательно входящих в состав друг друга соподчиненных уровней: собственно экосистемного, уровня паразитарной системы и популяционного. Экосистемный уровень отражает экологию паразита в популяциях его биологических хозяев и на объектах окружающей среды, которые являются регуляторами жизнедея-
тельности и изменчивости популяции паразита.
Паразитарная система эпидемического процесса состоит из множества отдельных особей популяции хозяина, в каждом организме которого развиваются паразиты - возбудители инфекции, а спектр инфекционных процессов при этом может носить как клинически выраженный характер заболевания, так и бессимптомное носительство.
Система инфекционного процесса также имеет многоуровневый характер, при котором нижестоящий уровень в качестве подчиненной системы входит в состав вышестоящего. Так, молекулярный уровень, отражающий взаимодействие молекулярно-генетических формирований паразита и хозяина, входит в состав взаимоотношения между ними на уровне клеток. В свою очередь, клеточный уровень входит в тканево-органный, который вступает в качестве подчиненной системы в организменный уровень. Взаимодействие экосистемного уровня эпидемического процесса с социальными условиями жизни населения образует его высший уровень - соцэкосистемный.
Эпидемический процесс представляет собой, таким образом, социально-экологическую систему, обеспечивающую существование, воспроизведение и распространение патогенных видов микроорганизмов среди населения. Эта система образована двумя иерархиями, представляющими соцэкосистемный и включенный в него эко-системный уровни, с входящей в их состав иерархией инфекционных процессов.
В соответствии с территориальной дифференциацией общества соцэкосистему можно расчленить на соцэкосистемы локального, регионального и глобального уровней. Первая система аналогична понятию «эпидемический очаг», региональная соцэкосистема соответствует определению «эпидемия», а глобальная соцэкосистема -понятию «пандемия».
Обобщая эпидемиологические концепции, раскрывающие сущность теории общей эпидемиологии, а также меры профилактики и борьбы с заразными болезнями, современная эпидемиология выделяет
шесть взаимосвязанных законов возникновения и развития эпидемического процесса:
- источником возбудителя инфекции при антропонозах является зараженный человек (больной, носитель), а при зоонозах -зараженное животное;
- локализация возбудителя в организме хозяина и определяемый ею механизм передачи возбудителя от одного индивидума к другому взаимосвязаны и обеспечивают непрерывность эпидемического процесса, являясь основой сохранения возбудителя заразных болезней как вида;
- локализация возбудителя в организме и соответствующий ей механизм передачи возбудителя составляют основу исторической классификации подавляющего числа инфекционных болезней человека (кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекции, инфекции наружных покровов);
- эпидемический процесс возникает и поддерживается только при взаимодействии трех непосредственных движущих сил (факторов) - источника инфекции, механизма передачи возбудителя и восприимчивости населения;
- природные и социальные условия жизни человека могут вызывать количественные и качественные изменения эпидемического процесса путем воздействия на его непосредственные движущие силы;
- эпидемиология любой заразной болезни изменяется лишь вследствие таких социальных изменений в жизни общества, которые могут стимулировать непосредственные движущие силы эпидемического процесса либо угнетающе воздействовать на них.
Носящая в основном прикладной характер, частная эпидемиология рассматривает особенности эпидемического процесса отдельных заразных болезней и на этой основе разрабатывает рациональную систему профилактических и противоэпидемических мероприятий. В соответствии с движущими силами эпидемического процесса (источник инфекции, механизм передачи возбудителя, восприимчивость населения) меры борьбы с заразными болезнями ведутся в трех на-
правлениях: обезвреживание, устранение или уничтожение источника инфекции; устранение возможности передачи возбудителя; создание невосприимчивости населения к данной заразной болезни. При этом важен правильный выбор ведущего звена в комплексе мероприятий борьбы с конкретной инфекцией. Например, таким звеном в борьбе с полиомиелитом и натуральной оспой является иммунизация населения соответствующими вакцинами, наиболее эффективными мерами борьбы с сыпным тифом оказываются раннее выявление и госпитализация больных, профилактика педикулеза.
Достижения эпидемиологии привели к созданию в нашей стране высокоспециализированной санитарно-эпидемиологической службы, деятельность которой направлена на последовательное улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта населения, снижение заболеваемости заразными болезнями, а в целом - на обеспечение эпидемиологической безопасности.
В заключение следует сказать, что в настоящее время в связи с резко меняющимися социально-экономическими условиями жизни населения России и с учетом ряда других факторов, в том числе и глобального масштаба, становятся актуальными новые проблемы в области теории и практики борьбы с инфекционными заболеваниями. Среди них следует назвать:
- адаптацию системы эпидемиологического надзора, регламентированной законодательными актами и директивными документами в области здравоохранения к современным социально-экономическим условиям в России, а также в связи с реформированием госсанэпидслужбы;
- совершенствование системы санитарной охраны территории страны в связи с продолжающейся активизацией международной, межрегиональной и внутрирегиональной миграций населения, а также торговли животными и продуктами питания;
- разработку научных и организационных основ надзора за так называемыми «новыми» и возвращающимися инфекциями в связи с возможностью их заноса или активизации местных очагов инфекции;
- обобщение практического опыта ликвидации и предупреждения эпидемиологических последствий чрезвычайных ситуаций природного, техногенного и конфликтного характера, а также возможных актов биотерроризма, с целью разработки теоретических основ эпидемиологии катастроф.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.Д., Голубев В.Д., Каминский Г.Д., Тец В.А. Саморегуляция паразитарных систем. -М.: Медицина, 1987. - 249 с.
2. Вогралик Г.Ф. Учение об эпидемических заболеваниях. - Томск: Сибирская научная мысль, 1935. - 435 с.
3. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. -М.: Медицина, 1941. - 323 с.
4. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. -М.: Медицина, 1965. - 290 с.
5. Заболотный Д.К. Основы эпидемиологии. -М, 1927. - 625 с.
6. Литвин В.Ю., Гинцбург А.Л., Пушкарева В.И. и др. Эпидемиологические аспекты экологии бактерий. - М.: Фармарус-принт, 1998. - 256 с.
7. Павловский Е.Н. О природной очаговости инфекционных и паразитарных болезней // Вестник АН СССР. - 1939. - №10. - С. 98-108.
8. Павловский Е.Н. Природная очаговость и понятие о ландшафтной эпидемиологии трансмиссивных болезней человека // Мед. паразитол. и паразитарные болезни. - 1944. - Т. 13. - № 6. -С. 29-38.
9. Солодовников Ю.П. Научные основы эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями // Журн. микробиол. - 1988. - № 10. -С. 96-101.
10. Терских В.И. Сапронозы (о болезнях людей и животных, вызываемых микробами, способными размножаться вне организма во внешней среде, являющейся для них местом обитания) // Журн. микробиол. - 1958. - № 8. - С. 118-122.
11. Черкасский Б.Л. Системный подход в эпидемиологии. - М.: Медицина, 1988. - 284 с.
Об авторе
Антоненко Анатолий Дмитриевич, руководитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Ставропольскому краю, соискатель Ставропольского научно-исследовательского противочумного института, кандидат медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации.
