CC BY
44
ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА ГОСУДАРСТВЕННОГО И ОБЩЕСТВЕННОГО СОФИНАНСИРОВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
О.Г. КУРДЮКОВА,
старший преподаватель, кафедра экономики и менеджмента, Кисловодский институт экономики и права, 357700, Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Р. Люксембург, д. 42
В статье рассматриваются вопросы модернизации системы управления здравоохранением в условиях роста спроса на медицинские услуги по причинам старения населения и одновременного увеличения демографической нагрузки на занятых в экономике, обостряющего проблему финансирования здравоохранения. Предлагается использование механизма именных здравоохранительных сертификатов в качестве основного социальноориентированного инструмента модернизации российской системы здравоохранения.
Ключевые слова: здравоохранение; финансирование здравоохранения; доступность услуг здравоохранения; именные здравоохранительные сертификаты.
Questions of modernization of a control system of public health services in the conditions of growth in demand on medical services due to reasons of ageing of the population and simultaneous increase in demographic load on taken in the economy, aggravating a problem of financing of public health services, are considered in the article. Application of nominal public health certificates as a basic social-focused instrument of Russian health-care system modernization is offered.
Keywords: health-care system; health-care system financing; availability of public health services; nominal public health certificates.
Коды классификатора JEL: H75, I18.
Российские рыночные реформы, продолжающиеся уже более двадцати лет, не привели к эффективному развитию ни национальной экономики, ни ее отдельных секторов. К сожалению, и в настоящее время реформы пока сопровождаются низкими доходами большой части наших граждан, усугублением социальной дифференциации и сокращением численности населения. Более того, возрастает и накапливается количество внутренних противоречий, которые становятся не столько источником развития, сколько препятствующими факторами. Одно из таких противоречий непосредственно относится к сфере здравоохранения, многолетние реформы которого пока так и не завершились.
© О.Г. Курдюкова, 2010
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета ^ 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
В итоге проблемы всесторонней модернизации российской экономики становятся наиболее актуальными на современном этапе. Сохранение в порефоменное время таких явлений, как примитивная сырьевая экономика, хроническая коррупция, низкая производительность труда, высокий уровень смертности населения и т.п., является достаточным аргументом необходимости модернизации страны, осознание чего подчеркивается высшим руководством страны.
Модернизация, в самом общем смысле, представляет собой создание новой социально-экономической системы страны, в которой одно из ключевых мест принадлежит наиболее перспективным отраслям и социально значимым сферам национальной экономики. Важную роль в этой системе должно сыграть формирование внутренних мотивационных институтов, обеспечивающих сбалансированное развитие экономики на основе решений, принимаемых большинством населения посредством так называемых потребительских предпочтений домашних хозяйств.
При этом, не углубляясь в суть дискуссий о сущности процессов модернизации [1, 5, 3], следует обратить внимание на два момента. Во-первых, практически достигнуто общее согласие о необходимости модернизации при значительном разнообразии мнений о возможных сроках и наиболее эффективных методах решения проблемы. Во-вторых, существует расхождение взглядов относительно того, следует ли в стратегии модернизации сделать упор на методы и инструменты обеспечения экономического роста или основные средства сосредоточить на создании институтов [4].
По нашему мнению, проблема развития любого сектора экономики, в том числе и сферы здравоохранения, — наличие в перспективе ограниченных производственных ресурсов, абсолютное количество которых и структура использования предопределяют образ возможного будущего.
В ноябре 2008 года правительством Российской Федерации была утверждена «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года» [2]. В документе были определены основные цели развития России: достижение социальной справедливости; снижение неравенства по доходам и бедности; улучшение здоровья населения. Кроме того, была поставлена целевая задача увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 73 лет и снижение общего коэффициента смертности до 11 смертей на 1000 человек.
Для достижения данных целей была осуществлена разработка ведомственных концепций развития. В частности, результаты работы Комиссии по подготовке Концепции были представлены на обсуждение медицинской общественности, а основные положения, выработанные Комиссией, были положены в основу раздела по здравоохранению Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года. Среди этих положений: поэтапное увеличение государственного финансирования здравоохранения до 5,5% от ВВП; реорганизация модели одноканального финансирования здравоохранения; улучшение лекарственного обеспечения граждан; повышение квалификации медицинских работников; развитие приоритетного национального проекта «Здоровье» и информатизация здравоохранения.
Однако, в начале 2009 года медицинской общественности был представлен новый вариант проекта Концепции развития системы здравоохранения страны, переработанный под руководством заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ, который в настоящий момент находится на стадии обсуждения и доработок.
Поскольку в вопросах определения приоритетов модернизации здравоохранения до сих пор не сформировалось общепризнанного подхода, следует более подробно остановиться на сути здравоохранения и роли домашних хозяйств в его развитии.
Во многих случаях экономика здравоохранения рассматривается как наука, которая занимается изучением места здравоохранения в народном хозяйстве и разработкой методов рационального использования ограниченных ресурсов для обеспечения охраны здоровья населения. Вместе с тем, отправной точкой для анализа проблем экономического характера, возникающих в здравоохранении, является рассмотрение здравоохранения как области общественных взаимоотношений и как отрасли народного хозяйства.
Объектом исследования экономики здравоохранения являются многие сферы человеческой деятельности, в частности, экономические отношения в сфере охраны здоровья и медико-социальной области жизни. При этом деятельность, осуществляемая в здравоохранении, с экономической точки зрения рассматривается аналогично другими отраслям социальной сферы — как использование ограниченных ресурсов для получения результатов, соизмеряемых с затратами [7].
Поэтому относительно предмета экономики здравоохранения проблема заключается в том, что процессы, отношения, правила, институты, в которых воплощаются действия, интересующие экономистов (распределение ресурсов, обмен одних благ на другие, соизмерение результатов с затратами), обладают особенностями, которые требуют отдельного изучения.
Прежде всего в данных особенностях стоит отметить, что часть создаваемых благ в здравоохранении носят характер, с экономической точки зрения, доверительных благ. Понятием доверительных благ обобщается комплекс благ, оценка качества которых связана с большими издержками для потребителя даже после начала их использования. Данный факт, в первую очередь, объясняется наличием сильной информационной асимметрии, наблюдаемой сегодня между поставщиками и потребителями медицинских услуг.
Данная асимметрия, во-первых, проявляется в том, что потребитель не обладает достаточными знаниями о характере своего заболевания для того, чтобы осуществить рациональный выбор требуемых ему медицинских услуг по приемлемым ценам. Информация относительно медицинской помощи достаточно сложна и очень специфична, что требует значительных затрат времени и денег для ее получения и интерпретации. При этом, благодаря непрекращающемуся научному прогрессу, все время появляются новые лекарственные средства и способы лечения, диагностические процедуры, технологии оперативного вмешательства, знаниями о результативности и побочных эффектах которых в полной мере обладают только соответствующие специалисты.
Во-вторых, потребитель не может в полной мере оценить медицинские блага на своем прошлом опыте в силу того, что очень редкие заболевания являются повторяющимися и имеют каждый раз одинаковые симптомы и воздействие на организм.
В-третьих, в случае приобретения медицинских благ потребитель зачастую бывает не в состоянии сразу оценить действительный эффект, который приносят ему эти блага.
Исходя из сказанного можно сделать вывод о том, что потребитель, обратившийся за медицинской помощью, должен целиком и полностью полагаться на зна-
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета ^ 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
ния и опыт специалиста, к которому он обратился. Другими словами, потребитель, обращаясь к поставщику услуг, должен целиком и полностью доверять ему в вопросе выбора услуг и соотнесения их стоимости, качества и результатов в соответствии с нуждами и возможностями потребителя.
Поэтому в системе здравоохранения врач имеет двойственную роль. С одной стороны, он выступает в качестве агента потребителя, обратившегося к нему за помощью. В данной ситуации врач выражает интересы потребителя, формулируя его спрос на конкретные виды медицинских услуг. С другой стороны, врач выступает в роли поставщика услуг, на которые он сам формулирует спрос. В таком случае сам поставщик определяет параметры спроса на доверительные блага, а спрос потребителя оказывается лишь производным от предложения поставщика. Подобная ситуация изначально содержит конфликт интересов, который влияет на отношения между покупателем и продавцом медицинских услуг.
Особенностью функционирования института здравоохранения является требование социальной справедливости на соответствующие услуги. Понимание социальной справедливости в отношении доступности медицинской помощи порождает требования к ограничению сферы действия рыночных отношений в современном здравоохранении, широкому участию государства в организации и финансировании предоставления медицинской помощи населению.
Еще одна особенность здравоохранения заключается в том, что практически ни в одной отрасли страхование не представлено таким существенными масштабами. Следует отметить, что в некоторых странах до 80% финансовых потоков в системе здравоохранения принадлежит именно страховым компаниям.
Также значительным отличием отрасли здравоохранения от прочих сфер экономической деятельности является наличие множества источников формирования финансовых ресурсов для покупки медицинской помощи и значительного разнообразия систем и моделей финансирования.
Помимо этого, сфера здравоохранения обладает еще одним существенным отличием — во многих странах, в том числе и в России, легальные экономические отношения между поставщиками и потребителями в значительных масштабах сочетаются с неформальными («теневыми») отношениями, в частности в оплате оказываемых услуг непосредственно «в руки» медицинским работникам. Притом, что подобное существует и в других сферах жизни, в здравоохранении эти действия не приравниваются к взяткам и, следовательно, не считаются тождественными коррупции.
Кроме того, подобное поведение в сфере здравоохранения фактически является узаконенным. Что в итоге приводит к тому, что неформальная оплата частичного играет роль индивидуальной доплаты за качество оказываемых услуг и может выступать для врачей действенным стимулом повышения своей квалификации и качества оказываемой ими медицинской помощи.
При этом основными факторами, оказывающими существенное влияние на здоровье населения, являются образ жизни, экологическая и социально-экономическая обстановка, биологические факторы (наследственность), а также проводимая политика в области охраны здоровья населения.
До середины XX века роль служб «общественного здравоохранения» сводилась к контролю эпидемической обстановки и борьбе с инфекционными заболеваниями. На сегодняшний день в большинстве развитых стран доля неинфекционных заболеваний составляет в заболеваемости и смертности населения более 80%.
Поэтому акцент в работе служб «общественного здравоохранения» смещается в сторону снижения основных факторов риска, вызывающих данные заболевания.
В России сохраняется самая высокая в мире разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин — составляющая 12,5 лет. Ключевую роль в снижении ожидаемой продолжительности жизни населения РФ играет увеличение смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%.
Суммарный коэффициент рождаемости (число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный возраст 15-49 лет) в России в 2006 году был равен 1,3. Однако, как известно, чтобы обеспечить воспроизводство населения, он должен быть равен 2,14. В «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 года) он составляет 1,56, в «новых» (10 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 года) — 1,3. Во Франции за счет проведения эффективной демографической политики он повысился до 1,92, а в США он составляет 2,1.
В этом контексте стоит отметить, что в России четыре фактора, характеризующие образ жизни населения (высокое артериальное давление, уровень холестерина, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя), дают в сумме 87,5% общей смертности в стране и 58,5% — в количестве лет жизни с утратой трудоспособности (данные на 2002 год). При этом, если учесть, что в 2002 г. уровень ВВП страны был равен 10 831 млрд руб., а численность экономически активного населения составляла 72 357,1 тыс. человек, то только из-за этих четырех факторов, характеризующих образ жизни, страна в 2002 году недополучила порядка 315,2 млрд рублей в ВВП. Однако в России со времен антиалкогольной кампании (1984-1987 гг.) никаких существенных действий в направлении снижения факторов риска не предпринималось.
Смена экономического строя и соответствующее резкое ухудшение социальноэкономических условий в стране оказали отрицательное влияние на здоровье населения. В период с 1990 по 1995 г. ВВП страны и доходы граждан резко сократились, что вызвало серьезные осложнения. С 1995 г. экономическая ситуация в стране стала нормализовываться, а начиная с 1999 г. и до 2008 г. наблюдался достаточно высокий рост экономики страны. При этом расходы на здравоохранение в сопоставимых ценах падали с 1990 вплоть до 1999 г. и достигли уровня 1990 г. только в 2006 году.
Следствием недофинансирования российского здравоохранения из государственных источников являются низкая доступность медицинской помощи по программе государственных гарантий, невозможность оказания медицинской помощи в соответствии с современными международными стандартами и высокая доля участия населения в оплате медицинской помощи. При государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1 500 долларов США по ППС в год существует прямая зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни и обратная зависимость между общим коэффициентом смертности. В результате, для того чтобы ожидаемая продолжительность жизни достигла 75 лет, а общий коэффициент смертности снизился до 10,0, необходимо, чтобы ежегодные подушевые государственные расходы в РФ возросли до значения в 1 200 долларов США по ППС [6].
Система финансирования здравоохранения РФ носит многоканальный характер. Вследствие этого государственные и муниципальные поставщики меди-
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета ^ 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
цинских услуг получают средства иногда из 10-15 различных источников, среди которых: муниципальный бюджет, региональный бюджет, федеральный бюджет, система обязательного медицинского страхования (включающая различные страховые компании) и т.п. К этим источникам также относятся различные платные медицинские услуги, программы добровольного медицинского страхования, прямые договоры с предприятиями, средства от других лечебно-профилактических учреждений по субподряду. Все это приводит к значительным сложностям в администрировании и учете денежных средств в системе финансирования здравоохранения.
Дополнительной преградой на пути к эффективному использованию финансовых ресурсов государственными и муниципальными медицинскими учреждениями является необходимость жесткого исполнения бюджетов. Другими словами это означает то, что поступившие средства могут расходоваться только лишь на статьи, указанные в бюджетном классификаторе.
В системе современного финансирования здравоохранения основным недостатком является наличие значительного числа агентов и источников, через которые проходят средства, прежде чем попасть к государственным и медицинским поставщикам услуг. Сложившуюся ситуацию в современной системе финансирования можно исправить путем ее реорганизации по принципу введения именных здравоохранительных сертификатов, пополняемых как за счет средств бюджетной системы, так и за счет личных средств граждан, средств работодателей и различных фондов.
В итоге основным распорядителем совокупности денежных средств оказываются не государственные органы управления здравоохранением, которые в стандартной системе выступают субъектами оплаты медицинской помощи, а непосредственно граждане, через механизм именных здравоохранительных сертификатов.
При введении механизма именных здравоохранительных сертификатов часть бюджетных ассигнований из государственного бюджета, направляемых на здравоохранение, поступит в именные здравоохранительные сертификаты, где полученные денежные средства равномерно распределяются между всей совокупностью сертификатов. В случае заболевания гражданином будет оплачиваться его дорогостоящее обследование и лечение из накопленных на сертификате средств. Если средства, хранящиеся на сертификате, не были использованы на обследование и лечение, то в этом случае существует возможность их частичного использования на оплаты профилактических мероприятий.
Определение доли средств бюджета, подлежащих перечислению на именные сертификаты, возможно ежегодно осуществлять на уровне высшей законодательной власти. Таким образом, бюджетные средства будут перечисляться на именные здравоохранительные сертификаты независимо от бюджетной политики, а средства, находящиеся на сертификатах и постоянно инвестирующиеся в экономику, гарантированно сохранятся. В результате не будет серьезных отрицательных скачков в объеме финансирования здравоохранения страны.
Посредством использования механизма именных здравоохранительных сертификатов открывается возможность на основе многостороннего софинансиро-вания существенно увеличить совокупные ресурсы системы здравоохранения и интегрировать затраты здравоохранения как отрасли производственной деятельности с инвестициями в человеческий капитал. На этом основании на уровне каж-
дого гражданина страны возможно формирование мотивов к здоровому образу жизни, предупреждению заболеваний и меньшему обращению к услугам врачей и больниц.
При этом фонд именных здравоохранительных сертификатов с позиций динамического управления средствами целесообразно рассматривать как низкорисковый инвестиционный фонд. Это возможно благодаря тому, что исключается такая ситуация, когда в один момент времени будут истрачены все денежные средства, находящиеся на именных сертификатах граждан страны. Поэтому средства, свободно лежащие в фонде, могут использоваться в качестве инвестиционных ресурсов для развития экономики страны.
Если же у конкретного гражданина возникает ситуация, когда на его дорогостоящее лечение будут необходимы значительно большие денежные средства, то такая потребность в средствах может покрываться из специально созданного фонда для выплаты чрезвычайных расходов. Финансирование данного механизма также возможно путем использования бюджетных ассигнований.
Внедрение механизма именных здравоохранительных сертификатов позволит упростить государственную систему финансирования здравоохранения, так как основное финансирование конечных потребителей происходит наикратчайшим путем: механизм именных здравоохранительных сертификатов ^ организации по оказанию медицинских и профилактических услуг. Это позволит повысить эффективность функционирования системы здравоохранения путем снижения издержек и уровня бюрократизации, возникающих при прохождении средств через органы управления здравоохранением. Также снижается вероятность оплаты услуг населением напрямую работникам медицинских учреждений, так как это в существенной мере теряет смысл.
Разработка и введение в хозяйственную практику механизма именных здравоохранительных сертификатов позволить в социально значимой отрасли сферы услуг расширить возможности использования механизма государственного и общественного софинансирования в соответствии с целями развития общества и индивидуальными предпочтениями населения.
Стимулировать введение рассмотренного механизм возможно, во-первых, путем снижения налоговых ставок на часть доходов, перечисляемых на именной сертификат, во-вторых, путем применения инвестиционной формы функционирования механизма индивидуальных здравоохранительных сертификатов, когда на средства, имеющиеся на сертификатах, будет обеспечиваться дополнительный инвестиционный доход, который возможно использовать на цели профилактики и укрепления здоровья.
Таким образом, будет обеспечена более эффективная диверсификация источников финансирования системы здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коалиции для будущего. Стратегии развития России / Коллектив экономистов «СИГМА». — М.: Промышленник России, 2007.
2. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р.
3. Модернизация России как построение нового государства. Независимый экспертный доклад [Электронный ресурс] / Пономарев И., Ремизов М., Карев Р., Бакулев К. — М., 2009. — Режим доступа: http://www.polit.ru/dossie/2009/10/29/mrkpng.html.
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
ТЕRRА ECONOMICUS ^ Экономичeский вестник Ростовского государственного университета ^ 2010 Том 8 № 1 (часть 2)
4. Полтерович, В. Стратегии модернизации, институты и коалиции / В. Полтерович // Вопросы экономики. — 2008. — № 4.
5. Российское экономическое чудо: сделаем сами. Прогноз развития экономики России до 2020 года. — М.: Деловая литература, 2007.
6. Улумбекова,Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года» / Г.Э. Улумбекова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
7. Шишкин, С.В. Экономика социальной сферы / С.В. Шишкин. — М.: Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2003.
