CC BY
40
УДК: 616.727:616.72-053.2 ФОРМИРОВАНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ У ДЕТЕЙ
И.Ю.ХОДЖАНОВ, Г.ДЖ.БАЙИМБЕТОВ, М.М.АЛИБЕКОВ ELBOW JOINT FORMING AT CHRONIC INJURIES IN CHILDREN
I.YU.HODJANOV, G.J.BAYIMBETOV, M.M.ALIBEKOV
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Описаны стадии и закономерности формирования локтевого сустава при застарелых переломах и переломовывихах локтевого сустава у детей. Авторы располагают опытом лечения 364 детей с этой патологией. Подробно описаны четыре последовательные стадии формирования локтевого сустава при застарелых случаях. Формирование локтевого сустава определяется тяжестью повреждения, особенностями васкуляризации и роста костно-хрящевых структур.
Ключевые слова: перелом локтевого сустава, застарелое повреждение, восстановление локтевого сустава.
The stages and appropriatenesses of elbow forming chronic fractures and fracture-dislocations of elbow joint in children have been described. Investigation is based on 364 observations. Elbow joint forming at chronic cases has four consecutive stages. Elbow joint forming determine severity of injury, vascularization peculiarities and the growth of osteochondrous structures.
Keywords: elbow jointfracture, long-standing fracture, elbow joint restoration.
При переломах или вывихах после получения адекватного лечения локтевой сустава со временем восстанавливается полностью [3,6,8,10]. Если повреждения локтевого сустава не лечатся совсем (по различным причинам) или лечение проводится неправильно (у так называемых«народных костоправов»), то в этих случаях наблюдается «коктейль» анатомических и биомеханических изменений. Кажется, что исход повреждения костных структур локтевого сустава в не леченых или неправильно леченых случаях хорошо известны. Как известно в локтевом суставе находится три сустава, костно-хрящевые структуры которых интимно взаимосвязаны, поэтому повреждение одного из них неизбежно влечет за собой повреждение другого. Поскольку эти патологические процессы протекают на фоне растущего организма, это влияет на дальнейшую судьбу локтевого сустава. Наши наблюдения за застарелыми повреждениями локтевого сустава показали, что с момента повреждения до окончательного формирования костно-хрящевых структур локтевого сустава проходит несколько последовательных стадий развития. Патологический процесс может затянуться на несколько лет.
В литературе мы не нашли работ, посвященных формированию локтевого сустава при жизни ребенка Как известно, при травмах нарушается нормальная анатомия локтевого сустава, и суставу необходимо повторное восстановление его структур. Поэтому для адекватного отражения процесса восстановления уместно использовать термин «формирование локтевого сустава».
Повреждения локтевого сустава занимают одно из ведущих мест в структуре травмы детей и составляет до 67% от всех повреждений крупных суставов [1,4,7,8,12]. Почти все застарелые повреждения у взрослых проявляются артрозом локтевого сустава. Инвалидность при этом достигает 35% [2,3,5,6,10,11,13].
Цель. Выявление закономерностей формирования локтевого сустава при его застарелых повреждениях.
В клинике детской травматологии в 2000-2010 гг. на лечении находились 212 детей; в консультативной поликлинике проконсультированы 152 ребенка с застарелыми повреждениями локтевого сустава. Мальчики составили 65%, девочки 35%. Чаще наблюдались правосторонние повреждения (67%). Пациенты до трех лет составили 13%, от 4 до 7 лет - 38%, 8-15 лет - 49%. Всем больным проводили стандартные рентгенографические исследования, мультидетекторная спиральная томография выполнена 58 пациентов. Все рентгенограммы подвержены рентгенограммаметрии. Ультразвуковое исследование локтевого сустава осуществлено у 38 больных. Полученные данные обработаны на персональном компьютере.
Как было отмечено выше, локтевой сустав формируется на растущих костно-хрящевых структурах локтевого сустава. В одних случаях это оказывает положительное действие, восстанавливая объемный дефицит. Например, при неадекватном лечении перелома блока плечевой кости наблюдается его асептический некроз, но со временем, если степень некроза невелика, объем блока восстанавливается полностью. В других случаях рост костно-хрящевых структур приводит к объемной деформации. Так при застарелых вывихах головки лучевой кости нередко наблюдается ее гипертрофия из-за отсутствия физиологического стимулятора (головки мыщелка плечевой кости).
Изучив и проанализировав процесс формирования локтевого сустава, мы разделили его на четыре стадии, каждая из которых плавно переходит в другую.
I стадия - нарушение нормальной анатомии костно-хрящевых структур локтевого сустава, возникающая вследствие приложения механической силы. Это стадия является пусковым моментом
Формирование локтевого сустава при застарелых повреждениях у детей
в образовании застарелых повреждений локтевого сустава тогда, когда лечение не проводится или проводится неадекватно.
Стадия ранней патологической биомеханики (ранняя: разные виды ограничения движения). В процессе сращения обычно наблюдается физиологические ограничения движений. Неправильное сращение приводит к объемному дефициту или блоку вне скользящего комплекса. Например, неправильное сращение чрезмыщелкового перелома плечевой кости в положении экстензии вследствие заполнения костной мозолью fossa Olecranon ограничивает разгибание (дефицит объема локтевой ямки). В данном случае при форсированном движении во время разработки apex Olecranon наблюдаются распластывание и увеличение его поперечного размера, то есть атипичные деформации. Неправильное сращение головки мыщелка также приводит к ограничению движения, создавая в локтевом суставе блок вне скользящего комплекса. При подвывихах наблюдается частичная дисконгруэнтность, что со временем приводит к уменьшению толщины суставного хряща в области повышенного давления (в области более тесного контакта суставных поверхностей).
Стадия сформировавшейся патологической анатомии (поздняя). В этой стадии в костно-хряще-вых структурах наблюдаются асептический некроз, объемный дефицит и объемная деформация. Эта стадия является финальной стадией анатомических изменений.
Патологическая биомеханика (Поздняя). В этой стадии клинически проявляются разные виды нестабильности, ригидности она является финалом формирования локтевого сустава после не леченого или неправильно леченого переломо-вывиха костей локтевого сустава.
Формирование локтевого сустава при эпифи-зеолизах и остеоэпифизеолизах головки мыщелка плечевой кости. Изолированные эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы крайне редки. Обычно к этим повреждениям присоединяется перелом блока плечевой кости. Это объясняется тем, что головка мыщелка интимно связана с блоком плечевой кости, кроме того, именно латеральная ее часть состоит из хрящевой ткани вследствие центричного расположения ядра окостенения. С другой стороны, определенную роль играет также угловое расположение травмирующей силы.
Исход изолированных эпифизеолизов и остео-эпифизеолизов зависит от сращения. При правильном или допустимом сращении никаких отклонений от нормы не наблюдается.
В случаях неправильного сращения с поперечным или угловым смещением без дистализации головки мыщелка, в последующем нарушений не наблюдаются. При неправильном сращении периферического отломка в дистальном направлении появляется самоблокирование в плече-лучевом суставе. В последующем наблюдаются объемные дефициты и объемные атипические деформации головки мыщелка и головки луча. В этих случаях локтевой сустав проходит все стадии патологического формиро-
вания.
Когда имеет место несращение, исход может быть двояким: вследствие подострого дефицита кровообращения (когда васкуляризация головки мыщелка осуществляется преимущественно за счет метафизарной части плечевой кости) наблюдается аваскулярный некроз или ложный сустав головки мыщелка (в случаях, когда головка мыщелка имеет автономную васкуляризацию за счет сухожильных сосудов).
Вследствие аваскулярного некроза наблюдаются объемные дефициты и деформации головки мыщелка. Но эти явления на функцию локтевого сустава отрицательного влияния не оказывают. Но из-за преждевременного закрытия зоны роста происходит отставание дистально-латеральнои части плечевой кости, и наблюдается вальгусная деформация локтевого сустава. Если степень вальгусной деформации очень велика, то происходит дислокация локтевого отростка от локтевой ямки и развиваются объемный конфликт и контрактура локтевого сустава. В некоторых случаях вследствие потери физиологической опоры головка лучевой кости гипертрофируется или подвергается атипичной деформации, нередко приводящей к контрактуре локтевого сустава.
При остеоэпифизеолизах или эпифизеолизах головки мыщелка с переломом блока плечевой кости с повреждением вертикальных и горизонтальных зон роста наблюдаются объемный дефицит и объемная деформация блока плечевой кости вследствие аваскулярного некроза или отставания в росте. Объемные изменения блока плечевой кости, безусловно, приводят к контрактуре локтевого сустава (рис. 1).
Рис. 1. Б-й А. 8 лет. Спустя 2 года после оперативного лечения по поводу застарелого несрастаюшегося остеоэпифи-зеолиза головки мыщелка плечевой кости. Объяснение в тексте.
Формирование локтевого сустава при повреждениях блока плечевой кости. При изолированных переломах блока плечевой кости из-за повреждения росткового хряща и автономности васкуляризации нередко наблюдаются отставание в росте, асептический некроз суставного хряща и объемный дефицит. Вследствие объемного дефицита не только ограничивается движение в локтевом суставе, но и возникает другой феномен: во время разгибатель-
Рис. 2. Б-й У 14 лет. Посттравматическая разгибательно-сги-бательная контрактура левого локтевого сустава. Атипичная деформация локтевой вырезки, нарушение сферичности, асептический некроз дистального конца плечевой кости.
но-сгибательных движений локтевой отросток совершает поступательные движения (переднезадняя нестабильность) относительно блока плечевой кости. В крайнем сгибании увеличивается давление со стороны блока на венечный отросток, а при крайнем разгибании на вершине Olecranon. Таким образом, увеличивается расстояние между локтевым и венечным отростком. Нарушается сферичность и глубина локтевой вырезки, а это в последующем усугубляет контрактуру локтевого сустава (рис. 2).
Формирование локтевого сустава при повреждениях проксимального конца костей предплечья. При переломах локтевого отростка с остаточным безугловым смещением во фронтальной плоскости изначально создается подвывих в луче-локтевом суставе. С ростом угловая деформация увеличивается и вывихивает головку лучевой кости кпереди и кнаружи. Наблюдаются гипертрофия и объемная деформация головки лучевой кости, а также избыточный рост в длину лучевой кости. Эти изменения приводят к ограничению движений в локтевом суставе.
При повреждениях Брехта или изолированных вывихах, где не вправленным остается передний вывих головки лучевой кости, наблюдаются как было сказано выше, гипертрофия и избыточный рост в длину. Иногда атипичная объемная деформация настолько выражена, что вывихнутую головку невозможно вправить в родное ложе. Обычно атипично деформированная и удлиненная головка луча ограничивает сгибательные движения. В этом случае объем головки лучевой кости уменьшен, а сама головка вместе с шейкой атипично деформирована. Ширина проксимальной части лучевой кости увеличена и уплощена (рис. 3).
При переломах венечного отростка нередко наблюдаются гипертрофия и объемная деформация. В результате возникают объемный конфликт и ограничение сгибания в локтевом суставе. У больного отмечается атипичная деформация с гипертрофией венечного отростка, верхушка венечного отростка стала двугорбой, увеличен поперечный его размер, снижена высота, венечная ямка атипичной формы, уменьшены глубина и объем, имется два дна (рис. 4).
Таким образом, формирование локтевого сустава при застарелых повреждениях имеет стадийный характер, а его финал зависит от многих факторов:
Рис. 3. Б-й К. 12 лет. Застарелый вывих головки лучевой кости с атипичной деформацией головки и шейки лучевой кости, раз-гибательно-сгибательная контрактура локтевого сустава.
Рис. 4. Б-й Т. Застарелое повреждение венечного отростка локтевой кости с атипичной деформацией, разгибательная контрактура локтевого сустава.
самого повреждения и особенностей васкуляриза-ции поврежденной структуры, интенсивности роста костно-хрящевых структур и макроорганизма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Застарелые повреждения локтевого сустава -это «коктейль» далеко зашедших анатомических и биомеханических изменений. Несмотря на полиморфизм клинических проявлений застарелых повреждений локтевого сустава, финал можно прогнозировать. Между стадиями течения застарелых повреждений локтевого сустава нет четкой границы, так как одна стадия плавно сливается с другой. Несмотря на грубые нарушения, при правильном выборе оперативного лечения можно улучшить качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дорохин А.И. Соколов О.Г., Меркулов В.Н. Лечение
посттравматических контрактур и анкилозов локтевого сустава у детей. 13-я научно-практическая . конференция Sikot: Тез. докл. СПб 2002; 43.
2. Ильин А.С. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава у детей. Вестн травматол и ортопед 2000; 2: 26-29.
3. Ильин А.С. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений локтевого сустава у детей. Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии. М 2000; 16-17.
4. Ключевский В.В., Хассан Бен Эль Хафи. Лечение около и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Травматол и ортопед России 2010; 3: 96-102.
5. Корзников П.А., Боев Н.А. Лечение повреждений локтевого сустава у детей. Успехи здравоохранения в реформации ортопедо-травматологической службы. Сб. науч. работ. Курган 2005; 227-229.
6. Королев СБ. Функционально-восстановительные операции при последствиях повреждений области локтевого сустава Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Н.Новгород 1994; 54.
7. Крисюк А.П., Кинчая-Полищук Т.А., Веклич В.В. Комплексное лечение последствий травм локтевого сустава, у детей и подростков. Заболевания и повреждения крупных суставов у детей и подростков. Л 1989; 13-16.
8. Овсянкин Н.А. Ошибки при восстановительном лече-
нии детей с повреждениями локтевого сустава. Травматол и ортопед России 2010; 3: 118-125.
9. Ball С.М., Meunier М., Galatz L.M., Calfee R. Arthroscopic treatment of post traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11(6): 624-629.
10. Gebuhr P. Fehler und deren Korrektur in der behandlung der F'raktur der dis-talen Humerusepiphyse im Kindesalter. Beitr Orthop 1995; 1:30.
11. Morrey B.F. Functional evalnation of the elbow. The elbow and disordes Philadelphia 2000; 5: 74-83.
12. Munin N.C. Balu G., Sotereanos D.G. Elbow complications after organ transplantation. Case reports. Am J Med Rehabil 1995; 74(1): 67-72.
13. Weiss A.P., Sachar K. Soft tissue contractures about the elbow. Hand Clin 1994; 10(10):439-451.
БОЛАЛАРДАГИ ЭСКИРГАН СИНИШЛАРДА ТИРСАК БСТИМИНИНГ ШАКЛЛАНИШИ
И.Ю.Ходжанов, ГДж.Байимбетов, М.М.Алибеков Травматология ва ортопедия илмий-текшириш институти Болалар тирсак бугими эскирган синиш ва синиб-чикишларида тирсак бугими шаклланиш боск;ичлари ва к;онуниятлари ёритилган. Келтирилган маълумотлар 364 та кузатишларга асосланган. Тирсак бугими шаклла-ниши туртта кетма-кет боск;ичлардан иборат. Тирсак бугими шаклланишини жарохат огирлиги, васкулириза-ция даражаси, суяк-тогай туцималарнинг усиши хусусиятлари белгилаб бериши таъкидланган.
Контакт: Ходжанов Искандар Юнусович, доктор медицинских наук, профессор. Тел.: +99890-9791773.
