CC BY
27
И.Ф. Серегина,
к.м.н., заместитель руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, г. Москва Д.В. Пивень,
д.м.н., проректор по научной и лечебной работе, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей, г. Иркутск И.С. Кицул,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного института усовершенствования врачей, г. Иркутск
ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ САМОРЕГУЛИРОВАНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Принятый более двух лет назад Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. №315 ФЗ «О саморегулируемых организациях», имеющий, на наш взгляд, прямое отношение к перспективным и доказавшим свою эффективность в зарубежных странах механизмам повышения качества медицинской помощи и государственно-частного партнерства, пока еще не нашел своей аудитории среди практиков и ученых в отечественном здравоохранении. Вместе с тем предлагаемые данным законом инструменты саморегулирования с учетом задачи повышения качества медицинской помощи, совершенствования механизмов защиты получателей и производителей медицинских услуг представляют несомненный интерес для здравоохранения Российской Федерации.
В соответствии с действующим законодательством в Российской Федерации функционируют три системы здравоохранения: государственная, муниципальная и частная. В этой связи достаточно важно разобраться, как могут быть спроецированы представленные в указанном выше законе классифицирующие признаки саморегулируемой организации (СРО) на указанные системы. От этого во многом зависят и перспективы развития СРО в здравоохранении и позиция государственных органов по отношению к внедрению и распространению механизмов саморегулирования в системе оказания медицинской помощи. Рассмотрим возможность применения классифицирующих признаков СРО к государственной, муниципальной и частной системам здравоохранения.
Как известно, первый классифицирующий признак СРО заключается в том, что они (СРО) объединяют субъекты предпринимательской деятельности, исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг), либо объединяют субъекты профессиональной деятельности определенного вида. Если говорить об определении единства отрасли производства работ (услуг) или о профессиональной деятельности определенного вида, то установить в
И.Ф. Серегина, Д.В. Пивень, И.С. Кицул, 2010 г.
/ Менеджер №3
\ здравоохранения ЗОЮ
системе оказания медицинскои помощи указанные единство и определенность не составляет труда. Во-первых, исторически внутриотраслевая структура российского здравоохранения состоит из медицинских служб, которые в свою очередь включают медицинские организации и объединяют субъекты профессиональной деятельности определенного вида, оказывающие однородные услуги. Например, кардиологическая, офтальмологическая, стоматологическая службы и т.д. Во-вторых, критерии однородности оказываемых в здравоохранении услуг легко определяется на основании лицензии, содержащеи перечень разрешенных для медицинской организации видов деятельности, или на основании сертификата специалиста для субъектов про-фессиональнои деятельности.
Более важным представляется ответ на вопрос, а насколько применим первыи клас-сифицирующиИ признак СРО к государствен-нои и муниципальнои системам здравоохранения, ведь говорится в нем в первую очередь о субъектах предпринимательскои деятельности. В части 3 статьи 2 закона «О саморегулируемых организациях» сказано, что «для целеИ настоящего Федерального закона под субъектами предпринимательскои деятельности понимаются индивидуальные предприниматели и юридические лица...., а под субъектами профессиональной деятельности — физические лица, осуществляющие профессиональную деятельность, регулируемую в соответствии с федеральными законами». Кроме того, часть 1 статьи 4 закона гласит, что «предметом саморегулирования является предпринимательская или профессиональная деятельность субъектов, объединенных в саморегулируемые организации».
Следовательно, учитывая, что в уставах государственных и муниципальных медицинских организации, как правило, обозначена в том числе и предпринимательская деятельность, федеральный закон «О саморегулируемых организациях» допускает и их участие в СРО. Однако акцент, сделанный в законе
именно на субъектах предпринимательскои деятельности, позволяет сделать вывод о том, что в части внедрения механизмов саморегулирования законодатель прежде всего имел в виду бизнес-структуры.
Что касается объединения в СРО субъектов профессиональнои деятельности, то есть физических лиц, то в здравоохранении этот сценарии представляется маловероятным. Трудно предположить, чтобы, например, 100 гинекологов, работающих в разных медицинских организациях, объединились в СРО и начали разрабатывать стандарты профессиональнои деятельности, которые стали бы обязательными для выполнения не только для них самих, но и для руководителеи данных организации, у которых в свою очередь появилась бы обязанность обеспечивать разработанные стандарты ресурсами. Это неизбежно привело бы к возникновению выраженных противоречии в их деятельности.
Таким образом, первыи классифицирую-щиИ признак СРО в большеИ степени применим к частнои системе здравоохранения, допуская участие в СРО государственных и муниципальных учреждении здравоохранения в части регулирования их предпринимательской деятельности.
Вторым классифицирующим признаком СРО является наличие стандартов и правил предпринимательской или профессиональной деятельности, обязательных для выполнения всеми членами саморегулируемоИ организации. Тема стандартизации в здравоохранении становится все более и более актуаль-ноИ. Острота данноИ темы сохраняется на протяжении более чем десяти лет. Общеотраслевое централизованное решение проблемы стандартизации на практике представляется «сизифовым трудом», так как темпы развития новых технологиИ и знаниИ в медицине в значительноИ степени опережают темпы разработки данных стандартов. С одноИ стороны, число разработанных федеральных и региональных медицинских стандартов сегодня исчисляется тысячами. В то же
№3
гаю
Менеджщ
время, с другоИ стороны, очевидно, что деятельность по стандартизации в здравоохранении требует большеИ системности и суботраслевого подхода с учетом разных видов стандартов (стандарты оснащения, стандарты оказания медицинскоИ помощи и т.д.) и постоянного повышения их качества. Кроме того, имеются и другие проблемы, связанные со стандартизацией Первая из них заключается в том, что все разрабатываемые государственные стандарты носят рекомендательный характер даже для государственной и муниципальной систем здравоохранения. Вторая проблема, во многом связанная с первоИ, — это проблема ресурсного обеспечения стандартов. Перевод в статус обязательных, например, стандартов оснащения, что было бы вполне логично, для государства пока не представляется возможным. Третья проблема напрямую касается частных медицинских организациИ, к которым государственные стандарты вообще не имеют никакого отношения. В этоИ связи возможность регулирования деятельности частных медицинских организациИ на основе стандартов и правил предпринимательскоИ или профес-сиональноИ деятельности представляется чрезвычаИно важноИ.
В части 2 статьи 4 закона «О саморегулируемых организациях» сказано, что «саморегулируемая организация разрабатывает и утверждает стандарты и правила предприни-мательскоИ или профессиональноИ деятельности, под которыми понимаются требования к осуществлению предпринимательскоИ или профессиональноИ деятельности, обязательные для выполнения всеми членами саморе-гулируемоИ организации».
Закон совершенно четко позволяет обеспечить проведение единоИ государственноИ политики в области разработки и принятия стандартов в частном секторе. В части 3 статьи 4 отмечено, что «стандарты и правила саморегулируемых организациИ должны соответствовать федеральным законам и принятым в соответствии с ними иным норма-
тивным правовым актам». Следует подчеркнуть, что закон отнюдь не предполагает полного копирования стандартов и правил в СРО с аналогичных государственных. Во-первых, государством по многим видам медицинскоИ помощи стандарты пока просто не разработаны и опережающее появление таких документов в частных медицинских организациях уже явится фактором, способствующим повышению качества медицинскоИ помощи. Во-вторых, федеральныИ закон позволяет СРО творчески подоИти к разработке стандартов, исходя из специфики деятельности и особенностеИ конкретноИ сферы медицины. Закон констатирует, что «стандартами и правилами саморегулируемоИ организации могут устанавливаться дополнительные требования к предпринимательскоИ или профессиональ-ноИ деятельности определенного вида».
Таким образом, можно предположить, что в частноИ системе здравоохранения именно в рамках СРО работа по стандартизации в силу обязательности выполнения принятых в СРО стандартов всеми ее членами примет нефор-мальныИ и весьма динамичныИ характер.
Третьим классифицирующим признаком СРО является то, что СРО признается некоммерческая организация, созданная в соответствии с Гражданским кодексом Рос-сиИскоИ Федерации и Федеральным законом от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», объединяющая не менее двадцати пяти субъектов предприни-мательскоИ деятельности или не менее ста субъектов профессиональноИ деятельности определенного вида. Выше мы уже высказали свою позицию в отношении целесообразности объединения субъектов профессио-нальноИ деятельности, то есть физических лиц, в СРО в сфере медицинскоИ деятельности. А вот фактически установленная законом квота в отношении объединения в СРО не менее двадцати пяти субъектов предпри-нимательскоИ деятельности определенного вида представляется совершенно обоснованной И здесь снова возникает вопрос:
1енеджер №3
здравоохранения ЗОЮ
«Медицинским организациям какой из систем здравоохранения (государственной, муниципальной или частной) более предпочтительно объединиться в СРО?»
На наш взгляд, для возможного объединения в СРО наиболее трудно объединить интересы государственных (муниципальных) медицинских организаций. Это обусловлено следующими причинами.
Во-первых, муниципальные учреждения здравоохранения чаще всего оказывают многопрофильную медицинскую помощь, то есть неоднородные услуги, что уже существенно сужает почву для их объединения в СРО.
Во-вторых, государственные учреждения здравоохранения, представляющие собой этап специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, либо также являются многопрофильными, например, областные (краевые, республиканские) больницы. Также они могут оказывать социально значимую или высокотехнологичную медицинскую помощь, направления которой в последние годы максимально регулируются государством. Это в свою очередь тоже ставит серьезный вопрос о целесообразности дополнительного регулирования.
В-третьих, даже возможное участие в СРО муниципальных и государственных медицинских организаций всегда будет иметь существенные ограничения, вследствие их прямой зависимости от муниципальных и государственных органов управления здравоохранением. Последние же, вероятно, не будут приветствовать участие подведомственных учреждений в СРО, так как, по сути, это фактическая передача в систему саморегулирования части управленческих полномочий.
В частном секторе здравоохранения складывается иная ситуация.
Во-первых, в Российской Федерации мно-гопрофильность не стала характерной чертой частных медицинских организаций. Для большинства из них присуща деятельность по каким-то определенным базовым направлениям медицинской деятельности.
Во-вторых, и это главное, именно объединение в СРО позволяет медицинскому бизнесу сформировать принципиально новую систему защиты собственных профессиональных интересов, основанную на внедрении механизмов повышения качества оказываемых услуг. Основываясь на законе «О саморегулировании», можно отметить, что указанная система защиты профессиональных интересов участников СРО включает наличие стандартов и правил профессиональной деятельности; механизмы досудебной защиты интересов производителя услуг (третейские суды, имущественная ответственность); квалифицированное юридическое обеспечение участников СРО с учетом специфики их деятельности; отбор и использование медицинских технологий, только разрешенных к применению в установленном законодательством порядке; расширение возможностей для эффективного взаимодействия с государственными органами.
В-третьих, частные медицинские организации абсолютно самостоятельны, в отличие от муниципальных и государственных, как при принятии решения о вступлении в СРО, так и при выполнении установленных СРО стандартов и правил.
Таким образом, третий классифицирующий признак СРО, предусматривающий объединение в СРО не менее двадцати пяти субъектов предпринимательской деятельности определенного вида, наиболее интересен и реализуем именно в частной системе здравоохранения.
Следующий классифицирующий признак СРО предусматривает обеспечение саморегулируемой организацией дополнительной имущественной ответственности каждого ее члена перед потребителями произведенных товаров (работ, услуг) и иными лицами. По сути, речь идет о форме страхования профессиональной ответственности медицинских работников тех организаций, которые являются членами СРО.
Очевидно, что и здесь государственные, муниципальные и частные медицинские орга-
низации находятся в разном положении и имеют разные возможности. Решение проблемы страхования профессиональноИ ответственности медицинских работников с учетом разграничения полномочиИ между уровнями власти находится исключительно в финансо-воИ плоскости. То есть порядок и размер указанного страхования могут быть определены государственными и муниципальными органами власти для подведомственных учреждениИ. В этоИ связи имущественная ответственность бюджетноИ организации члена СРО перед потребителями медицинских услуг при нерешенном в целом вопросе страхования профессиональноИ ответственности в государственноИ и муниципальноИ системах здравоохранения создаст очевидные проблемы. И первая будет заключаться в том, а где взять деньги?
Совершенно иная ситуация с медицинскими организациями частноИ системы здравоохранения. СтатьеИ 13 закона «О саморегулируемых организациях» установлены «следующие способы обеспечения имущест-венноИ ответственности членов саморегули-руемоИ организации перед потребителями произведенных ими товаров (работ, услуг):
1) создание системы личного и (или) коллективного страхования;
2) формирование компенсационного фонда».
В этоИ же статье отмечено, что «компен-сационныИ фонд первоначально формируется исключительно в денежноИ форме за счет взносов членов саморегулируемоИ организации в размере не менее чем три тысячи рублеИ в отношении каждого члена. В случае применения в качестве способа обеспечения ответственности членов саморегулируемоИ организации перед потребителями произведенных ими товаров (работ, услуг) и иными лицами системы личного и (или) коллективного страхования минимальныИ размер страхо-воИ суммы по договору страхования ответственности каждого члена не может быть менее чем тридцать тысяч рублеИ в год».
С учетом изложенного внедрение способов обеспечения имущественноИ ответственности частных медицинских организациИ— членов саморегулируемоИ организации — перед потребителями оказываемых ими услуг является весьма перспективным.
Во-первых, частные медицинские организации самостоятельны в распоряжении собственными ресурсами.
Во-вторых, развитие системы имуществен-ноИ ответственности для частных медицинских организациИ, вероятно, окажется более выгодным, чем решение всех споров только на этапе суда и при этом один на один с судебными органами.
Самое же главное заключается в том, что дополнительные инструменты защиты в виде гарантиИ материальноИ ответственности при оказании медицинскоИ помощи в частноИ системе здравоохранения получает пациент.
Следовательно, и такоИ классифицирую-щиИ признак СРО, как обеспечение саморе-гулируемоИ организациеИ дополнительноИ имущественноИ ответственности каждого ее члена перед потребителями произведенных товаров (работ, услуг) в реалиях сегодняш-неИ деИствительности, более применим к медицинским организациям частноИ системы здравоохранения.
На наш взгляд, к классифицирующим признакам СРО следует отнести и такоИ, как обеспечение контроля за выполнением членами СРО принятых стандартов и правил.
Государственная и муниципальная системы здравоохранения РоссиИскоИ Федерации характеризуются достаточно мощными и сложными по своеИ структуре системами внутреннего и внешнего контроля качества медицинскоИ деятельности, чего нельзя сказать о частном медицинском секторе. Как известно, государственное влияние на частные организации весьма ограниченно и сводится в основном к лицензированию соответствующих видов деятельности. О внутреннем контроле в медицинском бизнесе мы практически ничего не знаем. В этоИ связи появле-
1енеджер №3
здравоохранения ЗОЮ
ние СРО позволяет организовать внутреннюю систему контроля в частном здравоохранении. При этом организация такого внутреннего контроля стимулируется еще двумя законами, развивающими и закрепляющими тему саморегулирования. Речь идет о Федеральном законе от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и о Федеральном законе от 25 декабря 2008 г. № 273-Ф3 «О противодействии коррупции», принятие и реализация которых активно поддерживались Президентом РФ.
В первом четко определен целый ряд преференций для членов СРО при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля. И это совершенно справедливо, так как организация внутреннего контроля — одна из базовых функций СРО. Во втором законе саморегулирование обозначено как одно из основных антикоррупционных направлений.
Таким образом, проведенный нами анализ классифицирующих признаков СРО, обозначенных в соответствующем законе, позволяет сделать вывод о том, что приоритетной площадкой для развития механизмов саморегулирования должна стать частная система здравоохранения: стоматология, пластическая хирургия, косметология, фармацевтический бизнес и т.д. Именно через создание СРО частный медицинский сектор получает новые перспективы качественного роста и развития. В чем, без сомнения, заинтересованы и государство, и пациенты.
Вместе с тем здесь возникают и новые важные вопросы. Один из них заключается в том, а какова же роль государства в развитии саморегулирования в системе оказания медицинской помощи. Или же достаточно одного федерального закона «О саморегулируемых организациях». Очевидно, что нет. Во-первых, данным законом предусмотрена процедура государственной регистрации и ведения реест-
ра саморегулиремых организаций. Во-вторых, очевидно и то, что государство как минимум должно быть информированно о том, какие стандарты и правила разрабатывают и принимают СРО, как они реализуют механизмы дополнительной имущественной ответственности перед потребителями медицинских услуг, как они организуют систему самоконтроля и т.д. Иными словами, и за СРО тоже необходим государственный контроль. И здесь возникает новый не менее актуальный вопрос: «Кто должен в здравоохранении регистрировать само-регулирумые организации, то есть присваивать соответствующий статус, вести реестр СРО и контролировать их деятельность?»
В связи с принятием Федерального закона от 28.04.2009 № 62-ФЗ «О внесении изменения в статью 20 Федерального закона «О саморегулируемых организациях» указанная статья 20 теперь изложена в следующей редакции: «Ведение государственного реестра саморегулируемых организаций осуществляется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти в случае, если не определен уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю (надзору) за деятельностью саморегулируемых организаций в установленной сфере деятельности».
Необходимо отметить, что в настоящее время в Российской Федерации формируется отраслевой принцип взаимодействия государства и саморегулируемых организаций.
Например, Федеральная регистрационная служба (Росрегистрация) наделена соответствующими полномочиями в части ведения единого государственного реестра саморегулируемых организаций арбитражных управляющих, реестра арбитражных управляющих и единого государственного реестра саморегулируемых организаций оценщиков, а также функциями по контролю деятельности саморегулируемых организаций арбитражных управляющих и надзору за деятельностью саморегулируемых организаций оценщиков.
Постановлением Правительства РФ от 19 ноября 2008 г. № 864 определено, что государственный контроль (надзор) за деятельностью саморегулируемых организациИ в области инженерных изысканиИ, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, а также ведение реестра указанных организациИ осуществляются ФедеральноИ службоИ по экологическому, технологическому и атомному надзору (Ростехнадзором).
УказанныИ выше отраслевоИ подход, когда уполномоченныИ государственныИ надзорныИ орган контролирует СРО по тем направлениям деятельности, которые соответствуют установленноИ сфере контроля и надзора уполномоченного органа, является вполне оправданным. Так, в Правилах ведения государственного реестра саморегулируемых организациИ, утвержденных Постановлением Правительства РоссиИскоИ Федерации от 29 сентября 2008 г. № 724, отмечено, что в государственныИ реестр саморегулируемых организациИ в том числе вносятся сведения о принятых стандартах и правилах саморегули-руемоИ организации. Но чтобы внести эти сведения в реестр, надо не просто соотнести название принятых в СРО стандартов с
Здравоохранение SOI □
направлениями их деятельности, но и убедиться, что принятые стандарты деИствительно соответствуют принятым федеральным, как этого требует федеральныИ закон «О саморегулируемых организациях». Вполне логично, что в здравоохранении регистрировать СРО, вести реестр СРО и контролировать их деятельность должен соответствующиИ уполномоченныИ государственныИ орган по контролю и надзору в сфере здравоохранения, то есть Росздравнадзор. Полагаем, что только в этом случае можно говорить о деИствительно эффективном взаимодеИствии государства и СРО в здравоохранении. Это тем более актуально, что, как уже было отмечено выше, наиболее перспективно развитие саморегулирования в частном медицинском секторе.
На сегодняшниИ день в здравоохранении РоссиИскоИ Федерации пока не определен орган, осуществляющиИ функции по регистрации, ведению реестра и контролю (надзору) за деятельностью саморегулируемых организациИ. Считаем, что определение Правительством РФ такого органа в лице Росздравнадзора открывает принципиально новые (инновационные) возможности для проведения государственноИ политики в сфере обеспечения и повышения качества медицинскоИ помощи.
С1 января 2010 введен ГОСТ Р 53092-2008 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения // Quality тападетеп1 systems. Guidelines for process improvements in health service organizations // Код ОКС 03.120.10; 11.020 // Количество страниц 82.
Менеджер №3
здравоохранения ЗОЮ
