CC BY
51УДК
© КОНДРАТЬЕВ А.В., САДЫКОВА А.В., МЕЛЬНИКОВ Г.Я.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
ФОРМИРОВАНИЕ ФОКУСА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ПРОНИКАЮЩЕГО ПУЛЕВОГО ЧЕРЕПНО МОЗГОВОГО РАНЕНИЯ
А.В. Кондратьев, к.м.н.; А.В. Садыкова, Г.Я. Мельников, к.м.н.
Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства», отделение нейрохирургии, отделение функциональной диагностики, г. Железногорск Красноярского края.
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». E mail: kb 51@med26.krasnoyarsk.ru.
Резюме: в лекции, ориентированной для практикующих неврологов, врачей лабораторной диагностики, освещены совре менные под ходы к инновационному методу мониторинга терапии больных эпилепсией и эпилептическими синдромами - клиническому фармакомо ниторингу уровня антиконвульсантов сыворотки крови. Особый акцент сделан на фармакокинети ческих параметров антиконвульсан тов, наиболее часто применяемых в Российской Федерации, и фармакокинетическом взаимодействии антиконвульсантов и других ле карственных препаратов.
Ключевые слова: эпилепсия, антиконвульсанты, клинический фармакомониторинг.
Введение. Проникающие черепно мозговые ранения являются наиболее высоким фактором риска развития посттравматической эпилепсии и могут дос тигать, по данным разных авторов, до 60%. При этом возрастает риск при проникающих черепно мозговых травмах, связанных с пулевыми ранениями, получен ными, как в военных действиях, так и в бытовых усло виях, поскольку они ассоциированы с развитием оча га некроза, термического ожога и массивной зоны мо лекулярного сотрясения вокруг очага травматическо го повреждения. Поэтому при ведении больных с про никающими огнестрельными черепно мозговыми ра нениями особую актуальность занимает динамическая электроэнцефалограмма с целью ранней диагностики посттравматической эпилепсии и своевременного подбора антиэпилептических препаратов до развития устойчивого патологического состояния головного мозга эпилептической системы.
В представленном вашему вниманию клиничес ком наблюдении мы хотим поделиться опытом веде ния больного с проникающим черепно мозговым ра нением в раннем и позднем восстановительном пери оде.
Клиническое наблюдение: больной П., 28 лет, (история болезни №20), доставлен службой «скорой помощи» в приёмное отделение ФГУЗ КБ №51 ФМБА происшествия. Известно, что больному с близкого рас стояния был произведен выстрел в висок из неизвест ного оружия (предположительно, травматического пи столета). При осмотре: витальные функции стабиль ны. В левой височной области входное отверстие до 2
см в диаметре, с незначительным опорошением по краям. В неврологическом статусе: сопор, оценка по шкале ком Г лазго 9 баллов, центральный гемипарез легкой степени справа. На R граммах (рис. 1): выяв лено инородное тело (пуля), прилежащее к височной кости и не проникающее в полость черепа.
02.01.2008г. произведена операция: первичная хирургическая обработка раны с экономным иссече нием её краёв, удаление пули (резиновая с металли ческим сердечником). Во время операции выявлено, что пуля прилежала к чешуе височной кости, в месте
Але Т. tf-iYjaiwuo чере/и П., 20ііет. бо
операций. Рааюломєние пртуказамо оірелксй
т і Д|_, Г
і '. ч. ,. ----і-..-. -
1 ИЛ- ■ иГ‘™\|Г|..-\ ------.Л~-
■* гу .-ЛЛ— Лу-^Ч11__Г ^ *
ї О ІЗ—А і -,Г| -ИуЛ/------------чпоЛ--- -■ —1л,ЧгчЛ/Чл “
7 ІП-Ї-А-Ч в.Д.“^ -■■■-• —
л--- I- -РЛ
рис. 4. Фсчаиая ЗаГботлсео П. МанотлфМв о?й«)еше. хеуопйРчшйе фйзгькн заиа^^^діо^каміі1 рїІПиЦІШ ЛО&ИСтиЛЄоО£*>™і>иАїріД.
соприкосновения - вдавленный перелом размерами 3х4 см, глубина вдавления до 3 мм. Из линии перело ма поступал ликвор. Отломки резецированы, на твёр дой мозговой оболочке разрывы, из которых поступа ет ликвор с фрагментами мозгового детрита. Твердая мозговая оболочка вскрыта, обнаружены небольшие кортикальные контузионные очаги в левой височной доле, детрит эвакуирован. Произведено послойное ушивание раны наглухо.
Клинический диагноз: открытая проникающая черепно мозговая травма, огнестрельное пулевое ра нение левой височной области, вдавленный перелом левой височной кости, ушиб головного мозга средней
степени, сопор, центральный гемипарез справа лёг кой степени, сенсорная афазия. После операции с це лью иммобилизации мозга в течении 2 х суток прово дилась медикаментозная седация до комы I, по выхо де из седации - сознание ясное, но имелась сенсор ная афазия, психомоторное возбуждение, эйфория, элементы аутотопагнозии, легкий центральный геми парез справа.
Компьютерная томография (КТ) головного моз га проведена в 1 е и 8 е сутки после операции (рис. 2), каких либо патологических субстратов в месте ране ния не обнаружено.
Магнитно резонансная томография головного
О2:вО-:2Н|0Щ]С: I Э:ЭГ] |3-Е!ЧЯ”7 HP " 1 & ТС "0.1 CAL 'М]
TD-uV Рпп, ЧА AC Fill. -014 П-аі“пг. "OFF Raiot иРГ *1
i?a4v ^гА>*ггігкл
П-опвІрріп S
1 і-рт-д*,.-
2 FpIAJ. 4-v V" "
L. C'Vftj
T І-3-^А.І
ID Ш-АЗ
*■» FT.A1 -_
12
Ftif.e ЭЭГ fxi.-ihHtisj П. 20 nOiTr fltoHOnOrtJpMH отнегіВнив: п^Иисадщлъчйя нкНивн&лтп: й пОк£лли2хцш)и пи цвніїф&ьуьм йггвыДишии (^И.ЩЙ.
мозга проведена на 21 е сутки, визуализирован не большой участок отёка мозга до 2 3 см в диаметре в проекции костного дефекта (рис. 3). Проводилась мас сивная антибактериальная, сосудистая и нейротроп ная терапия. На этом фоне отмечалась положительная динамика неврологическая симптоматика регресси ровала, к 20 дню восстановлены речевая и моторная функции.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) проведена на 15 день после ранения. При проведении фоновой ЭЭГ зарегистрировано неустойчивое фокальное замедле ние корковой ритмики в центральной и височной об ласти левого полушария в виде тета ритма, частотой 4,5 4,7 Г ц амплитудой 56 62 мкВ, продолжительнос тью 2 2,6 секунд с периодичностью 1 2 за 50 60 секунд (рис. 4).
В удовлетворительном состоянии больной выпи сан на амбулаторное долечивание к неврологу поли клиники с рекомендацией проведения ЭЭГ в динами ке.
ЭЭГ контроль через три месяца (от 26.03.2008г.) после ранения: отмечалась отрицательная динамика, при проведении фоновой ЭЭГ зарегистрировано не устойчивое фокальное замедление корковой ритмики в виде тета ритма, частотой 3,6 4,2 Гц амплитудой 57 мкВ, продолжительностью до 2 3 секунд, в централь ной области левого полушария с периодичностью 1 2 за 40 секунд.
В дальнейшем при проведении функциональных нагрузок (гипервентиляции и фотостимуляции в диа пазоне низких частот, субдиапазоне альфа ритма и при высоких частотах) сохранялось неустойчивое фокаль ное замедление корковой ритмики в центральной и
височной области левого полушария с учащением до 1 2 за 20 30 сек. и кратковременные вспышки тета ритма амплитулдой до 63 мкВ с наличием инверсии фазы под электродом Т3, С3 (рис. 6).
На фоне полного регресса очаговой симптома тики произошло формирование фокального очага па роксизмальной активности в позднем посттравмати ческом периоде с резким повышением риска разви тия посттравматической эпилепсии. Больной постав лен на диспансерный учет в кабинет пароксизмальных состояний и эпилепсии ФГУЗ КБ №51 ФМБА, г. Желез ногорска.
Авторы полагают, что динамичное мониториро вание ЭЭГ показано больным, перенесшим открытую черепно мозговую травму, как в остром, так и в вос становительном периоде. Больные нуждаются в дина мическом наблюдении у невролога эпилептологав те чение первого года от перенесенной черепно мозго вой травмы.
Литература
1. Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е., Чурилин Ю.Ю. Эпидемиология эпи лепсии в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Кор сакова. Эпилепсия (приложение к журналу) 2006; 3 7.
2. Гриндель О.М. Электроэнцефалография // Клиническое руковод ство по черепно мозговой травме. М., 1998. Т. 1. - С. 361 386.
3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Оружейные черепно мозговые ране ния мирного времени. М., «Медицина», 2001. - 340 с.
4. Нейрофизиологические исследования в клинике / под ред. Г.А. Щекутьева. М.: АНТИДОР, 2001. - 232 с.
5. Bercovic S.F., Howell R.A., Hay D.A. et al. Epilepsies in twins. // Epileptik Seizures and Syndromes / Ed. P. Wolf. London: John Lubbey, 1994. - P.157 164.
Статья поступила в редакцию 12.05.2008 г.
