CC BY
19
УДК 616.127-005.8:616.12-008.46
ФЛУОРЕСЦЕИНОВАЯ ИРИДОАНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНОМ СИНДРОМЕ
Малгожата Збигневна ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК1, Виктория Вениаминовна АГАФОНОВА , Рашида Сардаровна КЕРИМОВА2, Владислав Александрович СОЛОМИН1, Анна Викторовна ШАЦКИХ1, Наталья Будаевна ХАЛУДОРОВА1, Вероника Станиславовна ЧУБАРЬ1
1 Московский филиал ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59А
2 Национальный центр офтальмологии им. З.А. Алиевой AZ1114, г. Баку, ул. Джавадхана 32/15, 6-й мкр. район
При проведении флуоресцеиновой иридоангиографии (ФИАГ) 20 пациентам с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) обнаружены сосудистые нарушения радужки и увеличение временных параметров ФИАГ по сравнению с параметрами контроля. Выявленные сосудистые нарушения были менее выражены у пациентов с ранними клиническими проявлениями ПЭС по сравнению с пациентами с развитым ПЭС. ФИАГ позволяет обнаружить сосудистые нарушения в радужке уже на ранних стадиях ПЭС и подтверждает его двустороннее течение.
Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, флуоресцеиновая иридоангиография.
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) представляет собой системный ассоциированный с возрастом дистрофический процесс. Глаз - единственное место клинических проявлений ПЭС, которые характеризуются асимметрией течения процесса [1, 3, 4, 7, 11-13]. В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза ПЭС. Благодаря возможностям электронной микроскопии предложена теория стресс-индуцированного эла-стоза и патологии базальных мембран, согласно которой накопление псевдоэксфолиативного материала способствует истончению и нарушению целостности базальной мембраны сосудов глаза с последующим повреждением эндотелия [5, 7, 8]. Эти нарушения приводят к повышенной прони-
цаемости сосудов, развитию ишемии и гипоксии в переднем отделе глаза.
Для оценки состояния сосудов переднего отдела глаза, а именно радужной оболочки, информативным и объективным методом является флуоресцеиновая иридоангиография (ФИАГ) [6, 9, 10]. Доказано, что в норме стенки сосудов радужной оболочки непроницаемы для красителя [3, 10]. В литературе существуют единичные данные об уменьшении числа радиальных артерий радужки, просачивания флуоресцеина по зрачковому краю при выраженной стадии ПЭС [5, 12], но четких данных о наличии, характере и объеме изменений сосудов радужной оболочки при ПЭС нет.
Франковска-Герлак М.З. - к.м.н. врач-офтальмолог, научный сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции | Агафонова В.В.\ - д.м.н.
Керимова Р.С. - к.м.н., врач-офтальмолог, старший лаборант отдела патологии сетчатки и зрительного нерва
Соломин В.А. - врач-офтальмолог отдела лазерной хирургии
Шацких А.В. - к.м.н., зав. лабораторией патологической анатомии и гистологии глаза Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем Халудорова Н.Б.- врач-офтальмолог приемного отделения
Чубарь В.С. - врач-офтальмолог, аспирант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции
Цель исследования - определить сосудистые нарушения в радужной оболочке у пациентов с различными клиническими проявлениями псев-доэксфолиативного синдрома с помощью флуо-ресцеиновой иридоангиографии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование кровообращения переднего отдела глаза проводилось на 40 глазах 20 пациентов в возрасте от 66 до 82 лет (74,5 ± 8,0 года), страдающих катарактой на фоне различных стадий ПЭС. Пациенты были разделены на две группы:
1-ю составили пациенты (20 глаз) на фоне клинически выраженного ПЭС (II-III стадия по классификации Е.Б. Ерошевской) на одном глазу [2],
2-ю - 20 парных глаз пациентов 1-й группы (0-I стадия ПЭС). В исследование не включались пациенты с глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе и с сахарным диабетом. У всех обследованных больных выявлены помутнения хрусталика различной степени выраженности.
ФИАГ осуществляли с помощью аппарата фирмы HRA Heidelberg Engineering GmbH (Германия), который без добавочных внешних линз можно использовать для проведения ангиографии радужки. Для этих целей устанавливали контроль оптики порядка +40 дптр и уменьшали дистанцию между камерой и глазом до настройки фокуса. Условием отбора было наличие у пациентов светлой и слабо пигментированной радужки, так как степень флуоресценции ее сосудов тесно связана со степенью пигментации переднего пограничного листка [3]. При наличии сильной пигментации радужки ФИАГ мало информативна. Для контрастирования внутривенно вводили
5 мл 10 % раствора флуоресцеина натрия. Затем выполняли серийную съемку с частотой 2 кадра в секунду в течение первых 30 с. Последующие 14 кадров проводили с интервалом в 2 с, затем
6 кадров с интервалом в 10 с в течение каждой последующей второй и третьей минут от начала введения. Для каждого глаза проводили отдельное исследование.
Анализ флуоресцеиновых ангиограмм переднего сегмента глаза проводили визуально по снимкам. Для оценки микроциркуляции радужки использовали следующие критерии: состояние ангиоархитектоники (извитость, количество радиальных артерий), наличие зон гипофлуорес-ценции (зоны ишемии) и гиперфлуоресценции (наличие или отсутствие проницаемости сосудов), также оценивали временные параметры, предложенные В.Я. Кишкиной (время «рука -
радужка», определяющее начало артериальной фазы; время полного контрастирования зрачкового края радужки, определяющее начало венозной фазы), в качестве контроля были использованы значения возрастной нормы В.Я. Кишкиной [3].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), и представляли в виде М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стъюдента, достоверными считались результаты прир < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На всех глазах пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС (группа 1) выявлены нарушения архитектоники сосудов радужки (потеря извитости), уменьшение количества радиальных артерий, секторальные зоны гипопер-фузии (зоны ишемии), экстравазация контрастного вещества через стенки радиальных сосудов в строму радужки (гиперперфузия - признак повышенной проницаемости сосудов - цилиарная ири-допатия), выход флуоресцеина из задней камеры глаза в переднюю («феномен зрачкового тока»). Согласно работе D. Friedburg и соавт., «феномен зрачкового тока» свидетельствует о повышении проницаемости сосудов цилиарного тела [9]. В то же время существуют работы, которые рассматривают наличие данного признака как вариант нормы вследствие выполняемой цилиарным телом функции ультрафильтрации внутриглазной жидкости [8].
Рис. 1. ФИАГ пациента Л. группы 1, 63 года: экстравазация контрастного вещества через стенки радиальных сосудов в строму радужки, симптом «затмения солнца», зоны ишемии (гипо-перфузии)
Рис. 2. ФИАГ пациентов группы 2: а - пациент С., 81 год, б - пациент Ф., 65 лет, феномен «зрачкового тока»
Рис. 3. ФИАГ пациентов группы 2: а - пациент В., 63 года, б - пациент Х., 62 года, извитость сосудов радужки сохраняется, секторальные зоны ишемии (гипоперфузии), неполное просачивание контрастного вещества через стенки сосудов зрачковой зоны радужки, полное прокрашивание зрачкового края радужки -симптом «затмения солнца»
В 100 % случаев отмечалось просачивание контрастного вещества через стенки сосудов в зрачковой зоне радужки с полным ее прокрашиванием. Данный признак нами был назван симптомом «затмения солнца» и наблюдался во время венозной фазы ФИАГ (рис. 1).
У пациентов группы 1 время артериальной фазы (от времени введения контрастного вещества до его появления в радиальных сосудах радужки) составило 18,7 ± 0,6 с, а венозной фазы (время от появления флуоресцеина в радиальных сосудах радужки до окрашивания сосудов зрачкового кольца) - 28,3 ± 1,1 с, что было меньше временных показателей возрастной нормы (соответственно 13,3 ± 2,7 и 17,0 ± 1,2 с) (р < 0,05). Феномен «зрачкового тока», не свойственный
здоровым людям, обнаруживался в среднем на 62,2 ± 0,1 с исследования (рис. 2).
На парных глазах исследуемых пациентов с ранними клиническими признаками ПЭС (группа 2) в исследовании с помощью ФИАГ характерным было наличие очаговых изменений архитектоники сосудов радужки и зон гипопер-фузии, которые были обнаружены в 35 % случаев (рис. 3). В отличие от 1-й группы, в 40 % случаев было выявлено неполное прокрашивание зрачкового края, в то время как полное прокрашивание зрачкового края (симптом «затмения солнца») -лишь в 60 % случаев (см. рис. 3). Также наблюдалось просачивание контрастного вещества через стенки сосудов цилиарного тела, выход флуорес-цеина из задней камеры глаза в переднюю. Об-
наруженные признаки сосудистых нарушений во 2-й группе были менее выражены, чем в группе 1 (см. рис. 3).
Во 2-й исследуемой группе артериальная и венозная фазы составили 16,2 ± 1,3 и 24,5 ± 1,7 с соответственно, что отличалось от временных показателей возрастной нормы (р < 0,05) (см. рис. 2, 3). Феномен «зрачкового тока» обнаруживался в среднем на 43,3 ± 1,1 с исследования (см. рис. 2).
Таким образом, методом ФИАГ были определены признаки васкулопатии в сосудах радужной оболочки глаз пациентов 1-й и 2-й групп с различными стадиями ПЭС, характеризовавшиеся нарушением их архитектоники, очаговой ангио-патией с нарушением микроциркуляции в области зрачкового кольца, секторальными зонами задержки флуоресцеина, экстравазацией красителя, особенно в зрачковой зоне радужки, и увеличением временных параметров по сравнению с параметрами контроля. Выявленный симптом «затмения солнца» у пациентов групп 1 и 2 является признаком очаговой ангиопатии зрачкового края радужки и служит доказательством нарушения микроциркуляции у пациентов не только с выраженными признаками ПЭС, но и на его ранней стадии. Секторальные зоны задержки флуорес-цеина представляют собой дополнительный фактор, подтверждающий наличие нарушений гемодинамики в переднем сегменте глаза, которые ведут к гипоксии и ишемии. Обнаруживаемый на всех исследуемых глазах выход флуоресцеина из задней камеры глаза в переднюю через зрачок («феномен зрачкового тока») свидетельствует о нарушении гематоофтальмического барьера и микроциркуляции в области цилиарного тела даже на самых ранних стадиях глазных проявлений ПЭС.
ВЫВОДЫ
Для различных стадий псевдоэксфолиатив-ного синдрома характерными являются изменения архитектоники сосудов радужной оболочки в виде локального нарушения извитости сосудов, уменьшения количества радиальных артерий, появления зон гипо- и гиперперфузии, прокрашивания зрачкового края и увеличения продолжительности временных параметров.
Флуоресцеиновая иридоангиография служит информативным методом, позволяющим выявить сосудистые нарушения в радужной оболочке уже на ранних стадиях псевдоэксфолиативного синдрома.
ФИАГ-исследование подтверждает двустороннее течение псевдоэксфолиативного синдрома в глазу.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агафонова В.В., Шацких А.В., Баринов Э.Ф. и др. Клинико-морфологические доказательства двустороннего течения псевдоэксфолиативного синдрома в глазу // Практич. мед. 2012. (4). 237-240.
2. Ерошевская Е.Б. Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Самара, 1997.
3. Кишкина В.Я. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1989.
4. Никольская В.В. Флюоресцентные ангиогра-фические исследования переднего сегмента глаза при некоторых общих сосудистых заболеваниях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981.
5. Подгорная Н.Н. Псевдоэксфолиативный синдром как проявление старческого амилоидоза с преимущественным поражением переднего отдела глаза (ангиографические исследования) // Ерошевские чтения. Самара, 2002. 623-625.
6. Пурескин Н.П. Флюоресцентная серийная микроангиография различных отделов глаза и ее возможности в ранней диагностике ряда сосудистых заболеваний органа зрения: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1976.
7. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З. и др. Клинико-морфологические признаки начальных глазных проявлений ПЭС // Оф-тальмохирургия. 2011. (1). 59-65.
8. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. М.: Новое в медицине, 2007. 176 с.
9. Friedburg D., Wigger H., Schultheib K. Fluoreszenz-angiographic der iris bei diabetikem // Klin. Monatsbl. Augenheilk. 1973. 162. 218-223.
10. Khalil A.K., Kubota T, Tawara A., Inomata H. Early changes in iris blood vessels in exfoliation syndrome // Curr. Eye. Res. 1998. 7. 1124-1134.
11. Naumann G.O., Schlotzer-Schrehardt U., Kuchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist: intraocular and systemic manifestations // Ophthalmology. 1998. 105. 6. 951- 968.
12. RingvoldA., Davanger M. Iris neovascularisa-tion in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Br. J. Ophthalmol. 1981. 65. 138-141.
13. Schlotzer-Schrehardt U., Koca M., Naumann G.O.H., Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome: ocular manifestation of a systemic disorder? // Arch. Ophthalmol. 1992. 110. 1752-1756.
THE IRIS FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF VASCULAR CHANGES IN PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME
Malgozhata Zbignevna FRANKOVSKA-GERLAK1, Viktoria Veniaminovna AGAFONOVA Rashida Sardarovna KERIMOVA2, Vladislav Aleksandrovich SOLOMIN1, Anna Victorovna SHATSKIKH1, Natalia Budaevna KHALUDOROVA1, Veronika Stanislavovna CHUBAR1
1 The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution 127486, Moscow, Beskudnikovskiy Boulevard, 59 a
2 National Center of Ophthalmology named after acad. Zarifa Aliyeva AZ1114, Baku, Javadkhan str., 32/15
The vascular disorders of the iris and increase in the time parameters in comparison with control parameters were revealed by carrying out the iris fuorescein angiography to 20 patients with a cataract and various stages of Pseudoexfoliation syndrome (PES). The revealed vascular disorders were less expressed at patients with early clinical manifestations of the pseudoexfoliation syndrome in comparison with patients with developed PES. The iris fuorescein angiography allows revealing vascular disorders in the iris already at the early stages of PES and confirms its bilateral course.
Key words: pseudoexfoliation syndrome, iris fluorescein angiography.
Frankovska-Gerlak M.Z. - candidate of medical sciences, ophthalmologist, researcher of the department of lens surgery and intraocular correction
Agafonova V.V. - doctor of medical sciences
Kerimova R.S. - candidate of medical sciences, ophthalmologist, senior laboratory technician of the department of retina and optic nerve pathology
Solomin V.A. - ophthalmologist of the department for laser surgery
Shatskikh A.V. - candidate of medical sciences, head of laboratory ofpathological anatomy and histology Khaludorova N.B. - ophthalmologist, e-mail: chordatympani@rambler.ru
Chubar V.S. - ophthalmologist, postgraduate student of the department of lens surgery and intraocular correction
