CC BY
80
УДК: 616.423-085.38.015.:615.246.2
Н.Р. Мустафаев, О.В. Каменская, Т.В. Овсянникова, И.А. Мустафаева, П.В. Бахмин, И.А. Алтухов, Е.В. Шевцова
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЛИМФОЛОГИИ
ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, Новосибирск
Разработана комплексная программа физиотерапевтической лимфостимуляции пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и больных синдромом диабетической стопы. Лимфостимулирующие физиотерапевтические методы, использованные в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и синдромом диабетической стопы, позволяют эффективно корригировать выявленные нарушения гемолимфоциркуляции.
Ключевые слова: хронические воспалительные заболевания органов малого таза, синдром диабетической стопы, методы лимфостимуляции
Введение
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимают одно из ведущих мест в структуре гнойно-септической патологии [2].
Учитывая изменения в вазолимфатическом русле при воспалительных процессах по типу за-стойно-ишемических, были рассмотрены изменения в бассейне малого таза при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза [1].
При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза отмечаются изменения гемолимфодинамики в виде дистонии сосудов, замедления кровотока в них, в том числе в сосудах региона малого таза, что отражает состояние гемоциркуляции [8].
Все исследователи описывают изменение тонуса сосудов в регионе малого таза, характеризуя их как дистонию в сочетании с гипертонусом или гипотонусом [6].
Нарушения регионарной гемодинамики ухудшают трофику тканей, способствуют появлению длительно существующих зон анемизации или венозного полнокровия в органах малого таза, развитию воспалительных и дистрофических изменений в проводниковом и рецепторном аппарате придатков матки [3]и этим провоцируют часто сопутствующий воспалительному процессу болевой синдром.
Ответственной за сосудистый тонус является симпатическая нервная система, оказывающая ва-зоконстрикторное влияние [2]. Периферический спазм свидетельствует о повышении тонуса симпатической нервной системы, обусловленной, вероятнее всего, усилением болевой стимуляции пе-
риферических волокон при длительном течении эндотоксикоза при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, в результате вазоконстрикции, степень которой возрастает при интенсивности воспалительно-деструктив-ных изменений, наступает соответствующее снижение показателя кровенаполнения в регионе малого таза. Доказано, что регуляция регионарного кровенаполнения включает многообразное воздействие нервного контроля, главным образом
— со стороны симпатической нервной системы. Последняя, как известно, оказывает вазоконс-трикторное влияние. Доказано, что констриктор-ные волокна распределены в организме неравномерно в различных сосудистых областях, в связи с чем имеет место неодинаковая степень вазо-констрикций по регионам. Органы малого таза располагаются рядом с подвздошными сосудами, которые, как известно, густо оплетены вс л окнами симпатической нервной системы. Раздражение последней, что естественно наступает вследствие воспаления, вызывает констрикторную реакцию магистральной артерии [8].
При хронических процессах отмечаются изменения в гемодинамике малого таза, которые характеризуются снижением кровенаполнения, затруднением оттока крови из артериального звена в вены, дистонией сосудов, снижением упруговязких свойств крови и растяжимости стенок крупных сосудов [11].
Выраженная сосудистая дистония и венозный застой способствовали сохранению болевого синдрома длительное время и развитию рецидива воспалительного процесса в ближайшие месяцы [8].
Лимфоток в регионе малого таза, как и в других регионах, выполняет две главные функции: впитывать и отводить макромолекулярные вещества и осмотически связанную воду, поддерживая соответствующее напряжение ткани.
При хроническом эндотоксикозе при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза значительное количество лимфанги-онов утрачивает способность к фазным сокращениям, а в сохранивших преобладают, в основном, асинхронные формы сокращения.
В современной литературе подробно описан патогенез нарушений, развивающихся в кровеносном русле на фоне синдрома эндогенной интоксикации при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза [1]. В то же время отсутствуют сведения об изменениях, происходящих в лимфатической системе, обеспечивающей водный, белковый, минеральный гомеостаз и выполняющей механическую и биологическую инт-ракорпоральную детоксикацию.
При синдроме диабетической стопы помимо нарушения артериального притока (макроанги-опатии и микроангиопатии) выявляются нарушения лимфатического и венозного оттока, что приводит к резкому ухудшению работы микро-циркуляторного русла.
Сахарный диабет занимает первое место по распространенности среди эндокринных заболеваний. Одним из тяжелых поздних осложнений этого заболевания является поражение нижних конечностей. На фоне диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии развивается такое осложнение сахарного диабета, как синдром диабетической стопы — сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящий к развитию язвенно-некротического и инфекционного процесса, а в дальнейшем — и гангрены стопы [9].
Синдром диабетической стопы выделен как самостоятельная нозологическая единица наряду с диабетическим поражением глаз, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем [4]. Различные сосудистые поражения — важнейший признак патологии различных органов и систем при сахарном диабете [7]. Проведенные исследования почти у всех больных сахарным диабетом с клиническими проявлениями патологии стоп выявляют снижение артериального кровотока на 50% [12]. Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблема лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним
из важных вопросов современной хирургии [5]. Исследование состояния лимфатической системы нижних конечностей и ее взаимодействия с венозным и артериальным кровотоком имеет первостепенное значение для проведения полноценной диагностики и лечения синдрома диабетической стопы.
Методика
Под нашим наблюдением находилось 118 пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и 142 пациента, страдающих сахарным диабетом II типа, синдромом диабетической стопы смешанной формы. Возраст пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза колебался от 18 до 48 лет. Возраст больных с синдромом диабетической стопы колебался от 48 до 74 лет. Женщин было 117 (63,6%), мужчин 67 (36,4%). Давность диабета составляла 5-18 лет.
Из сопутствующих заболеваний у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза наиболее часто наблюдались неспецифические вульвовагиниты, хронический кольпит, эндоцервицит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, патология щитовидной железы. У всех пациентов с сахарным диабетом имелись проявления нейро-ишемической формы диабетической стопы без трофических нарушений. Пациенты с хронической почечной недостаточностью в настоящее исследование не включались. Из сопутствующих заболеваний у пациентов с синдромом диабетической стопы наиболее часто наблюдались артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, алиментарное ожирение, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, дисциркуляторная энцефалопатия.
Все больные, вошедшие в исследование, получали общепринятое лечение. Пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза получали противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства), десенсибилизирующую терапию (супрастин, натрия тиосульфат), препараты, улучшающие метаболизм в зоне ишемии (актовегин), витамины группы В и аскорбиновую кислоту, антибактериальная терапия проводилась по показаниям.
Больные синдромом диабетической стопы получали сахароснижающие препараты, препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), препараты, улучшающие метаболизм в зоне ишемии (актовегин), витамины группы В.
Пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и больным
с синдромом диабетической стопы проводилась коррекция нарушений гемолимфоциркуляции с применением курсов физиотерапии лимфостимулирующего действия.
Пациентки с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза методом случайной выборки были разделены на четыре группы. В первую группу были включены 32 пациентки, которые получали общепринятое лечение данной патологии. Пациенткам второй группы исследования (27 человек), помимо общепринятого лечения выполнялся курс физиопроцедур на аппарате «Пролонг». Пациентки третьей группы (29 человек) одновременно с общепринятым лечением получали курс физиолечения на аппарате «Лимфавижин». Пациентки четвертой группы (30 человек) наряду с общепринятым лечением получали комбинированную физиотерапию интерференционными токами на аппарате «Физиомед».
Все больные синдромом диабетической стопы методом случайной выборки также были разделены на четыре группы. В первую группу были включены 36 человек, которые получали общепринятое лечение по поводу смешанной формы синдрома диабетической стропы. Пациентам второй группы исследования (34 человека), помимо общепринятого лечения, выполнялся курс физиопроцедур на аппарате «Пролонг». Пациенты третьей группы (37 человек) одновременно с общепринятым лечением получали курс физиолечения на аппарате «Лимфавижин». Пациенты четвертой группы (35 человек) наряду с общепринятым лечением получали комбинированную физиотерапию интерференционными токами на аппарате «Физиомед».
Для обследования пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и синдромом диабетической стопы было применено реолимфовазографическое исследование.
Реолимфовазография — электроимпедансо-метрический способ определения параметров регионарного лимфотока, венозного и артериального кровотока. Метод позволяет достоверно оценить данные параметры в любом интересующем сегменте, что дает возможность топического определения выраженности нарушения лимфотока, артериального и венозного кровотока. Метод был разработан в ГУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфо- и гемодинамики. Получен патент №2126226 от 20.02.1999 г.
Многие исследователи использовали метод реографии для описания характера гемодина-мических расстройств при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза,
которым в наибольшей степени подвержен сосудистый бассейн органов малого таза [ 2, 8, 6].
Аппарат «Пролонг» разработан совместно ООО НПП «Метромед» (г. Омск) и ГУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск). Аппарат «Пролонг» — аппарат комплексного одномоментного локального воздействия контрастными температурами и низкочастотным ультразвуком, разработанный для локального введения лекарственных веществ в биоткани на уровне прелимфатического звена без повреждения кожного покрова. Действие аппарата «Пролонг» основано на усилении проницаемости кожного барьера без нарушения его целостности.
Аппарат «Лимфавижин» разработан компанией «РЬу5ютес1 Е1ек1;готесНгт» (Германия) для интенсификации лимфатического и венозного оттока. Целью физиотерапевтического лечения с использованием аппарата «Лимфавижин» является поддержание и восстановление жидкостного динамического равновесия путем активации оттока интерстициальной жидкости и интенсификации транспорта лимфы. Токи, вырабатываемые аппаратом «Лимфавижин», аналогичны токам, посылаемым автономной нервной системой гладкой мускулатуре, и приводят к сокращению поперечно — полосатой скелетной мускулатуры. Токи, вырабатываемые аппаратом, вызывают элементарные сокращения скелетных мышц, которые создают эффект «мышечно-сосудистого насоса».
Аппарат «Физиомед» разработан компанией «РБувютес! Екк^готесНгт» (Германия). На ап-: парате «Физиомед» проводится комбинирован-; ная физиотерапия интерференционными токами. Воздействие проводится паравертебрально и непосредственно на уровне нижних конечностей.
Результаты
При обследовании пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, получавших общепринятое лечение, было выявлено недостоверное увеличение объема артериального притока на уровне стопы на 10,1%, на уровне голени на 12,4%, на уровне бедра на 9,4%, на уровне малого таза на 8,9%. Объем венозного оттока в данной группе на уровне стопы увеличился на 7,1%, на уровне голени на 9,2%, на уровне бедра на 5,7%, на уровне малого таза было отмечено уменьшение данного показателя на 4,8%.! Объем лимфатического оттока у этих пациенток на уровне стопы увеличился на 3,5%, на уровне голени изменений зафиксировано не было, на уровне бедра было отмечено уменьшение показателя на 8,3%, на уровне малого таза уменьшение составило 12,7%.
Обследование пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, проходивших лечение с применением физиотерапии на аппарате «Пролонг» на фоне общепринятого лечения, показало увеличение объема артериального притока на уровне стоны на 21,3%, на уровне голени на 24,7%, на уровне бедра на 18,3%, на уровне малого таза на 20,2%. Объем венозного оттока у данных пациенток на уровне стопы увеличился на 19,5%, на уровне голени на 22,7%, на уровне бедра на 17,9%, на уровне малого таза на 16,4%. Объем лимфатического оттока в данной группе больных на уровне стопы увеличился на 15,1%, на уровне голени на 18,3%, на уровне бедра на 21,8%, на уровне малого таза на 23,6%.
Проведение обследования пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, которым на фоне общепринятого лечения проводилось лечение на аппарате «Лимфавижин», выявило увеличение объема артериального притока на уровне стопы на 29,7%, на уровне голени на 31,6%, на уровне бедра на 33,8%, на уровне малого таза на 32,6%. Объем венозного оттока при этом на уровне стопы увеличился на 27,1%, на уровне голени на 31,4%, на уровне бедра на 32,6%, на уровне малого таза на 29,9%. Объем лимфатического оттока в данной группе на уровне стопы увеличился на 28,3%, на уровне голени на 29,1%, на уровне бедра на 32,4%, на уровне малого таза на 35,3%.
У пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при сочетании общепринятого лечения и комбинированной физиотерапии интерференционными токами на аппарате «Физиомед» объем лимфатического оттока на уровне стопы увеличился на 62,5%, на уровне голени на 57,69%, на уровне бедра на 65,38%, на уровне малого таза на 63,15%. Объем венозного оттока у данных пациенток на уровне стопы увеличился на 45,71%, на уровне голени на 47,22%, на уровне бедра на 41,02%, на уровне малого таза на 46,42%. У пациенток исследуемой группы объем артериального притока на уровне стопы увеличился на 32,38%, на уровне голени на 31,73%, на уровне бедра на 33,96%, на уровне малого таза на 40,21%.
При исследовании больных синдромом диабетической стопы, получавших общепринятое лечение, было отмечено недостоверное увеличение объема артериального притока нижних конечностей. Объем артериального притока на уровне стопы увеличился на 15,7%, на уровне голени на 18,2%, на уровне бедра на 17,7%. Объем венозного оттока на уровне стопы увеличился на 6,8%, на уровне голени на 7,9%, на уровне бедра на 8,2%.
Была выявлена отрицательная динамика объема лимфатического оттока. Объем лимфатического оттока на уровне стопы также снизился на 6,1%, на уровне голени изменений не выявлено, на уровне бедра было выявлено увеличение объема лимфатического оттока на 5,1%.
При проведении реолимфовазографии в группе пациентов, получавших физиотерапию на аппарате «Пролонг», на фоне общепринятого лечения было выявлено увеличение объема артериального притока на уровне стопы на 24,8%, на уровне голени на 29,6%, на уровне бедра на 27,9%. Объем венозного оттока на уровне стопы увеличился на 17%, на уровне голени на 19,4%, на уровне бедра на 18,8%. Объем лимфатического оттока в данной группе также увеличился. Объем лимфатического оттока на уровне стопы увеличился на 17,8%, на уровне голени на 19,8%, на уровне бедра на 13,9%.
В группе пациентов, которым на фоне общепринятого лечения был проведен курс физиотерапии на аппарате «Лимфавижин», по данным реолимфовазографии было выявлено увеличение объема артериального притока на уровне стопы на 31,8%, на уровне голени на 36,4%, на уровне бедра на 37,3%. Объем венозного оттока на уровне стопы увеличился на 28,3%, на уровне голени на 31,5%, на уровне бедра на 30,7%. Объем лимфатического оттока на уровне стопы увеличился на 29,2%, на уровне голени на 28,4%, на уровне бедра на 25,6%.
В группе, пациенты которой на фоне общепринятого лечения прошли курс комбинированного физиолечения интерференционными токами на аппарате «Физиомед», по данным реолимфовазографии было выявлено значительное увеличение объемных показателей как артериального притока, так и лимфатического и венозного оттока. Объем артериального притока на уровне стопы увеличился на 39,4%, на уровне голени на 41,2%, на уровне бедра на 43,8%. Объем венозного оттока на уровне стоны увеличился на 37,1%, на уровне голени на 39,6%, на уровне бедра на 41%. Объем лимфатического оттока на уровне стопы увеличился на 38,3%, на уровне голени на 39,2%, на уровне бедра на 36,7%.
Заключение
При проведении изолированного общепринятого лечения у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и больных синдромом диабетической стопы выявляется отрицательная динамика лимфатического оттока и недостоверная положительная динамика артериального притока и венозного оттока. Причиной подобных изменений является ухудшение работы микроциркуляторного русла и на-
личие патологического артерио-венозного сброса. При ухудшении лимфатического оттока возникает отечность тканей, которая за счет сдавления микроциркуляторного русла еще более уменьшает лимфатический отток. Физиотерапия на аппарате «ГХролонг» на фоне общепринятого лечения приводит к лимфостимуляции за счет введения лимфостимулирующих препаратов при помощи контрастных температур и низкочастотного ультразвука в области регионарных лимфатических коллекторов. Добавление к традиционному лечению физиотерапии на аппарате «Лимфавижин» приводит к усилению и артериального притока, и лимфатического и венозного оттока за счет усиления работы «мышечно-сосудистой помпы» и снятия патологического спазма гладкомышечных клеток сосудистой стенки. При проведении комбинированной физиотерапии интерференционными токами на аппарате «Физиомед» на фоне общепринятого лечения имеется выраженное улучшение артериального притока и лимфатического и венозного оттока. Столь выраженный положительный эффект объясняется симпатоли-тическим действием в паравертебральной области и стимулирующим действием непосредственно в регионе нижних конечностей.
Курс лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и больных синдромом диабетической стопы должен учитывать имеющиеся выраженные нарушения гемолимфоциркуляции как в регионе малого таза, так и в области нижних конечностей. Проводимое лечение должно быть комплексным и учитывать не только изменения артериального притока, но и ухудшения лимфатического и венозного оттока. Применение физиотерапевтических методов, обладающих лимфостимулирующим действием, в лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и больных синдромом диабетической стопы позволяет значительно улучшить результаты лечения.
PHYSIOTHERAPY METHODS IN CLINICAL LYMPHOLOGY
N.R. Mustafaev, O.V. Kamenskaya, T.V. Ovsiyn-nikova, I.A. Mustafaeva, P.V. Bahrain, I.A. Altuhov, E.V. Shevtsova
The complex program of physiotherapy lymph-stimulation of the patients with inflammatory disease of pelvic organs and patients with diabetic foot syndrome has been developed. The using of lymph-stimulation methods in the treatment the patients
with inflammatory disease of pelvic organs and patients with diabetic foot syndrome has allowed correcting the mentioned above disorders in lymphatic region.
Литература
1.Арсланян К.Н. Раннее восстановительное лечение после микрохирургических операций на маточных трубах (дифференцированное применение нреформиро-ваиных физических факторов): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / К.Н. Арсланян. — М., 1991. — 19 с.
2. Арсланян К.Н. Значение реографических исследований у больных хроническим воспалением придатков матки / К.Н. Арсланян, В.М. Стругацкий // Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов.
— 2000. — № 1. — С. 72-75.
3. Ахмедова Е.Х. Влияние изометрических упражнений на показатели центральной и регионарной гемодинамики у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. / Е.Х. Ахмедова. — Ташкент, 1990. — 22 с.
4. Баткаев Э.А. Комплексное лечение микозов стоп у больных синдромом диабетической стопы / Э.А. Баткаев, А.С. Аметов, М.В. Шапаренко. — М., 2004. — 40 с.
5. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян. — М., 1998. — 138 с.
6. Диамант И.И. Механические и электромагнитные колебания в восстановительном лечении женщин после операции на маточных трубах: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / И.И. Диамант — Томск, 2004. — 32 с.
7. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии / А.С. Ефимов. — М., 1989. — 288 с.
8. Силантьева Е.С. Лечение хронического воспаления придатков матки (гемодииамические аспекты КВЧ-терапии): Автореф. дисс.... канд. мед. наук. / Е.С. Силантьева. — М., 2000. — 128 с.
9. Оболенский В.Н. Использование инфузий акто-вегина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / В.Н. Оболенский, Г.А. Кальсин, Л.А. Лаберко. - М., 2002. - 23 с.
10. Овсянникова Т.В. Изменения в гемолимфоциркуляции малого таза при использовании лимфости-мулирующих инъекций в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза / Т.В. Овсянникова. М.С. Любарский // Бюл. СО РАМН. - 2001. - № 4. -С. 129-131.
11. Овсянникова Т.В. Прогноз эффективности терапии воспалительных заболеваний органов малогс таза при использовании реолимфовазографии / Т.В Овсянникова, М.С. Любарский, Р.С. Хапаев // Мат междунар. симпозиума «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии»
— Новосибирск. — 2002. — С. 199-201.
12. Faglia Е. Angiographic evaluation of periphera arterial occlusive disease and ist role as a prognostii determinant for major amputation in diabetic subject: with foot ulcers / E. Faglia, F. Favales, A Quarantiello /, Diabetes care. — 1998. — Vol. 21. — №4. — P. 625-630.
