CC BY
182УДК: 615.8:616-003.9:578.834.11
DOI:10.37279/2413-0478-2020-26-4-63-70
Шейко Г. Е., Исраелян Ю. А., Белова А. Н., Дмитроченков А. В., Резенова А. М.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
С СОУГО-19
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Россия
Sheiko G E., Israelyan Y. A., Belova A. N., Dmitrochenkov A. V., Rezenova A. M. PHYSIOTHERAPY METHODS IN REHABILITATION OF COVID-19 PATIENTS
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of
Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia
РЕЗЮМЕ
Недавняя вспышка COVID-19, характеризующаяся высокой контагиозностью, высоким риском развития жизнеугрожающих состояний, тяжелыми психосоциальными и катастрофическими экономическими последствиями, является ярким напоминанием о способности природы бросить вызов современному здравоохранению. Крайне актуальным является изучение и разработка подходов к медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией, в частности, физиотерапевтических воздействий. С каждым днем появляется все больше работ, посвященных данной проблеме, что вносит свой вклад в копилку знаний и опыта мировой медицины в борьбе с новой инфекцией и её последствиями. В обзоре представлена информация, касающаяся возможностей и особенностей применения некоторых физиотерапевтических методов в реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах заболевания.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, физиотерапия, COVID-19, коронавирус.
SUMMARY
The recent COVID-19 outbreak is a stark reminder of nature's ability to challenge modern health care. COVID-19 is characterized by high contagiousness, high risk of life-threatening conditions, severe psychosocial and catastrophic economic consequences. It is important to study and develop approaches to medical rehabilitation of patients with a new coronavirus infection, in particular, physiotherapy. Every day there are more and more works devoted to this problem, which contributes to the treasury of knowledge and experience of world medicine in the fight against a new infection and its consequences. The review provides information on the possibilities and features of using certain physiotherapy methods in the rehabilitation of patients with COVID-19 at various stages of the disease.
Key words: medical rehabilitation, physiotherapy, COVID-19, coronavirus.
Введение
В конце 2019 года человечество столкнулось со вспышкой новой коронавирусной инфекции, эпицентром которой являлся город Ухань (провинция Хубэй, КНР). В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила заболеванию официальное название - COVID-19 (Coronavirus disease 2019) [1, 2]. Одновременно с этим Международный комитет по таксономии вирусов объявил официальное название возбудителя инфекции - SARS-CoV-2 [2]. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила о пандемии COVID-19 [2]. Неблагоприятными особенностями, отличающими SARS-CoV-2 от других респираторных вирусов, являются высокая контагиозность и способность очень часто вызывать развитие пневмонии [3, 4]. COVID-19 представляет собой инфекционное заболевание дыхательных путей с гриппоподобной симптоматикой (лихорадка, кашель, общая слабость, выделение мокроты, одышка) [4, 5]. Течение заболевания варьирует от бессимптомного до тяжелой двусторонней пневмонии с развитием дыхательной недостаточности и/или гибелью пациента [6]. Примерно 80 % случаев COVID-19 протекает бессимптомно или в легкой форме; в 15 % случаев отмечается тяжелое течение (требуется оксигено-терапия); 5 % являются критическими, требующи-
ми вентиляции легких и жизнеспасающих медицинских мероприятий [2, 5, 6]. Общая летальность от числа всех зарегистрированных завершившихся случаев составляет на 1 июля 2020 года около 9 %; от числа всех зарегистрированных случаев около 5 % [2, 6].
В настоящее время врачи практически всех специальностей во всем мире активно участвуют в лечении СОУГО-19. При этом имеется острая потребность в медицинской реабилитации (МР) пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Особое место в МР занимает применение физиотерапевтических методов лечения (ФТЛ). Физиологич-ность, неинвазивность, совместимость с лекарственной терапией, длительное последействие -все эти хорошо известные характеристики ФТЛ также являются важной составляющей МР больных с СОУГО-19. Физиотерапия способна предотвращать и смягчать неблагоприятные последствия длительного постельного режима и искусственной вентиляции легких при критических заболеваниях
[7, 8].
Учитывая необычность самой ситуации пандемии и особенности патогенеза заболевания, вызванного SARS-CoV-2, шаблонное применение общепринятых методов может быть небезопасным
или неэффективным [3, 9]. В данном обзоре представлена информация, касающаяся возможностей и особенностей применения физиотерапевтических методов реабилитации пациентов с СОУГО-19 на различных этапах. В таблице 1 перечислены те методы ФТЛ, которые, по данным международных публикаций, гипотетически могут улучшить
результаты МР. При этом следует учитывать, что опыт лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией измеряется всего несколькими месяцами, поэтому доказательная база, касающаяся безопасности и эффективности перечисленных методов применительно к терапии СОУГО-19, пока отсутствует.
Таблица 1
Потенциально эффективные физиотерапевтические методы на различных этапах медицинской реабилитации пациентов с СЮУГО-19
Этап реабилитации Отделение Физиотерапевтический метод
1 этап Отделение реанимации и интенсивной терапии Электростимуляция блуждающего нерва Электростимуляция мышц
Криотерапия (гипотермия)
Аэрозольтерапия
Озонотерапия
Светолечение
Фотодинамическая терапия
2 этап Инфекционное стационарное отделение либо перепрофилированный стационар Аэроионотерапия
Гипербарическая оксигенация
Нормобарическая гипокситерапия
Лазеротерапия
Виброакустическая терапия
3 этап Отделение медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно- поликлинической медицинской организации ЭМП СВЧ - электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ)
Низкочастотная магнитотерапия
Высокочастотная импульсная магнитотерапия
Электрофорез лекарственных препаратов
СМТ-терапия
Физиотерапевтические методы реабилитации в отделении реанимации и интенсивной терапии
Электростимуляция блуждающего нерва с целью улучшения результатов лечения больных с COVID-19 изучается особенно активно. Стимуляция блуждающего нерва у больных с респираторными заболеваниями направлена на улучшение дыхательной функции и уменьшение потребности в искусственной вентиляции легких [10, 11]. В Испании в конце апреля 2020 года было инициировано 2 проспективных, открытых, рандомизированных, контролируемых исследования для оценки влияния неинвазивной электрической стимуляции блуждающего нерва на респираторные симптомы, вызванные COVID-19 у взрослых пациентов по протоколам SAVIOR и SAVlORII (Clinicaltrials.gov: NCT04368156, NCT04382391). Целью исследований является оценка эффективности стимуляции блуждающего нерва в снижении потребности в искусственной вентиляции легких у пациентов с диагнозом COVID-19 от момента рандомизации до выписки из стационара или поступления в ОРИТ, независимо от того, что происходит, в первую очередь, с оценкой в период до 2 (SAVIOR) или 3 (SAVIORII) месяцев [12]. Результаты этих исследований пока не опубликованы.
Электростимуляция мышц является методом ФТЛ, при котором с помощью импульсных токов низкой частоты вызываются ритмические сокращения гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры («электрическая гимнастика мышц») [13, 14]. Электростимуляцию допустимо использовать в рамках мероприятий медицинской реабилитации в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У пациентов с затрудненным отлучением от искусственной вентиляции легких рекомендуется применение электростимуляция диафрагмы и межреберных мышц при условии строго выполне-
ния требований санитарной обработки физиотерапевтического оборудования после каждого применения [9, 13, 15].
Криотерапия (гипотермия) рассматривается как метод реабилитации больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Смертность при развитии данного осложнения СОУГО-19 достигает 40% и в настоящее время не разработаны единые алгоритмы лечения. Данные фундаментальных исследований, моделей животных и ретроспективных исследований, серии клинических наблюдений и небольших проспективных исследований свидетельствуют о том, что терапевтическая гипотермия, подобная той, которая используется для случаев остановки сердца, может обладать положительными эффектами в реабилитации больных с ОРДС [16]. Охлаждение тканей сопровождается снижением интенсивности метаболизма, потребления ими кислорода и питательных веществ. Отмечается снижение скорости транспорта веществ через мембрану клеток. В охлажденных тканях происходит выраженное сужение сосудов микроциркуляторного русла, снижение скорости кровотока и повышение вязкости крови. Через некоторое время после охлаждения (1-3 часа) происходит выраженное расширение просвета сосудов кожи и улучшение кровотока в них (реактивная гиперемия) [14, 17].
В США еще в 2017 году министерство обороны планировало провести исследование по оценке терапевтической гипотермии в лечении ОРДС по протоколу CHILL-pilot. В начале 2020 года данное исследование получило новое развитие в связи с пандемией СОУГО-19 и повальным ростом числа больных с ОРДС. В ходе данного исследования в качестве гипотермических средств используют либо охлаждающие одеяла, либо системы гелевых подушек для поддержания температуры тела пациента около 34-35 °С. В качестве купирования дро-
жания тела при гипотермии используются препараты, блокирующие нервно-мышечную передачу. Основной конечной точкой данного исследования является соответствие целевой температуры, т.е. общее время в часах от начала охлаждения до начала повторного прогрева. Кроме того, оценивается безопасность процедуры, функция легких, уровень насыщения крови кислородом и ряд лабораторных показателей (Clinicaltrials. gov: NCT03376854). В настоящее время продолжается набор пациентов; возможно, в скором времени будут получены положительные результаты, свидетельствующие об эффективности и безопасности криотерапии в реабилитации больных с COVID-19.
Аэрозольтерапия применяется по показаниям, в зависимости от клинических проявлений; при COVID-19 рекомендуют использовать ультразвуковые ингаляции противовирусных препаратов, антибиотиков (в зависимости от чувствительности к антибиотику микрофлоры пациента), бронхоли-тиков и гепарина. Аэрозольтерапию назначают с 45 дня при снижении температуры тела и соблюдении правил антисептической обработки. Оптимальная температура аэрозоля 37-38°С, концентрация лекарственного средства 4%; ингаляции бронхолитиков - «по потребности» (т.е. при развитии эпизодов затрудненного дыхания), курс лечения 6-8 дней [18, 19].
Тем не менее, использование данного вида лечения имеет потенциал к образованию внешнего инфицированного аэрозоля. Согласно проведенным исследованиям, размер частиц внешнего инфицированного аэрозоля колеблется от 0,860 до 1,437 мкм, и до 50% генерируемого аэрозоля во время терапии остаётся в воздухе в помещении в течение нескольких часов [20]. Использование небулайзе-ров для проведения ингаляции путем дисперсного распыления лекарственного вещества (например, сальбутамола, физиологического раствора) для лечения неинтубированных пациентов с COVID-19 не рекомендуется, так как это увеличивает риск аэрозолизации и передачи инфекции медицинским работникам в непосредственной близости. Там, где это возможно, предпочтительнее использовать ингаляторы [5, 21]. Если применение небулайзера считается необходимым (например, электронно-сетчатый (mesh) небулайзер у беременных), необходимо соблюдать меры по минимизации аэрозо-лизации с использованием адекватных мер предосторожности и средств индивидуальной защиты [5]. При COVID-19 допускается рутинное использование аэрозольных препаратов, необходимых для терапии сопутствующих заболеваний - таких, как хроническая обструктивная болезнь легких и/или астма. Международная рабочая группа GINA (Global initiative for asthma, или Глобальная инициатива по бронхиальной астме) рекомендует использовать ранее назначенные ингаляционные кортикостероиды для предотвращения обострений астмы [9, 20, 22].
Озонотерапия потенциально привлекательна в связи с тем, что озон дает выраженный противоги-поксический эффект, который объясняется улучшением реологических свойств крови, повышенной отдачей оксигемоглобином кислорода тканям
и увеличением скорости микроциркуляции; кроме того, озон способен стимулировать энергетический обмен путем оптимизации утилизации кислорода, энергетических субстратов в энергопроду-цирующих системах, повышать энергетическую эффективность тканевых окислительных процессов [14, 23]. В настоящее время активно изучается эффективность озонотерапии в реабилитации больных с COVID-19: оцениваются возможные противовирусный, противогипоксический, противовоспалительный и иммунномодулирующий эффекты озонотерапии в лечении новой коронавирусной инфекции [24]. Так, в исследовании по протоколу OzonoCOVID19 проводится оценка эффективности и безопасности внутривенной озонотерапии в качестве адъювантного лечения (Clinicaltrials.gov: NCT04359303). Еще в одном, достаточно крупном (208 участников), многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании проводится оценка эффективности и безопасности системной озонотерапии. В ходе исследования у пациентов с COVID-19 планируется проводить смешивание 100-200 мл крови с озоном в концентрации 40 мкг/мл при объеме газа 200 мл. Данная терапия будет проводиться каждые 12 часов в течение 5 дней. Основной конечной точкой исследования является оценка частоты достижения пациентами клинического улучшения на 14-й день после включения (Clinicaltrials.gov: NCT04370223). В исследованиях по протоколам PROBIOZOVID (Clinicaltrials.gov: NCT04366089) и CORMOR (Clinicaltrials.gov: NCT04388514) изучается эффективность системной озонотерапии, оцениваемая по улучшению дыхательной функции и отлучению пациента от кислородной поддержки, т.е. рассматривается возможность применения озонотерапии на самых первых этапах реабилитации в т.ч. в ОРИТ. Также в настоящее время изучается роль озонотерапии в профилактике COVID-19 (Clinicaltrials.gov: NCT04400006).
Несмотря на потенциальную пользу озонотерапии при COVID-19, следует помнить, что газообразный озон обеспечивает дозозависимое истощение антиоксидантных резервов биологической жидкости вплоть до развития явлений окислительного стресса, что может приводить к развитию отрицательного эффекта и осложнений [25].
Светолечение применялось в качестве метода терапии еще при пандемии «испанского гриппа» 1918 года [26]. Светолечение может оказаться эффективным методом реабилитации при COVID-19 в связи с антибактериальными возможностями отдельных видов излучений, впервые подтвержденными в работах нобелевского лауреата Нильса Рюберга Финзена. Так, было доказано, что фиолетовый/синий (400-470 нм) свет обладает антимикробным действием, направленным против различных бактерий [27]. Синий свет инактивирует различные вирусы, включая коронавирус [28]. Красный и ближний инфракрасный свет, как было показано в экспериментах, уменьшают респираторные расстройства, подобные тем осложнениям, которые связаны с коронавирусной инфекцией [29]. Фотобиомодуляция, по результатам доклинических исследований, может быть эффективной при лечении ОРДС, характеризующегося отеком
дыхательных путей, воспалением легких и фиброзом легких [28, 30-32]. Так, de Lima и коллеги в своем исследовании на модели пневмонии у крыс продемонстрировали, что облучение кожи над воспаленным бронхом однократной дозой 1,3 Дж/см2 непрерывного волнового красного 650 нм лазера, введенного через 1 час после индукции воспаления, ингибирует отек легких и снижает уровень маркеров воспаления. Лечение снижало активацию нейтрофилов, а также уровень фактора некроза опухоли-а и интерлейкина-ф в легочной и бронхоальвеолярной лаважной жидкости [30]. Кроме того, по данным исследований с участием пациентов, было показано, что применение красного света способно облегчать течение хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы [29]. Новые данные показывают, что свет в красном и ближнем инфракрасном спектрах может уменьшить воспаление легких, фиброз легких, пневмонию, острые респираторные расстройства и другие тяжелые осложнения коронавирус-ных инфекций [29, 32]. В одной из работ исследователи индуцировали легочный фиброз у мышей, а затем облучали животных красным светом 660±20 нм (излучение 5 Дж/см2 и облучение 33 мВт/см2) ежедневно в течение 8 дней, начиная с 14-го дня [31]. По результатам исследования было показано, что светолечение уменьшало выработку коллагена и количество воспалительных клеток в альвеолах, уменьшало интерстициальное утолщение, а также положительно воздействовало на статическую и динамическую эластичность легких. Кроме того, отмечалось снижение регуляции провоспалитель-ных клеток и отложений коллагена в легких в культурах пневмоцитов и фибробластов, полученные от животных [31]. Тем не менее, эти данные и гипотезы требуют срочной проверки в клинических исследованиях у пациентов с COVID-19.
В настоящее время, согласно российским временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронави-русной инфекции, рекомендуется применение полихроматического поляризованного света, распространяющегося в параллельных плоскостях, обладающего высокой степенью поляризации (>95 %), с целью улучшения микроциркуляции, ускорения рассасывания инфильтративных изменений, противовоспалительного действия, улучшения бронхиальной проходимости, облегчения отхождения мокроты при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента при отсутствии противопоказаний и осложнений [9, 33]. В зависимости от клинических проявлений и сопутствующей патологии, возможно назначение различных световых фильтров. Курсовое воздействие монохроматического поляризованного света способствует выраженному регрессу симптомов и снижению частоты повторных острых респираторных заболеваний [9].
Перспективным направлением может стать использование фотодинамической терапии (ФДТ), которую относят к двухкомпонентным (сочетан-ным) методам лечения. Одним компонентом является фотосенсибилизатор, способный избирательно накапливаться и длительно задерживаться в поврежденных клетках (например, опухолевых). Второй компонент ФДТ - световое (чаще всего
лазерное) воздействие [14]. Фотосенсибилизаторы для ФДТ должны отвечать ряду требований: быть не токсичными в терапевтических дозировках и пригодными для внутреннего введения; повышать чувствительность биологических тканей к свету; избирательно поглощаться и длительно задерживаться в поврежденных тканях; поглощать свет, хорошо проникающий через ткани; обладать фотохимической активностью [14]. Впервые ФДТ была применена для лечения онкологических заболеваний Т. Dougherty в 1975 году [14].
Противомикробная и антибактериальная ФДТ были исследованы как два новых способа ингиби-рования бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. У ФДТ есть ряд преимуществ, таких как отсутствие длительной токсичности, способность удалять микроорганизмы в очень короткие сроки, низкий риск повреждения рядом расположенных тканей, доступ к областям со сложной анатомией, низкий риск бактериемии, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и возможность применения без риска формирования бактериальной и вирусной резистентности [34, 35]. В качестве фотосенсибилизирующих средств возможно применение таких средств, как курку-мин, метиленовый синий, витамин В2 (рибофлавин) и др. В настоящее время рассматривается возможность снижения вирусной нагрузки за счет использования ФДТ; разрабатываются фотосенсибилизаторы, избирательно действующие на легочную ткань; изучается возможность применения эндотрахиальной лазерной терапии [34-36].
В начале июня 2020 года было инициировано рандомизированное контролируемое исследование ФДТ по протоколу Cu-NILES/16/20 с участием 60 пациентов с COVID-19. Участники в исследуемой группе получают лечение лазерным излучением с длиной волны 670 нм. В качестве фотосенсибили-зирующего вещества используется метиленовый синий. Исследователя ожидают, что по результатам данного исследования ФДТ можно будет рекомендовать в качестве адъювантного или альтернативного метода лечения COVID-19 (Clinicaltrials.gov: NCT04416113).
Физиотерапевтические методы реабилитации в инфекционном или перепрофилированном стационаре
Аэроионотерапия включена в российские методические рекомендации по МР пациентов с COVID-19. Рекомендуется применение индивидуально дозированной аэроионотерапии с 12-14 дня заболевания в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации при отсутствии осложнений (бронхоэктазы, ателектазы и др.) с целью улучшения бронхиального клиренса, увлажнения слизистой бронхов [9]. В зарубежной литературе в настоящее время можно встретить только информацию, касающуюся использования аэроионотерапии в целях дезинфекции воздуха [37, 38]. Достоверных данных о терапевтической эффективности и безопасности аэроионотерапии у больных COVID-19 нет, хотя было показано, что аэроионотерапия обладает множеством полезных терапевтических эффектов и активно применяется для нормализации артериального давления и реологических свойств крови, обеспечения оксигена-
ции тканей, купирования стрессовых состояний и повышении устойчивости к неблагоприятным факторам; эти сведения могут быть актуальными по отношению к лечению новой коронавирусной инфекции [39, 40].
Гипербарическая оксигенация имеет высокий потенциал в медицинской реабилитации пациентов с СОУГО-19, поскольку приводит к повышению парциального давления кислорода (рО2) в крови и диффузии кислорода в ткани. Регулируя давление кислорода во вдыхаемой газовой смеси, можно дозировано увеличить его концентрацию во внутренних средах организма [14, 41]. Возможностям данного метода в терапии СОУГО-19 уделяется в настоящее время особое внимание [41]. На портале Qinicaltrials.gov на 01.07.2020 года можно найти 7 исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности гипербарической ок-сигенации у больных новой коронавирусной инфекцией (ainicaltrials.gov: N004332081, N0104386265, N004358926, N004409886, N004327505, N004343183, N004344431). Столь высокая популярность гипербарической ок-сигенации может быть связана с потенциально более высокой эффективностью, чем доставка кислорода через маску или высокоточную оксигена-цию [42]. В мае 2020 года было инициировано ретроспективное исследование по оценке снижения потребности в искусственной вентиляции легких у взрослых пациентов с СОУГО-19, получавших гипербарическую оксигенацию. Всего планируется включить 100 пациентов; срок наблюдения составляет 24 месяца (dinicaltrials.gov: N004386265). Не так давно начат набор пациентов в рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование по протоколу НВОТСОУГО19, в котором участники будут получать лечение с использованием нормо- или гипербарической оксигенации (8 сеансов за 4 дня). Основными конечными точками являются оценка индекса оксигенации легких, сатурации крови кислородом, а также оценка лабораторных показателей, в том числе уровня провос-палительных факторов (dinicaltrials.gov: N004358926). В начале июня 2020 года было инициировано еще одно исследование со схожим протоколом (dinicaltrials.gov: N004409886), целью которого является сравнение эффективности нормо- и гипербарической оксигенации (dinicaltrials.gov: N004409886). Другое одноцен-тровое проспективное пилотное когортное исследование, проводившееся с целью оценки безопасности и эффективности гипербарической кислородной терапии в качестве экстренного методам лечения пациентов с СОУГО-19, было приостановлено в связи с рекомендацией контролирующих органов изменить дизайн исследования на рандомизированное контролируемое (dinicaltrials.gov: N004332081). В настоящее время в исследовании по протоколу СОУГО-19-НВО проводится оценка эффективности и безопасности гипербарической оксигенации у пациентов с ОРДС. Основная гипотеза данного рандомизированного контролируемого исследования, подлежащая оценке, заключается в том, что гипербарическая оксигенация снижает смертность, повышает толерантность к гипоксии и предотвращает органную недостаточность у паци-
ентов с ОРДС при СОУГО-19 (dinicaltrials.gov: N004327505). Наконец, еще одно рандомизированное контролируемое исследование ставит своей целью сравнить снижение частоты интубации на 30% и более у пациентов, получающих гипербарическую оксигенацию в сравнении с контрольной группой, где участникам будет проводиться лечение по стандартному протоколу (dinicaltrials.gov: N004343183).
Нормобарическая гипокситерапия, наряду с гипербарической оксигенацией, рекомендуется российскими специалистами с целью насыщения тканей кислородом, увеличения органного кровотока, улучшения тканевого дыхания и уменьшения альвеолярной гипоксии с учетом противопоказаний к методу [40,43]. Данный метод физиолечения основан на применении в качестве лечебного фактора газовой смеси с пониженным содержанием в ней кислорода, дыхание которой чередуется с дыханием воздухом привычного состава при нормальном атмосферном давлении [44]. При респираторных заболеваниях гипокситерапия способствует профилактике спаечного процесса и формирования ателектазов, а также тренировке термоадаптационных механизмов [40, 43].
Лазеротерапия в настоящее время рассматривается в качестве адъювантной или даже альтернативной терапии СОУГО-19 [35]. Лазерное излучение оказывает различные эффекты на клетки, такие как пролиферация, индукция аденозинтри-фосфата, синтез дезокси- и рибонуклеиновых кислот, а также активация клеточных сигнальных каскадов, высвобождение оксида азота, которые активируют цитохром С-оксидазу и модифицируют внутриклеточную мембранную активность орга-нелл, поток кальция и экспрессию белков стресса [35]. Интересно отметить, что по данным некоторых исследований, при заболеваниях легких оксид азота способен ингибировать развитие тяжелого ОРДС [35]. В частности, изучается возможность применения неинвазивной и инвазивной лазеротерапии. В неинвазивной используется облучение лазером кожных покровов грудной клетки и в области спины [45]. Рассматривается иммунномоду-лирующее действие лазера при его воздействии в проекции тимуса или лимфатических узлов [35]. Инвазивные методики включают применение лазера на слизистых оболочка дыхательных путей или введение в сосудистое русло с целью непосредственного воздействия на кровь [46]. Также изучается неинвазивное воздействие лазера на костный мозг (большеберцовая кость) с целью стимулирования стволовых клеток, индуцирования и модулирования иммунной системы [35].
Согласно российским данным, с целью улучшения микроциркуляции легочной ткани, противовоспалительного действия, восстановления ткани легкого у пациентов с СОУГО-19 рекомендуется применение инфракрасного лазерного излучения на область середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага [9, 47]. Лазеротерапию назначают с 15 дня от начала заболевания при состоянии легкой и средней степени тяжести пациента при отсутствии противопоказаний и осложнений. Инфракрасное лазерное излучение
способно проникать в ткани на глубину до 5-6 см, улучшать микроциркуляцию, уменьшать сосудистую проницаемость, подавляет патогенную микрофлору. Лазерный излучатель устанавливают на область проекции патологического очага. Кроме зоны очага поражения во время процедуры облучению подвергают 2-3 поля (экспозиция - по 4 минуты на каждое поле). На курс 10-15 ежедневных воздействий [44].
В настоящее время на портале ClinicalTrials.gov можно найти данные только по одному планируемому рандомизированному исследованию в параллельных группах по оценке эффективности и безопасности многоволновой лазерной терапии у 20 пациентов с COVID-19. Участники исследования в исследуемой группе будут получать лазерную терапию один раз в 4 дня в положении лежа с использованием лазерного поля 10*25 см в проекции каждого легкого с дозой облучения 7 Дж/см2 при частоте 1500 Гц в дополнение к стандартной терапии. Основными конечными точками являются оценка оксигенации тканей, уровня гипоксии, потребности в вентиляции легких и развития различных осложнений COVID-19 (ClinicalTrials.gov: N0104391712).
Виброакустическая терапия является одним из видов вибротерапии, при котором с лечебно-профилактическими целями используют контактное воздействие микровибрацией звуковой частоты (20-20000 Гц). Основными лечебными эффектами виброакустической терапии считаются: вазо-диляторный, трофостимулирующий, тонизирующий [14]. В настоящее время рассматривается возможность применения виброакустической терапии в рамках медицинской реабилитации больных COVID-19. 17 июня 2020 в Казахстане было инициировано рандомизированное исследование в параллельных группах (200 участников) по оценке эффективности виброакустической терапии. К критериям эффективности в данном исследовании относятся длительность течения дыхательной недостаточности и продолжительность искусственной вентиляции легких в основной и контрольной группах (ClinicalTrials.gov: N0104435353). К сожалению, других данных по применению виброакустической терапии в раебилитации больных COVID-19 не представлено.
Физиотерапевтические методы на амбулаторном этапе реабилитации
Согласно российским рекомендациям, при наличии 2-х отрицательных тестов полимеразной цепной реакции и/или наличии антител после перенесенной СОУГО-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения:
- электромагнитное поле сверхвысокой частоты (дециметровая и сантиметровая терапия);
- низкочастотная магнитотерапия;
- высокочастотная импульсная магнитотерапия;
- электрофорез лекарственных препаратов;
- синусоидальные модулированные токи (СМТ-терапия) с целью спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечно-полосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты;
- ультразвуковая терапия (оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, спазмолитическое, дефиброзирующее действия, воздействует на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя от-хождению мокроты);
- индуктотермия (обладает бактериостатическим, противовоспалительным, рассасывающим, спазмолитическим действиями, улучшает микроциркуляцию) [9, 43].
Зарубежный опыт применения физиотерапевтических методов реабилитации больных COVID-19 на амбулаторном этапе в настоящее время в литературе не представлен, что, возможно, связано с относительно недавним началом пандемии.
Важным аспектом применения физиопроцедур является обеззараживание многоразового оборудования после каждого пациента и через регулярные промежутки времени в рамках профилактической очистки оборудования [48]. Кроме того, обязательно должно проводиться обеззараживание воздуха с использованием дезинфицирующих средств, бактерицидных облучателей или других устройств для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей для дезинфекции воздушной среды помещения. Количество необходимых облучателей рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению на кубатуру площади, на которой они будут установлены.
Заключение
Некоторые методы физиотерапевтического воздействия, вероятно, могут существенно повысить результаты МР пациентов с СОУГО-19. Однако необходимо дальнейшее изучение эффективности ФТЛ, исходя из патогенетических особенностей развития заболевания с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента, в рамках междисциплинарного взаимодействия. С каждым днем появляется все больше работ, посвященных данной проблеме, что вносит свой вклад в копилку знаний и опыта мировой медицины в борьбе с новой инфекцией и её последствиями.
Л итеpaту pa/References
1.
Del Rio C., Malani P. N. 2019 Novel Coronavirus - Important Information for Clinicians. JAMA. 2020;323(11):1039-1040. doi: 10.1001/jama.2020.1490
2. World Health Organization, Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report 46, 2020. Available at: https://www.who.in1/docs/ de-fault-source/coronavimse/situation-reports/20200327-sitrep-67-covid-19.pdf?sfvrsn=b65f68eb_4. Accessed Jule 7, 2020
3. Sohrabi C., Alsafi Z., O'Neill N., et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-76. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.02.034
4. Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032
5. Thomas P., Baldwin C., Bissett B. et al. Physiotherapy Management for COVID-19 in the Acute Hospital Setting: Clinical Practice Recommendations. J Physiother. 2020;66(2):73-82. doi: 10.1016/j.jphys.2020.03.011
6. Chen N., Zhou M., Dong X., et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7
7. Respiratory Management of COVID 19. Available at: https://www.physio-
pedia.com/Respiratory_Management_of_COVID_ 19. Accessed Jule 7, 2020.
8. Mahase E. Covid-19: what treatments are being investigated? BMJ. 2020 Mar 26;368:m1252. doi: 10.1136/bmj.m1252
9. Временные методические рекомендации медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID 19). Союз реабилитологов России. Версия 1 от 21.05.2020 г. [Temporary guidelines medical rehabilitation for new coronavirus infection (COVID 19). Soyuz reabilitologov Rossii. Versiya 1 ot 21.05.2020 (in Russ.)] Доступно по: https://rehabrus.ru/Docs/2020/vmr-po-mr-19062020.pdf Ссылка активна на 07.07.2020.
10. Howland R. H. Vagus Nerve Stimulation. Curr Behav Neurosci Rep.Curr Behav Neurosci Rep. 2014; 1(2): 64-73. doi: 10.1007/s40473-014-0010-5
11. Cavuoto J. Neurotech Firms Seek to Devise COVID-19 Therapies. April 2020 issue. Available at: http://www.neurotechreports.com/pages/COVID-19-neuromodulation.html^Accessed Jule 7, 2020.
12. Pavlov V. A., Chavan S. S., Tracey K. J. Bioelectronic Medicine: From Preclinical Studies on the Inflammatory Reflex to New Approaches in Disease Diagnosis and Treatment. Cold Spring Harb Perspect Med. 2020;10(3)pii: a034140. doi: 10.1101/cshperspect.a034140. Review.
13. Fossat G., Baudin F., Courtes L., et al. Effect of In-Bed Leg Cycling and Electrical Stimulation of the Quadriceps on Global Muscle Strength in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(4):368-378. doi:10.1001/jama.2018.9592
14. Улащик В. С. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия. - М.: Книжный дом; 2008. [Ulashchik V. S. Fizioter-apiya. Universal'naya medicinskaya enciklopediya. - Moscow: Book house; 2008. (in Russ.)]
15. Karatzanos E., Gerovasili V., Zervakis D., et al. Electrical muscle stimulation: an effective form of exercise and early mobilization to preserve muscle strength in critically ill patients. Crit Care Res Pract. 2012;2012:432752. doi:10.1155/2012/432752
16. Brown S. M., Grissom C. K., Moss M., et al. NIH/NHLBI PETAL Network Collaborators. Nonlinear Imputation of Pao2/Fio2 From Spo2/Fio2 Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. Chest. 2016;150(2):307-13. doi: 10.1016/j.chest.2016.01.003.
17. Slack D. F., Corwin D. S., Shah N. G., et al. Pilot Feasibility Study of Therapeutic Hypothermia for Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med. 2017;45(7):1152-1159. doi: 10.1097/CCM.0000000000002338.
18. Bhimraj A., Morgan R. L., Shumaker A. H., et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients With COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 Apr 27;ciaa478. doi: 10.1093/cid/ciaa478.
19. Ehrmann S., Luyt C. E. Optimizing aerosol delivery of antibiotics in ventilated patients. Current Opinion in Infectious Diseases. 2020;33(2):197-204. doi: 10.1097/QTO.0000000000000633.
20. Ari А. Practical strategies for a safe and effective delivery of aerosolized medications to patients with COVID-19. Respir Med. 2020;167:105987. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105987
21. Australian and New Zealand Intensive Care Society. ANZICS COVID-19 Guidelines. Melbourne: ANZICS 2020. Available at: https://www.anzics.com.au/coronavirus-guidelines/ Accessed Jule 7, 2020.
22. Recommendations for Inhaled Asthma Controller Medications. Global Initiative for Asthma; 2020. Available at: https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ Accessed Jule 7, 2020.
23. Martínez-Sánchez G., Schwartz A., Donna V. D. Potential Cytopro-tective Activity of Ozone Therapy in SARS-CoV-2/COVID-19. Antioxidants (Basel). 2020;9(5):389. doi: 10.3390/antiox9050389.
24. Potential use of ozone in SARS-CoV-2 / COVID-19. Official Expert Opinion of the International Scientific Committee of Ozone Therapy (ISCO3). ISCO3/EPI/00/04 (March 14, 2020). Approved by ISCO3 on 13/03/2020. Available at: https://new.autostolitsa.ru/wp-content/uploads/2020/04/isco3-epi-0004-o3-sars-cov-2-2020-14-03-2020-eng.pdf. Accessed Jule 7, 2020.
25. Соловьева А. Г., Перетягин С. П., Мартусевич А. А., Мартусе-вич А. К. Сравнительный анализ действия газообразного и растворенного озона на состояние про- и антиоксидантных систем крови in vitro. // Вестник физиотерапии и курортологии - 2016. - Т.22 - №2. - С.12-13. [Solovyyova A. G., Peretyagin S. P., Martusevich A. A., Martusevich A. K. Sravnitel'nyj analiz dejstviya gazoobraznogo i rastvorennogo ozona na sostoyanie pro- i antioksi-
dantnyh sistem krovi in vitro. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2016;22(2):12-13 (in Russ.)]
26. Hobday R. Coronavirus and the Sun: a lesson from the 1918 influenza pandemic. Available at: https://medium.com/@ra.hobday/coronavirus-and-the-sun-a-lesson-from-the-1918-influenza-pandemic-509151dc8065^Accessed Jule 7, 2020.
27. Roelandts R. The history of phototherapy: Something new under the sun? J. Am. Acad. Dermatol. 2002;46:926-930. doi: 10.1067 / mjd.2002.121354.
28. De Brito A. A., da Silveira E. C., Rigonato-Liveira N. C., et al. Low-level laser therapy attenuates lung inflammation and airway remodeling in a murine model of idiopathic pulmonary fibrosis, Relevance to cytokines secretion from lung structural cells. J. Photochem. Photobiol. B. 2020;203:111731. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2019.111731.
29. Enwemeka C. S., Bumah V. V., Masson-Meyersc D. S. Light as a potential treatment for pandemic coronavirus infections: A perspective. J Photochem Photobiol B. 2020;207:111891. doi: 10.1016/j.j photobiol.2020.111891
30. de Lima F. M., Villaverde A. B., Salgado M. A. et al. Low intensity laser therapy (LILT) in vivo acts on the neutrophils recruitment and chemokines/cytokines levels in a model of acute pulmonary inflammation induced by aerosol of lipopolysaccharide from Escherichia coli in rat. J. Photochem. Photobiol. B. 2010;101:271-278. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2010.07.012.
31. Brochetti R. A., Leal M. P., Rodrgues R., et al. Photobiomodulation therapy improves both inflammatory and fibrotic parameters in experimental model of lung fibrosis in mice. Lasers Med. Sci. 2017;32:1825-1834. doi: 10.1007/s10103-017-2281-z.
32. Guo Y. R., Cao Q. D., Hong Z. S., et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak - an update on the status. Mil. Med. Res. 2020;7(11):1-10. doi: 10.1186/s40779-020-00240-0.
33. Хан М. А., Котенко К. В., Вахова Е. Л., и др. Инновационные технологии светотерапии в медицинской реабилитации детей. // Вестник восстановительной медицины. - 2016. - Т.76 - №6 -С.1-6. [Khan M. A., Kotenko K. V., Vakhova E. L., et al. Inno-vacionnye tekhnologii svetoterapii v medicinskoj reabilitacii detej. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2016;76(6):1-6 (in Russ.)]
34. Keil D. S., Bowen R., Marschner S. Inactivation of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) in plasma products using a riboflavin-based and ultraviolet light-based photochemical treatment. Transfusion 2016;56(12):2948-2952. doi: 10.1111/trf.13860.
35. Fekrazad R. Photobiomodulation and Antiviral Photodynamic Therapy as a Possible Novel Approach in COVID-19 Management. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2020;38(5):255-257. doi: 10.1089/photob.2020.4868.
36. Boni L., David G., Mangano A., et al. Clinical applications of indo-cyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surg Endoscw 2015;29:2046-2055. doi: 10.1007/s00464-014-3895-x.
37. Cheng V. C. C., Wong S-C., Kwan G. S. W., et al. Disinfection of N95 Respirators by Ionized Hydrogen Peroxide During Pandemic Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Due to SARS-CoV-2. J HospInfect. 2020;105(2):358-359. doi: 10.1016/j.jhin.2020.04.003.
38. Fathizadeh H., Maroufi P., Momen-Heravi M., et al. Protection and Disinfection Policies Against SARS-CoV-2 (COVID-19). Infez Med. 2020;28(2):185-191.
39. Jiang S., Ma A., Ramachandran S. Negative Air Ions and Their Effects on Human Health and Air Quality Improvement. Int J Mol Sci. 2018;19(10):2966. doi: 10.3390/ijms19102966.
40. Бодрова Р. А., Кирьянова В. Р., Цыкунов М. Б., и др Возможности физической реабилитации при пневмонии. // Вестник восстановительной медицины. - 2020. - Т.97 - N°3. - С.31-39. [Bodrova R. A., Kiryanova V. R., tsykunov M. B., et al. Vozmozhnosti fizicheskoj reabilitacii pri pnevmonii. Vestnik vosstanovitel'noj mediciny. 2020;97(3):31-39 (in Russ.)] doi:10.38025/ 2078-1962-2020-97-3-31 -39
41. Bosco G., Longobardi P., Santarella L., et al. Hyper Baric Oxygen Therapy (HBOT) in the Emergency from COVID-19: Position Statement in Italy. March 2020. Technical report peer-reviewed. Available at: https://www.researchgate.net/publication/342010014_HyperBaric_O xygen_Therapy_HBOT_in_the_Emergency_from_COVID-19_Position_Statement_in_Italy._Accessed Jule 7, 2020.
42. Thibodeaux K., Speyrer M., Raza A., et al. Oxygen Therapy in Preventing Mechanical Ventilation in COVID-19 Patients: A Retrospec-
tive Case Series. J Wound Care. 2020;29(Sup5a):S4-S8. doi: 10.12968/jowc.2020.29.Sup5a.S4.
43. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). Министерство здравоохранения Российской Федерации. [The provisional guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Versiya 7 (03.06.2020). Ministerstvo zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii. (in Russ.)] Доступно по: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/origina l/03062020_MR_C0VID-19_v7.pdf. Ссылка активна на 07.07.2020.
44. Пономаренко Г. Н., Улащик В. С. Физиотерапия: учебник. 2-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. [Ponomaren-ko G. N., Ulashchik V. S. Fizioterapiya: uchebnik. 2-e izd. pererab. i dop.. - Moscow: GEOTAR-Media; 2015. (in Russ.)]
45. Oliveira M. C. Jr., Greiffo F. R., Rigonato-Oliviera N. C. et al. Low level laser therapy reduces acute lung inflammation in a model of
pulmonary and extrapulmonary LPS-induced ARDS. J Photochem PhotobiolB. 2014;134:57-63. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2014.03.021.
46. Amjadi A., Mirmiranpor H., Khandani S., et al. Intravenous laser wavelength irradiation effect on interleukins: IL-1a, IL-1 ß, IL6 in diabetic rats. Laser Ther. 2019;28(4):267-273. doi: 10.5978/islsm.19-OR-18.
47. Олинская Т. Л., Николаева А. Г, Соболева Л. В. Реабилитация в пульмонологии. Учебно-методическое пособие. - Витебск; 2016. [Olinskaya T. L., Nikolaeva A. G., Soboleva L. V. Reabilitaciya v pul'monologii. Uchebno-metodicheskoe posobie. - Vitebsk; 2016. (in Russ.)]
48. Moses R. Consultant Respiratory Physiotherapist. COVID-19 Respiratory Physiotherapy On Call Information and Guidance. Lancashire Teaching Hospitals. Version 2 Dated 14th March 2020 Available at: https://www.acprc.org.uk/Data/Resource_Downloads/COVID19Resp iratoryPhysiotherapyOnCallI nformationandGuidanceV2.pdf. Accessed Jule 7, 2020.
Сведения об авторах
Шейко Геннадий Евгеньевич - ассистент, кафедра медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1; e-mail: sheikogennadii@yandex.ru
Исраелян Юлия Александровна - доцент, кафедра медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1; e-mail: ija07@yandex.ru
Белова Анна Наумовна - заведующая кафедрой, кафедра медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1, e-mail: anbelova@mail.ru
Дмитроченков Александр Валентинович - профессор, кафедра медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1, e-mail: dmitrochenkov53@gmail.com
Резенова Анастасия Михайловна - ординатор, кафедра медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1, e-mail: seule1993@gmail.com
Information about authors
Sheiko G. E. - http://orcid.org/0000-0003-0402-7430 Israelyan Y. A. - http://orcid.org/0000-0002-4480-1884 Belova A. N. - http://orcid.org/0000-0001-9719-6772 Dmitrochenkov A. V. - http://orcid.org/0000-0003-4160-2908 Rezenova A. M. - http://orcid.org/0000-0001-6478-8077
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 10.07.2020 г. Received 10.07.2020
