CC BY
504
К подвигу блокадного Ленинграда
© С. В. МАГАЕВА, В. Б. СИМОНЕНКО, 2012 УДК 612.013:355 «1941—1945»
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫЖИВАНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКИХ БЛОКАДНИКОВ
С. В. Магаева, В. Б. Симоненко
Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН; ФГБУ Медицинский учебно-научный клинический центр им. П. В. Мандрыка Минобороны России
Физиологические основы выживания части популяции ленинградских блокадников в период длительного почти полного голодания авторы объясняют активацией естественных санологических механизмов организма. Обсуждается роль физиологического психоэмоционального стресса в формировании предпосылок выживания при последующем голоде. Механизмы выживания в состоянии жизни на минимальном пределе связываются с избирательной активацией апоптоза обновляемых клеток и использованием их ингредиентов в эндогенном питании. Анализируется значение привилегированного энергетического и трофического обеспечения головного мозга и почек. Обсуждается роль психосоматического фактора в выживании голодающего организма. Механизмы восстановления организма после потрясения основ жизнедеятельности связываются с частичной обратимостью атрофии органов, нарушений метаболизма и расстройств нервной регуляции систем и органов. Обоснована перспективность изучения проблемы активации естественных санологических механизмов для повышения жизнестойкости организма в экстремальных условиях.
Кл ючевые слова: организм человека, экстремальные условия, выживание, восстановление
PHYSIOLOGICAL BASIS OF SURVIVAL AND REHABILITATION OF THE RESIDENTS OF BLOCKADED LENINGRAD
S.V Magaeva, V.B. Simonenko
Research Institute of General Pathology and Pathophysiology, Ekaterinburg; P.V.Mandryka Medical Research and Training Clinical Centre, Moscow
The authors attribute survival of certain residents of blockaded Leningrad under conditions of complete starvation to activation of natural sanologic mechanisms of the body. Physiological psychoemotional stress is supposed to contribute to the formation of prerequisites for survival during subsequent starvation. Also, the survival is believed to be related to selected activation of apoptosis of renewable cells and utilization of their constituents in endogenous nutrition. The role of priority energetic and trophic support of brain and kidneys and the contribution of the psychosomatic factor are postulated. The mechanisms of rehabilitation after upset of vital activity involve partial reversibility of atrophic and metabolic processes and neural regulation of organs and their systems. The importance of the study of activation of natural sanologic mechanisms in extreme conditions is discussed.
Key words: human organism, extreme conditions, survival, rehabilitation
Ретроспективный анализ экстремального состояния организма у ленинградских блокадников и изучение его последствий раскрывают закономерности физиологических функций человека.
Экстремальные условия. Жертвы блокады
Ленинградская блокада была наиболее тяжелой и долговременной экстремальной ситуацией в истории человечества. Об этом свидетельствует анализ, сделанный историком Дж. Барбером [1]. Особая тяжесть блокады определялась воздействием трех основных патогенных факторов:
• психологического прессинга 900-дневной осады города с воздушными тревогами, бомбовыми ударами и артиллерийскими обстрелами, ежедневной угрозой для жизни, потери родных и близких людей;
• почти полного голодания в течение 5 мес, с последующим почти 2-летним частичным голоданием;
• лютого холода первой блокадной зимы.
Любой из этих патогенных факторов мог оказаться смертельным. Зимой 1941—1942 гг. указанные факторы действовали в роковом триединстве.
По данным заведующего Городского отдела здравоохранения того времени Ф. И. Машанского, алимен-
тарной дистрофией страдали до 90% ленинградцев [2]. Можно полагать, что остальные 10% населения либо не допытывали почти полного голодания, либо их состояние не было учтено, что весьма вероятно в условиях осажденного города. В связи с этим мы не учитываем эту категорию населения и при дальнейших расчетах будем иметь в виду, что показатели, свидетельствующие о проценте людей, обнаруживших относительно высокую жизнеспособность в условиях почти полного голодания, несколько завышены.
От алиментарной дистрофии погибли более 1 413 000 человек [3] из 2 485 940 ленинградцев, оставшихся в Ленинграде к началу периода почти полного голода (вторая половина ноября 1941 г.) [4], что составляет 56,8%. Следует отметить, что эти показатели могут быть занижены в связи с трудностями учета населения и возможными злоупотреблениями в составлении списков на получение продуктовых карточек.
Результаты анализа рассекреченных архивов официальных документов позволяют составить представление о приблизительном числе блокадников, которые смогли выдержать почти полное голодание. Согласно документу Городского статистического управления, от-
разившему материалы паспортной регистрации, проведенной в июле—августе 1942 г., население сократилось до 790 000 человек [5]. С поправкой на блокадников, эвакуированных в мае и июне (93 711 человек) [6], численность людей, выдержавших голод в течение 8—9 мес блокады, включая период почти полного голодания, равнялась 883 700 человек. Эти данные свидетельствуют о том, что через 8 мес после начала голода доля популяции с наиболее высокой жизнестойкостью составляла 35,6% населения.
По данным историка-архивиста Н. Ю. Черепениной [4], заведующей отделом публикации документов Центрального государственного архива Санкт-Петербурга, все 900 сут блокады смогли пережить 557 760 человек. С учетом этих сведений и данных о числе эвакуированных в период с декабря 1941 по 1943 г. (840 600 человек) [7], выдержавших от 1 до 4,5 мес почти полного голодания за вычетом числа умерших в процессе эвакуации (360 000 человек) [8], можно полагать, что в общей сложности популяция людей, обладающих относительно высокой устойчивостью к голоду в течение периода почти полного голода (от 1 до 4,5 мес), равнялась около 1 038 000 человек, что составляло около 42% . Численность наиболее жизнестойких блокадников, выдержавших почти полное и последующее значительное голодание в течение всей блокады (557 760 человек) [4], составила около 22,4% от общей численности населения к началу периода голодания. Это была часть популяции людей, проявивших наиболее высокую жизнеспособность в экстремальных условиях.
Феномен естественной жизнестойкости части популяции блокадников
Феномен выживания ленинградских блокадников не может быть объяснен медицинской помощью, несмотря на гражданский подвиг врачей, которые так же страдали от алиментарной дистрофии, как и их пациенты. При массовом почти полном голоде в городе не было медикаментозных средств для лечения дистрофии. Феномен выживания ленинградских блокадников свидетельствует о высокой естественной жизнестойкости определенной части человеческой популяции.
Состояние алиментарной дистрофии определено клиницистами как жизнь на минимальном пределе (vita minima) [9], как потрясение биологических основ жизнедеятельности [10]. Это состояние характеризовалось гипопротеинемией, гипогликемией, гипо-липидемией, анемией, лимфопенией, гипоксией, бра-дикардией, артериальной и мышечной гипотонией, гипотермией, гиподинамией, гипокинезией, брадиф-ренией [9, 11—24, 26, 27].
Посмертные исследования показали, что в течение какого-то периода времени жизнь на минимальном уровне продолжалась при значительной атрофии внутренних органов [16, 28].
Приведенные данные лабораторных и клинических исследований свидетельствуют о критическом состоянии организма. В условиях стационара алиментарная дистрофия III степени давала летальный исход в 63% случаев, однако при своевременной госпитализации в 37% случаев заболевание переходило во II степень с последующим клиническим выздоровлением. Некоторые больные выживали даже при уменьшении массы тела на 49% [10]. Имеются сведения о выживании некоторых больных, перенесших длительную голодную кому [9, 24, 29].
Таким образом, для некоторой части блокадников экстремальные отклонения параметров функционального состояния организма оказались совместимыми с
жизнью в течение более или менее продолжительного периода.
Предпосылки выживания при почти полном голодании
Современные представления о стрессе, в частности о психоэмоциональном стрессе [30], позволяют полагать, что исход почти полного голодания в значительной мере зависел от характера психоэмоционального напряжения, пережитого блокадниками до начала периода голода. Показано, что при физиологическом стрессе увеличивается синтез белка, формируется устойчивая адаптация к патогенным факторам, в частности к голоду и холоду [31—33]. И напротив, при патологическом стрессе возникает расстройство приспособления организма к условиям существования: уменьшается синтез белка, снижается устойчивость к патогенным факторам, в частности к голоданию и охлаждению.
Можно полагать, что люди, пережившие физиологический стресс, обладали существенными преимуществами в противостоянии голоду и переохлаждению, и оказались более жизнеспособными в экстремальной ситуации.
Основы выживания при алиментарной дистрофии Эндогенное питание
Апоптоз
Основным механизмом, сохранявшим жизнь при тяжелой алиментарной дистрофии, было эндогенное питание, т. е. расходование клеток собственных органов и тканей. Отсутствие признаков некроза клеток атрофированных тканей позволяет полагать, что для эндогенного питания использовались ингредиенты апоптировавших клеток. В отличие от некроза клеточная смерть по принципу апоптоза сопровождается формированием так называемых апоптотических телец, которые поглощаются окружающими клетками и быстро разрушаются в их лизосомах.
Апоптоз является генетически запрограммированным физиологическим механизмом клеточной смерти и функционирует в норме, элиминируя клетки, которые завершили свой цикл развития или по тем или иным причинам претерпели нарушения генетического кода. Основное биологическое значение апоптоза — поддержание структурного гомеостаза в органах и тканях путем элиминации избыточных или функционально аномальных клеток [34]. Естественная физиологическая смерть отдельных клеток обеспечивает обновление клеточного состава органов [35].
При нормальном (экзогенном) питании апоптоз не функционирует как нутритивный механизм. При голодании органеллы апоптирующих клеток обеспечивают энергетическое и пластическое снабжение жизненно важных органов. Ингредиенты апоптировавших клеток используются как источник эндогенного питания соседних клеток, которые по тем или иным причинам оказались более жизнеспособными.
Механизм активации апоптоза при голодании связан с недостаточностью трофических (ростовых) факторов, участвующих в обеспечении выживания клеток в норме, и с повышением уровня перекисного окисления липи-дов (ПОЛ), что характерно для алиментарной дистрофии. В экспериментах на клеточной культуре показано, что элиминация факторов роста из культуральной среды приводит к типичным проявлениям апоптоза. Предполагается, что факторы роста необходимы для проявления регуляторного влияния гипотетического фактора, сдерживающего апоптоз [33, 36]. На экспериментальной модели алиментарной дистрофии выявлено значительное усиление ПОЛ, о чем свидетельствует повышение содержания малонового диальдегида в тканях разных ор-
ганов. При сокращении пищевого рациона на две трети на протяжении 30 дней и уменьшением массы тела от 33 до 35% выявлено усиление ПОЛ в тканях головного мозга, миокарда, желудка и печени соответственно на 36, 45, 30 и 36% [37, 38]. Эти данные позволяют считать, что одним из биохимических механизмов апоптоза при дистрофии может быть оксидативный стресс.
Источники эндогенного питания
Обновляющиеся клетки. При оценке источников эндогенного питания голодающего организма мы исходили из изменений численного состава клеток различных органов в частично атрофированных тканях. При алиментарной дистрофии наблюдалась значительная редукция клеточного пула обновляющихся тканей: клеток эпителия, срок жизни которых исчисляется несколькими сутками, секреторных клеток желудочно-кишечного тракта и эндокринных желез, лейкоцитов, эритроцитов. Можно полагать, что эпителиальные и железистые клетки использовались для регионарного питания органа.
С нашей точки зрения, источником их эндогенного питания являлись клетки крови лимфоциты, нейтрофи-лы, эритроциты, апоптоз которых является естественным механизмом элиминации при завершении клеточного цикла [35, 39—42] и механизмом освобождения от дефектных лимфоцитов [43].
О правомерности такого предположения свидетельствует значительное уменьшение их содержания при алиментарной дистрофии. О значении лимфоцитов как источника эндогенного питания свидетельствуют данные о лимфоцитозе при сравнительно благополучном течении заболевания и лимфопении при тяжелом течении алиментарной дистрофии [26]. Длительный срок жизни эритроцитов и неактивированных лимфоцитов позволяет полагать, что какая-то часть клеток крови, начавших свой цикл в доклинический период алиментарной дистрофии, могла выполнять свои специфические функции на всем протяжении острой стадии истощения организма. Продолжительность жизни эритроцита составляет 100—130 дней [44]. Жизненный цикл некоторых форм лимфоцитов равняется нескольким годам (лимфоциты — хранители иммунной памяти). Долгий срок жизни этих клеток, сравнимый с продолжительностью голодания, позволяет полагать, что функции тех лимфоцитов и эритроцитов, ингредиенты которых использовались для эндогенного питания, в какой-то мере компенсировались оставшимися клетками, срок жизни которых соизмерим с периодом почти полного голодания блокадников. Кроме того, на ранних стадиях острой дистрофии наблюдались выраженные признаки стимуляции кроветворения в костном мозге. У больных выявлялся лейкоцитоз. Костный мозг долго и стойко оставался нор-мобластическим [19], что может свидетельствовать о более или менее достаточной продукции элементов крови, используемых для эндогенного питания.
Следует полагать, что на стадии полного истощения жировых депо форменные элементы крови были основным источником эндогенного питания для тех органов, в которых не функционировал механизм аутогенного регионарного питания.
На III стадии дистрофии, в аварийной ее фазе, происходила значительная редукция органов лимфо- и ге-мопоэза, что могло свидетельствовать об истощении эндогенных генерализованных ресурсов питания, высоком риске атрофии специфических клеток жизненно важных органов и летального исхода алиментарной дистрофии.
Проявление функциональной активности этих органов, хотя и в уменьшенном объеме, свидетельствует о том, что даже при почти полном голодании сохранялась способность к обновлению короткоживущих клеточных популяций.
Имеются основания полагать, что исход алиментарной дистрофии в значительной мере зависел от сохранности регуляции темпа апоптоза. Можно думать, что сохранность регуляции апоптоза обеспечивала более или менее адекватное расходование ресурсов эндогенного питания, тогда как быстрый темп их использования обусловливал прогрессирующее истощение организма до предела, несовместимого с жизнью. Описаны случаи смерти больных при алиментарной дистрофии с явлениями резкого истощения в начальный период голода (ноябрь 1941 г.), что в известной мере может быть обусловлено нарушением механизмов регуляции апоптоза. И в то же время известны случаи крайнего истощения организма с последующим устойчивым выживанием.
Изложенный выше материал свидетельствует о том, что жизнедеятельность организма, переживающего алиментарную дистрофию, поддерживается эндогенным питанием за счет использования ингредиентов апопти-ровавших клеток, распад которых активируется дефицитом энергетических и пластических веществ.
Продолжительность жизненного цикла клеток разных органов предполагает, что клетки одних органов могли пережить самый тяжелый период алиментарной дистрофии, клетки других органов должны были обновляться для поддержания жизни. Пережить период почти полного голодания (5,5 мес) могли неактивированные лимфоциты, срок жизни которых исчисляется годами, и эритроциты, живущие 4,5 мес [25, 44, 45].
Клетки с конечным типом дифференцировки. Кардиомиоциты и скелетные миоциты претерпевали частичную атрофию на III стадии алиментарной дистрофии, что приводило к значительному ослаблению сердечной деятельности, снижению систолического артериального давления и уменьшению мышечной силы. Имеются основания полагать, что эти клетки с конечным типом дифференцировки использовались для эндогенного питания в последнюю очередь, на критической стадии истощения организма. У людей, погибших от истощения, диаметр миоцитов скелетной мускулатуры уменьшался в 4 раза и более, ядро занимало почти все пространство клетки. Масса сердца уменьшалась до 156—243 г [28].
Отсутствие признаков патологии головного мозга и миокарда, в генезе которой имеет значение апоптоз специфических клеток, свидетельствует о том, что эндогенное питание этих жизненно важных органов осуществлялось не из регионарного источника. В то же время пожизненное сохранение феномена частичной редукции массы скелетных мышц у блокадников, переживших тяжелую алиментарную дистрофию [46], может свидетельствовать об утрате части миоцитов в связи с апоптозом.
Физиологический покой в механизме сохранности клеток
Можно полагать, что при частичной клеточной атрофии сохранялся принцип перемежающейся активности клеток, сформулированный Г. Н. Крыжановским [47]. Согласно этому общебиологическому принципу, разные части клеточных популяций функционируют поочередно, с перемежающимися циклами физиологической активности и физиологического покоя, что обеспечивает непрерывное осуществление функции и возможность восстановления пластического и энергетического потенциала клетки и процесс обновления клеточных структур. При обратимом повреждении клетки с временной утратой специфической функции удлинение фазы физиологического покоя обеспечивает сохранность клеток и возможность восстановления функции.
Удлинение фазы физиологического покоя при голодании повышало сохранность клеток. Напротив, наруше-
ние регуляции цикла клеточной активности и физиологического покоя могло обусловить неблагоприятный исход раньше критической потери клеточной массы органа.
Привилегированное положение головного мозга и почек
Для выживания организма принципиально важным оказалось привилегированное положение головного мозга и почек в отношении эндогенного питания. Эта привилегия настолько значительна, что головной мозг и почки даже на последней стадии алиментарной дистрофии утрачивают лишь незначительную часть массы по сравнению с остальными органами.
Масса мозга больных, умерших от кахексической формы дистрофии, была ниже среднего значения нормы на 4—5%. [28]. Показано, что при алиментарной дистрофии организма головной мозг оказывается в привилегированном положении в отношении потребления глюкозы [48] при крайне низкой концентрации инсулина в крови [49]. Имеются основания полагать, что при алиментарной дистрофии подавляется синтез инсулиновых рецепторов и нейроны, обладающие инсулиннезависи-мым механизмом потребления глюкозы, оказываются в преимущественном положении.
Важно обратить внимание на значительную сохранность массы почек [28] и отсутствие необратимых изменений нефроцитов. Это имело значение для сохранности механизмов детоксикации при алиментарной дистрофии. Кроме того, важно отметить, что при голодании в почках происходит гликонеогенез. В процессинге участвует аммиак [48]. В связи со снижением процессов детоксикации в атрофичной печени [24] на почки приходилась основная нагрузка по выведению токсичных продуктов обмена веществ. Об активации функции почек свидетельствуют увеличение размера клубочков и необычайно увеличенное кровенаполнение почечных сосудов [50].
Психосоматическое течение фактора в исходах экстремальной ситуации
Согласно наблюдениям клиницистов, исход алиментарной дистрофии зависел не только от тяжести истощения организма. Во многих случаях прямой корреляции не было. Более того, иногда наблюдалась обратная зависимость: погибали неистощенные люди, утратившие желание выжить, и выживали крайне истощенные больные, способные к волевому усилию. Приводятся случаи катастрофического ухудшения общего состояния больных с алиментарной дистрофией и неблагоприятного исхода при ослаблении воли к жизни, упадке духа, отказе от привычного ритма жизни при равных условиях жизни у людей, обладающих сильной волей. Желание выжить заставляло напрягать волевые усилия и давало силы противоборствовать смерти [9, 51].
Как известно, психологический фактор играет важную роль в исходе выживания при любой экстремальной ситуации: кораблекрушениях, землетрясениях, техногенных катастрофах, террористических актах, локальных вооруженных конфликтах, семейных, социальных психогенных потрясениях. Состояние психической сферы [52—54], начиная с первых минут чрезвычайного положения, определяет характер изменений центров регуляции сердечной деятельности и дыхания.
Скрытые резервы организма
Возможность выживания на грани жизни и смерти остается неизученным феноменом. Блокадный опыт свидетельствует о том, что в роковые минуты в организме могут пробуждаться скрытые резервы, которые обеспечивают выживание. И. Б. Шулутко [24] отмечал, что, несмотря на тяжесть алиментарной дистрофии, протекавшей с коматозным состоянием, без пальпируемого пульса, некоторые больные выздоравливали.
По воспоминаниям ленинградцев, находившихся в пограничном состоянии между жизнью и смертью, однократное введение глюкозы в состоянии клинической смерти могло обеспечить устойчивое выживание. Известны случаи устойчивого восстановления сил после однократного приема калорийной пищи (бульон, масло, сахар) [51, 55]. Эти данные свидетельствуют о том, что даже на грани жизни и смерти имеются скрытые резервы. Изучение естественных физиологических, метаболических, психосоматических механизмов выхода из пограничного состояния необходимо для разработки путей их активации.
О скрытых резервах организма свидетельствовало сохранение детородной функции у некоторых женщин в условиях психоэмоционального напряжения и неполного голодания. Адаптация к психоэмоциональному прессингу была непременным условием формирования ге-стационной доминанты и нормальных родов. Согласно справке городского статистического управления, в период 1941—1943 гг. в Ленинграде родились 88 333 ребенка, из них 86 533 живых [56]. В 1943 г. выжили 7613 новорожденных из 7775 родившихся [57]. К началу 1944 г. дожили около 44 000 детей, родившихся в блокаду.
Основы восстановления организма
Состояние организма при потрясении основ жизнедеятельности человека, пережившего тяжелую и затяжную экстремальную ситуацию ленинградской блокады, оказалось обратимым до уровня, достаточного для продолжения жизни и осуществления биологических и социальных функций.
Возможность даже частичного выздоровления после тяжелейшего экстремального состояния сама по себе свидетельствует о сохранности биологических основ восстановительных процессов после пребывания на грани жизни и смерти и заставляет пересмотреть общепринятые представления о необратимости патологических процессов при прогрессирующем длительном истощении.
Обратимость частичной атрофии тканей и органов
Важной основой восстановления явилась сохранность органелл долгоживущих клеток и обновляемость клеток с коротким жизненным циклом.
Поскольку не было некроза, не было и разрастания соединительной ткани, исключающего восстановление структуры органа. Несмотря на значительное уменьшение массы, специфические клетки скелетной мускулатуры, миокарда, печени, почек, надпочечников и других органов не претерпели необратимых структурных повреждений. Так, в атрофированном миокарде мышечные волокна были настолько истончены, что ядро занимало половину диаметра волокна, тем не менее сохранялась поперечная исчерченность мышечных волокон [11]. Клапанный аппарат сердца не изменился [58]. При неосложненной дистрофии не обнаруживались признаки дистрофических (дегенеративных) явлений. Исключительно редко отмечалось зернистое перерождение миоцитов. Окраска по Гейденгайну изредка выявляла мелкие немногочисленные очаги гомогенизации мышечных волокон [58—60]. Лишь при осложнении дизентерийными колитами наблюдались резко выраженные дистрофические явления [28].
Физиологическая регенерация миоцитов проявляется в форме гипертрофии мышечных волокон, что выражается в увеличении их толщины и длины, увеличении числа органелл, главным образом миофибрилл, числа ядер. В конечном счете это приводит к повышению функциональной способности мышечного волокна. Увеличение числа миофибрилл осуществляется посредством синтеза актиновых и миозиновых белков свободными рибосомами и последующей сборки этих белков
в миофиламенты параллельно с соответствующими фи-ламентами саркомеров. В результате этого вначале происходит утолщение миофибрилл, а затем их расщепление и образование дочерних миофибрилл. Кроме того, возможно образование новых актиновых и миозиновых миофиламентов не параллельно предшествующим мио-фибриллам, а встык, чем достигается их удлинение. Саркоплазматическая сеть и Т-канальцы в гипертрофирующемся волокне образуются за счет разрастания предшествующих элементов.
При алиментарной дистрофии не обнаружены выраженные изменения сосудистой стенки, за исключением изменении эндотелия сосудов тонкой кишки, которые развивались по типу хронического воспаления [11].
Сохранность структуры клеток органов являлась принципиально важной предпосылкой восстановления организма [28, 58].
Процесс восстановления организма после алиментарной дистрофии происходил путем увеличения и обновления массы клеточной протоплазмы, восстановления клеточного состава и массы атрофированных органов, нормализации состава крови и метаболизма.
С выходом из состояния алиментарной дистрофии постепенно увеличивалась масса клеточной протоплазмы в тех органах, в которых атрофия клеток происходила по механизму частичной атрофии клеточной протоплазмы (клетки скелетной мускулатуры, кардиомио-циты, гепатоциты). В селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, где наряду с уменьшением жидкой части клеточной протоплазмы уменьшалась численность специфических клеток, постепенно восстанавливался клеточный состав и происходила нормализация гемо- и лимфопоэтической функции.
Первым этапом обратного развития атрофии было легкое набухание паренхимы. На втором этапе возникали скудные жировые очаговые отложения в депо. На третьем этапе происходило равномерное отложение жира в виде тонкого слоя. В этот период клетки еще не достигали первоначальной величины и все еще содержали зерна липофусцина, но даже на 5-м месяце клетки не восстанавливали свою величину [12].
Наиболее быстро восстанавливались органы эритро-и миелопоэза. Нормализация, их функций происходила раньше, чем восстанавливались жировые депо. Изменения активности лимфопоэтической функции, однако, сохранялись и в восстановительном периоде. В декабре 1944 г. общий уровень лейкоцитов достиг нижней границы нормы, однако у большинства обследованных — практически здоровых молодых людей в возрасте 19—20 лет — обнаружено значительное уменьшение количества лимфоцитов [19].
На 5-м месяце улучшенного питания частично восстанавливались прослойки подкожного жира в виде тонких полосок, на 7—8-м месяце эти прослойки значительно утолщались. На 7—8-м месяце после выхода из состояния истощения клетки разных органов еще не достигали нормальной величины и содержали липофусцин, что свидетельствовало о продолжении характерного для алиментарной дистрофии распада белка [12]. Вплоть до весны 1944 г. выявлялись признаки усиления регенерации в органах эритропоэза [61].
После выхода из состояния алиментарной дистрофии постепенно восстановилась способность к митоти-ческому делению клеток, что обеспечило возможность постепенного обновления и восстановления клеточного состава тканей органов [60].
В эксперименте на кроликах показано, что после 2-месячного голодания восстановление клеточной структуры органов произошло только к концу года [11].
Обратимость нейрорегуляторных расстройств
Можно полагать, что восстановление организма задерживалось в связи с устойчивой дизрегуляцией функции органов и систем, которая проявлялась тяжелыми функциональными расстройствами. С дизрегуляцион-ными нарушениями были связаны случаи смертельных исходов в восстановительном периоде. М. И. Хвили-вицкая [20] отмечает, что в стационаре больные часто умирали в период восстановления организма после алиментарной дистрофии. Смерть наступала внезапно, при относительно удовлетворительном состоянии, чаще всего в связи с какой-либо незначительной дополнительной нагрузкой, негативными и даже позитивными эмоциональными переживаниями. Дыхание исчезало раньше, чем прекращались сердечные сокращения. Предполагалось, что во многих случаях смерть происходила вследствие паралича центра регуляции дыхания, обусловленного нарушением гипоталамической регуляции [12].
Дизрегуляционная патология была характерна для ближнего и отдаленного послеблокадного периода. До середины послеблокадного года (1945 г.) не спадала огромная волна гипертонической болезни, была повышена заболеваемость язвенной болезнью, облитерирую-щим эндартериитом [62].
Частичная обратимость нарушения обмена веществ
Несмотря на клиническое улучшение состояния здоровья блокадников, показатели обмена веществ оставались неизменными или даже ухудшались в ближайшие месяцы после выхода из состояния острой дистрофии. Гипопротеинемия сохранялась продолжительное время, и только в начале 1944 г. содержание белка в плазме крови пришло к норме. Уровень сахара в крови блокадников нормализовался лишь к концу 1944 г., но и в восстановительном периоде изредка обнаруживалась гипогликемия.
Для восстановления основных показателей обмена веществ понадобился почти год [13].
Выздоровление после алиментарной дистрофии происходило чрезвычайно медленно, причем клиническое выздоровление намного опережало биологическое восстановление. М. В. Черноруцкий [62] считал, что во многих случаях нет оснований говорить о полном биологическом восстановлении организма, несмотря на «цветущий вид и несвойственную до войны полноту».
Реабилитация после алиментарной дистрофии была одной из самых трудных медицинских проблем. У подавляющего большинства бывших блокадников восстановление организма было неполным и непрочным, но оказалось достаточным для активной, полноценной жизни, творческой деятельности, продолжения рода, воспитания детей и внуков.
Возможность восстановления организма блокадников после потрясения биологических основ жизнедеятельности является важным открытием в области биологии и медицины.
Опыт ленинградской блокады свидетельствует о высокой жизнеспособности части человеческой популяции в экстремальных условиях и перспективности изучения проблемы активации естественных санологических механизмов для повышения жизнестойкости организма человека.
Сведения об авторах:
Магаева Светлана Васильевна — д-р биол. наук, ст. науч. сотрудник.
Симоненко Владимир Борисович — д-р мед. наук, проф., член-корр. РАМН, начальник медицинского учебно-научного клинического центра им. П. В. Мандрыка МО РФ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барбер Дж. Д. Голод во всемирной истории и блокада Ленинграда. В кн.: Жизнь и смерть в блокированном Ленинграде. СПб.; 2001.
2. Машанский Ф. И. В ответе за жизнь людей. В кн.: Медики и блокада: взгляд сквозь годы. Воспоминания, фрагменты дневников, свидетельства очевидцев, документальные материалы. СПб.; 1997.
3. Магаева С. В., Симоненко В. Б. Статистика жертв ленинградской блокады. Санкт-Петербург. ун-т 2009; 8: 20.
4. Черепенина Н. Ю. Голод и смерть в блокированном городе. В кн.: Барбер Дж. Д., Дзенискевич А. Р. (науч. ред.). Жизнь и смерть в блокированном городе. Историко-медицинский аспект. СПб.; 2001: 35.
5. Из данных Городского статистического управления о составе населения Ленинграда по полу и возрасту по материалам перерегистрации паспортов, проведенной с 8 июля по 25 августа 1942 г. В кн.: Ленинград в осаде. Сб. док. о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944. СПб.: Лики России; 1995.
6. Отчет Городской эвакуационной комиссии об эвакуации из Ленинграда с 29 июня 1941 г. по 15 апреля 1942 г. В кн.: Ленинград в осаде. Сб. док. о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944. СПб.: Лики России; 1995. 301.
7. Справка Статистического Управления директору Педиатрического института Ю. А. Менделевой о механическом движении населения 15 районов, Ленинграда за 1941—1943 гг. (не позднее 17 мая 1944 г.). 350.
8. Медвецский А. Г. Трагедия и подвиг блокадного Ленинграда. В кн.: Боль памяти блокадной: Сборник воспоминаний жителей и защитников блокадного Ленинграда. Сост. Л. Л. Петрова. М.: Изд-во «ГНОМ»; 2000. 12.
9. Черноруцкий М. В. Алиментарная дистрофия у взрослых. Этиология и патогенез. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингрд. отд-ние; 1946. 36.
10. Симоненко В. Б., Магаева С. В. Ленинградская блокада: открытия в биологии и медицине. М.: Экономика и информатика; 2008.
11. Гельштейн Э. М., Стоцик Н. Л. Клиника алиментарной дистрофии. Изменение внутренних органов. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингрд. отд-ние; 1947. 88.
12. Гельштейн Э. М., Стоцик Н. Л. Алиментарная дистрофия. Течение и осложнения. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М.: Медгиз; 1051; 28, ч. 2, разд. 8: 119.
13. Гефтер Ю. М. Алиментарная дистрофия у взрослых. Нарушение обмена веществ. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингр. отд-ние; 1947. 51.
14. Докладная записка П. С. Попкова А. А. Жданову о последствиях голода для населения и мерах, необходимых для их ликвидации. В кн.: Дзенискевич А. Р. (отв. ред.). Ленинград в осаде: Сборник документов о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944. СПб.: Лики России; 1995. 248.
15. Заболотский А. Г. Динамика венозного давления при алиментарном истощении. В кн.: Вопросы алиментарного истощения. Труды Эвакогоспиталей системы фронтового эвакуационного пункта и лечебных учреждений Армии № 59. Л.: Издание Военно-санитарного Управления Ленфронта; 1943; № 3: 24.
16. Кленов Э. Н. Некоторые показатели обмена веществ у больных с алиментарным истощением. В кн.: Вопросы алиментарного истощения. Труды Эвакогоспиталей системы фронтового эвакуационного пункта № 50 и лечебных учреждений Армии. Вопросы алиментарного истощения № 3. Л.: Издание Военно-санитарного Управления Ленфронта; 1943. 59.
17. Миклашевская В. С. Интенсивность окислительных процессов при алиментарном истощении. В кн.: Сборник науч. работ ГИДУВ за год Отечественной войны. Л.; 1942. 20.
18. Рысс С. М. Принципы лечения алиментарной дистрофии и авитаминозов. В кн.: Труды Ленингр. ин-та переливания крови. Л.;
1943. 173.
19. Тушинский М. Д. Алиментарная дистрофия у взрослых. Изменения крови и кроветворных органов. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингр. отд-ние; 1947. 167.
20. Хвиливицкая М. И. Алиментарная дистрофия у взрослых. Симптоматология. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингр. отд-ние; 1947. 128.
21. Червяковский Н. Ю., Рудник Л. Д. Отеки при истощении, их патогенез и лечение. В кн.: Труды Эвакогоспиталей системы ФЭП-50. ; 1943; вып. 7: 12.
22. Черноруцкий М. В. Ход развития алиментарной дистрофии, ее клиническое течение. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингр. отд-ние; 1947. 193.
23. Тур А. Ф. Расстройства питания и другие заболевания у детей Ленинграда в 1941—1943 гг. Педиатрия. 1944; 4: 10.
24. Шулутко И. Б. Клинические синдромы тяжелых форм алиментарного истощения. В кн.: Государственный Ордена Ленина ин-т усовершенствования врачей им. С. М. Кирова в Ленинграде: Сборник науч. работ Ин-та за второй год Отечественной войны. Л.; 1944. 201.
25. Человек. Медико-биологические данные. М.: Медицина; 1977. 275.
26. Бекенская А. И. Картина крови при алиментарном истощении. В кн.: Государственный Ордена Ленина Ин-т усовершенствования врачей им. С. М. Кирова в Ленинграде: Сборник науч. работ Ин-та за второй год Отечественной войны. Л.;
1944. 212.
27. Идельчик Э. И. К патологии углеводного обмена при алиментарном истощении. В кн.: Государственный Ордена Ленина Ин-т усовершенствования врачей им. С. М. Кирова: Сборник науч. работ за год Отечественной войны. Л.; 1942. 29.
28. Гаршин В. Г. Алиментарная дистрофия у взрослых. Патологическая анатомия. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингр. отд-ние; 1947. 103.
29. Симоненко В. Б., Магаева С. В., Симоненко М. Г., Пахомо-ва Ю. Б. Ленинградская блокада. Медицинские проблемы — ретроспектива и современность. М.: Медицина; 2003.
30. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы: Руководство. М.: Медицина; 1997.
31. Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина; 1988.
32. Пшенникова М. Г. Стресс, регуляторные системы и устойчивость к стрессорным повреждениям. Дизрегуляционная патология. М.: Медицина; 2002.
33. Пшенникова М. Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. В кн.: Мороз Б. Б. (ред.). Актуальные вопросы патофизиологии. (Избранные лекции). М.: Медицина; 2002.
34. Бережков Н. В. Апоптоз — управляемая смерть. Арх. анат. 1990; 99 (1): 68.
35. Новожилова А. П., Плужников Н. Н., Новиков В. С. Механизмы клеточной смерти: Проблемы и перспективы. В кн.: Новикова В. С. Прораммированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996. 9.
36. Белушкина Н. Н., Хасан-Хамид Али, Северин С. Е. Молекулярные основы апоптоза. Вопр. биол. мед. и фармац. химии 1998; 4: 5.
37. Бульон В. В., Малышкин К. А., Хныченко Л. К. и др. Фар-мако- и диетотерапия алиментарной дистрофии в эксперименте. В кн.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической фармакологии. Смоленск; 1994. 23.
38. Лаптева Е. Н. Клинико-патогенетические формы алиментарной дистрофии и эффективность дифференциальной терапии: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.; 1998.
39. Зеленина Н. В., Марьянович А. Т., Цыган В. Н. Гуморальная регуляция апоптоза. В кн.: Новиков В. С. (ред.). Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996. 89.
40. Новик А. А., Крысюк О. Б., Салтыкова Л. Б., Лесничий В. В. Проблема апоптоза в гематологии. В кн.: Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996. 157.
41. Новиков B. С, Булавин Д. В., Цыга В. Н. Молекулярные механизмы инициации клеточной гибели. В кн.: Новиков В. С. (ред.). Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996. 30.
42. Новиков B. Булавин Д. В., Малинин В. В., Симоненко-ва В. А. Апоптоз клеток иммунной системы. В кн.: Новиков В. С. (ред.). Программированная клеточная гибель. СПб.: Наука; 1996. 104.
43. Белушкина Н. Н., Москалева Е. Ю., Северин С. Е. Апоптоз в патогенезе заболеваний. В кн.: Северин Е. С. (ред.). Биохимические основы патологических процессов. М.: Медицина; 2000. 31.
44. Афанасьев Ю. И. и др. (ред.). Гистология, цитология и эмбриология. М.: Медицина; 2004.
45. Руководство по цитологии. М.; Л.: Наука; 1966; т. 2.
46. Рачков Б. М., Юрьев П. В., Макаров В. П. Исходы длительного голодания у лиц, переживших блокаду Ленинграда и членов их семей. В кн.: Остеохондрозы и пограничные состояния: Сборник трудов. СПб.; 1993. 13.
47. Крыжановский Г. Н. Введение в общую патофизиологию. М.: РГМУ;
48. Шанин В. Ю. Стрессорное голодание и алиментарная дистрофия. Клин. мед. и патофизиол. 1995; 1: 62.
49. Кэттайл В. М. Ю., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы. СПб.: Бином; 2001.
50. Чайка Т. В. Динамика морфологических изменений при алиментарном истощении. В кн.: Вопросы алиментарного истощения. Труды Эвакогоспиталей системы фронтового эвакуационного пункта и лечебных учреждений Армии № 50. Л.: Издание Военно-санитарного управления Ленфронта; 1943; № 3: 1.
51. Магаева ^ В. Ленинградская блокада: психосоматические аспекты / Под ред. В. Б. Симоненко. М.: АБС; 2001.
52. Бомбар А. За бортом по своей воле: Пер. с фр. М.: Тера; 1997.
53. Тополянский В. Д., Сируковская М. В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина; 1986.
54. Симоненко В. Б., Магаева С. В., Фисун А. Я. Психосоматический фактор в исходах экстремальных ситуаций. М: Эко-Пресс; 2009.
55. Магаева С. Блокадные люди. М.: Изд-во Российского Ун-та Дружбы народов; 1999.
56. Объяснительная записка Городского статистического управления в ЦСУ РСФСР к отчету о смертности и рождаемости в Ленинграде за 1943 г. В кн.: Дзенискевич А. Р. (отв. ред.). Ленинград в осаде: Сборник документов о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944. СПб.: Лики России; 1995.
57. Справка УНКВД ЛО А. А. Жданову о рождаемости в Ленинграде. В кн.: Дзенискевич А. Р. (отв. ред.). Ленинград в осаде: Сборник документов о героической обороне Ленинграда в годы Великой Отечественной войны 1941—1944. СПб.: Лики России; 1995. 308.
58. Чайка Т. В. Патологическая анатомия. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945. М.: Медгиз; 1951; т. 28, ч. 2: 56.
59. Захарьевская М. А. Патологоанатомические наблюдения над гипертонической болезнью. В кн.: Работы ленинградских врачей за годы Отечественной войны. Вып. 7: Гипертоническая болезнь. Л.: Наркомздрав СССР, Гос. изд-во мед. литературы, Ленингр. отд-ние. Л.; 1945. 78.
60. Чайка Т. В. Динамика морфологических изменений при алиментарном истощении. В кн.: Объединенная науч. конф. терапевтов и хирургов. 1-я: Труды. Л.; 1943. 117.
61. Никулина М. М., Либерман В. Б. Гематологические особенности при хроническом воздействии некоторых промышленных ядов в Ленинграде в 1943—1944 гг. В кн.: Сборник науч. работ Ленингр. ин-та труда и профзаболеваний за годы Отечественной войны. Л.: 1945. 45.
62. Черноруцкий М. В. Алиментарная дистрофия. Итоги и прогнозы. В кн.: Черноруцкий М. В. (ред.). Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз, Ленингр. отд-ние; 1947. 213.
Поступила 19.08.11
