CC BY
19
132
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.89-057.874:613.995
Беляева И.А.12, Окунева М.В.1'2, Бомбардирова Е.П.1
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТАВ ТЕЛА НЕДОНОшЕННЫх МЛАДЕНЦЕВ НА ПЕРВОМ гОДУ жИЗНИ: СВяЗЬ ПОТЕНЦИАЛОВ ВНУТРИУТРОБНОГО И ПОСТНАТАЛЬНОгО РОСТА
'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский пр-т, 2, стр. 1;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1
Представлены данные анализа антропометрических параметров и состава тела у 155 недоношенных младенцев на протяжении первого года жизни: в возрасте доношенности (38-42 нед постконцептуального возраста (ПКВ)) и в корригированных возрастах (КВ) 3, 6, 12 мес. Оценка антропометрических показателей проводилась по шкалам Фентона и Anthro (ВОЗ, 2009); состав тела изучали методом воздушной плетизмографии.
Установлено, что у недоношенных, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), изменения массы тела зависели от гестационного возраста (ГВ). Для недоношенных с ГВ>34 нед было характерно значимое отставание темпов наращивания массы тела по сравнению с недоношенными без ЗВУР, в то время как для менее зрелых детей таких различий не выявлено. В 3 мес КВ, напротив, уменьшались темпы роста у недоношенных с ЗВУР (ГВ<34 нед) по сравнению с более зрелыми детьми с ЗВУР, у которых был отмечен «скачок роста», сочетавшийся с нарастанием удельного веса жировой ткани в составе тела. У детей с КВ 6 и 12 мес отмечено сближение темпов роста недоношенных при сохранении значимых различий между детьми, не имевшими и имеющими ЗВУР. Удельный вес жировой ткани был существенно увеличен у недоношенных с ЗВУР (ГВ<34 нед) и оставался повышенным к 6 мес КВ, что связано с особенностями их рациона (повышение дотации белка после достижения возраста доношенности).
Ключевые слова: недоношенные дети; состав тела; физическое развитие; жировая ткань; задержка внутриутробного развития; темпы роста.
Для цитирования: Беляева И.А., Окунева М.В., Бомбардирова Е.П. Физическое развитие и состав тела недоношенных младенцев на первом году жизни: связь потенциалов внутриутробного и постнатального роста. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(3): 132-138. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-3-132-138.
BelyaevaI.A.1,2, OkunevaM.V.1,2, BombardirovaE.P.1
PHYSICAL DEVELOPMENT AND COMPOSITION OF THE BODY OF PREMATURE INFANTS IN THE FIRST YEAR OF LIFE: THE RELATIONSHIP BETWEEN THE POTENTIALS OF INTRAUTERINE AND POSTNATAL GROWTH
1National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, 119991, Moscow, Russia; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., 117513, Moscow, Russia
There are presented data of the analysis of anthropometric indices and body composition in 155 premature infants during the first year of life at the age of full-terms (38-42 weeks post-conceptual age (PCA)) and at the corrected age (CA) of 3, 6, 12 months. The assessment of anthropometric indices was executed using the Fenton and Anthro scales (WHO, 2009); body composition was studied using air plethysmography technique. In premature infants born with a delay in intrauterine development (ZVUR), changes in body weight were established to be depended on the gestational age (GA). For premature infants with GA>34 weeks, there was typical a significant lag in the rate of body weight increase in comparison with preterm without IUGR, while for less mature children such differences were not revealed. In 3 months of CA, on the contrary, the growth rates in preterm infants with IUGR decreased (GA <34 weeks) in comparison with more mature IUGR children, who had a "jump in growth " combined with an increase in the specific weight of adipose tissue in the body. At CA of 6 and 12 months in children, there was noted a convergence in the rate of growth of premature infants while maintaining significant differences between children with and without IUGR. The specific portion of the adipose tissue in IUGR infants (GA <34 weeks) remained elevated up to 6 months of CA, which is related to the peculiarities of their diet (increase in protein supplementation after the reaching the age of full terms).
Keywords: premature infants; body composition; physical development; fatty tissue; intrauterine growth retardation; growth rate
Для корреспонденции: Беляева Ирина Анатольевна, доктор мед. наук, проф. РАН, проф. каф. РНИМУ им. Н.И. Пирогова, гл. науч. сотр. лаб. неонатологии и проблем здоровья детей раннего возраста, зав. отд-нием патологии новорожденных детей ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: belyaeva@nczd.ru
133_
ORIGINAL ARTICLE
For citation: Belyaeva I.A., Okuneva M.V., Bombardirova E.P. Physical development and composition of the body of premature infants in the first year of life: the relationship between the potentials of intrauterine and postnatal growth. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(3): 132-138. (In Russian). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2018-21-2-132-138
For correspondence: BelyaevaIrinaA., MD, Ph.D., DSci., prof. of RAS, prof. of the Department of N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; Head of the Department of Pathology of Newborns of the National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russia. E-mail: belyaeva@nczd.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 04.06.2018 Accepted 20.06.2018
(-тй нализ антропометрических параметров, со-
/| става тела и гормональных констант у недоношенных младенцев по достижении ими возраста доношенности выявил отставание в физическом развитии у недоношенных с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), у всех недоношенных был установлен высокий уровень жировой массы тела и гормональный дисбаланс, более выраженные у младенцев на искусственном вскармливании [1, 2]. Однако потенциал стартового постнатального «догоняющего роста» у недоношенных с ЗВУР оказался недостаточным, хотя было выявлено избыточное образование жира, что определяет повышенный риск гормональных и метаболических нарушений [3-5]. Следует отметить, что характеристики потенциалов внутриутробного и постнатального роста у недоношенных, их связь с индивидуальными особенностями компенсации в первые годы жизни (период 1000 дней) изучены еще недостаточно [6-9]. В ряде работ в качестве основного показателя незрелости недоношенных к моменту рождения используют массу тела, а не гестационный (ГВ) или постконцептуальный возраст (ПКВ), что не позволяет определять влияние различных форм патологии перинатального периода на индивидуальный потенциал компенсации, поскольку соответствие массы тела сроку гестации, как правило, не рассматривается [10].
Необходимо также изучение феномена «догоняющего» роста у недоношенных, в том числе у детей, родившихся с ЗВУР; поскольку все ещё недостаточно исследованы характеристики гормонально-метаболической адаптации, обеспечивающие этот процесс, и связи параметров догоняющего роста с риском отсроченных метаболических нарушений [1113]. В связи с этим цель нашей работы -- изучение динамики физического развития и состава тела недоношенных детей первого года жизни в зависимости от их зрелости к моменту рождения при наличии или отсутствии ЗВУР.
Материалы и методы
Комплексно обследовано 155 младенцев, родившихся преждевременно, на протяжении первого года жизни. Недоношенные дети поступали в неонаталь-ный стационар из реанимационных отделений родильных домов в возрасте 3-5 сут жизни. Дети были распределены на 3 группы: 1-ю группу составили 75 недоношенных, родившихся с массой тела, соответствующей ГВ; во 2-ю группу были включены 38
детей, родившихся с ЗВУР и ГВ<34 нед; 3-ю группу составили 42 ребенка с ЗВУР и ГВ>34 нед.
Критериями включения были: одноплодная беременность, роды до истечения 37 недели гестации, масса тела при рождении менее или более 10-го пер-центиля для соответствующего гестационного возраста [9]. Критерии исключения: наличие пороков развития, генетической и хромосомной патологии, тяжёлых инфекционно-воспалительных заболеваний (сепсис, некротизирующий энтероколит), а также бронхолёгочная дисплазия (определяемая использованием дополнительного кислорода в постконцептуальном возрасте 36 нед), внутрижелудочковые кровоизлияния ГГГ-ГУ степени и перивентрикулярная лейкомаляция.
Все пациенты в периоде новорожденности получали лечение в отделении для недоношенных детей; после выписки из стационара наблюдались амбула-торно в консультативно-диагностическом центре ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России.
В стационаре придерживались стратегии питания, определённой рекомендациями ESPGHAN (2010), в соответствии с которыми вскармливание недоношенных детей с массой тела 1-1,8 кг проводилось с дотацией белка 3,5-4,0 г/кг/сут [14]. Пациенты получали парентеральное и минимальное энтеральное питание сцеженным материнским молоком или специализированной молочной смесью для недоношенных детей (2,6 г белка/100 мл и 82 ккал/100 мл) в течение двух недель. Энтеральное питание увеличивалось на 10-20 мл/кг/сут до объёма 160-180 мл/кг/сут в зависимости от индивидуальной переносимости. По достижении объёма 70-90 мл/кг/сут энтерального питания, недоношенным, получающим грудное молоко, был добавлен обогатитель, который вводился постепенно до необходимого количества, содержащего 1 г белка и 17,4 ккал, на 100 мл грудного молока. До выписки из стационара рацион питания состоял из обогащенного грудного молока (2,2 г белка/100 мл и 82 ккал/100 мл) или специализированной молочной смеси (2,4 г/100 мл и 80 ккал/100 мл), если грудное молоко было недоступно или его количество недостаточно. Недоношенные с массой тела при рождении менее 1800 г получали необогащенное материнское молоко или специализированную молочную смесь (2,2 г/100 мл и 80 ккал/100 мл). Ежедневно проводился расчёт основных нутриентов и калорийности получаемого питания. Суточный объём питания рассчитывался калорийным методом, в соответствии с энергетиче-
134
оригинальная статья
скими потребностями недоношенного ребёнка на фактическую массу тела.
С возраста доношенности и до 4-го мес младенцы получали материнское грудное молоко и/или обога-щённую питательными веществами молочную смесь (белок 2 г/100 мл, энергия 75 ккал/100 мл) и не получали никаких других продуктов. С 4-6 мес недоношенным последовательно до достижения 12 мес КВ назначался прикорм в соответствии с рекомендациями педиатра [15].
В декретированные сроки проводился расчёт среднесуточного потребления белка и энергии. Содержание белка и энергии в грудном молоке рассчитывали в соответствии с нутритивной ценностью грудного молока в разные периоды лактации [15, 16].
Определяли массу и длину тела, окружность головы и их z-оценки у недоношенных при рождении. Младенцы с массой тела при рождении больше 10-го перцентиля для ГВ, были классифицированы как соответствующие гестационному возрасту, с массой тела менее 10-го перцентиля - как пациенты с ЗВУР; в совокупности с установленным антенатально диагнозом на основании ультразвуковых данных несоответствия массы тела плода ГВ в 2-х последовательных измерениях в сроки более 22 нед гестации.
Антропометрические данные детей были зарегистрированы в декретированные сроки -- в сроке доно-шенности, 3, 6 и 12 мес. КВ. Масса тела измерялась на электронных весах с точностью до 0,1 г. Длина тела измерялась в положении лёжа на спине по борту с точностью до 0,1 см; окружность головы измерялась с помощью гибкой тканевой рулетки с точностью до 0,1 см. Все измерения производились одним исследователем. Z-оценки антропометрических показателей были рассчитаны с помощью программного обеспечения Anthro (ВОЗ, 2009) [http://www.who.int/ childgrowth/software/en/].
Измерение жировой и тощей массы производили анализатором состава тела грудных детей (PEA POD, LMi, USA) методом воздушной плетизмографии и денситометрии. Оценка состава тела проводилась в сроки доношенности, 3 и 6 мес КВ, что связано с техническим ограничением по массе тела до 8 кг.
План и дизайн исследования были одобрены локальным этическим комитетом.
Все полученные данные обработаны статистически с использованием программных пакетов Statistka 6.0 и Microsoft Excel 2.0. Для определения значимости различий использовали критерий Стьюдента. Для определения достоверности различий в случае негауссовых распределений — непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Значимыми считали различия при _р<0,05.
Результаты
Анализ ГВ и антропометрических данных пациентов при рождении выявил значимые различия между группами (табл. 1). Однако при этом не было обнаружено различий между детьми 2-й и 3-й групп в отношении z-оценки массы тела при рождении, а также между пациентами 1-й и 2-й групп при определении длины тела и окружности головы. Не было выявлено значимых различий в отношении z-оценки длины и окружности головы (табл. 1).
Анализ показателей физического развития и состава тела недоношенных в декретированные возрастные периоды показал, что у детей 3 группы к сроку доношенности отмечается существенное замедление темпов роста показателей z-оценки массы и длины тела в сравнении с недоношенными 1-й группы. В тоже время у незрелых недоношенных 2-й группы был установлен «догоняющий» рост, что определило уменьшение их отставания в физическом развитии при достижении срока доношенности по сравнению с пациентами 1-й группы. Это подтверждается отсутствием значимых различий между показателями z-оценки массы и длины тела у пациентов этих групп в возрасте доношенности.
К 3 мес корригированного возраста (КВ) у недоношенных 3 группы было отмечено нарастание показателей z-оценки массы и длины тела («скачок роста»), что определило исчезновение различий с аналогичными показателями недоношенных 1-й группы. При этом были выявлены значимые различия z-оценки массы тела между недоношенными 2 и 3 группы и
Таблица 1
Тестационный возраст и показатели физического развития недоношенных детей при рождении
Изученные параметры Группа i недоношенные, соответствующие ГВ (n=75) Группа 2 недоношенные с ЗВУР и ГВ < 34 пед (n=38) Группа 3 недоношенные с ЗВУР и ГВ > 34 пед (n=42)
Гестационный возраст, нед 33,6G [27,GG - 36,7G] З2,З0[27,00 - 33,5] 36,08* [35,00 - 36,30]
Масса тела при рождении, г 2G2G,5G§ [0,630-3050,00] 0,965 [0,722-1280,00] 1950,00# [1800,0-2130,0]
Масса тела при рождении, z-оценка - 1,05° [-i,30 - 0,20] -1,50 [-1,90 - (-1,30)] -1,50 [-1,70-(-1,40)]
Длина тела, см 42,63 [35,00 - 46,25] 37,06 [31,75 - 41,00] 45,25л [44,00-46,00]
Длина тела, z-оценка -0,20 [-i,025 - 0,8] -1,25 [-2,40 - (-0,75)] -0,80 [-1,20-(-0,40]
Окружность головы, см 28,32« [26,00 - 34,00] 29,00 ~ [25,00 - 29,00] 31,70 [29,00-32,00]
Окружность головы при рождении, z-оценка 0,20 [-0,6 - 0,80] -0,60 [-1,30 - 1,00] - 1,20 [-1,55-(-0,10)]
Примечание. * р < 0,001 3 vs 1-й и 2-й группы; # < 0,001 3 vs 1 и 2 группы; § р < 0,05 1-й и 2-й группы; ° р < 0,001 1 vs 2-й и 3-й группы; лр < 0,001 3 vs 1-й и 2-й группы; да р < 0,05 1 vs 3-й группы; р < 0,001 2 vs 3-й группы.
ORIGINAL ARTicLE
135_
Таблица 2
Изменения содержания белка и энергетическая ценность рационов недоношенных детей в декретированные сроки
Возраст Потребление калорий (ккал/кг/сут) Потребление белка (г/кг/сут)
Группа 1 % детей на ГВ Группа 2 % детей на ГВ Группа 3 % детей на ГВ Группа 1 Группа 2 Группа 3
10 дней 110 [80-130] 30 130 [102-140] 25 100 [68-107] 87 2,5 [2,1-3,0] 3,2 [3-3,5] 2,4 [2,3-3,0
38-41 нед КВ 130 [94-138] 11 131 [130-149] 25 130 [125-133] 87 3,0 [1,9-3,7] 3,2 [3-3,4] 2,95 [2,6-3,4]
3 мес КВ 115 [70-117] 39 103 [93-103] 28 118 [103-120] 37 2,3 [2,0-2,5] 2,35 [1,5-2,7] 2,3 [1,7-2,5]
6 мес КВ 110 [100-117] 9 100 [94-113] 25 109 [102-114] 40 1,75 [1,5-1,8] 1,9 [1,8-2,2] 1,9 [1,6-2,7]
z-оценки длины тела между детьми 1-й и 2-й групп.
«Скачок роста» у недоношенных 3 группы сопровождался увеличением более чем в 2 раза удельного веса жировой массы в составе их тела - с 12,8% в возрасте доношенности до 26,9% в 6 мес, что значительно больше, чем у пациентов 1-й группы в этом возрасте. В период с 3 до 6 мес КВ у недоношенных 3 группы было выявлено медленное нарастание z-оценки массы тела (период «плато»), при продолжающемся увеличении длины тела. При этом не различались показатели z-оценки массы и длины тела между детьми 1-й и 3-й групп в 6 мес, но сохранялись значимые различия z-оценки массы тела у пациентов 2-й и 3-й групп.
Изменения массо-ростовых показателей недоношенных 1-й и 2-й групп после «догоняющего роста», отмеченного у них при достижении срока доношен-ности, в последующие возрастные периоды - до 6 мес КВ характеризовались медленным снижением показателей z-оценки массы и длины тела. В 6 мес КВ между пациентами 1-й и 2-й групп нами были выявлены существенные различия z-оценки массы и длины тела.
Период с 6 до 12 мес КВ сопровождался нарастанием показателей z-оценки массы и длины тела у пациентов всех групп; в возрасте 12 мес значимых различий антропометрических показателей между недоношенными не было отмечено. Постнатальное увеличение показателей z-оценок окружности головы у недоношенных имело тенденцию аналогичную изменениям z-оценки массо-ростовых показателей. Однако значимых различий у детей разных групп не было обнаружено ни в одном декретированном сроке.
Анализ суточных рационов питания показал, что потребление белка и калорийность рационов детей в декретированные периоды соответствовали рекомендациям ESPGHAN (2010) (табл. 2).
При этом рационы недоношенных 3-й группы в раннем постнатальном периоде содержали меньше белка, чем рационы для других групп детей. Начиная с возраста доношенности, обеспеченность белком была сравнимой во всех группах детей.
О бсужде ние
Определение динамики физического развития и состава тела недоношенных детей после достижения
ими возраста доношенности позволило установить взаимосвязи характеристик пластических процессов у этих пациентов не только с фактом соответствия/ несоответствия массо-ростовых констант гестаци-онному возрасту, но и со степенью недоношенности/ незрелости к моменту рождения. Так, между недоношенными, не имевшими ЗВУР (1-я группа) и недоношенными детьми с ЗВУР и разным гестационным возрастом при рождении (2-я и 3-я группы) отмечались разнонаправленные изменения z-оценки массы тела, начиная с достижения детьми 38-42 нед постконцептуального возраста (срока доношенности) и в последующие декретируемые сроки (3 и 6 мес КВ). У недоношенных с ЗВУР, родившихся при сроке ге-стации > 34 нед (3-я группа), к сроку доношенности было выявлено медленное нарастание показателей z-оценки массы тела в сравнении с недоношенными детьми без ЗВУР. Наоборот, менее зрелые недоношенные младенцы 2-й группы (ГВ<34 нед, ЗВУР) в этом возрастном периоде имели так называемый «догоняющий» рост, что привело к уменьшению их отставания в физическом развитии при достижении срока доношенности по сравнению с недоношенными пациентами без ЗВУР. Удельный вес жировой ткани в составе тела в возрасте доношенности был существенно большим у недоношенных детей 2-й группы. К 3-м мес КВ пациенты 3-й группы сравнивались в темпах роста с детьми 1-й группы и «обгоняли» недоношенных детей 2-й группы, однако значимых различий удельного веса жировой ткани в составе тела не было выявлено. На протяжении следующих возрастных этапов динамика темпов увеличения массы и длины тела в сравниваемых группах различалась: в 6 мес достоверно отставали дети 2-й группы, в 12 мес существенной разницы между детьми всех 3-х групп не было отмечено. К корригированному возрасту 6 мес существенно большее процентное содержание жировой массы в составе тела было установлено у детей 3 группы, так называемых «поздних» недоношенных - на фоне сравнимого уровня потребления белка детьми всех трёх групп.
Выбор в качестве исследуемой группы недоношенных детей с ЗВУР связан с сочетанием у этих младенцев двух основных факторов нарушения постнаталь-ной адаптации - пренатального неблагополучия, реализованного в ЗВУР, и преждевременного рождения.
136
оригинальная статья
Дети, рождённые с признаками ЗВУР, имели сниженные резервы постнатальной адаптации, для них характерны повышенные риски формирования различных форм патологии. В долгосрочной перспективе у этих детей длительно сохраняется дисгармоничность развития, выявляется гормональный дисбаланс и связанные с ним нарушения состава тела - увеличение процентного состава жира, недостаточная мышечная масса и уменьшенные размеры внутренних органов [16, 17]. Эти особенности морфогенеза связывают с неблагоприятным глюкозо-инсулиновым профилем, провоцирующим отсроченную инсулинорезистент-ность и повышенный риск формирования метаболической патологии [18].
При сравнении динамики пластических процессов в двух группах недоношенных детей с ЗВУР были выявлены разнонаправленные изменения темпов прироста массы и длины тела. Как было показано ранее, у детей с ГВ>34 нед к возрасту доношенности было выявлено умеренное снижение интенсивности пластических процессов (выразившееся в падении z-оценок) по сравнению с детьми, имевшими ГВ<34 нед и недоношенными без ЗВУР. Подобное замедление роста может быть связано с субоптимальной обеспеченностью этих пациентов основными нутри-ентами (прежде всего белком), поскольку большая часть (87%) недоношенных детей 3-й группы, до достижения возраста доношенности, получала грудное молоко, обогащаемое по инструкции. В тоже время крайне незрелые недоношенные младенцы (ГВ<34 нед) с ЗВУР на фоне получаемой «агрессивной» дотации белка имели ранний так называемый «догоняющий» рост, что привело к уменьшению их отставания в физическом развитии при достижении срока доношенности по сравнению с недоношенными пациентами без ЗВУР.
Установленные закономерности частично совпадают с данными Roggero Р. и соавт., которые в возрасте доношенности у детей с ЗВУР описали самые низкие темпы нарастания массы, длины тела и окружности головы, причем с некоторой положительной динамикой это отставание сохранялось к 5 мес. У всех недоношенных, не имевших ЗВУР, к 5 мес КВ выявлены удовлетворительные темпы физического развития, в том числе и у младенцев с задержкой роста в неона-тальном периоде [3]. Авторы расценивают неблагоприятное влияние задержки роста как более сильный фактор по сравнению с постнатальными воздействиями. К пятимесячному возрасту дети со ЗВУР смогли частично преодолеть отставание от детей контрольной группы лишь в отношении длины тела (отставание по темпам прибавления массы и окружности головы сохранялось). В цитированном исследовании авторы не определяли влияния степени недоношенности на динамику массо-ростовых показателей. Выявленные нами особенности постнатальной динамики показателей роста и массы у более зрелых недоношенных (ГВ>34 нед) практически не отражены в печати. Можно полагать, что резкое снижение темпов физического развития к возрасту доношенности у них и замедленная последующая положительная динамика обусловлены недостаточно эффективной коррекцией
нутритивных процессов, что связано с отсутствием индивидуальных рекомендаций по вскармливанию поздних недоношенных детей с ЗВУР [8]. Снижение темпов постнатального развития у недоношенных с ЗВУР, вероятно, обусловлено тем, что при вскармливании этих детей производится расчёт основных нутриентов на массу тела без учета негативного воздействия антенатальной гипотрофии.
Отмеченные нами различия стартовых постна-тальных темпов динамики массы и роста в двух подгруппах недоношенных детей с ЗВУР возможно определяются известными фактами большей жизнеспособности семимесячных недоношенных младенцев по сравнению с восьмимесячными. Очевидно, что при прогредиентной патологии у беременных с нарастающим нарушением маточно-плацентарного кровотока более раннее рождение предохраняет плод от усугубления внутриутробных повреждений. В связи с этим, вероятно, в некоторых ситуациях меры по пролонгированию беременности имеют как позитивные, так и негативные последствия, реализующиеся в угнетении пластического потенциала недоношенных детей [19, 20].
При определении состава тела у недоношенных с ЗВУР в возрасте доношенности было установлено, что содержание жира в составе тела у них меньше, чем у недоношенных без ЗВУР. Это связывают с адаптацией к постнатальному питанию и повышенным расходом энергии в связи с неблагоприятным течением неонатального периода, хотя в сравнении с доношенными у всех недоношенных удельный вес жировой массы больше [21-23]. В то же время к 3-м мес КВ у недоношенных с ЗВУР темпы прироста жировой массы тела значительно превышают таковые у детей без ЗВУР, но к 5 мес эти различия сглаживаются [3]. Эти данные частично коррелируют с динамикой состава тела, выявленной у наших пациентов; однако у незрелых недоношенных (ГВ<34 нед) с ЗВУР практически нет различий от детей без ЗВУР, в то время как у недоношенных с ЗВУР и ГВ>34 нед содержание жира не только существенно повышено, но и достигает критических значений - более 25%. Можно полагать, что избыточное накопление жира -детьми с ЗВУР направлено на компенсацию повышенных расходов энергии [24]. Однако такое накопление жира в составе тела характеризуется абберантным его распределением, которое определяют как центральное или висцеральное, [25, 26]. При анализе «траектории» состава тела от младенчества до более поздних возрастных периодов у недоношенных детей в сравнении с доношенными было выявлено, что распределение жировой ткани у недоношенных с ЗВУР, достигших 3-х мес КВ, чаще всего центральное, что повышает риск метаболических нарушений и связано с наибольшим риском отсроченного ожирения [27, 28]. Поэтому в рамках концепции «первых 1000 дней» широко обсуждаются возможные пути профилактики развития метаболических нарушений у таких недоношенных с использованием нутритивных стратегий [30].
Таким образом, изучение влияния особенностей состава тела недоношенных детей приобретает осо-
ORIGINAL ARTicLE
бую важность в связи с увеличением выживаемости даже крайне «незрелых» слабых младенцев. Наряду с разработкой мер профилактики нейросенсорной недостаточности у этих пациентов немаловажную значимость имеет прогнозирование и предупреждение отсроченных метаболических нарушений, в том числе связанных с ускоренными темпами постнатально-го роста и избыточным накоплением жировой массы тела - большинство глубоконедоношенных детей и в наши дни сохраняют черты «пухлого купидона», описанные ранее в педиатрических руководствах (Г. Фанкони, 1973; Э. Керпель-Фрониус, 1981 и др.). В связи с этим направленность изменений скорости постнатального роста и состава тела у недоношенных необходимо сопоставлять с данными динамической оценки их гормональной сферы, что позволит определить новые пути индивидуальной профилактики метаболических расстройств у детей, родившихся с различными сроками гестации.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Бомбардирова Е.П., Оку-нева М.В. Нутритивный и гормональный статус недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, при достижении ими постконцептуального возраста 38-42 недели. Вестник РАМИ. 2016; 71(6): 436-45.
2. Gianni ML, Roggero P, Taroni F, Liotto N, Piemontese P, Mosca F. Adiposity in small for gestational age preterm infants assessed at term equivalent age. British Medical Journal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94(5): 368-72
3. Roggero P, Gianni ML, Liotto N., Taroni F, Orsi A, Amato O. et al. Rapid Recovery of Fat Mass in Small for Gestational Age Preterm Infants after Term. PLoS One. 2011; 6(1): e14489. doi:10.1371/jour-nal.pone.0014489.
4. Casey PH, Bradley RH, Whiteside-Mansell L, Barrett K, Gossett JM, Simpson PM. Evolution of obesity in a low birth weight cohort. J Perinatol. 2012; 32(2): 91-6.
5. Brown LD, Hay WW Jr. The nutritional dilemma for preterm infants: how to promote neurocognitive development and linear growth, but reduce the risk of obesity. JPediatr. 2013; 163(6): 1543-5.
6. Elks CE, Loos RJ, Sharp SJ, Langenberg C, Ring SM, Timpson NJ, et al: Genetic markers of adult obesity risk are associated with greater early infancy weight gain and growth. PLoS Med. 2010; 7(5):e1000284.
7. Han DY, Murphy R, Morgan AR, Lam WJ, Thompson JM, Wall CR, et al. Reduced genetic influence on childhood obesity in small for gestational age children. BMC Medical Genetics. 2013; 14(1): 10.
8. Wang G, Johnson S, Gong Y, Polk S, Divall S, Radovick S, et al. Weight gain in infancy and overweight or obesity in childhood across the gestational spectrum: a prospective birth cohort study. Sci Rep. 2016; 6: 29867. doi:10.1038/ srep29867.
9. Fenton T. R., Nasser R., Eliasziw M., Kim JH, Bilan D, Sauve R.. Validating the weight gain of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatrics 2013, 13(1):92.
10. Деев И.А., Куликова К.В., Кобякова О.С. и др. Клиническая характеристика новорождённых с различной массой тела при рождении (результаты многоцентрового когортного исследования). Педиатр. 2016; 7(4): 67-76.
11. Desmond C, Casale D. Catch-up growth in stunted children: Definitions and predictors. PLoS One. 2017; 12(12):e0189135. doi: 10.1371/journal.pone.0189135.
12. Deng H-Z, Deng H, Cen Ch-Q, Chen KY, Du ML. Post-Receptor Crosstalk between Growth Hormone and Insulin Signal in Rats Born Small for Gestational Age with Catch-Up Growth. PLoS One. 2014; 9(6): e100459. doi: 10.1371/journal.pone.0100459.
13. Griffin IJ1, Cooke RJ. Development of whole body adiposity in pre-
term infants. Early Hum Dev. 2012; 88(Suppl 1): 19-24.
14. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50(1): 85-91.
15. Dominica A Gidrewicz and Tanis R Fenton. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. Pediatrics. 2014; 14:216. doi: 10.1186/1471-2431-14-216.
16. Kramer MS, Martin RM, Bogdanovich N, Vilchuk K, Dahhou M, Oken E. Is restricted fetal growth associated with later adiposity? Observational analysis of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014; 100(2):176-81.
17. ong KK, Kennedy K, Castaneda-Gutierrez E, Forsyth S, Godfrey KM, Koletzko B. et al. Postnatal growth in preterm infants and later health outcomes: a systematic review. Acta Pmdiatrica. 2015; 104(10): 974-86.
18. Castanys-Munoz E, Kennedy K, Castaneda-Gutierrez E, Forsyth S, Godfrey KM, Koletzko B. et al. Systematic review indicates postnatal growth in term infants born small-for-gestational-age being associated with later neurocognitive and metabolic outcomes. Acta Paediatr. 2017; 106(8): 1230-8.
19. Deepak Sharma, Sweta Shastri and Pradeep Sharma. Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clinical Medicine Insights. Pediatrics. 2016: 10(1): 67-83.
20. Donnelly JM, Lindsay KL, Walsh JM, Horan M, Molloy EJ, McAu-liffe FM. Fetal metabolic influences of neonatal anthropometry and adiposity. BMC Pediatrics. 2015: 10(15): 175.
21. Ramel SE, Brown LD, Georgieff MK. The impact of neonatal illness on nutritional requirements—one size does not fit all. Curr Pediatr Rep. 2014; 2(4): 248-54.
22. Ramel S, Gray H, Ode K, Younge N, Georgieff MK, Demerath EW. Body composition changes in preterm infants following hospital discharge: comparison with term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53(3): 333-8.
23. Rogerro P, Gianni ML, Amato O, Orsi A, Piemontese P, Morlacchi L, et al. Is term newborn body composition being achieved postnatally in preterm infants? Early Hum. 2009; 85(6): 349-52.
24. Ezzahir N, Alberti C, Deghmoun S, Zaccaria I, Czernichow P, Levy-Marchal C. et al. Time course of catch-up in adiposity influences adult anthropometry in individuals who were born small for gesta-tional age. Pediatr Res. 2005; 58(2): 243-7.
25. Mostyn A, Symonds ME. Early programming of adipose tissue function: a large-animal perspective. Proc Nutr Soc. 2009; 68(4): 393400.
26. Meas T. Fetal origins of insulin resistance and the metabolic syndrome: a key role for adipose tissue? DiabetesMetab. 2010; 36(1): 11-20.
27. Scheurer JM, Zhang L, Gray HL, Weir K, Demerath EW, Ramel SE. Body Composition Trajectories From Infancy to Preschool in Children Born Premature Versus Full-term. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64(6): 147-53.
28. Willemsen RH, de Kort SW, van der Kaay DC, Hokken-Koelega AC. Independent effects of prematurity on metabolic and cardiovascular risk factors in short small-for-gestational-age children. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(2): 452-8.
29. Verkauskiene R, Beltrand J, Claris O, Chevenne D, Deghmoun S, Dorgeret S, et al. Impact of fetal growth restriction on body composition and hormonal status at birth in infants of small and appropriate weight for gestational age. European Journal of Endocrinology. 2007; 157(6): 605-12.
30. Pietrobelli A, Agosti M; MeNu Group. Nutrition in the First 1000 Days: Ten Practices to Minimize Obesity Emerging from Published Science. Int J Environ Res Public Health. 2017; 14(12). pii: E1491. doi: 10.3390/ijerph14121491.
REFERENCES
1. Belyaeva I.A., Namazova-Baranova L.S., Bombardirova E.P., Oku-neva M.V. Nutritional and Hormonal Status of Premature Infants Born with Intrauterine Growth Restriction at the Term Corrected Age. VestnikRAMN. 2016; 71(6): 436-45. (In Russian)
2. Gianni ML, Roggero P, Taroni F, Liotto N, Piemontese P, Mosca F. Adiposity in small for gestational age preterm infants assessed at term equivalent age. British Medical Journal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009; 94(5): 368-72.
3. Roggero P, Gianni ML, Liotto N., Taroni F, Orsi A, Amato O, et al. Rapid Recovery of Fat Mass in Small for Gestational Age Preterm
138
оригинальная статья
Infants after Term. PLoS One. 2011; 6(1): el4489. doi:10.1371/jour-nal.pone.0014489.
4. Casey PH, Bradley RH, Whiteside-Mansell L, Barrett K, Gossett JM, Simpson PM. Evolution of obesity in a low birth weight cohort. J Perinatal. 2012; 32(2): 91-6.
5. Brown LD, Hay WW Jr. The nutritional dilemma for preterm infants: how to promote neurocognitive development and linear growth, but reduce the risk of obesity. JPediatr. 2013; 163(6): 1543-5.
6. Elks cE, Loos RJ, Sharp SJ, Langenberg c, Ring SM, Timpson NJ, et al: Genetic markers of adult obesity risk are associated with greater early infancy weight gain and growth. PLoS Med. 2010; 7(5):e1000284.
7. Han DY, Murphy R, Morgan AR, Lam WJ, Thompson JM, Wall CR, et al. Reduced genetic influence on childhood obesity in small for gestational age children. BMC Medical Genetics. 2013, 14(1): 10
8. Wang G, Johnson S, Gong Y, Polk S, Divall S, Radovick S, et al. Weight gain in infancy and overweight or obesity in childhood across the gestational spectrum: a prospective birth cohort study. Sci Rep. 2016; 6:29867 doi:10.1038/ srep29867.
9. Fenton T. R., Nasser R., Eliasziw M., Kim JH, Bilan D, Sauve R.. Validating the weight gain of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC Pediatrics. 2013, 13: 92.
10. Deev I.A., Kulikova K.V., Kobyakova O.S., Kulicov E.S., Holopov A.V., Stepanov I.A. Clinical characteristics of newborn with different birthweight (results of a multicenter cohort study). Pediatr. 2016; 7(4): 67-76. (in Russian)
11. Desmond C, Casale D. Catch-up growth in stunted children: Definitions and predictors. PLoS One. 2017; 12(12):e0189135. doi: 10.1371/journal.pone.0189135.
12. Deng H-Z, Deng H, Cen Ch-Q, Chen KY, Du ML. Post-Receptor Crosstalk between Growth Hormone and Insulin Signal in Rats Born Small for Gestational Age with Catch-Up Growth. PLoS One. 2014; 9(6): e100459. doi: 10.1371/journal.pone.0100459.
13. Griffin IJ1, Cooke RJ. Development of whole body adiposity in preterm infants. Early Hum Dev. 2012; 88(Suppl 1): 19-24.
14. Agostoni C.,Buonocore G, Carnielli V.P. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology,Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50(1): 85-91.
15. Gidrewicz D.A., Fenton T.R.. A systematic review and meta-analysis of the nutrient content of preterm and term breast milk. Pediatrics. 2014; 14: 216. doi: 10.1186/1471-2431-14-216.
16. Kramer MS, Martin RM, Bogdanovich N, Vilchuk K, Dahhou M, Oken E. Is restricted fetal growth associated with later adiposity? Observational analysis of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014; 100(2): 176-81.
17. ong KK, Kennedy K, Castaneda-Gutierrez E, Forsyth S, Godfrey KM, Koletzko B, et al. Postnatal growth in preterm infants and later health outcomes: a systematic review. Acta Pmdiatrica. 2015; 104(10): 974-86.
18. Castanys-Munoz E, Kennedy K, Castaneda-Gutierrez E, Forsyth S, Godfrey KM, Koletzko B. et al. Systematic review indicates postnatal growth in term infants born small-for-gestational-age being
associated with later neurocognitive and metabolic outcomes. Acta Paediatr. 2017; 106(8): 1230-8.
19. Deepak Sharma, Sweta Shastri and Pradeep Sharma. Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clinical Medicine Insights: Pediatrics. 2016: 10(1): 67-83.
20. Donnelly JM, Lindsay KL, Walsh JM, Horan M, Molloy EJ, McAu-liffe FM. Fetal metabolic influences of neonatal anthropometry and adiposity. BMC Pediatrics. 2015; 10(15): 175. doi: 10.1186/s12887-015-0499-0.
21. Ramel SE, Brown LD, Georgieff MK. The impact of neonatal illness on nutritional requirements—one size does not fit all. Curr Pediatr Rep. 2014; 2(4): 248-54.
22. Ramel S, Gray H, Ode K, Younge N, Georgieff MK, Demerath EW. Body сomposition Ganges in preterm infants following hospital discharge: comparison with term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53(3): 333-8.
23. Rogerro P, Gianni ML, Amato O, Orsi A, Piemontese P, Morlacchi L, et al. Is term newborn body composition being achieved postnatally in preterm infants? Early Hum. 2009; 85(6): 349-52.
24. Ezzahir N, Alberti C, Deghmoun S, Zaccaria I, Czernichow P, Levy-Marchal C. et al. Time course of catch-up in adiposity influences adult anthropometry in individuals who were born small for gestational age. Pediatr Res. 2005; 58(2): 243-7.
25. Mostyn A, Symonds ME. Early programming of adipose tissue function: a large-animal perspective. Proc NutrSoc. 2009; 68(4): 393-400.
26. Meas T. Fetal origins of insulin resistance and the metabolic syndrome: a key role for adipose tissue? Diabetes Metab. 2010; 36(1): 11-20.
27. Scheurer JM, Zhang L, Gray HL, Weir K, Demerath EW, Ramel SE. Body Composition Trajectories From Infancy to Preschool in Children Born Premature Versus Full-term. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64(6): 147-53.
28. Willemsen RH, de Kort SW, van der Kaay DC, Hokken-Koelega AC (2008) Independent effects of prematurity on metabolic and cardiovascular risk factors in short small-for-gestational-age children. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(2): 452-8.
29. Verkauskiene R, Beltrand J, Claris O, Chevenne D, Deghmoun S, Dorgeret S, et al. Impact of fetal growth restriction on body composition and hormonal status at birth in infants of small and appropriate weight for gestational age. European Journal of Endocrinology. 2007; 157(6): 605-12.
30. Pietrobelli A, Agosti M; MeNu Group. Nutrition in the First 1000 Days: Ten Practices to Minimize Obesity Emerging from Published Science. Int J Environ Res Public Health. 2017; 14(12). pii: E1491. doi: 10.3390/ijerph14121491.
Поступила 04.06.2018 Принята в печать20.06.2018
Сведения об авторах:
Окунева Маргарита Валерьевна, аспирант отд-ния патологии новорожденных детей ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: dr.rita@list.ru; Бомбардирова Елена Петровна, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. лаб. неонатологии и проблем здоровья детей раннего возраста ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.
