CC BY
12
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ В ПОДОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО САНАТОРИЯ
Амиянц В.Ю., Селиверстова Л.Г., Филатов С.А., Пахомова Л.З.
Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Росздрава"; Санаторий "Лесная Поляна", Пятигорск
Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место в структуре смертности кардиологических больных. Процесс реабилитации больного после инфаркта миокарда предусматривает восстановление его физического, психологического и социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов [5]. Реабилитационные мероприятия предусматривают воздействие на целый комплекс патогенетических звеньев ИБС, и в этом комплексе одним из приоритетных направлений реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) [2, 4].
Методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире. В комплексе реабилитационных мероприятий большое значение имеют физические тренировки [1,3]. В проводившихся ранее исследованиях были недостаточно полно разработаны методики долечивания больных и, в частности, проведение физической активизации больных, перенесших ИМ, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда (ЗДК).
Цель нашего исследования заключалась в оптимизации двигательного режима пациентов в подо-строй стадии ИМ с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки, а также в оценке общей эффективности восстановительного лечения в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 80 больных в по-достром периоде инфаркта миокарда, поступивших на санаторный этап реабилитации в Пятигорский санаторий "Лесная поляна" после стационарного лечения. В исследование было включено 76 мужчин и 4 женщины, средний возраст которых составлял 52,3+7,1 года. Из них у 16 пациентов был Q-нега-тивный ИМ, а в 64 случаях — Q-позитивный ИМ. Давность заболевания — 22,6+0,70 дней. На основании данных эхокардиографии (ЭхоКГ), больные были разделены на 2 группы в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда: 1 груп-
пу составили 34 пациента без обширных зон дискинезии миокарда — с ЗДК < 25 %; во 2-ю группу вошли 46 больных с обширными ЗДК > 25 %. В процессе реабилитационного лечения всем больным назначалась медикаментозная терапия ф-блокато-ры, ингибиторы АПФ, антагонисты Са++, нитраты, антиагреганты и др.), ЛФК, терренкур с постепенным увеличением уровня тренирующей нагрузки с 500 до 3000 м, массаж, психотерапия, физиотерапевтические процедуры. Продолжительность лечения составила 24 дня.
Всем больным в начале и в конце восстановительного лечения в санатории выполняли тест 6-минутной ходьбы (6МТХ) по общепринятой методике. По результатам 6МТХ оценивали ФК (6ФК), САД, ДАД, ЧСС до и в конце теста (6САД, 6ДАД, 6ЧССД, 6ЧССК), а также их динамику (бДСАД, 6ДДАД, 6ДЧСС) во время теста 6МТХ.
По данным ЭхоКГ оценивали региональную функцию левого желудочка (ЛЖ) и характеристики движения стенок. Использовали принятую ASE схему, в которой принята оценка в баллах: нормальному сегменту присваивается значение 1 балл, сегменту с умеренной гипокинезией — 2 балла, сегменту с акинезией— 3 балла, с дискинезией — 4 балла и сегменту с аневризмой — 5 баллов. Для количественной оценки нарушения региональной сократимости миокарда использовали подсчет индекса локальной сократимости (ИЛС) ЛЖ, получаемый путем сложения всех баллов и деления суммы на число оцененных сегментов.
Для анализа реакции на нагрузку и влияния циркад-ных ритмов физические тренировки (прогулки) проводились 2 раза в день: в утренние и дневные часы (в 7:00 и 15:00) под контролем ХМЭКГ. Оценивалась ЧСС до нагрузки (ХчссД), на пике нагрузки (ХчссП) и в конце нагрузки (ХчссК); динамика ST до нагрузки (XS^), на пике нагрузки (XSTn) и в конце нагрузки (XSTK). ЖЭ оценивалась до нагрузки (ХжэсД) и на пике нагрузки (ХжэсП). Кроме того, контролировались клиническая переносимость и гемодинамические показатели: АД и частота пульса до и после нагрузки. Результаты обрабатывали с использованием пакета статистических программ STATLAND.
Таблица 1
Характеристика пациентов при поступлении в санаторий
N п/п Показатели Группа 1 Группа 2 Критерий Стъюдента Критерий Фишера
t р F р
1 Давность ИМ 21,44±0,6638 23,52±1,1107 1,47 0,1451 1,95 0,0206
2 6 МТХ 337,7±12,08 312,1±13,54 1,35 0,1794 1,30 0,1426
3 6ФК 2,1765±0,1154 2,3913±0,1141 1,30 0,1988 1,15 0,1900
4 6ЧССД 72,94±2,2771 72,35±1,5817 0,22 0,8257 1,24 0,1637
5 6ЧССК 82,71±2,4559 81,74±1,8731 0,32 0,7508 1,13 0,1962
6 6D_4CC 9,7647±0,8967 9,3913±0,9276 0,28 0,7791 1,20 0,1745
7 6САД 117,0±2,1728 111,7±2,1389 1,71 0,0914 1,15 0,1915
8 6ДАД 75,94±1,3648 74,07±1,2136 1,02 0,3100 1,03 0,2151
9 6D_CAU 12,29±1,5296 6,9565±1,5739 2,37 0,0204 1,20 0,1764
10 6D_^ 9,5294±1,1626 5,1739±1,4594 2,21 0,0301 1,46 0,0966
11 ХчссД 68,00±1,9915 65,37±1,4791 1,08 0,2817 1,16 0,1880
12 ХчссП 94,65±2,3016 90,96±2,5880 1,02 0,3090 1,31 0,1414
13 ХчссК 78,18±1,7870 77,09±1,5470 0,46 0,6465 1,01 0,2182
14 ХБТД 0,8365±0,0689 0,8317±0,0576 0,05 0,9579 1,03 0,2160
15 ХБТП 0,6015±0,0951 0,9109±0,2598 0,99 0,3268 3,18 0,0003
16 ХБТК 0,7750±0,0770 0,7611±0,0655 0,14 0,8907 1,01 0,2177
17 ХжэсД 8,5588±5,5070 15,39±9,5612 0,56 0,5739 2,02 0,0160
18 ХжэсП 12,71±7,2045 16,46±10,51 0,27 0,7852 1,70 0,0476
19 ФВ 55,85±1,4910 51,59±1,3379 2,12 0,0376 1,04 0,2137
20 ЗДК 2,5294±0,0966 4,5652±0,1543 10,28 0,0000 1,86 0,0279
21 ЗДК% 17,90±0,6418 32,92±1,1197 10,61 0,0000 2,03 0,0154
22 ИЛС 0,4968±0,0342 2,2102±1,2186 1,21 0,2313 41,43 0,0000
23 Фибр 6,7362±2,6763 9,0243±3,0285 0,54 0,5883 1,32 0,1387
24 Сахар 5,0294±0,1560 5,1717±0,2556 0,44 0,6640 1,91 0,0237
25 ЭКГ 3,3529±0,1515 3,9348±0,0482 4,11 0,0001 2,70 0,0014
Результаты и обсуждение
Согласно полученным данным (табл.1), у пациентов 1 группы при поступлении в санаторий среднее значение ЗДК составляло 17,90+0,642 %, а во 2-й группе — с обширным поражением миокарда — значение ЗДК было достоверно выше и составляло 32,92+1,120 % (р<0,05). Индекс локальной сократимости (ИЛС) во 2-й группе тоже оказался существенно выше, чем в 1-й: 2,21 + 1,219 и 0,50+0,034 (р<0,001) соответственно. При корреляционном анализе наблюдалась прямая зависимость % ЗДК миокарда с числом отведений с патологическим Q на ЭКГ - г = 0,415.
ФВ у больных с обширными ЗДК также была существенно ниже: в 1-й группе -55,85+1,491 и во 2-й группе — 51,59+1,338 (р<0,05), причем при корреляционном анализе наблюдалась обратная зависимость ФВ и давности ИМ (г =0,367), а ИЛС имел прямую корреляцию с давностью ИМ (г =0,434). Это связано с тем, что больные с более тяжелым поражением миокарда переводились в санаторий позже.
Приведенные данные указывают на сниженную глобальную сократительную функцию у больных с обширными ЗДК при поступлении в санаторий, что требует дифференцированных методов их восстановительного лечения.
Из табл. 1 также следует, что у больных с обширными ЗДК исходно до теста 6-минутной ходьбы наблюдались меньшие значения САД: во 2-й группе — 111,7+2,139 и у пациентов 1-й группы — 117,0+2,173 (р<0,05*). Цифры ДАД до теста в обеих группах практически не различались. При сравнении результатов теста 6-минутной ходьбы в начале лечения установлено, что у пациентов 2-й группы прирост САД (ДСДЦ) и ДАД (ДДАД) сразу после теста ходьбы был практически в 2 раза ниже, чем у пациентов 1-й группы: ДСАД — 6,96+1,574 и 12,29+1,529 соответственно; ДДАД — 5,17+1,459 и 9,53+1,163 соответственно (р< 0,05), что указывает на снижение инотропного резерва у больных с обширными ЗДК. При этом выявлена положительная корреляционная связь между дистанцией теста 6МТХ и ДСАД (г=0,312) и ДДАД (г=0,363).
По данным балльной оценки более выраженные исходные изменения ЭКГ были отмечены во 2-й группе — 3,94+0,048 в сравнении с пациентами 1-й группы — 3,35+0,152 (р<0,05). При корреляционном анализе наблюдалась прямая зависимость данных ЭКГ с ФВ (г = 0,364).
До прогулки у больных с необширными ЗДК депрессия БТ составила 0,60+0,095, а у больных с обширными ЗДК — 0,91+0,260 (р<0,001). ЖЭ в покое у пациентов 2 группы регистрировалась существенно
Таблица 2
Динамика состояния пациентов в процессе восстановительного лечения
N п/п Показатели Группа 1 (без обширных ЗДК) Группа 2 (с обширными ЗДК) Крит. Стьюдента Крит. Фишера
t Р F Р
1 Давность ИМ 21,44±0,6638 23,52±1,1107 1,47 0,1451 1,95 0,0206
2 6тест 76,38±5,6701 70,46±6,4856 0,66 0,5116 1,33 0,1343
3 6ФК -0,5882±0,0857 -0,5435±0,0805 0,38 0,7082 1,09 0,2045
4 6ЧССД -5,1176±1,4335 -2,8696±1,4641 1,07 0,2883 1,19 0,1791
5 6ЧССК -7,0294±1,9090 -4,2174±1,5476 1,15 0,2518 1,06 0,2110
6 6D_ЧСС -1,9118±1,1457 -1,3478±0,9357 0,38 0,7019 1,05 0,2123
7 6САД -4,6176±1,9942 -2,4565±1,9095 0,77 0,4436 1,11 0,1996
8 6ДАД -3,4118±2,1882 -0,2609±1,1414 1,37 0,1747 1,65 0,0554
9 6D_САД -2,8529±1,5346 2,1087±1,4781 2,29 0,0248 1,12 0,1980
10 6D_ДАД -1,4118±1,1686 1,0435±1,4744 1,23 0,2207 1,47 0,0946
11 ХчссД 2,2647±2,0946 1,0435±1,9337 0,42 0,6729 1,07 0,2085
12 ХчссП -3,7647±2,0855 -1,6304±3,5850 0,47 0,6399 2,00 0,0171
13 ХчссК -2,8235±1,4413 -1,8043±0,9857 0,60 0,5476 1,26 0,1575
14 ХБТД -0,0188±0,0149 -0,0426±0,0268 0,70 0,4833 2,09 0,0124
15 ХБТП 0,0459±0,0696 0,0930±0,0713 0,46 0,6459 1,19 0,1782
16 ХБТК 0,0276±0,0315 -0,0126±0,0079 1,41 0,1623 3,41 0,0001
17 ХжэсД -4,7647±5,4649 2,4783±8,0192 0,69 0,4904 1,71 0,0460
18 ХжэсП -8,0294±7,1194 -0,1304±3,0149 1,12 0,2656 2,03 0,0154
19 ФВ 4,5000±0,6598 4,6522±0,6690 0,16 0,8749 1,18 0,1817
20 ЗДК -0,3824±0,0945 -0,7174±0,1190 2,09 0,0403 1,46 0,0955
21 ЗДК% -3,1435±0,7545 -5,0546±0,8253 1,65 0,1032 1,27 0,1527
22 ИЛС -0,1621±0,0138 -1,4511±1,2251 0,90 0,3693 103,53 0,0000
23 Фибр -0,0341±0,0889 -1,2328±0,6935 1,48 0,1437 9,07 0,0000
24 Сахар -0,1882±0,1011 -0,2630±0,1606 0,36 0,7178 1,85 0,0290
25 ЭКГ -0,3235±0,0814 -0,0870±0,0523 2,55 0,0126 1,34 0,1314
чаще в сравнении с 1-й группой: 15,39+9,561 и 8,56+5,507 соответственно (р < 0,01), что указывает на более выраженное поражение сердца.
Как видно из табл. 1, показатель уровня сахара крови у больных в группе с обширными ЗДК был выше, чем у больных с необширными ЗДК: 5,17+0,256 и 5,03+0,156 соответственно (р < 0,05), что говорит о более выраженных изменениях углеводного обмена. Т.е., как и следовало ожидать, при поступлении в санаторий больные с обширным поражением миокарда имели худшие функциональные возможности.
В табл. 2 представлена динамика состояния пациентов в процессе лечения. При сравнении результатов теста 6-минутной ходьбы в конце лечения установлено, что если в 1-й группе в начале лечения ДСАД составил 12,29+1,530 и Д ДАД - 9,53+1,163, то в конце лечения эти показатели были ниже: ДСАД составил 9,44+0,960, а ДДАД - 8,12+0,905, что можно расценить как эффект адаптации к физической нагрузке и более адекватный ответ на нее.
У пациентов 2-й группы с обширными ЗДК в начале ДСАД был ниже (табл. 1), чем у больных 1-й группы, а в конце лечения прирост САД и ДАД был существенно выше, чем до лечения и стал сопоставим с таковым у пациентов 1-й группы, составив для
ДСАД 9,07+1,048 и для ДДАД - 6,22+0,796, Следовательно, у больных с обширными ЗДК в начале лечения отмечалось исходное снижение инотропного резерва и недостаточный прирост АД в ответ на нагрузку, а в конце восстановительного лечения в процессе физических тренировок произошла мобилизация инотропного резерва, что привело к увеличению прироста САД при нагрузке, динамика которой оказалась более наглядной, чем в 1 группе.
КДР в конце лечения у пациентов с обширными ЗДК уменьшился в большей степени, чем у больных с необширными ЗДК - на 1,0870+0,2444 и 0,8824+0,1014 соответственно (р<0,001). При корреляционном анализе наблюдалась обратная зависимость КДР и ФВ (г= -0,434).
Анализ динамики ЗДК показал уменьшение распространенности ЗДК в обеих группах, причем у больных 2-й группы (с обширными ЗДК) положительные сдвиги в конце лечения были значимо выше, чем в 1-й группе - 0,7174+0,1190 и 0,3824+0,0945 соответственно (р<0,05).
Известно, что ЗДК у больных, перенесших инфаркт, обусловлены не только аконтрактильным рубцом, но и развитием обратимой постишемической дисфункции, названной "оглушенный миокард" или
Таблица 3
Характеристика состояния пациентов во время утренней прогулки
N п/п Показатели Группа 1 Группа 2 Критерий Стъюдента Критерий Фишера
t р F р
1 ХчссД 68,00±1,9915 65,37±1,4791 1,08 0,2817 1,16 0,1880
2 ХчссП 94,65±2,3016 90,96±2,5880 1,02 0,3090 1,31 0,1414
3 ХчссК 78,18±1,7870 77,09±1,5470 0,46 0,6465 1,01 0,2182
4 ХБТД 0,8365±0,0689 0,8317±0,0576 0,05 0,9579 1,03 0,2160
5 ХБТП 0,6015±0,0951 0,9109±0,2598 0,99 0,3268 3,18 0,0003
6 ХБТК 0,7750±0,0770 0,7611±0,0655 0,14 0,8907 1,01 0,2177
7 ХжэсД 8,5588±5,5070 15,39±9,5612 0,56 0,5739 2,02 0,0160
8 ХжэсП 12,71±7,2045 16,46±10,51 0,27 0,7852 1,70 0,0476
"станнинг" [6].
ИЛС в начале лечения у больных 1-й группы составлял 0,4968+0,0342, а у пациентов 2-й группы — 2,2102+1,2186 (р<0,001). В конце реабилитационного лечения ИЛС в обеих группах снизился, причем у больных 2-й группы он снизился в большей степени, чем у больных 1-й группы: на 1,4511 + 1,2251 и на 0,1621+0,0138 соответственно (р<0,001). Следовательно, у больных с обширными ЗДК в результате лечения значительно улучшается региональная сократимость, что приводит к такому же увеличению ФВ, как и у больных без обширных ЗДК; в частности, прирост ФВ в конце лечения был одинаковым в обеих группах и составил 4,50+0,600 и 4,65+0,670 соответственно (р>0,05).
Столь выраженная положительная динамика у больных с обширными ЗДК указывает, с одной стороны, на весьма значимую роль оглушенного и гибер-нирующего миокарда, как причины снижения сократительной функции миокарда; с другой стороны — на то, что в процессе реабилитационного лечения ише-мическая дисфункция миокарда уменьшается за счет пробуждения гибернирующего миокарда. Вероятно, активация метаболизма происходит вследствие улучшения коронарного кровотока, уменьшения гемоди-намической нагрузки и уменьшения избыточных симпатических влияний. На возможность восстановления функций миокарда при благоприятном изменении соотношения доставки кислорода и потребности в нем указывал КаЫт1оо1а Б.Н. [7].
Данные табл. 2 также показывают, что у пациентов 1-й группы средний балл ЭКГ в процессе лечения уменьшился на 0,32+0,081, что существенно лучше, чем во 2-й группе -0,09+0,052 (р< 0,05). Это отражает более выраженную положительную динамику процессов реполяризации у больных с необширным поражением миокарда.
Уровень фибриногена при поступлении был несколько выше у больных 2-й группы -9,02+3,028, нежели у больных 1-й группы — 6,74+2,676, а в конце лечения у них отмечено более выраженное его снижение, чем у больных 1-й группы: соответственно на 1,23+0,694 и 0,03+0,089 (р<0,000). Это может свидетельствовать о том, что у больных с обширными ЗДК при поступлении в санаторий была более выражена активация механизмов гемокоагуляции с последующей положительной динамикой в процессе лечения. При корреляционном анализе отмечается прямая связь уровня фибриногена и выраженности нарушений на ЭКГ (г = 0,540).
Кроме того, нами сравнивалась реакция на прогулки в утренние и вечерние часы (табл.3). Как видно из приведенных данных, депрессия БТ на высоте нагрузки в утренние часы у пациентов с обширными ЗДК оказалась достоверно больше, чем в группе с необширными ЗДК: 0,91+0,260 и 0,60+0,095 соответственно (р < 0,01). Как следует из данных табл.4, такая же картина наблюдалась и на 2-й прогулке в дневные часы — у пациентов с обширными ЗДК депрессия БТ была существенно большей, чем у пациентов с необширными
Таблица 4
Характеристика состояния пациентов во время дневной прогулки
№ п/п Показатели Группа 1 Группа 2 Критерий Стъюдента Критерий Фишера
t р F р
1 ХчссД 70,26±1,9487 66,41±1,9601 1,36 0,1774 1,17 0,1844
2 ХчссП 90,88±2,0927 89,33±2,8963 0,41 0,6850 1,61 0,0624
3 ХчссК 75,35±1,7540 75,28±1,5032 0,03 0,9758 1,00 0,2185
4 ХБТД 0,8176±0,0713 0,7891±0,0679 0,29 0,7763 1,11 0,2010
5 ХБТП 0,6474±0,0966 1,0039±0,3196 0,93 0,3528 3,85 0,0000
6 ХБТК 0,8026±0,0745 0,7485±0,0661 0,54 0,5899 1,03 0,2154
7 ХжэсД 3,7941±1,1553 17,87±13,12 0,92 0,3609 13,21 0,0000
8 ХжэсП 4,6765±1,2811 16,33±12,18 0,82 0,4155 11,06 0,0000
ЗДК: 1,00+0,320 и 0,65+0,097 соответственно (р<0,001). Кроме того, у больных с обширными ЗДК зарегистрировано существенно большее количество ЖЭ: во 2-й группе 16,46+10,51, а в 1-й группе 12,71+7,205 (р <0,05).
При корреляционном анализе наблюдается прямая корреляционная связь депрессии ST до-, во время и после нагрузки с баллом ЭКГ: r=0,697, r=0,511 и r=0,605, соответственно.
Кроме того, имела место прямая корреляционная зависимость депрессии ST c числом патологических Q (r=0,329), с уровнем фибриногена (r=0,362), c ТЗСЛЖ (r=0,327) и с количеством ЖЭС (r=0,343).
Важно подчеркнуть, что у больных с обширными ЗДК чаще регистрировались нарушения ритма сердца — ЖЭС — как в покое, так и при нагрузке, как в утренние, так и в дневные часы. У больных 1-й группы статистически достоверным является большее количество ЖЭС в утренние часы как до-, так и после нагрузки. Возникновение ЖЭС можно объяснить тем, что ишемия миокарда и нарушение его сократительной способности, более выраженные у больных с обширными ЗДК, являются факторами, провоцирующими нарушения ритма сердца.
Интерес также представляет сравнительная оценка влияния физической нагрузки на состояние пациентов в течение одного дня. У пациентов 1-й группы на утренней и дневной прогулках количество ЖЭС в покое утром составляло 8,5588+5,5070, а днем таковое было существенно ниже и составляло 3,7941 + 1,1553 9 (p<0,01). На высоте нагрузки количество ЖЭС утром составляло 12,71+7,2045, а в дневные часы - 4,6765+1,2811 (p<0,01).
Таким образом, у данных больных количество ЖЭС утром выше, чем днем и количество послед-Литература
1. Аронов Д.М. Постстационарная реабилитация больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на современном этапе // Кардиология.- 1998. — № 8. стр.69-80.
2. Гагарнеева А.А., Тепляков А.Т. Патофизиологические аспекты перестройки системной и регионарной микроциркуляции при реабилитации больных инфарктом миокарда после аортоко-ронарного шунтирования//Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Москва, 1995.- С. 78.
3. Горбаченков A.A. Физические тренировки больных ишеми-ческой болезнью сердца // Кардиология.- 1989.- № 10. — С. 64—67.
них утром в ответ на нагрузку увеличивается, а днем в ответ на нагрузку подобного увеличения не было зарегистрировано. У больных в группе с обширными ЗДК наблюдается значительное увеличение количества ЖЭС независимо от времени суток и наличия нагрузки.
Выводы
1. Больные после ИМ имеют различные по распространенности ЗДК, определяющие особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы: в частности, значение ИЛС, дилатацию левых отделов сердца, снижение сократительной функции и нарушение сердечного ритма.
2. Эти различия определяют специфику ответной реакции на физическую нагрузку. У больных с обширными ЗДК регистрируется более выраженная депрессия сегмента ST, и большее количество ЖЭС независимо от времени суток, поэтому тренировки должны проводиться при "щадящем" уровне нагрузки.
3. У больных без обширных ЗДК в утренние часы количество желудочковых экстрасистол больше, чем днем, и в ответ на нагрузку возрастает, поэтому необходимо проводить терренкур в дневное время.
4. У больных с обширными ЗДК более значимую роль имеет наличие оглушенного и гибернирующе-го миокарда как причины снижения сократительной функции последнего. В процессе восстановительного лечения и физических тренировок происходит нормализация гемодинамических параметров, улучшение коронарного кровотока и, как следствие, улучшение метаболизма, уменьшение ише-мической дисфункции миокарда и пробуждение ги-бернирующего миокарда.
4. Клюжев В.М., Ардашев В.Н. Оценка клинико-функциональ-ного статуса и реабилитация больных, перенесших АКШ //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1996. — № 6. — С. 167-168.
5. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишеми-ческой болезнью сердца: Руководство для врачей // М.: Медицина, 1988. - 288 с.
6. Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction// Circulation 1982;66:1146-1149.
7. Rahimtoola SH. The hibernating myocardium// Am Heart J. 1989;117: 211-221.
Поступила 17/01-2008
