CC BY
46
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Физические нагрузки и нарушения ритма: принципы диагностики и рекомендации
Бартош-Зеленая С.Ю., Найден Т.В., Бартош-Зеленый A.A.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
В обзорной статье рассмотрены возможные нарушения ритма у лиц, практикующих занятия профессиональным и непрофессиональным спортом, возможности их своевременной диагностики, в том числе с помощью нагрузочного тестирования, в частности - стресс-эхокардиографии. Обсуждаются последние международные рекомендации по диагностике и ведению нарушений ритма у спортсменов (ESC, 2020).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Бартош-Зеленая С.Ю., Найден Т.В., Бартош-Зеленый А.А. Физические нагрузки и нарушения ритма: принципы диагностики и рекомендации // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 2. С. 21-31. DOI: https://doi. org/10.33029/2309-1908-2021-9-2-21-31
Статья поступила в редакцию 23.07.2021. Принята в печать 27.08.2021.
Physical activity and rhythm abnormalities: principles of diagnosis and recommendations
Bartosh-Zelenaya S.Yu., Nayden T. V., North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Bartosh Zelenyy A A 191015, St.-Petersburg, Russian Federation
The article discusses common rhythm abnormalities in persons practicing professional and nonprofessional sports, the possibility of its timely diagnosis, including by means of stress testing, in particular, stress-echocardiography. The latest international guidelines for the diagnosis and management of arrhythmias in athletes are discussed (ESC, 2020). Funding. The study had no sponsor support. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. For citation: Bartosh-Zelenaya S.Yu., Nayden T.V., Bartosh-Zelenyy A.A. Физические нагрузки и нарушения ритма: принципы диагностики и рекомендации. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (2): 21-31. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-2-21-31 (in Russian) Received 23.07.2021. Accepted for publication 27.08.2021. Keywords: arhythmias, sports, exercise testing, atrial fibrillation, supraventricular tachycardia
Ключевые слова:
нарушения ритма,
спорт, нагрузочное
тестирование,
фибрилляция
предсердий,
суправентрикулярная
тахикардия
Актуальность рассматриваемой проблемы может быть представлена с нескольких позиций. Во-первых, физическая нагрузка (ФН) является неотъемлемым компонентом лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); соответственно любой практикующий кардиолог может столкнуться с проблемой подбора оптимального вида физических упражнений. Например, регулярная физическая активность служит мерой профилактики таких последствий гиподинамии, как ожирение и связанные с ним ССЗ.
По данным A. Wahid и соавт., риск сердечно-сосудистых событий на 20-30% ниже у лиц, регулярно практикующих ФН, по сравнению с лицами, ведущими малоподвижный образ жизни [1]. Более того, состояние сердечно-сосудистой системы необходимо оценивать не только у профессиональных спортсменов, но и у спортсменов-любителей, зачастую имеющих больше факторов риска. Таким образом, обсуждаемая тема выходит за рамки спортивной кардиологии, относительно новой и развивающейся области медицины, и охватывает достаточно широкий контингент населения.
Последствия недостаточного внимания к данной проблеме весьма опасны: риск внезапной остановки сердца даже при небольшой ФН велик у лиц с ССЗ в анамнезе и низким уровнем повседневной физической активности. Настоящая статья посвящена диагностическим стратегиям, направленным на поиск оптимального баланса между потенциальной пользой ФН, их риском и индивидуальными предпочтениями, а также целями самого пациента с нарушениями ритма сердца.
В современной литературе данные проспективных исследований о естественном течении ССЗ у тренирующихся лиц, смертности во время интенсивных ФН в настоящее время отсутствуют.
Рекомендации по ФН и критерии допуска к занятиям спортом у соревнующихся спортсменов с ССЗ впервые были опубликованы членами Секции спортивной кардиологии Европейского общества кардиологов (ESC) в 2005 г. [2]. Некоторые аспекты впоследствии были обновлены в 20182019 гг. [3]. В 2020 г. вышли обновленные рекомендации, акцентирующие внимание на минимизацию сердечнососудистого риска (ССР) у высококвалифицированных соревнующихся спортсменов [4].
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
В рекомендациях ESC (2020) отмечено, что причины осложнений ФН, равно как и подходы в использовании различных диагностических методов, различаются у лиц моложе и старше 35 лет: у первых достаточно сбора анамнеза, физикального осмотра, проведения электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ); во второй группе чаще возникает необходимость в выполнении стресс-ЭКГ-теста и кардиопульмонального нагрузочного тестирования.
Кроме того, важно различать спортсменов-профессионалов и спортсменов-любителей. По данному критерию эксперты ESC приводят следующую классификацию: к спортсменам-профессионалам относят лиц, у которых продолжительность регулярных (обычно интенсивных) физических тренировок превышает 10 ч в неделю, с акцентом на соревнования и выступления; любители тренируются «для удовольствия», «на досуге», с продолжительностью от 4 до 10 ч в неделю.
Различают абсолютную и относительную интенсивность ФН. Абсолютную интенсивность определяют как скорость расхода энергии при выполнении упражнения и обычно выражают в ккал/мин или в МЕТ.
Относительную интенсивность можно определить различными способами: 1) как процент максимальной аэробной работоспособности при проведении кардиопульмонального теста (VO2max); 2) процент максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС; heart rate, HR), достигнутой при нагрузочном тестировании, или прогнозируемой максимальной (220 - возраст); 3) процент от резерва HR, определенного по формуле Karvonen:
int (%) = (HR - HR ) / (HR - HR t),
\ / \ ex max' ' \ max rest''
где int - интенсивность, HRx - ЧСС на пике физической нагрузки, HRmax - прогнозируемая максимальная ЧСС, HR , - ЧСС в покое.
rest
Дополнительно может быть использована шкала субъективного восприятия нагрузки (Borg), а также тест разговора (можно свободно разговаривать во время нагрузки).
Метаболическая классификация ФН подразумевает выделение аэробных (непрерывных и интервальных: выполнение коротких серий упражнений высокой интенсивности, которые чередуются с периодами восстановления) и анаэробных (силовых). Последние, в свою очередь, могут быть модифицированы и направлены на: 1) тренировку аэробной выносливости (»20% от максимального веса штанги); 2) мышечной выносливости (30-50% максимальной массы штанги, 15-30 повторений); 3) увеличение мышечной силы (50-70% максимальной массы штанги, 8-15 повторений).
Разработка программы ФН или занятий спортом лечащим врачом у пациента с аритмиями должна включать: 1) определение предпочтительного вида спортивных упражнений; 2) установление оптимальной частоты и продолжительности программы ФН; 3) рекомендации по интенсивности ФН.
Схематично принципы выбора наиболее подходящего для пациента вида спорта приведены в табл. 1. Они учитывают преимущественный компонент ФН в соотнесении с интенсивностью данных тренировок (тренировки могут быть направлены на формирование и совершенствование определенных навыков, физической силы и выносливости или смешанные). В таблице белым цветом отражены нагрузки низкой интенсивности, серым - средней, красным -высокой интенсивности.
С целью объективизации рекомендаций по интенсивности ФН (особенно в отношении упражнений на выносливость или нагрузок смешанного типа) пациенту следует выполнить рутинный стресс-ЭКГ тест с максимальной нагрузкой или, предпочтительно, тест с одновременным измерением газообмена (кардиопульмональный стресс-тест).
Кардиопульмональный нагрузочный тест позволяет определить оптимальную интенсивность и метаболическую характеристику рекомендуемых упражнений на основе общепризнанных показателей, таких как резерв ЧСС (HRR; HRR = HRmax - HRrest), максимальное потребление кислорода (VO2max), порог вентиляции или процент максимальной ЧСС
(НГ).
* max'
Тест с ФН также позволяет оценить любые патологические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствующие в повседневных условиях: симптомы, изменения ЭКГ, в том числе нарушения ритма и проводимости или аномальную реакцию артериального давления (АД). Основываясь на результатах тестирования с ФН, врач может обоснованно предписать ФН определенной интенсивности и продолжительности для конкретного пациента (табл. 2).
Наконец, объем упражнений следует адаптировать постепенно, в соответствии с фактической переносимостью ФН субъектом и ожидаемым уровнем работоспособности.
Всем здоровым взрослым лицам эксперты ESC рекомендуют выполнять ФН на выносливость средней интенсивности в минимальном объеме 150 мин/5 дней или 75 мин/3 дня [5].
Таблица 2. Назначение физической нагрузки определенной интенсивности и продолжительности в зависимости от реакции со стороны сердечно-сосудистой системы
Таблица 1. Соответствие компонентов и интенсивности различных видов спорта
Мастерство Сила Смешанные виды спорта/ интервальные нагрузки Протяженные виды спорта/ непрерывные нагрузки
Гольф Настольный теннис Стрельба Кёрлинг Боулинг Толкание ядра Метание диска Горные лыжи Футбол Баскетбол Гандбол Бег трусцой Ходьба на длинные дистанции Плавание
Парусный спорт Конный спорт Спринт Дзюдо Карате Волейбол Большой теннис Скоростная ходьба Бег на средние/длинные дистанции Танцы
Тяжелая атлетика Борьба Бокс Хоккей Регби Фехтование Водное поло Велоспорт Пятиборье Гребля Биатлон Триатлон
Интенсивность V % O2max' /и HR , % max HRR, % Метаболическая характеристика
Низкая <40 <55 <40 Аэробные
Умеренная 40-69 55-74 40-69 Аэробные
Высокая 70-85 75-90 70-85 Аэробные + Лактат
Очень высокая >85 >90 >85 Аэробные + Лактат + Анаэробные
Примечание. У02 ах - максимальное потребление кислорода; НИ ах - максимальная ЧСС; НИИ - резерв частоты ЧСС.
ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Перед выбором вида и объема ФН целесообразно проводить индивидуальную оценку ССР на основании данных самооценки (симптомы) и шкалы SCORE. При этом лица с достаточной повседневной активностью из групп низкого или умеренного риска SCORE не должны иметь ограничений для ФН, включая соревновательные виды спорта. Напротив, лица с малоподвижным образом
жизни и высоким или очень высоким риском могут выполнять лишь нагрузку низкой интенсивности без дополнительной оценки.
Если пациент высокого риска, с повседневной гиподинамией планирует выполнять упражнения высокой интенсивности, следует провести тест с максимальной ФН для выявления ишемии и стресс-индуцированных аритмий, вызванных ФН.
Лица с симптомами, изменениями ЭКГ или патологическим стресс-тестом должны продолжить обследование
Таблица 3. Группы сердечно-сосудистого риска у тренирующихся лиц
Группа риска Критерии отнесения
Очень высокий Известный высокий ССР (клинически/по данным визуализации): риск SCORE >10%, ОКС в анамнезе, стабильная стенокардия, реваскуляризация миокарда, инсульт, ТИА, ХАН НК, СД с поражением органов-мишеней, СД 1-го типа продолжительностью >20 лет, ХБП (СКФ <3059 мл/мин/1,73 м2), семейная ДЛП в сочетании с другими ФР; данные визуализации: стеноз >50% не менее 2-х коронарных артерий, по данным КАГ или КТА, бляшки в сонных артериях по данным УЗДС
Высокий Значительное превышение по 1 из ФР: ОХС >8 ммоль/л (>130 мг/дл), ЛПНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл), АД > 180/110 мм рт.ст.; семейная ДЛП без других ФР; СД без поражения органов-мишеней и/или СД продолжительностью >10 лет; ХБП (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2), риск SCORE >5% и <10%
Умеренный Молодые пациенты (СД 1-го типа <35 лет; СД 2-го типа < 50 лет) без других ФР и продолжительностью заболевания >10 лет; риск SCORE >1% и <5%
Низкий РискSCORE <1%
Примечание. АД - артериальное давление; ДЛП - дислипидемия; КАГ - коронароангиография; ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ОКС - острый коронарный синдром; ОХС - общий холестерин; СД - сахарный диабет; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ССР -сердечно-сосудистый риск; ТИА - транзиторная ишемическая атака; УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование; ФР - факторы риска; ХАН НК - хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей; ХБП - хроническая болезнь почек.
Сердечно-сосудистый риск
_¥_
Высокий или очень высокий риск по SCORE <5% Гиподинамия Наличие ФР
_jr_
Дообследование не требуется
_¥_
Низкий риск по SCORE <5% Физически активные Без кардинальных ФР
Рис. 1. Алгоритм обследования бессимптомных лиц старше 35 лет перед планированием физических нагрузок ФР - факторы риска; КТА - компьютерная ангиография; КАГ - коронарная ангиография.
в соответствии с рекомендациями ESC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома (ХКС) (2020) [5, 6]. Бессимптомным взрослым из групп высокого или очень высокого риска (лицам с сахарным диабетом, отягощенным по ССЗ семейным анамнезом и пр.) с нормальным результатом рутинного стресс-ЭКГ-теста показано визуализирующее тестирование или компьютерная ангиография [4]. Критерии отнесения к различным группам риска в соответствии с мнением экспертов ESC (2020) приведены в табл. 3.
На рис. 1 приведен алгоритм обследования бессимптомных лиц старше 35 лет, планирующих ФН [4].
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ И НАРУШЕНИЯ РИТМА
Основные вопросы, которые неминуемо возникают перед врачом при планировании программы ФН у пациента с нарушениями ритма или потенциально аритмогенными состояниями, включают: 1) исключение риска стресс-индуцированных жизнеугрожающих аритмий; 2) контроль симптомов, связанных с аритмией,непосредственно во время нагрузки и после нее; 3) влияние тренировок на прогрессирование аритмии.
Наиболее частые нарушения ритма сердца, возникающие как осложнения ССЗ у лиц, практикующих регулярные физические тренировки, включают внезапную сердечную смерть (ВСС), внезапную остановку сердца, наджелудоч-ковые и желудочковые нарушения ритма.
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И СПОРТ
Термин «пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии» (СВТ) включает: 1) атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию; 2) возвратную атриовентрикулярную тахикардию с вовлечением дополнительных путей проведения (ДПП); 3) предсердную тахикардию.
Предварительное возбуждение желудочков на ЭКГ покоя объясняется наличием дополнительного антеградного пути проведения (0,1-0,3% в общей популяции). Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ШРШ) определяется как наличие пароксизмальных аритмий у пациента с преждевременным возбуждением желудочков по ДПП.
Следует отметить, что СВТ без предварительного возбуждения и структурной патологии сердца не опасна для жизни, хотя аритмия может привести к головокружению и утомлению, что потребует прекращения упражнений. Обмороки для СВТ не характерны. Однако преждевременное возбуждение может быть связано с внезапной смертью, поэтому важно исключить латентное преждевременное возбуждение путем теста с массажем каротидного синуса или аденозиновой пробы на фоне синусового ритма.
Необходимо рекомендовать спортсменам с пароксиз-мальной СВТ прекратить ФН при появлении учащенного сердцебиения ввиду повышенного риска обморочных состояний. Кроме того, необходимо инструктировать лиц с подтвержденной пароксизмальной СВТ без предварительного возбуждения о безопасном выполнении вагусных
Рис. 2. Результаты стресс-теста пациента К., 42 года Здесь и на рис. 3-5: объяснение в тексте.
маневров, таких как массаж каротидного синуса или, предпочтительно, прием Вальсальвы, с целью прекращения аритмии, после чего ФН можно возобновить. Можно также рассмотреть профилактическое медикаментозное лечение в-адреноблокаторами или антагонистами кальция с целью блокады атриовентрикулярного узла, принимая во внимание их ограниченную эффективность.
Если пациент намерен активно участвовать в соревнованиях, следует рассмотреть возможность проведения абляции, результаты и безопасность которой существенно не различаются у спортсменов и лиц, не занимающихся физическими тренировками. Транзиторная СВТ без ге-модинамических последствий допускает занятия любым спортом, кроме видов, ассоциированных с повышенным риском смертельного исхода в результате потери сознания (автоспорт, прыжки с парашютом, ныряльщики) [7].
Наличие WPW синдрома у лиц, практикующих ФН, опасно развитием фибрилляции предсердий (ФП) и далее, через ДПП, фибрилляцией желудочков (ФЖ) и внезапной смертью. По данным M.N. Obeyesekere и соавт. (2012) [8], риск внезапной смерти пациентов с предварительным возбуждением варьирует от 0,15 до 0,20% и обычно проявляется во время ФН или при эмоциональных переживаниях. У спортсменов с преждевременным возбуждением желудочков необходимо исключить структурную патологию сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, аномалия Эбштейна). Для диагностики скрытого преждевременного возбуждения рекомендовано использовать вагусные маневры или внутривенное введение аденозина. Присутствие на ЭКГ удлиненного интервала PR без изменения морфологии QRS или преходящая АВ-блокада исключает предвозбуждение. Для окончательного исключения преждевременного возбуждения желудочков рекомендовано проведение теста с ФН.
После проведения абляции у данных пациентов тренировки низкой и средней интенсивности обычно можно возобновить через 1 нед, нагрузки высокой интенсивности и соревнования - через 13 мес с обязательным ЭКГ-контролем 1 раз в 6 мес.
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИИ И СПОРТ: ЗА И ПРОТИВ
По данным литературы, лицам с риском ФП могут быть рекомендованы ФН. В то же время существуют данные о том, что ФП чаще встречается у профессиональных спортсменов и лиц, выполняющих интенсивные нагрузки, в меньшей степени - у женщин. Перед формированием рекомендаций по программе ФН у пациента с эпизодом ФП во время занятий спортом следует исключить структурную патологию сердца, а также внесердечные причины (гипертиреоз, алкогольные/ наркотические интоксикации). До установления и устранения причины ФП занятия спортом требуется приостановить.
Так, пациент К., 42 года, обратился к врачу после 10-летнего перерыва в занятиях борьбой и боксом для получения рекомендации по возобновлению ФН. На 5-й минуте теста развился приступ ФП, купировавшийся самостоятельно на 2-й минуте восстановительного периода (рис. 2). Пациент направлен на дообследование для определения причины ФП.
Пациент Г., 40 лет, первый спортивный разряд по лыжам, бегу на средние дистанции, лопингу. Жалоб активно не предъявляет. Направлен на стресс-тест по данным суточного мониторирования ЭКГ, где выявлены эпизоды ФП. По ЭхоКГ покоя - концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Нагрузочная проба выполнена на тредмиле по модифицированному протоколу Брюса, без лекарственной терапии. На последней ступени нагрузки скорость составила 4,0 км/ч, угол 12% (2 мин 23 с). Общее время нагрузки -11 мин 23 с. Проба прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС. Исходно на ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 70/мин, частые одиночные и парные суправентрикулярные экстрасистолы, короткий эпизод ФП. На исходной ЭхоКГ обнаружена относительная гипокинезия апикального сегмента межжелудочковой перегородки и нижней стенки ЛЖ. ФВ -63% (рис. 3). Жалоб на высоте нагрузочной пробы пациент не предъявляет. На фоне нагрузки ритм становится более устойчивым - синусовый, с редкими суправентрикулярными экстрасистолами, на высоте нагрузки переходит в синусовый ритм (обозначен стрелками на рис. 3). На высоте нагрузки
Рис. 3. Результаты стресс-теста пациента Г., 40 лет
и в постпиковом периоде отмечается улучшение сократимости апикального сегмента межжелудочковой перегородки и нижней стенки ЛЖ. ФВ - 72% (прирост ФВ на 10%). Тест отрицательный. Критериев высокого коронарного риска не выявлено. Сократительный резерв сохранен. Толерантность к ФН средняя. Адекватная реакция АД. По данным КАГ об-структивной патологии коронарных артерий не выявлено.
Пациент с ФП должен быть проинструктирован, что ускорение АВ-проведения при ФП во время ФН может привести к появлению головокружения, обморока, усталости или к нарушениям физической работоспособности, что потребует прекратить ФН при появлении симптомов и медика-ментозно снизить частоту. При возникновении трепетания предсердий следует рассмотреть возможность профилактической абляции. Бессимптомным лицам можно выполнять ФН при условии адекватного контроля ЧСС или мониторинга ЭКГ во время тренировки. После успешной абляции в отсутствие рецидивов ФП в течение 1 мес занятия спортом можно возобновить.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) может быть маркером структурного заболевания сердца, повышающего риск тренировок у бессимптомных лиц. При этом абсо-
лютный порог количества ЖЭ как критерий высокого риска не определен. В 2002 г. А. В1ТА и соавт. показали, что у бессимптомных спортсменов выявление >2000 ЖЭ в день ассоциировалось с 30% увеличением частоты патологии сердца [9].
С целью стратификации риска морфологически различают:
■ ЖЭ, происходящие из выносящего тракта ЛЖ и правого желудочка, с наибольшим вольтажом в отведениях от конечностей, которые чаще не связаны с увеличением риска, но могут служить проявлением аритмогенной кардиомиопатии (КМП), что обосновывает применение визуализирующих исследований у данных пациентов;
■ ЖЭ из области митрального и трикуспидального клапанов, которые чаще принимают форму блокады левой или правой ножки пучка Гиса и должны настораживать в отношении наличия неишемической КМП или саркоидоза;
■ «доброкачественные» ЖЭ, возникающие из системы Гиса-Пуркинье, в очень редких случаях могут вызывать полиморфную желудочковую тахикардию (ЖТ) или фибрилляцию желудочков (ФЖ) из-за короткого интервала сцепления, что требует агрессивного лечения [9-11].
Рис. 4. Результаты стресс-теста пациентки Н., 48 лет
Наконец, частые (>10-15% общего числа ударов за 24 ч), но в остальном «доброкачественные» ЖЭ со временем могут привести к нарушению функции ЛЖ (кардио-миопатия, вызванная ЖЭ); этого можно избежать в случае своевременного назначения лечения или катетерной абляции [11].
Пациентка Н., 48 лет, физически активна с детства (лыжи, баскетбол), без факторов риска, тренер по спортивным танцам, была направлена на стресс-ЭхоКГ по результатам ЭКГ покоя, где обнаружены полная блокада левой ножки пучка Гиса, одиночные и парные желудочковые экстрасистолы. На ЭхоКГ покоя - диффузная гипокинезия
всех стенок ЛЖ. Снижение фракции выброса (ФВ) до 41% и глобальной продольной деформации (^Б) до -6% (рис. 4).
Нагрузочная проба выполнена по модифицированному протоколу Брюса, без лекарственной терапии. На последней ступени нагрузки скорость составила 4,0 км/ч, угол 12% (3 мин). Общее время нагрузки - 12 мин. Проба прекращена в связи с выраженным утомлением. Ангинозный приступ не спровоцирован. Оценка смещения сегмента БТ (на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса) не проводилась. Нарушения ритма во время теста уменьшились до полного исчезновения.
Рис. 5. Результаты стресс-теста пациента С., 45 лет
А - ЭКГ покоя; Б - ЭКГ на 1-й ступени по модифицированному протоколу Брюса; В - митральная регургитация исходно и на пике физической нагрузки в режиме цветового картирования; Г - спектр митральной регургитации исходно и на пике физической нагрузки в постоянно-волновом режиме.
На высоте нагрузки и в постпиковом периоде явных зон нарушений локальной сократимости не выявлено, усугубление асинергии за счет полной блокады левой ножки пучка Гиса. ФВ - 41%, GLS - 5,4%. Тест отрицательный по ЭхоКГ-критериям, но он не гарантирует отсутствие поражения коронарных артерий при умеренно-сниженной глобальной сократимости увеличенного сферичного ЛЖ. Контрактильный резерв отсутствует (прироста ФВ и GLS нет). Критериев высокого коронарного риска по результатам нагрузочного теста не получено.
Нельзя исключить аритмический вариант кардиопатии, в связи с чем показано проведение КАГ. В последующем по данным КАГ обструктивной патологии коронарных артерий не найдено.
По мнению экспертов Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Общества аритмологов (AHA/ACC/HRS, 2017), ЖЭ, вызванные ФН, следует рассматривать как «красный флаг» для спортсменов ввиду очевидной связи между адре-нергической стимуляцией и усугублением кардиальной патологии [12].
В то же время нарушения ритма, существующие в покое, могут уменьшаться по количеству или полностью «исчезать» при увеличении интенсивности ФН в связи
с подавлением эктопической импульсации на фоне развивающейся синусовой тахикардии, а также снижения вагусных и усиления симпатических влияний. Кроме того, стресс-индуцированная синусовая тахикардия может ингибировать автоматическую эктопическую активность различных очагов за счет снижения автоматизма волокон Пуркинье [12].
Так, при использовании магнитно-резонансной томографии больше неишемических рубцов в миокарде ЛЖ было обнаружено у спортсменов с ЖЭ, вызванной ФН, по сравнению со спортсменами с подавлением аритмии при нагрузке (56 vs 21%) [13].
На рис. 5 приведен пример результатов нагрузочного теста пациента С., 45 лет, перенесшего инфаркт миокарда и обратившегося к кардиологу для получения рекомендаций по возможным ФН. На исходной ЭКГ на фоне синусового ритма с ЧСС 72/мин определяются длительные эпизоды желудочковой полиморфной бигеминии (рис. 5, слева вверху). При этом на ЭхоКГ покоя выявлены истончение, фиброз, гипо-/акинезия нижнебоковой, боковой и нижней стенок ЛЖ, умеренная ишемическая митральная регургитация со следующими параметрами: ERO (эффективная площадь отверстия регургитации) - 0,26 см2, RV (регургитантный объем) - 49 мл.
Начиная с 1-й ступени нагрузки ЖЭ полностью исчезают (рис. 5Б), митральная недостаточность уменьшилась визуально (рис. 5Г) и расчетно: ERO - 0,10 см2, RV - 18 мл (рис. 5В).
Изолированные или повторяющиеся ЖЭ с множественной, особенно с чередующейся морфологией (двунаправленный паттерн), могут быть отражением катехола-минергической полиморфной ЖТ с риском трансформации в ФЖ [4].
В отношении спортивных рекомендаций у лиц с ЖЭ и неустойчивой ЖТ эксперты ESC (2020) предлагают при наличии >2 ЖЭ на ЭКГ покоя (>1 ЖЭ у лиц, практикующих высокоинтенсивные виды спорта) проводить дообследование, в частности подробный сбор семейного анамнеза. Среди лиц с частыми ЖЭ и неустойчивой ЖТ рекомендуется использовать холтеровское мониторирование ЭКГ, тест с ФН, визуализирующие тесты, в ряде случаев проводить молекулярно-генетическое исследование. При исключении у лиц с ЖЭ и/или ЖТ наследственных и структурных заболеваний сердца рекомендуется разрешить все виды тренировок с периодической переоценкой (класс IC).
СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT
Синдром удлиненного интервала QT может быть приобретенным и врожденным. В первом случае следует отказаться от любых тренировок до установления причины данного нарушения и ее устранения. Врожденный синдром удлиненного QT следует заподозрить при обнаружении на ЭКГ покоя или после 4-й минуты восстановительного периода при пробе с ФН превышения скорректированного интервала QT 470 мс или 480 мс у бессимптомных спортсменов мужского или женского пола соответственно [14].
При выявлении пограничных значений продолжительности интервала QTc с отрицательным семейным анамнезом необходимо проводить нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ для исключения субклинических нарушений ритма. Ввиду высокого риска сердечных приступов во время занятий спортом после установления диагноза необходимо проводить дальнейшее генетическое тестирование и каскадный скрининг членов семьи.
Лицам с QTc >500 мс или генетически подтвержденным синдромом пролонгированного QT при продолжительности QTc >470 мс у мужчин или >480 мс у женщин занятия высокоинтенсивными и соревновательными видами спорта, даже на фоне приема p-адреноблокаторов, не рекомендуются.
ПЕЙСМЕЙКЕРЫ И ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ
У пациентов с пейсмекерами можно рассматривать занятия спортом, за исключением видов, связанных с риском травматизации грудной клетки. Предотвратить прямое воздействие на устройство во время ФН можно за счет его установки с учетом доминирующей конечности (на противоположную сторону), дополнительной фиксации. Методом выбора в данной группе пациентов является холтеровское мониторирование ЭКГ во время выполнения ФН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при ведении спортсменов с аритмоген-ными состояниями или лиц с нарушениями ритма, планирующих активно заниматься ФН, врачи должны руководствоваться 3 основными принципами: 1) предотвращение опасных для жизни аритмий при ФН; 2) симптоматическое лечение, позволяющее продолжить тренировки; 3) предотвращение прогрессирования аритмогенного состояния, вызванного ФН.
У всех спортсменов с суправентрикулярной тахикардией следует исключать преждевременное возбуждение, а в случае его выявления проводить радиочастотную абляцию дополнительного пути проведения.
У лиц с ЖЭ, планирующих тренировки, должны быть исключены структурные заболевания и/или семейные аритмогенные состояния ввиду риска возникновения злокачественных аритмий.
У спортсменов с электрическими аномалиями генетического происхождения (наследственные ионные ка-налопатии) для принятия решений требуется участие кардиогенетиков.
Лиц с установленными кардиостимуляторами не следует отговаривать от занятий спортом, но необходимо адаптировать интенсивность ФН к специфике основного заболевания ввиду более высокой вероятности нарушений работы пейсмекеров во время занятий спортом, а также неблагоприятных последствий коротких эпизодов потери сознания.
Известно, что риск сердечно-сосудистых осложнений на 20-30% ниже у лиц, регулярно практикующих ФН, по сравнению с лицами, ведущими малоподвижный образ жизни; пациентов с аритмиями на фоне ишемической болезни сердца также следует поощрять к ФН с индивидуально подобранным режимом.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бартош-Зеленая Светлана Юрьевна (Svetlana Yu. Bartosh-Zelenaya) - доктор медицинских наук, профессор кафедры функциональной диагностики ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: s.bartosh.spb@mail.ru; s.bartosh-zelenaya@szgmu.ru https://orcid.org/0000-0001-7300-1942
Найден Татьяна Викторовна (Tatiana V. Nayden) - врач ультразвуковой диагностики, ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: tatianan86@mail.ru
Бартош-Зеленый Александр Андреевич (Aleksandr А. Bartosh-Zelenyi) - студент ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: alexbartoshz@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4284-3562
ЛИТЕРАТУРА
1. Wahid A., Manek N., Nichols M., Kelly P., Foster C., Webster P., Kaur A., Smith C.F., Wilkins E., Rayner M., Roberts N., Scarborough P. Quantifying the association between physical activity and cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis // J. Am. Heart Assoc. 2016. Vol. 14, N 5. P. 2495.
2. Pelliccia A., Fagard R., Bjornstad H.H., Anastassakis A., Arbus-tini E., Assanelli D., Biffi A., Borjesson M., Carre F., Corrado D., Delise P., Dorwarth U., Hirth A., Heidbuchel H., Hoffmann E., Mellwig K.P., Pan-huyzen-Goedkoop N., Pisani A., Solberg E.E., vanBuuren F., Vanhees L., Blomstrom-Lundqvist C., Deligiannis A., Dugmore D., Glikson M., Hoff P.I., Hoffmann A., Hoffmann E., Horstkotte D., Nordrehaug J.E., Oudhof J., McKenna W.J., Penco M., Priori S., Reybrouck T., Senden J., Spataro A., Thiene G. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 1422-1445.
3. Pelliccia A., Solberg E.E., Papadakis M., Adami P.E., Biffi A., Ca-selli S., La Gerche A., Niebauer J., Pressler A., Schmied C.M., Serratosa L., Halle M., Van Buuren F., Borjesson M., Carre F., Panhuyzen-Goedkoop N.M., Heidbuchel H., Olivotto I., Corrado D., Sinagra G., Sharma S. Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40. P. 1933.
4. Pelliccia A., Sharma S., Gati S., Bäck M., Börjesson M., Caselli S., Collet J., Corrado D., Drezner J.A., Halle M., Hansen D., Heidbuchel H., Myers J., Niebauer J., Papadakis M., Piepoli M.F., Prescott E., Roos-Hes-selink J.W., Stuart A.G., Taylor R.S., Thompson P.D., Tiberi M., Vanhees L., Wilhelm M. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2021. Vol. 42, Issue 1. P. 17-96.
5. Бартош-Зеленая С.Ю. Клинико-инструментальные методы диагностики хронической коронарной болезни сердца // Медицинский алфавит. 2020. № 32. С. 14-23.
6. Бартош-Зеленая С.Ю., Федорец В.Н., Найден Т.В., Гусева О.А. Диагностика хронической коронарной болезни сердца // Университетский терапевтический вестник. 2020. Т. 2, № 4. С. 34-52.
7. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Cata-pano A.L., Cooney M.-T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M.S., Hobbs F.D.R., Lachen M.-Li., Löllgen H., Marques-Vidal P., J. Perk,
Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H.B., van Dis I., Verschuren W.M.M., Binno S.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 29. P. 2315-2381.
8. Miljoen H., Ector J., Garweg C., Saenen J., Huybrechts W., Sarkozy A., Willems R., Heidbuchel H. Differential presentation of AV nodal reentrant tachycardia in athletes and non-athletes // EP Europace. 2019. Vol. 21. P. 944-949.
9. Biffi A., Pelliccia A., Verdile L., Fernando F., Spataro A., Caselli S., Santini M., Maron B.J. Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletes // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 40. P. 446-452.
10. Luebbert J., Auberson D., Marchlinski F. Premature ventricular complexes in apparently normal hearts // Card. Electrophysiol. Clin. 2016. Vol. 8. P. 503-514.
11. Haissaguerre M., Nademanee K., Hocini M., Cheniti G., Ducha-teau J., Frontera A., Sacher F., Derval N., Denis A., Pambrun T., Dubois R., Jais P., Benoist D., Walton R.D., Nogami A., Coronel R., Potse M., Bernus O. Depolarization versus repolarization abnormality underlying in-ferolateral J-wave syndromes: new concepts in sudden cardiac death with apparently normal hearts // Heart Rhythm. 2019. Vol. 16. P. 781-790.
12. Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J., Bryant W.J., Cal-lans D.J., Curtis A.B., Deal B.J., Dickfeld T., Field M.E., Fonarow G.C., Gillis A.M., Granger C.B., Hammill S.C., Hlatky M.A., Joglar J.A., Neal Kay G., Matlock D.D., Myerburg R.J., Page R.L. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // Heart Rhythm. 2018. Vol. 15. P. 190-252.
13. Crescenzi C., Zorzi A., Vessella T. Predictors of left ventricular scar using cardiac magnetic resonance in athletes with apparently idiopathic ventricular arrhythmias // J. Am. Heart Assoc. 2021. Vol. 10, N 1. P. 182206.
14. Chandra N., Bastiaenen R., Papadakis M., Panoulas V.F., Ghani S., Duschl J., Foldes D., Raju H., Osborne R., Sharma S. Prevalence of electrocardiographic anomalies in young individuals: relevance to a nationwide cardiac screening program // Journal of the American College of Cardiology. 2014. Vol. 63. P. 2028-2034.
REFERENCE
1. Wahid A., Manek N., Nichols M., Kelly P., Foster C., Webster P., Kaur A., Smith C.F., Wilkins E., Rayner M., Roberts N., Scarborough P. Quantifying the association between physical activity and cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Heart Assoc. 2016; 14 (5): 2495.
2. Pelliccia A., Fagard R., Bjornstad H.H., Anastassakis A., Arbus-tini E., Assanelli D., Biffi A., Borjesson M., Carre F., Corrado D., Delise P., Dorwarth U., Hirth A., Heidbuchel H., Hoffmann E., Mellwig K.P., Pan-huyzen-Goedkoop N., Pisani A., Solberg E.E., vanBuuren F., Vanhees L., Blomstrom-Lundqvist C., Deligiannis A., Dugmore D., Glikson M., Hoff P.I., Hoffmann A., Hoffmann E., Horstkotte D., Nordrehaug J.E., Oudhof J.,
McKenna W.J., Penco M., Priori S., Reybrouck T., Senden J., Spataro A., Thiene G. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 1422-45.
3. Pelliccia A., Solberg E.E., Papadakis M., Adami P.E., Biffi A., Caselli S., La Gerche A., Niebauer J., Pressler A., Schmied C.M., Serratosa L., Halle M., Van Buuren F., Borjesson M., Carre F., Panhuyzen-Goedkoop N.M., Heidbuchel H., Olivotto I., Corrado D., Sinagra G., Sharma S. Recommenda-
tions for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies, myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2019; 40: 1933.
4. Pelliccia A., Sharma S., Gati S., Bäck M., Börjesson M., Caselli S., Collet J., Corrado D., Drezner J.A., Halle M., Hansen D., Heidbuchel H., Myers J., Niebauer J., Papadakis M., Piepoli M.F., Prescott E., Roos-Hes-selink J.W., Stuart A.G., Taylor R.S., Thompson P.D., Tiberi M., Vanhees L., Wilhelm M. ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2021; 42 (Issue 1): 17-96.
5. Bartosh-Zelenaya S. Yu. Instrumental diagnostic methods for chronic coronary heart disease. Meditsinskiy alfavit [Medical alphabet]. 2020; (32): 14-23. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2020-32-14-23 (in Russian)
6. Bartosh-Zelenaya S. Yu., Fedorets V.N., Nayden T.B., Guseva O.A. Diagnostics of chronic coronary heart disease. Universitetskiy terapevticheskiy vestnik [University Therapeutic Bulletin]. 2020; 2 (4): 34-52 (in Russian).
7. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Cata-pano A.L., Cooney M.-T., Corra U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M.S., Hobbs F.D.R., Lachen M.-Li., Löllgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D.J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H.B., van Dis I., Verschuren W.M.M., Binno S.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37 (29): 2315-81.
8. Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, Manlucu J, Modi S, Krahn AD, Skanes AC, Yee R, Gula LJ, Klein GJ. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Cir-
culation. 2012 May 15;125(19):2308-15. doi: 10.1161/CIRCULATI0-NAHA.111.055350. Epub 2012 Apr 24. PMID: 22532593.
9. Miljoen H., Ector J., Garweg C., Saenen J., Huybrechts W., Sarkozy A., Willems R., Heidbuchel H. Differential presentation of AV nodal reentrant tachycardia in athletes and non-athletes. EP Europace. 2019; 21: 944-9.
10. Biffi A., Pelliccia A., Verdile L., Fernando F., Spataro A., Caselli S., Santini M., Maron B.J. Long-term clinical significance of frequent and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 446-52.
11. Luebbert J., Auberson D., Marchlinski F. Premature ventricular complexes in apparently normal hearts. Card Electrophysiol Clin. 2016; (8): 503-14.
12. Haissaguerre M., Nademanee K., Hocini M., Cheniti G., Ducha-teau J., Frontera A., Sacher F., Derval N., Denis A., Pambrun T., Dubois R., Jais P., Benoist D., Walton R.D., Nogami A., Coronel R., Potse M., Bernus 0. Depolarization versus repolarization abnormality underlying in-ferolateral J-wave syndromes: new concepts in sudden cardiac death with apparently normal hearts. Heart Rhythm. 2019; 16: 781-90.
13. Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J., Bryant W.J., Cal-lans D.J., Curtis A.B., Deal B.J., Dickfeld T., Field M.E., Fonarow G.C., Gillis A.M., Granger C.B., Hammill S.C., Hlatky M.A., Joglar J.A., Neal Kay G., Matlock D.D., Myerburg R.J., Page R.L. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018; 15: 190-252.
14. Crescenzi C., Zorzi A., Vessella T. Predictors of left ventricular scar using cardiac magnetic resonance in athletes with apparently idiopathic ventricular arrhythmias. Journal of the American Heart Association. 2021; 10 (1): 182-206.
15. Chandra N., Bastiaenen R., Papadakis M., Panoulas V.F., Ghani S., Duschl J., Foldes D., Raju H., Osborne R., Sharma S. Prevalence of electrocardiographic anomalies in young individuals: relevance to a nationwide cardiac screening program. Journal of the American College of Cardiology. 2014; 63: 2028-34.
