CC BY
27В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК:616-003.93:616.72-002 - 053.2/.6
Н.Н. Каладзе1, О.И. Гармаш2, Т.С. Сколотенко1, Н.А. Ревенко1, Т.М. Дусалеева1
ФИЗИЧЕСКИЕ И КУРОРТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УРОГЕНИТАЛЬНОГО
РЕАКТИВНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ
'Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», г. Симферополь 2ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Евпатория
РЕЗЮМЕ
Урогенитальный реактивный артрит (УРеА) характеризуется классической клинической триадой: коньюнктевит, уретрит, артрит. Из-за отсутствия ревматоидного фактора это заболевание относят к серонегативным спондилоартропатиям. Нет единого мнения в необходимости физиотерапевтической реабилитации больных с УРеА. Однако, накопленный опыт лечения подобных детей свидетельствует о необходимости назначения физических и курортных факторов. Представленный обзор систематизирует вопросы реабилитации детей с УРеА с использованием патогенетически обоснованных физиотерапевтических методик в подостром и хроническом периоде заболевания, что позволяет избежать рецидивов, улучшает функцию суставов и уменьшает болевой синдром. Ключевые слова: дети, урогенитальный реактивный артрит, физические факторы
SUMMARY
Urogenital reactive arthritis characterized by the classic clinical triad of conjunctivitis, urethritis, arthritis. Due to the absence of rheumatoid factor is a disease referred to as seronegative spondyloarthropathy. There is no consensus in the need for physical therapy rehabilitation of patients with urea. However, the experience of treatment of such child demonstrates the need for the physical destination and resort factors. This review systematizes the questions of rehabilitation of children with urea using pathogenetic physiotherapy techniques in subacute and chronic stage of the disease, thus avoiding the recurrence, improve joint function and reduce pain. Key words: children, urogenital reactive arthritis, physical factors
Реактивный Артрит (РеА) - негнойное воспалительное заболевание суставов, возникающее в результате иммунных нарушений после какой-либо инфекции или одновременно с ней, но при этом не сам инфекционный агент, ни его антиген в полости сустава не определяется. Уретро-окуло-синовиальный синдром или хламидийный реактивный артрит как разновидность РеА впервые описан Бенджамином Броди, а затем Гансом Рейтером, под именем которого синдром и вошел в медицину. Немецкий военный врач Hans Reiter в 1916 году описал хламидиозный артрит у военнослужащих во время эпидемических вспышек кишечных инфекций. УРеА (Болезнь Рейтера) — хронический воспалительный процесс, характеризующийся триадой симптомов: уретритом, артритом, конъюнктивитом. При наличии кератодермии говорят о тетраде болезни Рейтера. В структуре РеА хламидийные артриты составляют до 80%. Это связано с пандемией хламидиоза в мире, особенностями путей передачи хламидийной инфекции, цикла развития хламидий и реакции на терапию. Восприимчивость к хламидиям всеобщая, существует множество путей передачи инфекции в
том числе и контактно-бытовой путь (в отношении Chlamydia pneumonia).
В течении УРеА можно выделить две стадии: ранняя инфекционная (инфекционно-токсическая) при которой этиотропная и детоксикационная терапия устраняет воспаление в мочеполовых органах, кишечнике и приводит к ликвидации симптомов воспаления. Вторая стадия ауто-аллергическая, которая прявляется поражением органов и систем.
Немедикаментозное лечение. Покой пораженной конечности в течение первых двух недель заболевания, однако фиксация сустава и иммобилизация не показаны. Холод на пораженный сустав. В дальнейшем назначается ЛФК по индивидуальному плану. Необходимости придерживаться специальной диеты нет.
Физические методы лечения УРеА
Методы физиотерапии являются неотьемлемой частью лечения и медицинской реабилитации детей, больных УРеА в больнице, поликлинике, санатории. Физические факторы (ФФ) назначают индивидуально в зависимости от активности процесса, характера поражения в суставах, общего состояния больного. При умеренной и низ-
кой активности заболевания особенно в подост-рый период, ремиссии ФФ являются одним из основных компонентов лечебного комплекса УРеА.
Противопоказания общие, рекомендуемые при проведении физиотерапевтических процедур.
В активный период при экссудативных проявлениях в суставах назначают УФ-облучение. Эри-темные дозы УФ обладают противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, обезболивающи действием. Облучают местнопораженные суставы с 2-3 до 5 биодоз в курсе лечения, рефлексогенные зоны с 1-1,5 биодозы до 2-3 биодоз (воротниковая, пояснично-кресцовая). Воздействие на рефлексогенные зоны дополняют при трофических расстройствах, гипотонии мышц, повреждении кожных покровов.
Пайлер-терапия - лечебное применение поляризованного полихроматического некогерентного с низкой интенсивностью излучения света видимого и инфракрасного спектра с длиной волны 4002000 нм (видимый и легкий инфракрасный спектр света за исключением УФО). Аппараты «Биоп-трон», «Биоптрон 2». Под воздействием поляризованного света увеличивается энергетическая активность клеточной мембраны. Приводятся в действие регенерационные процессы, увеличивается поглощение кислорода тканью с образованием АТФ в митохондриях, повышается биоэнергетический потенциал клеток и скорость кровотока в тканях, активируется транспорт через сосудистую стенку, интенсивно формируются сосуды. Улучшение микроциркуляции способствует уменьшению интерстициального и внутриклеточного отека в тканях. Методика применения местная на суставы или сегментарно-рефлекторная, дистанционная с воздушным зазором 20 см. Предварительно поверхность кожи сустава может обрабатываться оксиспреем. Интенсивность излучения лампы составляет 40 мВт/см2. Дозируется воздействие расстоянием, длительностью сеансов и количеством процедур. Как правило, облучают с расстояния 20 см, лицо - с 60 см, длительностью 4-8 минут 1-2 раза в день в течение 10 дней.
При подостром течении заболевания, экссуда-тивных и пролиферативных проявлениях в суставах возможно назначение микроволновой терапии. Благодаря образованию внутритканевого тепла и физико-химическим процессам в тканях микроволны обладают противовспалительным, обезболивающим, сосудорасширяющим, гипосенсибили-зиорующим действием. Используют микроволны как сантиметрового (ЛУЧ-2, 3) и дециметрового диапазона (ДМВ-20, РАНЕТ, РОМАШКА) в слаботепловой дозировке. Выходная мощность от 5-6 до 10-12 Вт по 6-8 минут на область сустава. Курс лечения до 10 процедур.
Эффективность лечения больных УРеА в подо-стром периоде повышает применение переменного низкочастотного магнитного поля. Аппараты «По-люс-1, 101», режим импульсный или непрерывный, мощность 10-25 мТл по 6-10 минут на каждый сустав, 10-12 процедур в курсе лечения. Под воздействием переменного магнитного поля в тканях усиливается кровообращение, улучшается
трофика, уменьшается отечность, болевые ощущения.
Болевой синдром хорошо купируется синусоидальными модулированными токами (СМТ). Аппарат Амплипульс - 4, 5. Назначается III-IV Р.Р., частота 50-80 Гц, глубина модуляций 75-50%, сила тока до ощущения вибрации по 4-5 минут каждым видом тока №10-12. Эффективны СМТ при гипотонии, гипотрофии мышц. Для улучшения мышечного тонуса используют II-IV Р.Р. по 3-5 минут каждым видом тока.
Ультразвуковая терапия (УЗТ-1.01., 3.06.) оказывает противовоспалительное, обезболивающее, сосудорасширяющее действие. Стимулирует репа-ративные процессы в тканях. Механические колебания УЗ ведут не только к образованию внутриклеточного тепла, но и к своеобразному внутриклеточному массажу, повышению интенсивности биохимических, обменных процессов в тканях. Используется лабильная методика, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, по 5-10 минут ежедневно или через день №8-10.
Фонофорез (ультрафонофорез) с применением лекарственных веществ как контактной среды (гидрокортизон, кортан, трилон В, анальгин, би-шофит) усиливает действие физического фактора. Для этого рекомендуется выпрямленный режим при остальных тех же параметрах.
Лазеротерапия так же широко используется в комплексном лечении детей с УРеА в фазе ремиссии и при минимальной активности. Отдают предпочтение низкоинтенсивному лазерному облучению видимого и инфракрасного диапазона в непререрывном, импульсном режиме. Лазер оказывает противовоспалительное, болеутоляющее, спазмалитическое, противомикробное действие, стимулирует репаративные, иммунные процессы. Аппарат «Миральд», «Милта», «АЛГ». Воздействуют на суставы, рефлексогенные зоны, биологически активные точки. Можно проводить над-венное облучение крови. Терапевтические дозы подбирают индивидуально.
Биорезонансная вибростимуляция (БРС) апара-том БРС-2М - это своеобразный аппаратный массаж с обратной связью. Под влиянием БРС происходит усиление крово-лимфообращения в пораженной области, улучшается трофика, тонус мышц, уменьшаются болевые ощущения. Воздействуют на область суставов, рефлексогенные зоны, точки акупунктуры. Используются насадки с различным диаметром (50-60 мм). В одну процедуру разрешается воздействие на 4-5 зон, время от 2-5 до 8-10 минут.
В фазе ремиссии и при хроническом течении широко применяются электрофорезы различных лекарственных веществ (2-5% раствор анальгина, 2% раствор делагила, рапы, грязевые растворы, кальций).
При функциональных нарушениях ЦНС, неврозах, астенических состояниях, которые часто сопровождают УРеА у детей хороший эффект оказывает процедура электросна. Электросон, воздействуя на подкорково-стволовые отделы мозга, оказывает изменение функциональных соотношений между корой и подкорковыми структурами головного мозга, выравнивает нарушения в
нейроэндокринных системах, приводит к нормализации деятельности симпатико-адреналовых и других регулирующих систем, устраняет функциональные нарушения в организме. Аппараты ЭЭС-4Т, 5Т. Частота подбирается индивидуально, которая повышается в курсе лечения от 5-10 до 30-40 Гц, время воздействия 30-40 минут через день № 12-15.
Курортное лечение, лечебная физкультура и массаж.
Начинается санаторно-курортное лечение с периода адаптации (5-7 дней). Продолжительность периода адаптации тем больше, чем меньше возраст ребенка, тяжелее течение заболевания, контрастнее новые условия курорта в сравнении с привычными. В это время назначается щадящий режим, УГГ, санация очагов хронической инфекции (ЛОР-органов, мочеполовой системы), рациональное питание.
При УРеА климатолечение проводят по I щадящему режиму с переходом на II щадяще-тренирующий, III - тренирующий режим.
Климатолечение проводят соответственно сезону года.
Аэротерапия. В летнем сезоне детям проводят воздушные ванны по I - III режиму в условиях лечебного пляжа и на веранде; в зимнем сезоне - по I режиму в палате и на веранде при ЭЭТ не ниже 19-18 °С.
Гелиотерапия. В летние месяцы года проводится на лечебном пляже (с 9 до 11 часов и с 16 до 18 часов) с назначением солнечных ванн по I - II режиму (с 1/4 до 2 биодоз или с 1 до 8 лечебных доз), ежедневно, 1 -2 раз в день (с перерывом через каждые 5-7 дней). Дозирование солнечных ванн проводилось следующим образом:
рассеянной радиации с использованием решетчатых навесов при ЭЭТ не ниже 19 °С. Длительность лечебных доз определялась по таблицам холодовых нагрузок воздушных ванн; 1 режим РЭЭТ 26-21° 1-4 л.д., 2 режим РЭЭТ 25-23° 1-8 л.д
суммарной радиации при РЭЭТ в диапазоне 1621 °С. Длительность лечебных доз зависела от высоты стояния Солнца (при высоте 500 - 12 минут, при высоте 600 - 8 минут при безоблачном небе), удлиняясь на 20 % при малой облачности.
Морские купания. В летнем сезоне года детям проводятся также морские купания по I-II режиму (при температуре воды в море не ниже 22-21 °С), ЭЭТ не ниже 19-18 °С, ежедневно, на курс 10 процедур. В зимнем сезоне дети могут получать процедуры купания в бассейне.
ЛФК назначается с первых дней заболевания. Показано ЛФК без нагрузки с последующим увеличением объема движений. ЛФК улучшает подвижность суставов, кровоток в них и мышечную активность. Противопоказаны больным при ин-теркуррентных заболеваниях, гипертермии. В условиях санатория детям с УРеА проводится в фазе ремиссии и минимальной активностью процесса. ЛФК включает: УГГ, лечебную гимнастику, гидрокинезитерапию, механотерапию, спортивные игры и др. При щадящем режиме ЛФК проводится малогрупповым методом или индивидуально. Детям, находящимся на тонизирующем режиме рекомендуются большие нагрузки: гимнастические
снаряды (гантели, мячи), игры, упражнения в бассейне. Время занятия 15-30 минут. Значительные физические нагрузки разрешаются детям, находящимся на тренирующем режиме с учетом общефизической подготовки (настольный теннис, волейбол, плавание, гребля, лечебная хореография, терренкуры).
Массаж способствует улучшению крово-лимфообращению в суставах, периартикулярных ткнях, мышцах, предупреждает мышечные атрофии, уменьшает боль, восстанавливает объем движений, восстанавливает функцию сустава. Часто массаж сочетается с индивидуальной разработкой движений в суставах. Используют общий (классический), рефлекторно-сегментарный массаж, при наличии экссудативного компонента воспаления назначают массаж периартикулярных мягких тканей над суставом (отсасывающий массаж). Курсы лечения повторяют 1-2 раза в год. Время воздействия 15-30 минут.
Бальнеотерапия. Показания: больные УРеА в неактивной стадии и при минимальной активности процесса. Противопоказания: острая стадия УРеА или обострение (вторая-третья степень активности). Бальнеотерапию проводят с использованием хлоридных натриевых, сульфидных, радоновых и других минеральных вод. Минеральные ванны оказывают активное влияние на гемодинамику, состояние нейрогуморальной регуляции, иммунологическую реактивность, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, уменьшают воспалительные, пролиферативные изменения в суставах, улучшают трофику мышц. Механизм действия ванн имеет значение температурный, гидростатический, физико-химический факторы. Назначают минеральные ванны дифференцированно с учетом состояния больного, температуры воды, концентрации микроэлементов.
Хлоридные натриевые ванны Оказывают: тонизирующее и регулирующее влияние на центральную нервную систему, улучшают микроциркуляцию, мозговое кровообращение и почечный кровоток, противовоспалительное болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы. Назначают с минерализацией 20-30 г/л, 1 36-37°, 8-12 минут, ч/з день или 2/3, № 10-12. Детям старше 11 лет можно увеличить концентрацию хлоридов до 40иг/л.
Иодобромные ванны. Снижают увеличенный сердечный выброс, периферическое сопротивление, оказывают седативное и гипотенивное действие, улучшают капиллярное кровообращение и реологию крови, почечный кровоток, функциональное состояние почек, нормализуют обменные процессы. Применяют с минерализацией 20-30 г/л, 1 36-37°, 8-15 минут, ч/з день или 2/3, № 10-12.
Радоновые ванны. Назначают детям с 7-ми летнего возраста. Оказывают: влияние на иммунологическую реактивность, улучшение клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек, болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы, усиливают двигательную функцию гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей, улучшают гемодинамику почек, печени и головного мозга, обладают гипотензивным действием.
Концентрация радона 20-40 нКи/л, 1 36-37°, 8-1015 минут, ч/з день или 2/3, № 10-12.
Сульфидные ванны. Обладают выраженным влиянием на обменные процессы, кровообращение, иммунологическую реактивность. Под воздействием сероводорода уменьшается воспаление в суставах, исчезают артралгии, улучшается двигательная функция. Концентрация сероводорода 50100 мг/л в зависимости от возраста, t 36-37°, 6-10 минут, ч/з день, № 8-10. С экссудативным поражением суставов сульфидные ванны не рекомендуются.
В процессе санаторно-курортного лечения можно использовать следующие виды гидротерапии: кислородные, жемчужные, азотные, хвойные, желтые, озоновые, скипидарные ванны (20-30 г/л, t 3637°, 10-15 минут, 4-5 раз в неделю, № 10-12). Души: дождевой, веерный, циркулярный (36-37°, 3-57 минут). Подводный душ-массаж на прилежащие к суставам мышцы.
При минимальной активности бальнеолечение сочетают с назначением преформированных физических факторов (СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнит и др.)
Грязелечение. Показано больным УРеА в фазе ремиссии, минимальной активности процесса с пролиферативными или без изменений в суставах.
Противопоказания: общие, активность выше первой степени, экссудативные процессы в суставах, остеопороз. Пелоиды оказывают многообразное общее и местное действие на организм вследствие температурного, физико-химического, гуморального факторов. На суставы, прилежащие мышцы применяют с целью противовоспалительного, рассасывающего, трофического эффекта. Для усиления общих и местных реакций параллельно воздействуют на соответствующую сегментарную область (воротниковую, пояснично-кресцовую). Накладывают грязевые аппликации в виде «носков», «перчаток», «брюк». t 38-40°, 10-15 минут, ч/з день, № 10-15. Электрофорез грязи, как более щадящий метод применяется у более ослабленных детей, при минимальной активности, при небольшом числе пораженных суставов.
Методика: грязь в марлевых мешочках, t 38-40° располагают на область суставов, поверх них накладывают электроды от аппарата «Поток», фиксируя их. Плотность тока 0,02-0,05 мА/см2, 1015 минут, № 10-15.
Лечение на курорте может дать стойкий эффект лишь при строгом отборе больных, соблюдении всех рекомендуемых режимов, правильном построении лечебных комплексов с учетом ведущего курортного фактора.
Литература
1. Е. С. Жолобова Е. Г. Чистякова Д. В. Дагбаева. Реактивные артриты у детей — диагностика и лечение // Лечащий врач. -2007. - №2. - С.
2. Детская ревматология // Руководство для врачей. Под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой, «Медицина», Москва, 2002, 178 с.
3. Некипелова А.В., Третьякова Е.И., Соловьева Н.А. Болезнь Рейтера в клинической практике дерматовенеролога и терапевта // Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития (Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции (5 сентября 2014г.) - 2014 -с.37-39
4. Гармаш, О. И. Интегральные критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения детей с реактивными артропати-ями / О.И. Гармаш, В.А. Поберская. // Медицинская ребилита-ция, курортология, физиотерапия. - 2007. - №1- С.12-15
5. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие. М.: ОАО «Медицина»; 2005: 744.
6. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. М: ГЭОТАР-Медиа; 2012: 327.
7. Улащик В.С. Лукомский И.В. Общая физиотерапия. М: Книжный дом. 2013. - 448 с.
References
E. S. ZHolobova E. G. CHistyakova D. V. Dagbaeva. Reaktivnye artrity u detej — diagnostika i lechenie // Lechashchij vrach. - 2007. - №2. - S.
Detskaya revmatologiya // Rukovodstvo dlya vrachej. Pod redakciej A.A. Baranova, L.K. Bazhenovoj, «Medicina», Moskva, 2002, 178 s. Nekipelova A.V., Tret'yakova E.I., Solov'eva N.A. Bolezn' Rejtera v klinicheskoj praktike dermatovenerologa i terapevta // Sovremennaya medicina: aktual'nye voprosy i perspektivy razvitiya (Sbornik nauchnyh trudov po itogam mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii (5 sentyabrya 2014g.) - 2014 - c.37-39
Garmash, O. I. Integral'nye kriterii ocenki ehffektivnosti sanatorno-kurortnogo lecheniya detej s reaktivnymi artropatiyami / O.I. Garmash, V.A. Poberskaya. // Medicinskaya rebilitaciya, kurortologiya, fizioterapiya. - 2007. - N°1- S.12-15 Ponomarenko G.N. CHastnaya fizioterapiya: Uchebnoe posobie. M.: OAO «Medicina»; 2005: 744.
Ponomarenko G.N. Fizioterapiya. M: GEHOTAR-Media; 2012: 327. Ulashchik V.S. Lukomskij I.V. Obshchaya fizioterapiya. M: Knizhnyj dom. 2013. - 448 s.
1
4.
2
5.
3
Сведения об авторах
Ревенко Наталья Анатольевна — к. мед. н., ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского». 297408, РФ, Р. Крым, г. Евпатория, ул. Д. Ульянова 58, Детская клиническая больница, кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии. e-mail: revenkonatasha@rambler.ru. Моб. +79780104399. Раб. 06569-33571
Каладзе Николай Николаевич — д. м. н., проф., заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Сколотенко Татьяна Ставровна - к. мед. н., ассистент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Дусалеева Татьяна Михайловна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»
Гармаш Ольга Исааковна - д. м. н., зам директора по научной работе ГБУЗРК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»
