CC BY
110ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 615.825
Барашков Г. Н., Сергеев В. Н.
ФИЗИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВКА ХОДЬБОЙ И ТЕРРЕНКУР - СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ВОЗМОЖНОСТИ НА КУРОРТЕ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, г. Москва,
Россия
Barashkov G N., Sergeev V N.
PHYSICAL TRAINING OF WALKING AND TERRENCURES - MODERN APPROACHES
AND OPPORTUNITIES IN THE RESORT
National medical research center for rehabilitation and balneology of the Ministry of health of Russia, Moscow, Russia
РЕЗЮМЕ
Доказано, что низкая физическая активность и неадекватное питание являются ведущими и взаимно утяжеляющими факторами риска развития основных неинфекционных заболеваний в популяции, таких как сердечно-сосудистые, сахарный диабет 2-го типа, морбидное ожирение, иммунодефицита и некоторые виды рака. В настоящее время около 70 % населения России не занимаются физкультурой. Распространенность гиподинамии среди школьников 11-17 лет составляет 50-80 %. Статистика свидетельствует, что 60 % россиян проживают в условиях маладаптации, у 10 % диагностируются факторы риска неинфекционных заболеваний, 25-27 % больны и только 3-5 % здоровы. В современной медицине используется огромное количество оздоровительных методов лечебной физкультуры и терренкур - одна из них. Терренкур - понятие комплексное, но в его основе заложена грамотно разработанная специалистами именно лечебная ходьба, а дополнительный терапевтический эффект оказывают климатотерапия, ландшафтотерапия, аэрофитотерапия и пр. Терапевтический эффект от терренкура разнообразен: развивается выносливость к физическим нагрузкам, улучшаются функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, наблюдается благоприятное влияние на нервно-психическую сферу, метаболизм. Использование персонифицированного питания в значительной степени потенцирует оздоровительные терапевтические эффекты терренкура на организм.
Ключевые слова: физическая активность, гиподинамия, персонифицированное лечебно-профилактическое питание, неинфекционные заболевания, терренкуры, комплексные немедикаментозные реабилитационные и профилактические технологии.
SUMMARY
It is proved that the low physical activity and inadequate food are the leading and mutually making heavier risk factors of development of the basic noninfectious diseases in population, such as cardiovascular, a diabetes mellitus of the 2nd type, morbid obesity, immunodeficiencies and some types of cancer. Now about 70 % of the population of Russia do not work out. The prevalence of a hypodynamia among school students of 11-17 years is 50-80 %. Statistics demonstrates that 60 % of Russians live in maladaptation conditions, risk factors of noninfectious diseases are diagnosed for 10 %, 25-27 % are sick and only 3-5 % are healthy. In modern medicine a huge number of recreational methods of physiotherapy exercises and terrenkur - one of them is used. Terrenkur - a concept complex, but in its basis it is put, competently developed by specialists, medical walking, and the additional therapeutic effect is rendered by a climate-therapy, a landscape-therapy, aero phytotherapy and so forth. The therapeutic effect of terrenkur is various: the endurance to exercise stresses develops, functions warmly - the vascular system, a respiratory organs improve, the beneficial effect on the psychological sphere, metabolism is observed. Use of the personified food substantially exponentiates recreational therapeutic effects of terrainkur on an organism.
Keywords: physical activity, a hypodynamia, the personified treatment-and-prophylactic foods, noninfectious diseases, terrenkur, complex non-drug rehabilitation and preventive technologies.
В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире «Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни» (Женева, 2002 г.) говорится «Нездоровые рационы питания и недостаточная физическая активность являются ведущими причинами основных неинфекционных заболеваний, включая сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет типа 2 и определенные типы рака и на них приходится значительная доля глобального бремени болезней, смерти и инвалидности» [1].
В глобальной стратегии ВОЗ в области питания, физической активности и здоровья указывается, что «...здоровье является ключевой детерминан-той развития и предварительным условием эконо-
мического роста» и инвестиции в здоровье являются важным условием экономического развития. Программы по содействию здоровому режиму питания и физической активности в целях предупреждения болезней являются важнейшим средством в рамках политики по удовлетворению потребностей развития» [1, 2].
Основным условием нормальной жизнедеятельности организма является активная работа всех его органов и систем. Труд физический и умственный - одна из основных потребностей человека и его предназначение. Это относится к человеку, как биологическому целому, так и ко всем его системам и аппаратам, органам, тканям и клеткам. Здо-
ровье - это производное физической, эмоциональной, сексуальной и социальной гармонии. Человек создан для активной деятельности. В первую очередь это относится к мышцам, которые составляют 25-40 % массы тела. Великий врач древности Гиппократ назвал движение «пищей для жизни», а Плутарх - «кладовой здоровья». Для сохранения и укрепления здоровья мышцы должны систематически работать.
В настоящее время около 70 % населения не занимаются физкультурой. Хронический дефицит двигательной активности детей тормозит их нормальное физическое развитие. Распространенность гиподинамии среди школьников 11-17 лет составляет 50-80 %. Среди мальчиков 11-14 лет распространенность гиподинамии колеблется в различных городах от 50 до 60 %, среди девочек 11 лет - варьирует от 60 до 70 %, а к 14 годам у девочек этот фактор риска составляет более 80 %. Опасность гиподинамии распространена и среди российских студентов. Так, более 90 % студентов имеют недостаточную физическую активность, 60 % студентов - выраженную гиподинамию; почти каждый пятый студент находится в состоянии глубокой гипокинезии. По этой причине значительно ухудшились показатели, характеризующие физическое здоровье населения России. По региональным данным, показатели физической работоспособности снизились на 9-23 % у детей и подростков и на 5-35 % - у взрослых, особенно в районах с неблагополучной экологической обстановкой. Низкая физическая активность является одним из ведущих факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), таких как сердечно-сосудистые (ССЗ), сахарный диабет 2-го типа и некоторые виды рака. 1-е и 2-е место по вкладу в смертность в глобальном масштабе занимают такие факторы риска (ФР), как высокое артериальное давление (13 %) и курение (9 %). Низкая ФА делит 3-е и 4-е место с высоким уровнем глюкозы в крови (на их долю приходится по 6 % от общего числа случаев смерти в мире) [23].
Наряду с «тотальной» гиподинамией, вредными привычками и фармакологическим прессингом, серьезным фактором риска формирования и распространения неинфекционных заболеваний в российской популяции является неадекватное, несбалансированное питание, которое, по данным проведенных исследований, характеризуется круглогодичными дефицитами эссенциальных микро-нутриентов: витаминов, минералов, полиненасыщенных жирных кислот, класса омега-3, пре- и пробиотиков, аминокислот, биофлавоноидов, каро-тиноидов и других минорных компонентов пищи, выполняющих в организме регуляторные, пластические, детоксикационные функции, учитывая то, что многие эссенциальные микронутриенты выполняют кофакторные и коферментные функции в составе энзимов, гормонов, форменных элементов крови и т.п. Бесспорно, что при их хронических дефицитах в рационах питания будут диагностироваться различные нарушения метаболического статуса, усугубляя негативные последствия гиподинамии в формировании хронических неинфекционных заболеваний. [1, 28].
Следовательно, восстановление полноценной двигательной активности направлено не только на стимулирование защитных сил организма, профилактику неинфекционных заболеваний и повышение потенциала здоровья, но разнообразная адекватная физическая активность, являясь неотъемлемой частью здорового образа жизни, оказывает стимулирующее влияние на все стороны жизнедеятельности человека.
В современной медицине используется огромное количество оздоровительных методов лечебной физкультуры и терренкур - один из них. Несмотря на незнакомое название - терренкур, что это такое знает каждый. Это ходьба по гористой местности. Терренкур - понятие комплексное, но в его основе заложена грамотно разработанная специалистами именно лечебная ходьба, а дополнительный терапевтический эффект оказывают климатотерапия, ландшафтотерапия, аэрофитотерапия и пр.
Терренкур (от франц. terrain - местность и нем. ™hr - лечение), дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения; метод тренировки, а также лечения больных некоторыми формами сердечно-сосудистых и других заболеваний [3, 4].
Первые публикации о терренкуре и его лечебном применении датированы концом XIX века и принадлежат известному врачу Максу Эртелю [16, 17]. Заслуга Эртеля состояла в том, что он впервые распланировал и устроил дорожки для лечения восхождением, которые имели различный уклон и давали возможность дозировать уровни физической нагрузки. Эртель разделял все дорожки на 4 категории: ровные дороги, удобные для пешей ходьбы; дорожки с незначительным уклоном; более длинные дорожки с более значительным уклоном; крутые горные тропинки с трудным подъемом (большим уклоном). Курорты, имеющие такие планированные дорожки стали называться курортами с территориями для восхождения -"Terraincurorte" [16]. Однако, необходимо отметить, что и ранее известные врачи отмечали благоприятное влияние дозированных пеших прогулок на больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Так, Строке пишет: «Вероятно, прогулки пешком имеют двоякое действие, они не только содействуют увеличению энергии и развитию мышц, но и помогают выделению большого количества жирных веществ тела, увеличивая кожное отделение. Я видел удивительные примеры хорошего действия пеших прогулок при слабости сердца у молодых людей, которые летом совершали восхождение в Альпы, причем в это время постоянно находились в испарине» [18].
На территории России терренкуры или тропы здоровья, как их еще называют, впервые обозначили на заре XX века. Их проложили по живописным гористо-морским путям Кавказа и Крыма, действуют они по сегодняшний день. Кроме того, практически все современные санатории стремятся создать подходящие условия для развития данного вида оздоровительно-лечебной физкультуры на своей территории. Специалисты разрабатывают терренкуры для пациентов с разным уровнем физической подготовки и состоянием здоровья.
Лечебный эффект от терренкура разнообразен: развивается выносливость к физическим нагрузкам, улучшаются функции сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, наблюдается благоприятное влияние на нервно-психическую сферу, метаболизм. Во время ходьбы усиленно работают мышцы, углубляется дыхание, происходит тренировка сердца, ускоряется обмен веществ. Например, при скорости движения 60 шагов в минуту на расстояние 3 километра обмен веществ повышается в полтора раза. Ходьба благотворно действует на психо-эмоциональное состояние, снимает нервное напряжение, улучшает умственную деятельность. Во время прогулок человек, дышит воздухом, насыщенным фитонцидами и аэроионами, любуется природой, что сопровождается тренингом структур управления (головного и спинного мозга, вегетативной нервной системы). Доказано терапевтическая эффективность терренкура при комплексном лечении заболеваний системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, органов дыхания, пищеварения, а также репродуктивной системы [3, 4, 5].
Применение терренкура достаточно хорошо исследовано, как средства лечебной физической культуры, как средства восстановления сил и здоровья на этапе выздоровления. Значительно менее изучено применение терренкура, как средства тренировки и оздоровления, как средства развития выносливости и расширения адаптационного потенциала сердечнососудистой системы и органов дыхания человека. В этом плане, по своей доступности и эффективности ему нет равных среди других методов курортного лечения.
Установлено что основными показателями существенно влияющими на эффект оздоровительного воздействия терренкура, являются: исходный уровень физической и функциональной подготовленности и кинематические характеристики при прохождении маршрута (скорость передвижения на спуске и подъеме). При назначении терренкура предусмотрено дозирование физической нагрузки с учетом протяженности маршрута (дистанции пути, количества станций), угла подъема, темпа ходьбы (скорости движения больных), количества и продолжительности остановок для отдыха, использования дыхательных упражнений во время ходьбы и отдыха, количества прогулок по маршрутам терренкур (1-3) в течение дня, включение в индивидуальный режим больного дней отдыха наряду с днями терренкура, тренировок [3, 4, 6].
В последние годы интерес к терренкуру возрос во всем мире в связи растущим интересом людей к собственному здоровью, продлению и повышению качества жизни, как эффективному и безопасному методу, повышающему адаптационно-компенсаторный потенциал организма. Кроме того, терренкур становится актуальным в программах медицинской реабилитации различных хронических заболеваний, ликвидации последствий критических ситуации. В этой связи появилась тенденция организации "маршрутов здоровья" в городских условиях. Учитывая большой опыт отечественной курортологии и санаторно-курортного лечения, возрождение интереса врачей и специалистов в нашей стране к этой несколько забытому, но результативному методу курортного лечения явилось целью данной публика-
ции. Для изучения и эффективного применения данной методики необходимо освоить общие рекомендации и правила назначения этой методики, как больным, так и здоровым.
Основные правила использования терренкура
Врач обязательно должен учитывать индивидуальные особенности больного - функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, особенности течения основного и сопутствующего заболеваний, возраст больного, его конституцию и степень питания (индекс массы тела = массы тела (кг)/роста (м2) - наличие ожирения или, напротив, дефицита массы тела, а также физическую выносливость и тренированность больного. Прогулки по терренкуру должны проводиться регулярно, желательно ежедневно, в нежаркое время суток (утром, перед обедом, в предвечернее время, перед сном). Не рекомендуются прогулки, включающие дозированное восхождение вскоре после приема, пищи. При лечении с использованием терренкура обязательно учитываются метеорологические условия. Неблагоприятные метеоусловия при повышенной метеочувствительности больных диктуют необходимость ограничения дистанции и продолжительности ходьбы. Одежда, предназначенная для терренкура, должна быть легкой, не стесняющей движений, обувь - удобной, без каблуков. Прогулки должны сопровождаться правильным дыханием, хорошим настроением, появлением приятной усталости к концу пути.
Маршруты терренкура прокладывают, как правило, в красивой пересеченной или горной местности, защищенной от ветра, с чистым сухим воздухом. Степень нагрузки при прохождении маршрута определяется дистанцией, величиной угла подъема (от 3 до 20°), темпом ходьбы (60-80 шагов в минуту -медленный, 80-100 шагов - средний, более 100 шагов в минуту - быстрый), количеством и продолжительностью остановок и другими факторами. Используются общекурортные и санаторные терренкуры. По степени нагрузки в санаторном терренкуре различают маршруты: легкий (№ 1) - до 500 м, средний (№ 2) - до 1500 м, трудный (№ 3) - до 3000 м. На пути движения через каждые 150-200 м в затененных местах устанавливают скамьи для отдыха. Общекурортные маршруты для отдельных курортов отличаются как по рельефу, так и по протяженности [3, 4, 13].
Лечебная ходьба является составной частью лечения и отдыха на курорте, простым и доступным методом оздоровления и профилактики болезней, устранения вредных последствий малоподвижного образа жизни, нервных перенапряжений. Лечебная ходьба - ценное дополнение к лечению минеральными водами, методами бальнеотерапии и физиотерапии, лечебно- профилактического питания, стимулирует и нормализует обмен веществ и работу органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и почек. Чередование напряжения и расслабления во время ходьбы создает благоприятные условия для работы органов кровообращения, дыхания и нервной системы. Во время прогулок на человека одновременно действуют климат и окружающая природа, оказывая тренирующее, закаливающее действие и положительное влияние на психоэмоциональную сферу больного, что значи-
тельно усиливает оздоровительный эффект лечебной ходьбы.
Например, терренкур на курортах Кавказских Минеральных Вод применяют при лечении больных с сердечно-сосудистой патологией, нарушениями обмена веществ, болезнями органов дыхания, пищеварения, движения и опоры, а также с целью реабилитации после инфаркта миокарда и других заболеваний. Для каждого курорта Кавказских Минеральных Вод разработаны 3 основных общекурортных маршрута терренкура, которые различаются по дозе и степени физической нагрузки на больных [4, 5, 13].
Общие рекомендации к пользованию терренкуром
Пациентам ходить по маршрутам терренкура следует в соответствии с назначением врача и консультацией методиста ЛФК по предложенной схеме, в которой указываются маршрут, количество станций, темп ходьбы, периодичность и продолжительность прогулок, необходимость медицинского наблюдения или самоконтроля больного. Эти положения желательно отражать в курортной книжке больного. Здесь же отражаются основные объективные данные, получаемые при динамическом мониторирова-нии пациента (пульс, артериальное давление, частота дыхания и некоторые другие).
При дозировании лечебной ходьбы на терренкуре следует основываться на принципах аэробных физических тренировок с соответствующим уровнем интенсивности и продолжительности нагрузок [6, 7, 8]. Очень важным является использование научно-обоснованных методов индивидуализации физических тренировок на терренкуре. Современные системы мониторирования позволяют объективизировать и контролировать "тренировочный пульс", что особенно важно у лиц с ишемической болезнью сердца и при реабилитации после ряда оперативных вмешательств.
Маршруты для тренировочной ходьбы у больных подбираются с учетом исходной пороговой мощности нагрузки по данным первичной велоэргометрии. Это позволяет добиваться рекомендуемой интенсивности нагрузок при оптимальном темпе ходьбы. Перед началом тренировок перед больными врачом или инструктором ставится задача достижения тренировочного пульса, и удержания его в период основного времени тренировки. Помимо основного времени тренировки, предусматриваются периоды «врабаты-вания» и «выхода из нагрузки». Их продолжительность определяется в зависимости от длительности основного времени тренировки и в среднем составляет 5-10 минут. Тренировки рекомендуется проводить ежедневно, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи и бальнеопроцедур. На курорте начинать занятия терренкуром рекомендуется после окончания акклиматизационного периода. Начальная продолжительность тренировок определяется на основании рекомендаций J. S. Skinner (1988) и составляет, как правило, от 5 до 25 минут. При хорошей переносимости их продолжительность каждую последующую неделю увеличивается на 5 минут. Но, например, для больных ИБС максимально допустимой считается 30-ти минутная продолжительность основного времени тренировки.
При назначении терренкура важно оценивать ме-теопатические реакции: их наличие, выраженность и
особенности проявления. Оценка этого показателя является важной для целей лечебной ходьбы и терренкура во все сезоны года, особенно в неблагоприятные месяцы для данной местности.
Реакции больных могут формироваться совокупным действием погоды (влажность, ветер, температура и др.) и физической нагрузки на маршруте. Целесообразно различать ухудшение состояния, связанные с реальным отрицательным влиянием элементов погоды (истинная метеопатия) и мнимое ухудшение, как психогенная реакция ожидания у тревожных мнительных больных с фобическими явлениями на прогнозы неблагоприятной погоды (метеофобии). Эти больные отличаются чрезмерным подчеркиванием своей зависимости от состояния погоды, проявлением постоянного интереса к ее прогнозу и общей нервно-эмоциональной лабильностью [4, 5, 13].
С учетом того, что основная нагрузка при тренировочной ходьбе падает на опорно-двигательный аппарат и периферическое кровообращение, важно при клиническом обследовании оценивать состояние нижних конечностей; возможные деформации и объем движений в суставах, ортопедические дефекты. При наличии циркуляторной недостаточности (периферический атеросклероз, синдром Лериша), необходимо указывать стадию процесса (по Fontaine): I - боли в ногах при значительной физической нагрузке; II - боли в ногах при обычной ходьбе; III - боли в ногах в покое, значительные трофические нарушения; IV - постоянные боли в ногах, трофические нарушения, язвы, гангрены. Также оценивается состояние венозной системы и наличие хронической венозной недостаточности нижних конечностей, связанной с варикозной болезнью или тром-ботическим синдромом.
Принципы выбора и увеличения нагрузок.
Основной принцип применения лечебной ходьбы и терренкура, как элементов лечебно-восстановительной программы, определяется двумя основными условиями:
- выбор начальной нагрузки;
- ступенчатое увеличение нагрузки.
Величины назначаемой или рекомендуемой физической нагрузки должны соответствовать данному клинико-функциональному состоянию человека.
Первое обязательное условие - выбор начальной нагрузки осуществляется соответственно выделенным клинико-функциональным группам больных с определением толерантности к физической нагрузке (по велоэргометрии или степ-тесту). При низкой толерантности начинают курс лечебной ходьбы с терренкура по маршруту № 1 и затем постепенно увеличивают протяженность маршрута, переходя к № 2 и № 3.
Следующим моментом, после выбора маршрута, является установление адекватности темпа ходьбы по характеру реакции на пробные темпы (70, 80, 90 и 100 шагов в минуту). При этом необходимо учитывать природный темп обычной, произвольной ходьбы человека.
Второе обязательное условие - ступенчатое возрастание нагрузки реализуется несколькими путями:
1. увеличение продолжительности ходьбы без увеличения темпа;
2. перехода на следующий более трудный маршрут без увеличения темпа ходьбы;
3. увеличение темпа ходьбы на прежнем или новом маршрутах, задавая соответственно более высокую интенсивность нагрузки.
Первый путь увеличения нагрузки следует осуществлять для менее тренированных больных со сниженной адаптацией к нагрузкам, третий - для больных с хорошей адаптацией к нагрузкам.
Наиболее физиологической считается методика увеличения нагрузок по следующей схеме: последовательно переходить от возрастания продолжительности к увеличению интенсивности ходьбы. Если необходимо снизить нагрузки - целесообразно использовать обратный порядок: вначале снижать интенсивность и затем продолжительность ходьбы.
Выполнение лечебной ходьбы и терренкура предусматривает следующие основные моменты:
1) Завершение обследования и выбор конкретного маршрута лечебной ходьбы или терренкура с соответствующей записью в санаторно-курортной книжке или амбулаторной карте пациента.
2) Больным на назначенном маршруте терренкура проверяется реакция на пробный темп ходьбы. Наиболее целесообразно начинать с 80 шаг/мин. В случае физиологической реакции на следующий день проверяется реакция на более быстрый тем ходьбы (90 или 100 шаг/мин). При патологической реакции больного на более быстрый темп ходьбы, адекватным должен считаться предыдущий пробный темп. Если же реакция на более быстрый темп определяется, как физиологическая, допустимо проверить индивидуальную реакцию на темп 110120 шагов в минуту. При патологической реакции на пробный темп 80 шаг/мин. больному назначается более медленный темп ходьбы 60-70 шаг/мин. или ниже вплоть до прогулочного темпа 10-15 шаг/мин. Дозированная ходьба с адекватным темпом назначается больному на 6-7 дней. Дозирование и обучение ходьбе с заданным темпом при возможности целесообразно проводить с использованием дозаторов темпа ходьбы (например, ЭДТ-1). Шкала ЭДТ-1 имеет диапазон от 60 до 180. Темп ходьбы задается по частоте звуковых сигналов. Заданный темп также может быть освоен с помощью секундомера, часов или мобильных устройств имеющих устройство таймера.
3) На 7-8 день курса лечебной ходьбы и терренкура проводится увеличение нагрузки в соответствии со вторым условием - ступенчатым возрастанием нагрузки. При физиологической реакции на увеличенную нагрузку, она назначается на следующий период лечения. При патологической реакции - сохраняется прежняя нагрузка. В зависимости от условий, сроков наблюдения и контингента больных увеличение нагрузок может осуществляться 2-4 раза. Последнее увеличение нагрузки рекомендуется проводить за 5-6 дней до окончания курса лечения.
В целом практическое выполнение лечебной ходьбы и терренкура рекомендуется осуществлять, исходя из следующего положения: и лечебная ходьба и терренкур расцениваются как дозируемые нагрузки с определенной структурой интенсивности их выполнения - так называемая «формула ходьбы» [3, 4, 7, 10].
Формула ходьбы включает три периода:
1) вводный - 10-15 % времени или протяженности пути - ходьба в более низком темпе, чем установленный адекватный темп ходьбы (субадекватный темп);
2) основной период - 70-80 % времени и/или протяженности пути - ходьба в адекватном темпе. Величина нагрузки в этом периоде различается как рабочая на легких участках и пиковая на наиболее трудных, пересеченных участках маршрута терренкура. На маршрутах лечебной ходьбы рабочей нагрузкой служит увеличенный на 30-50 % привычный прогулочный темп;
3) заключительный или восстановительный период
- 10-15 % времени и/или протяженности маршрута, ходьба в субадекватном темпе на маршруте терренкура.
Противопоказания к назначению лечебной ходьбы на терренкуре полностью соответствуют таковым для аэробных и тренировок вообще [3, 10, 15].
Дыхание на маршрутах терренкура должно быть равномерным, через нос (при вдохе следует умеренно выпячивать брюшную стенку и расширять грудную клетку). Необходимо сочетать дыхание с ритмом ходьбы и темпом (по ровной дороге примерно на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох). Шаг на подъемах должен быть более коротким, в пути не рекомендуется разговаривать и курить. Независимо от ощущения утомления, необходимо делать остановки на 1 -3 минуты для отдыха (лечащимся по щадящему режиму - через 150-200 м, по щадяще-тренирующему - через 300-500 м, по тренирующему
- через 600-800 м), во время которых рекомендуется выполнить 2-3 дыхательных упражнения и упражнения на расслабление мышц ног. По окончании маршрута полезен отдых в положении сидя в течение 1530 мин. Лечебную ходьбу необходимо заканчивать не позже, чем за час до приема нарзанных ванн, грязевых аппликаций и других общих физиотерапевтических процедур. После приема процедур пользоваться терренкуром или дозированной ходьбой по ровной местности можно спустя 1,5-2 часа.
Признаком хорошей переносимости прогулок являются ровное свободное дыхание, чувство удовлетворенности, легкая приятная физическая усталость. Выраженное утомление, одышка, усиленное сердцебиение, боли в области сердца, тяжесть в голове -признаки неправильного применения ходьбы. При появлениях этих симптомов следует прекратить прогулку и обратиться за советом к врачу контрольного медицинского пункта терренкура или к своему лечащему врачу.
Дыхание и ходьба
Большое значение при ряде заболеваний имеет восстановление правильного дыхания и здесь важным является укрепление дыхательной мускулатуры: межреберной мускулатуры и диафрагмы. Большое значение при этом имеет укрепление мышц брюшного пресса. Важное значение для полноценного дыхания имеет хорошее развитие трапециевидной, большой и малой грудных мышц, мышц шеи и другой добавочной мускулатуры, принимающей участие в акте дыхания. Укрепление дыхательной мускулатуры имеет большое значение для борьбы с дыхательной недостаточностью. Использование трекинговых палок при дозированной ходьбе [20] помогает в тре-
нировках таких мышечных групп как: трапециевидная, большая и малая грудная.
Все дыхательные упражнения условно разделяются на:
- восстанавливающие правильный механизм дыхания;
- укрепляющие дыхательную мускулатуру и воздействующие на грудную клетку;
- рефлекторно воздействующие на нервные приборы в слизистой оболочки носовой полости.
1. Дыхательные упражнения, восстанавливающие правильный механизм дыхания:
- упражнения для выработки правильного ритма дыхания с преобладанием выдоха над вдохом. Это упражнение хорошо сочетается с дозированной ходьбой. При выполнении этих упражнений устанавливается определенный ритм дыхания. Инструктор может, например, дать задание на 2 шага делать вдох и на 6 шагов - выдох. Затем это соотношение может уменьшаться (1:4, 1:2.). Хорошим отношением можно считать 1:2 и 1:4. Особенно важно в первое время выработать хороший полноценный выдох, после чего естественно автоматически обычно образуется полноценный вдох.
- Упражнения для выработки навыка полного дыхания. Восстановление полного дыхания с участием всех отделов дыхательного аппарата и, прежде всего, грудного и брюшного дыхания является важнейшей задачей лечебной физкультуры. Эта задача разрешается путем мобилизации и тренировки всех механизмов дыхания. Как известно, лучшими упражнениями для выработки навыков полного дыхания являются ходьба и бег. При этом трекинговые палки при ходьбе могут осуществлять существенную помощь как инструмент для вовлечения дополнительной мускулатуры, а также движений рук. Известно, что движения динамического характера с движением рук до уровня головы обуславливают наиболее активную дыхательную функцию в нижней апертуре грудной клетки и диафрагмы.
2. Упражнения для укрепления дыхательной мускулатуры. Статическая дыхательная гимнастика до и после терренкура, специальная тренировка полного выдоха и глубокого вдоха; упражнения для мышц шеи (обычно проводятся перед проведением терренкура).
- Дыхательные упражнения улучшающие местное крово- и лимфообращение. Условно такого рода упражнения можно подразделить на упражнения, отвлекающие застоявшуюся кровь от области верхних дыхательных путей и упражнения, привлекающие кровь к области верхних дыхательных путей, вызывающих их активную гиперемию. Именно к первой группе относятся упражнения, вовлекающие в активную работу крупные мышцы нижних конечностей во время ходьбы по терренкуру. Нагрузка на мышцы нижних конечностей приводит к переполнению кровью сосудов нижних конечностей, при этом раскрывается и начинает функционировать обширная сеть дополнительных капилляров, значительно увеличивающих емкость сосудистого русла. В результате происходит заметное перераспределение тока крови во всем организме. Активные сокращения крупных мышц нижних конечностей привлекают к ним большое количество крови и тем самым освобождают области, связанные с верхними дыха-
тельными путями, от избытка скопившейся и застоявшейся крови. Использование трекинговых палок при терренкуре вовлекает в это процесс и верхние конечности и усиливает подобные эффекты, оптимизируя циркуляцию в верхних сегментах легких. Непосредственным следствием подобного перераспределения крови обычно бывает ощущение у больных свободного носового дыхания, исчезновение ощущений "заложенности" носа. В этих случаях действие физических упражнений напоминает физиологическое действие горячих ножных ванн, как известно отвлекающих к нижним конечностям массу крови и освобождающих слизистые оболочки верхних дыхательных путей от застойных образований. Именно поэтому при различных формах дыхательной недостаточности мы рекомендуем сочетать терренкур с ножными ваннами и в терапевтическом плане назначать эту процедуру через 1-1,5 часа после терренкура. Весьма целесообразно в комплексы терренкура включать элементы самомассажа передней и боковых поверхностей шеи. Такой массаж может состоять из поглаживаний, растираний и легких разминаний. При работе в группе терренкура целесообразно включать групповой самомассаж. Проделывают его следующим образом: шею охватывают сзади обеими руками; скользя ладонями и пальцами вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проводят поглаживающий массаж по направлению к ключицам, затем руки направляют в стороны к обеим подмышечным ямкам и плечам. Окончив движение у плеч, снова накладывают ладони на шею и поглаживание или растирание повторяют в том же направлении. Движения ладонями производят в медленном темпе - достаточно 10-15 массажных движений.
3. Дыхательные упражнения, рефлекторно воздействующие на нервные приборы слизистой оболочки носа. Сильная струя воздуха, поступающая в полость носа, действует на слизистые оболочки как воздушный массаж, она рефлекторно изменяет кро-во- и лимфообращение в самой полости носа и придаточных пазухах, а также вызывает ответные реакции со стороны внутренних органов и системы крови.
К подобного рода упражнениям относятся:
- медленное вдыхание воздуха через нос и его выдыхание тоже через нос (плавно, ритмично, медленно);
- вдыхание воздуха и его выдыхание попеременно правой и левой ноздрей при закрытом рте (при выполнении упражнения одну сторону носа прижимают пальцами);
- протяжное произношение звуков "м", "му" "ну", "оом" при закрытом рте;
- самомассаж крыльев носа наружными сторонами больших пальцев рук.
В настоящее время большую актуальность приобрела физическая тренировка ходьбой с трекинговы-ми палками по маршрутам терренкуров. В отличие от обычной физической тренировки ходьбой, использование трекинговых палок расширяет возможности терренкуров в системе ЛФК. Использование трекинговых палок при ФТХ обеспечивает следующие дополнительные возможности [23]:
- снижает физическую нагрузку на мышечные группы нижних конечностей и на суставы нижних
конечностей, разгружает мышцы спины и особенно поясничной и тазовой области;
- позволяет активно использовать силу мышц верхних конечностей, грудных мышц и мышц плечевого пояса;
- облегчает работу мышц грудной клетки и более активно вовлекает в тренировочный режим мышцы брюшного пресса;
- обеспечивает более активную вентиляцию легких и устраняет застойные явления в малом круге кровообращения, что особенно важно у больных с признаками сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
В методологическом плане необходимо отличать широко рекламируемую в настоящее время северную ходьбу (Nordic Walking) от терренкура с палками. [19, 20]. Терренкур с палками в англоязычном выражении - это walking with hiking poles. Главные отличия - в методике и местах проведения. Nordic Walking - в основном ходьба с палками по горизонтальной поверхности со своими методическими особенностями (малое вовлечение в движение мышц рук и плечевого пояса).
Терренкур с палками - ходьба по пересеченной местности, со спусками и подъемами с максимальной нагрузкой на верхние конечности и мышцы плечевого пояса. Пляжный терренкур - ходьба по песчаным и галечным пляжам, иногда вдоль кромки воды или по мелководью. Для этого используются специальные трекинговые палки с кольцами. Воздействие ходьбы с трекинговыми палками на организм одного и того же человека при прохождении маршрута характеризуется более выраженными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы. Применение палок при ходьбе является еще и тем условием, которое позволяет создать пороговую величину нагрузки при прохождении всех участков маршрута.
Как показывают современные исследования, тре-кинговые палки обеспечивают до 25 % снижения нагрузки на коленные суставы и до 30 % - на тазобедренные суставы по сравнению с ходьбой без палок. Исследования, проведенные в 2010 году Университете Нортумбрии (Nortumbria University) показали, что трекинг по пересеченной местности с палками в сравнении с простой ходьбой вызывает значительное уменьшение ощущаемой нагрузки (Rat-ingof Persevied Exertion RPE) в сочетании с повышением концентрации мышечной креатиназы. Для оздоровления и тренировки использование трекин-говых палок можно рекомендовать различным категориям населения при передвижении по равнине или пересеченной местности [23, 24].
В современных условиях важны комплексные подходы, сочетающие терренкуры с природной аэроионофитотерапией в условиях курортной местности и адекватным, персонифицированным лечебно-профилактическим питанием, направленные на правильную и своевременную компенсацию энерготрат в комплексных санаторно-курортных реабилитационных программах, в том числе и различного вида терренкуров. Целью лечебно-профилактического питания является полное удовлетворение потребности конкретного пациента в энергии, эссенциальных макро- и микронутриентах,
а также минорных биологически активных веществах с учетом этиопатогенеза заболевания, его стадии, наличия коморбидной патологии, характера принимаемого лечении и т.п. [27, 28]. Опыт Кисло-водского терренкура является тому подтверждением. На основе изучения биоклиматических особенностей и фитонцидных свойств растительных ассоциаций (сосна, ель, можжевельник, туя, японский бархат, конский каштан, осина, клен, ясень, липа, грецкий орех и др.) Кисловодского курортного парка, на ее территории созданы площадки для проведения аэрофитотерапии. Показано, что природная аэрофитотерапия в сочетании с физическими тренировками на маршрутах терренкура, включенная в комплекс курортного этапа медицинской реабилитации больных ИБС и гипертонической болезнью, усиливает синергический эффект действия горного климата, приводит к положительной динамике в клинико-функциональном состоянии пациентов, функции внешнего дыхания, липидном обмене, увеличению толерантности к физической нагрузке, стабилизации артериального давления, уменьшению метеочувствительности [13, 14, 23].
На наш взгляд, логичным и прекрасным завершением процедуры терренкура мог бы стать так называемый «чайный финал», когда пациент, закончив терренкур, мог в спокойной комфортной обстановке выпить стакан свежеприготовленного ароматного чая из набора трав, восстанавливающих дисфункции органов и систем, которые у него диагностированы (витаминные, успокоительные, тонизирующие, отхаркивающие, желудочно-кишечные, суставные и др., что, с одной стороны, усилило бы терапевтический эффект процедуры терренкура на организм, с другой стороны, способствовало бы восстановлению его психосоматического статуса после терренкура.
Заключение
Как показывает мировой опыт, решение проблемы низкой физической активности населения, как и не соблюдение принципов здорового питания, лежит в значительной степени вне занятий спортом или использовании оздоровительных методик, а скорее, в тех условиях окружающей физической, социальной и экономической среды, в которых живет большинство населения, характеризующихся в отсутствии системы простых, научно обоснованных, не затратных и легко воспроизводимых методик, как терренкур и оздоровительное питание, которые могли бы использоваться большинством населения, с одной стороны, но и низким уровнем мотивации и пропаганды ценности здоровья, как национального достояния, среди широких слоев населения России с привлечением средств массовой информации, различных телевизионных программ и т.п., начиная детского и подросткового возраста. Интеграция усилий, межведомственное сотрудничество при лидирующей роли федерального и региональных правительств - ключевое решение проблемы низкой физической активности и оптимального здорового питания населения для восстановления и поддержания здоровья, как, впрочем, и решения других проблем здоровья населения России [25, 27, 28].
Литература/References
1. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире «Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни» (Женева, 2002 г.) [Doklad VOZ o sostoyanii zdravoohraneniya v mire «Umen'shenie riska, sodejstvie zdorovomu obrazu zhizni» (ZHeneva, 2002) (in Russ.)].
2. «Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья», резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения 57; 2004. [«Global'naya strategiya VOZ v oblasti raciona pitaniya, fizicheskoj aktivnosti i zdorov'ya», rezolyuciya Vsemirnoj assamblei zdravoohraneniya 57; 2004. (in Russ.)]
3. Естенков А. Г, Естенкова М. Г. Новые подходы к дозированию лечебной ходьбы на терренкуре у больных ишемической болезнью сердца на Кисловодском курорте. В сборнике «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения» ЛОО при СМ СССР. -Москва; 1990. [Estenkov A. G, Estenkova M. G. Novye podhody k dozirovaniyu lechebnoj hod'by na terrenkure u bol'nyh ishemicheskoj bolezn'yu serdca na Kislovodskom kurorte. V sbornike «Aktual'nye voprosy sanatorno-kurortnogo lecheniya» LOO pri SM SSSR. Moscow; 1990. (in Russ.)]
4. Кикнадзе В. В. Лечебная гимнастика в воде, лечебная ходьба и терренкур на курорте Цхалтубо. - Тбилиси; 1966. [Kiknad-ze V. V. Lechebnaya gimnastika v vode, lechebnaya hod'ba i terrenkur na kurorte Ckhaltubo. Tbilisi; 1966. (in Russ.)]
5. Мкртчян Р. И. Гипертоническая болезнь в сочетании с ожирением и ее лечение на Кисловодском курорте. Первый Всесоюзный Съезд Курортологов и Физиотерапевтов. Свердловск, 15-19 октября 1963. [Mkrtchyan R. I. Gipertonicheskaya bolezn' v sochetanii s ozhireniem i ee lechenie na Kislovodskom kurorte. Pervyj Vsesoyuznyj S"ezd Kurortologov i Fizioterapevtov. Sverdlovsk, 1519 oktyabrya 1963. (in Russ.)]
6. Матвеев Л. П. // Теория и практика физической культуры. -2005. - № 11 - С.21-24. [Matveev L. P. // Teoriya i praktika fizicheskoj kul'tury. 2005;(11):21-24. (in Russ.)]
7. Селуянов В. Н., Федякин А. А. Биологические основы оздоровительного туризма. - М.: Спортакадемпресс; 2000. [Seluyanov V. N., Fedyakin A. A. Biologicheskie osnovy ozdo-rovitel'nogo turizma. Moscow: Sportakadempress; 2000. (in Russ.)]
8. Селуянов В. Н. Технология оздоровительной физической культуры. - М.: Спортакадемпресс; 2001. [Seluyanov V. N. Tekhnologiya ozdorovitel'noj fizicheskoj kul'tury. Moscow: Sportakadempress; 2001. (in Russ.)]
9. Кортава Ж. Г., Федякина Л. К. // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. - 2010. - № 6 (64) - С.96-99. [Kortava Zh. G., Fedyakina L. K. Uchenye zapiski universiteta im. P. F. Lesgafta. 2010;6 (64):96-99. (in Russ.)]
10. Васильковская Ю. А. Физическое воспитание студентов вузов с использованием терренкура и туризма. Автореф. дис. ... канд. пед. наук. - Краснодар; 2009. [Vasil'kovskaya Yu. A. Fizicheskoe vospitanie studentov vuzov s ispol'zovaniem terrenkura i turizma. Avtoref. dis. ... kand. ped. nauk. Krasnodar; 2009. (in Russ.)]
11. Советский энциклопедический словарь. 3-е изд. / Гл. ред. Прохоров А. М. - М.: Сов. Энциклопедия; 1985. [Sovetskij enciklope-dicheskij slovar'. 3-e izd. Ed by Prohorov A. M. Moscow: Sov. Enci-klopediya; 1985. (in Russ.)]
12. Федякин А. А. Особенности оздоровительно-тренировочного воздействия на организм человека ходьбы с палками (NORDIC WALKING). // Вестник Адыгейского государственного университета. - 2012. - № 2 (97) - С.231-236. [Fedyakin A. A. Osobennosti ozdorovitel'no-trenirovochnogo vozdejstviya na organizm cheloveka hod'by s palkami (NORDIC WALKING). Vestnik Adygejskogo gosudar-stvennogo universiteta. 2012;2 (97):231-236. (in Russ.)]
13. Верес А. А. Терренкур на курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования: Дисс.канд.мед.наук. - Кисловодск: 1995. [Veres A. A. Terrenkur na kurortnom etape reabilitacii bol'nyh ishemicheskoj bolezn'yu serdca posle aortokoronarnogo shuntiro-vaniya. [dissertation] Kislovodsk; 1995. (in Russ.)]
14. Амиянц В. Ю., Громова Г. В., Верес А. А., Биджиева З. Н., Каза-рян М. А., Толмачев В. Г. Реакция сердечно-сосудистой системы на терренкур у больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры..
- 1997. - № 1 - С.3-4. [Amiyanc V. Yu., Gromova G. V., Veres A. A., Bidzhieva Z. N., Kazaryan M. A., Tolmachev V. G. Reakciya serdechno-sosudistoj sistemy na terrenkur u bol'nyh ishemicheskoj bolezn'yu serdca, perenesshih hirurgicheskuyu revas-kulyarizaciyu miokarda. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 1997;(1):3-4. (in Russ.)]
15. Амиянц В. Ю., Биджиева З. Н., Верес А. А., Васин В. А., Громова В. А Физические тренировки на терренкуре больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца. // Клиническая медицина. - 2001. - №2 - С.45-48. [Amiyanc V. Yu., Bidzhieva Z. N., Veres A. A., Vasin V. A., Gromova V. A Fizicheskie trenirovki na terrenkure bol'nyh, operirovannyh po povodu revmaticheskih porokov serdca. Klinicheskaya medicina. 2001;(2):45-48. (in Russ.)]
16. Oertel M. J. Ueber Terraincurorte. Leipzig; 1886.
17. Oertel М. J., Über Terrain-Kurorte. Zur Behandlung von Kranken mit Kreislaufs-Störungen, 2 Aufl., Lpz., 1904.
18. Strokes Die Krankheiten des Herzensund der Aorta. Deutschvon Lindwurm. 1855.
19. Svensson M. Nordic Walking - Human Kinetics, 2009.
20. Walter C. Nordic Walking: The Complete Guideto Health, Fitness, and Fun - Hatherleigh Press; 2009.
21. Khodasevich L. S., Kuzin S. G., Khodasevich A. L. Causesof Deathin Athletes. European Researcher. 2012;24(6-2):996-1007.
22. Schwameder H., Rolther R., Muller E., Niessen W., Raschner C. Knee joint forces during downhill walking with hiking poles. J. Sports Sci. 1999;17(12):969-978.
23. Bohne M, Abendroth-Smith J. Effects of hiking downhill using trekking poles while carrying external loads. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(1):177-83.
24. Howatson, Glyn, Hough, Paul, Pattinson, John, Hill, Jessica, Blagrove, Richard, Glaister Mark and Thompson, Kevin (2011) Trekking Poles Reduce Exercise- Induced Muscle Injury during Mountain Walking.Medicine & Science in Sports & Exercise, 43 (1): 140-145.
25. Потемкина Р. А. Повышение физической активности населения России: современные подходы к разработке популяционных программ. // Профилактическая медицина. - 2014. -№1 - С.6-11. [Potemkina R. A. Povyshenie fizicheskoj aktivnosti naseleniya Ros-sii: sovremennye podhody k razrabotke populyacionnyh programm. Profilakticheskaya medicina. 2014;(1):6-11. (in Russ.)]
26. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization (Geneva) - 2009.
27. Сергеев В. Н., Бобровницкий И. П., Нагорнев С. Н., Михайлов В. И., Яковлев М. Ю., Лебедев В. Б. Диагностический алгоритм исследования психофизических резервов здоровья пациентов и перспективы нутритивно-метаболической коррекции. // Вестник неврологии, психиатрии инейрохирургии. - 2013. - № 3
- С.44-57. [Sergeev V. N., Bobrovnickij I. P., Nagornev S. N., Mihajlov V. I., Yаkovlev M. Yu., Lebedev V. B. Diagnosticheskij algoritm issledovaniya psihofizicheskih rezervov zdorov'ya pa-cientov i perspektivy nutritivno-metabolicheskoj korrekcii. Vestnik nevrologii, psihiatrii inejrohirurgii. 2013;(3):44-57. (in Russ.)]
28. Сергеев В. Н., Фролков В. К., Барашков Г. Н., Петухов А Б., Михайлов В. И., Яшин Т. А., Карамнова Н. С. Обоснование моделей реабилитационных и профилактических программ на этапе санаторно-курортного лечения. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2017. - № 9 - С.83-103. [Sergeev V. N., Frolkov V. K., Ba-rashkov G. N., Petuhov A B., Mihajlov V. I., Yаshin T. A., Karamnova N. S. Obosnovanie modelej reabilitacionnyh i profilaktich-eskih programm na etape sanatorno-kurortnogo lecheniya. Vestnik nevrologii, psihiatrii inejrohirurgii. 2017;(9):83-103.(in Russ.)]
Сведения об авторах
Барашков Глеб Николаевич - к.м.н. ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России; Россия, 121099, Москва, улица Новый Арбат, д. 32; e-mail: glebarra@gmail.com
Сергеев Валерий Николаевич - д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, Россия, 121099, Москва, улица Новый Арбат, д. 32.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 02.0S.2019 г.
Received 02.0S.2019
