CC BY
14
В.Л. ДЕНИСЕНКО, A.B. ВОРОБЕЙ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ
Отделенческая клиническая больница на ст. Витебск, ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», Республика Беларусь
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) -часто встречающееся заболевание, которым страдает 5 - 7% взрослого населения. По поводу его этиологии продолжаются споры, большинство авторов считают, что причиной возникновения заболевания служат нарушения развития эмбриона [4].
Fornero G. (1997 г.), работая над проблемой патогенеза эпителиально-копчикового хода, обследовал 1000 пациентов из числа военнослужащих. У 148 человек были ранее в анамнезе те или иные проявления ЭКХ. У 40 из 1000 пациентов выявлен ЭКХ вне воспаления или наблюдалось его бессимптомное течение. У 88 военнослужащих вышеописанная патология имелась не только у них, но и у их родственников. По его мнению, причиной развития ЭКХ является наследственный фактор [8].
Гнойное воспаление кожного хода в кре-стцово-копчиковой области впервые описал Mayo в 1833 г. [12]. Учитывая, что воспалительный процесс и гнойная деструкция тканей связаны с инфицированием гноеродными микроорганизмами, ряд исследователей занимались изучением этиологии нагноения. По данным Дульцева Ю.В. и других отечественных и зарубежных исследователей,
причиной воспаления ЭКХ являлись S. aureus, Bacteroides species, E. Coli [4, 7, 12, 13].
Bascom J. (1996 г.), изучая микрофлору ран перианальной области, установил наличие как патогенной, так и условно патогенной микрофлоры. В основном это были стафилококки, стрептококки, синег-нойная палочка, кишечная палочка и др. В ряде случаев процесс был обусловлен анаэробными возбудителями, которые вызы-вают газовую флегмону подкожно-жировой клетчатки [7].
В то же время, детерминирующая роль отдельных видов микроорганизмов в этиологии нагноения ЭКХ, возможная диффузия их в перифокальные ткани, а также резистентность бактерий к применяемым антибиотикам изучены недостаточно, что сказывается на адекватности проводимой антибактериальной терапии и эффективности хирургического вмешательства в плане определения объема резекции инфицированных тканей.
В мире существуют три основных способа лечения ЭКХ (закрытый, полуоткрытый и открытый). Впервые открытый способ лечения эпителиально-копчикового свища предложил Габриель в начале XX века. Бэкон предложил закрытый способ лечения ЭКХ. Полуоткрытый способ лечения эпителиально-копчикового свища предложил Рыжих А.Н. в первой половине XX века.
Несмотря на кажущуюся простоту, радикальное лечение острого воспаления в крес-тцово-копчиковой области до сих пор вызывает споры среди хирургов, поскольку, как бы широко не вскрывался абсцесс, гарантии от перехода заболевания в хроническую форму или рецидива дать нельзя [4, 5, 15].
Радикальное лечение предусматривает широкое вскрытие гнойника в остром периоде заболевания с последующим открытым ведением раны и проведение повторной операции спустя 4 - 5 недель после купирования острых явлений воспаления.
Нагноение раны в раннем послеоперационном периоде после радикального иссечения эпителиального копчикового хода связано, в основном, с инфицированием гематомы в неликвидированной полости. После обширных иссечений устранить так называемое «мертвое пространство» наложением матрацных швов удается далеко не всегда, в результате в остающейся полости скапливается кровь и нагнаивается образовавшаяся гематома [4, 9]. По данным Яо2а1о Ь. (1997 г.), частота гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде колеблется от 8% до 13%[9]. По данным Бргуак Н. (1996 г.), при закрытом методе лечения нагноение раны отмечено у 11,4 %, при полуоткрытом - у 7,1 % и при открытом - у 2,3 % пациентов [18].
Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. (1988 г.) в лечении эпителиального копчикового абсцесса применяли двухэтапное лечение. Первый этап состоял из вскрытия абсцесса, второй - предусматривал выполнение одного из трех способов: а) иссечение свища с открытым ведением раны; б) иссечение свища с ушиванием краев раны наглухо; в) иссечение свища с подшиванием краев раны к ее дну. Частота нагноений составила, соответственно, 9,6; 30,4; 28 % [4]. Аналогичные данные приводят и другие авторы: ЯоБаШ Ь., Ботего С., КаЬаБ Б. [16, 18].
Таким образом, большинство хирургов в лечении эпителиального копчикового абсцесса применяли двухэтапное оперативное лечение. На первом этапе абсцесс вскрывали типичным способом, на втором этапе применяли закрытый, полуоткрытый или открытый способы лечения.
В лечении обширных ран применяется их закрытие с использованием различных способов пластики мягкими тканями. Одним из таких способов является пластика перемещенным кожно-подкожным лоскутом [1, 12]. ЛаврешинП.М. (2001 г.) производил для улучшения мобилизации краев
раны дополнительные разрезы на обеих ягодицах. Мобилизованный край раны с подкожной клетчаткой отворачивали, удаляли свищевые ходы с патологически измененными тканями, низводили его без натяжения и подшивали к крестцово-копчиковым связкам. Аналогичные действия выполнялись с противоположной стороны. Края раны фиксировали к ее дну с учетом топог-рафо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области. Большую по площади рану закрывали смещенным лоскутом: в верхнем и нижнем углах раны по ходу эластических волокон, латеральнее основной раны, производили дополнительные разрезы в области ягодиц. Мобилизо-ванный лоскут без натяжения низводили ко дну раны и подшивал к крестцово-копчико-вым связкам. Дополнительные разрезы на ягодицах ушивали отдельными швами. Предложенная автором схема лечения ЭКХ дала возможность уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений с 30,5 до 4,2 % [5].
Бхимани Исмат Кассам (1997) применила свободную кожную пластику раневых поверхностей после радикального иссечения ЭКХ у 25 больных с различными формами ЭКХ, кроме кист. Применено 2 способа: дерматомным перфорированным лоскутом, взятым с бедра, который накладывали на рану и подшивали ко дну иногда теми же нитями, которыми подшивался край раны. Мелкие марлевые шарики хорошо фиксировали лоскут к раневой поверхности. Такие шарики легко меняли на вторые сутки без опасности отслойки кожного лоскута. В другом варианте применяли ос-тровковую пластику на образовавшиеся на дне раны грануляции. Во всех 25 наблюдениях кожные лоскуты прижились и наступило выздоровление в течение месяца без рецидивов. Использование такой методики сокращает сроки лечения почти в 3 раза, а число рецидивов уменьшает до 1 % [2].
Киёака М. (1998) приводит данные, согласно которым после Ш-образной пластики среднее пребывание в стационаре составило 26,5 дней (при выполнении закрытого метода - 18,8 дней), а частота рецидивов, соответственно, 1 % и 6 % [10].
Одним из реальных подходов при выборе метода лечения дефектов мягких тканей в условиях инфицированной раны является сочетание целенаправленной антибактериальной терапии с оптимальным способом пластики [1]. Известно, что критическим уровнем для возникновения местных послеоперационных гнойных осложнений или генерализации инфекции является содержание в одном грамме ткани больного более 105 микробов, а при иммунодефиците нагноение ран развивается при обсемененности микробами от 101 до 102 на 1г ткани раны.
Одной из причин гнойных осложнений при одноэтапном хирургическом лечении, не осложненного ЭКХ и двухэтапном лечении абсцедирующего ЭКХ может служить недостаточно широкое иссечение прилежащих к ЭКХ мягких тканей, кото -рые могут быть инфицированы гноеродными бактериями. В то же время, вопросы обсемененности окружающих ЭКХ мягких тканей до и после вскрытия абсцесса в зависимости от удаления от краев раневой полости в литературе освещены не достаточно полно.
Как показывают приведенные данные о числе осложнений при лечении абсцедирующего эпителиального копчикового хода, стандартные оперативные пособия у пациентов не уменьшают числа рецидивов. Необходим поиск новых методов хирургического лечения абсцедирующего ЭКХ, основанных на определении площади иссечения патологического очага с закрытием раневой полости одним из вариантов кожной пластики на 2-м этапе радикального лечения. Для снижения числа послеоперационных
осложнений необходимы бактериологические исследования содержимого абсцесса и перифокальных мягких тканей, а также оценка иммунного статуса пациентов с аб-сцедирующим эпителиальным копчиковым ходом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Басков, А. А. Подготовка гнойных ран к кожной пластике / А.А. Басков, Н.В. Якушева // Кожная пластика в гнойной хирургии. - М., 1990. - С. 11-12.
2. Бхимани, Исмат Кассам. Выбор хирургического лечения эпителиальных копчиковых ходов: автореферат диссертации кандидата медицинских наук: 14.00.27 / Исмат Кассам Бхимани; Белорусский институт усовершенствования врачей.- Мн., 1997.- 20с.
3. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний крестцовой области / В.К. Гостищев, В.А. Вертьянов, Хур-шудян А.Г. [и др.] // Клин.хир. - 1987.-№1.- С.20-22.
4. Дульцев, Ю.В. Эпителиальный копчиковый ход / Ю.В.Дульцев, В.Л. Ривкин. -Медицина, 1988. -125 с.
5. Лечение эпителиально-копчикового хода в стадии острого воспаления / П.М. Лавре-шин, В.К. Гобеджишвили, И.Н. Мудров. [и др.] // Актуальные проблемы колопрокто-логии. - Ростов- на- Дону, 2001.- С. 43-44.
6. Banerjee, D. The aetiology and management pilonidal sinus / D. Banerjee // J.Wound. -Care.- 1999.-Vol. 8 6. - P. 309-310.
7. Bascom, J. Pilonidal care : anaerobic as invisible villans letter / J. Bascom // Eur. J. Surg.- 1996.- Vol.162 ( 4). - P. 351.
8. Fornero G., Luc A., Clerico G. // Minerva-Chir. - 1997. - Vol. 52 (10). - P. 1277-1279.
9. l trattamento radicale della cisti pilonidale sacrococcigea. / L. Rosato, G.Fornero, A. Luc [et al.] // Minerva Chir. -1997. -Vol.52(10).-P.1277-1279.
10. Kadaka, M. Surgical treatment for pilonidal sinus : a forteen year experience /
7 7
M. Kadaka // Ceneral Surgery. - Tokyo, 1999. - P. 1-6.
11. Lundhus, E. Outcome at three to five years of primary closure of perianal and pilonidal abscess. A randomised, doubleblind clinical trial with a complete three-year followup of one compared with four days' treatment with ampicillin and metronidazole / E. Lundhus, F. Gottrup // Eur. J. Surg. - 1993 .- Vol. 159 (10). -P.555-558.
12. L'uso del collante biologico nel trattamento chirurgico delle fistole sacro-coccigee. / A. Vitale, G. Barberis, P. Maida [et al.] // G.Chir. -1992 .- Vol. 13 (4). - P. 271-272.
13. Manji, H. General anaesthetic for a pilonidal sinus excision in a patient with hereditary angio-oedema / H. Manji, W. Scott // Eur. J. Anaesthesiol. - 1998. - Vol. 15 (5). -P.607-609.
14. McVey, M. Pilonidal sinus: the bottom line/ M. McVey // Nurs.Times. - 1999. - Vol. 6-12; 95 (1). - P. 28-29.
15. Menzel, T. Exzision und offene Wundbehandlung des Sinus pilonidalis. Rezidivrate und Dauer der Arbeitsunfahigkeit / T. Menzel, A. Dorner, J. Cramer //Dtsch.Med.Wochenschr.
- 1997.- Vol. 21; 122 (47).- P. 1447-1451.
16. Nahas, S. Resultados do tratamento cirurqico de cisto pilonidal nao-complicado / S. Nahas // Rev. Hops. Clin. Fac. Med.- 1997.
- Vol. 52 (6). - P. 287-290.
17. Recurrent pilonidal sinus after excision with closed or open treatment: final result of a randomised trial / K. Sondena, I. Nesvik, E. Andersen [et al.] // Eur. J. Surg. - 1996. -Vol. 162 (3). - P. 237-240.
18. Treatment of chronic pilonidal disease/ H . Spivak, V . Brooks, M. Nussbaum//Dis. Colon. Rectum.-1996.-Vol. 39 (10)-P. 1136-1139 .
Поступила 11.01.2006 г.
