CC BY
21
УДК 330.1
ФИНАНСОВЫЕ СРЕДСТВА И ПУТИ РЕФОРМИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
© 2009 г. С.С. Колесникова
Ростовский государственный медицинский университет, Rostov State Medical University,
пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов-на-Дону, 344022, Nakhichevan Lanc, 29, Rostov-on-Don, 344022,
okt@rostgmu. ru okt@rostgmu. ru
Рассматриваются источники финансирования обязательного медицинского страхования в России, уровни территориального и отраслевого управления, необходимость внедрения стандартов медицинской помощи, чрезмерность государственных гарантий.
Ключевые слова: субъекты и объект обязательного медицинского страхования, источники финансирования, гарантии бесплатной медицинской помощи, стандарты.
Some sources offinancing obligatory medical insurance, some levels territorial and sectoral management, absence of standards of medical aid, excessiveness of the state guarantees are considered.
Keywords: subjects and objects of obligatory medical insurance, sources of financing, guarantees of free medical aid, standards.
Наличие разных источников финансирования обязательного медицинского страхования (ОМС) в России, разных уровней его административной и технологической структуры, незавершенность разработки стандартов медицинской помощи, несоответствие объёмов финансирования и гарантий государства обусловливают неэффективность системы страхования и для потребителей медицинской услуги, и с точки зрения стимулирования производителей этих услуг. В связи с этим в теоретическом плане возникает необходимость выявить в многообразии путей и способов движения финансовых потоков системы ОМС, некоторые общерыночные черты, связанные со страховым риском и общественной солидарностью в этой сфере услуг.
В России медицинское страхование предпринято в начале 90-х гг. ХХ в. в условиях спада и стагнации экономики и должно было выступить как способ дополнительного (к государственному) финансирования отрасли, с одной стороны, при дефиците средств здравоохранения и как способ повышения эффективности использования имеющихся ресурсов отрасли - с другой. Пере-
ход к рынку в российской экономике обнаружил, что здравоохранение - это весьма ресурсоёмкая отрасль, объединяющая порядка 30 других отраслей (медицинскую, фармацевтическую промышленность, приборостроение, специальные отрасли текстильной, пищевой, транспортной промышленности, строительства, торговли, и т.д.). Вопросы управления финансами с позиции рыночного хозяйствования стоят здесь особенно остро.
В 1991 г. принимается закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [1]. В 1993 г. -введение его в части ОМС на территории всей страны. В этот период растет сектор платных медицинских услуг, появляются частные предложения и добровольное медицинское страхование и параллельно с бюджетно-страхо-выми услугами - теневой рынок. По данным Высшей экономической школы, объём теневых платежей населения за медпомощь в 2007 г. оценивается в 375 млрд руб. Это больше, чем стоимость базовой программы ОМС в том же 2007 г. [2, с. 19].
В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рисунок).
Система здравоохранения
Госбюджет Государственные Дополнительное Платные Средства
(федеральный фонды ОМС медицинское медицинские Министерства
и местный) страхование услуги и ведомств на содержание ведомственных мед. учреждений
t Налоги 1 Обязательные t Страховые премии t Цены и тарифы Фонды соц.
взносы граждан на услуги ЛПУ развития
работодателей и предприятий предприятии,
и местных органов отраслей,
власти ведомств
Схема финансирования здравоохранения
В целом здравоохранение как отрасль экономики берет больше, чем отдает, т.е. экономически эффективность отрицательная. Известно, что США, например,
делают самые большие отчисления на эту отрасль, 14 % ВВП. А по показателю продолжительности жизни высшие цифры - у Японии.
По данным ВОЗ, Россия по расходам на здравоохранение в расчете на 1 чел. занимает 75-е место, а по интегральной оценке качества здравоохранения -130-е место (как Перу). По этим же показателям -Чили 44-е и 33-е места, Польша - 58-е и 50-е, США -1-е и 37-е место [3, с. 18-22]. Очевидно, что нет прямой связи между объемом выделяемых на отрасль финансовых средств и эффективностью их применения. К тому же, США на здравоохранение выделяют порядка 1,5 трлн дол. в год, а Россия имеет ВВП -0,5 трлн дол.
Законодательно субъектами ОМС выступают граждане, страховщики, страхователи и медицинские учреждения.
Страховщик - организация, которая осуществляет страхование. Это - фонды (ФФОМС и ТФОМС) и страховые медицинские организации, которые должны иметь лицензию на право ведения ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора. Если сравнить по странам модели здравоохранения - государственную, частную и страховую, то оказывается, что у каждой есть свои плюсы и минусы с точки зрения эффективности принятия финансовых средств. И решение проблем эффективности определяется множеством факторов в конкретных условиях. Для кризисного периода с падающим производством, доходами и платежеспособным спросом, растущим дефицитом бюджета, безработицей и инфляцией страховая медицина в нашей стране предпочтительна тем, что позволяет соединять разные источники финансирования и обеспечивать минимально необходимый обьем помощи всем слоям населения и в первую очередь - социально уязвимым категориям.
Движение финансовых средств к лечебному учреждению может происходить от страховых фондов, от фондов через страховые организации и от фондов и страховых организаций вместе.
Страхователь - юридическое или физическое лицо, которое уплачивает страховые взносы. Для ОМС это - работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за неработающих, с учетом объёмов территориальных программ ОМС в пределах средств, которые предусмотрены в бюджетах этих территорий на здравоохранение. Органы исполнительной власти обязаны делать перечисления ежемесячно (не позднее 25-го числа) в размере 1/3 от квартальной суммы. Основой выступает норматив, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС.
Объектом медицинского страхования выступает страховой случай нарушения здоровья, требующий медицинской помощи.
Финансовые средства для покрытия расходов на медицинскую помощь в системе ОМС формируются по двум каналам: бюджетному и фондовому. Это разделение средств при формировании предполагает разделение по предмету финансирования при распределении: бюджетные финансы - в основном на все на-
селение, но на определенные виды помощи (скорая помощь, иммунизация, тубдиспансер), а средства страховых фондов - по категориям населения (работающие, неработающие).
Идея бюджетной модели финансирования здравоохранения «богатый платит за бедного, здоровый - за больного», заимствованная из Великобритании, в страховой модели обеспечивает равнодоступность и даже элементы профилактики (как, например, иммунизация). Государство играет здесь роль социального гаранта в удовлетворении потребности граждан в медицинской помощи для всего или большинства населения, независимо от уровня доходов. Но осуществляться это должно по рыночным правилам оплаты медицинских услуг их производителям. В этом пункте отечественная модель страхования в здравоохранении проявляет очевидное отставание от рыночных принципов. В чем конкретно на сегодня минусы перехода от административных методов управления финансами к экономическим и соответственно задачи реформирования системы ОМС?
В первую очередь это - нерегулярность, несвоевременность или полное отсутствие поступлений взносов тех или иных плательщиков. Но это -внешний признак, который по времени проявления может быть объяснен кризисными причинами общеэкономического, не отраслевого характера. Более глубоким фактором выступает отсутствие экономического обоснования взносов на медицинское страхование. Эта проблема почти не обсуждается, но была справедливо отмечена в 2004 г. Е.Г. Ясиным: у нас «...никто никогда не рассчитывал тариф взносов на медицинское страхование. Был стабилизационный фонд 31,6 %. От него отняли 28 % и оставили 3,6 %, т.е. никакого экономического расчета нет» [4, с. 121], и в 2008 г. В.З. Кучеренко подтверждает: «Научное обоснование тарифов взносов по реализации рисковой формы обязательного медицинского страхования в зависимости от категории населения, профессиональных групп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев» [5, с. 24-31]. Между тем в международной практике есть статистически выверенная норма. ВОЗ рекомендует выделять на здравоохранение не менее 5 % ВВП. Правда, эта норма отчислений на здравоохранение в целом, а не отдельное звено в виде системы ОМС. В России на 2009 г. запланировано 3,8 % ВВП (вместе с тратами на физкультуру и спорт). Внутри страховой системы в нашей стране особенно тяжелые условия финансирования для неработающих граждан, составляющих около 60 % населения [6, с. 30-35]. И они же потребители 2/3 медицинской помощи. В местных органах власти -плательщика для данной категории населения -четко не определен размер взносов и порядок уплаты, ответственность за неуплату не рассматривается.
Тариф взноса не обеспечивает эффективность при страховании, не потому что он мал, а потому что действует жестко как налог, не предусматривает риска страхования. И само страхование предусматривает не восстановление здоровья, а только оказание услуги [5, с. 26].
Задача обоснованности финансирования медицинского страхования сопряжена как с разработкой тарифов взносов (для плательщиков), так и с разработкой нормативой медицинской помощи для производителей медицинских услуг. Нормативы медицинской помощи опираются на показатели, характеризующие медицинскую услугу только с одной стороны - с точки зрения её создания и потому затратны по своей природе. Ориентации в показателях на результат медицинской услуги, т .е. на конечную цель оказания медицинской помощи, а именно - на здоровье, на пациента пока ещё не получается. Возможности такого перехода в показателях от заработных к рациональным можно связывать с медико-экономическими стандартами. На необходимость использовать медико-экономические стандарты в реформировании системы ОМС ссылаются Г.А. Антонова, М.В. Пирогов [7, с. 1825], Д.В. Рейхарт [8, с. 21]). Стандарты как категория разрабатывалась с конца 80-х гг. прошлого столетия в нашей стране по аналогии с клинико-статистическими группами, известными с конца 60-х гг. из США. Процесс стандартизации ещё не завершен, но можно именно в нем усматривать рыночные основы для финансирования страховой медицины, поскольку стандарты должны включать весь обьём услуги по поддержанию здоровья, а значит: профилизацию, лечение и реабилитацию. В Древнем Китае врачи императоров получали оплату пока пациент был здоров. Думается эта мудрость продиктована той истиной, что здоровья без профилактики быть не может, это две стороны одной медали. Поэтому оплата врача в современных общественных, а не индивидуальных условиях, должна строиться из комплекса мер, требующихся для поддержания здоровья. Действительно, не просто разработать для каждой группы однородных заболеваний комплекс мероприятий, гарантирующих и медицинский и экономический эффект, тем более что здоровье - явление многофакторное, не только от медицины зависящее. Но сама идея представляется продуктивной: «Процесс реформирования вообще признается опасным до завершения стандартизации в здравоохранении. Пока мы не придем к федеральным стандартам по лечению заболеваний, бессмысленно говорить о нормативах финансирования» [4, с. 118].
Ещё один момент рыночного реформирования в финансировании медицинского страхования - учет потребностей в медицинской помощи. Система ОМС выступает частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая включает:
- перечень видов медицинской помощи, оказываемых населению бесплатно (скорая, амбулаторная, стационарная);
- базовую программу - перечень заболеваний, лечение которых предусмотрено за счет средств обязательного медицинского страхования;
- объём помощи (вызов, посещение, койко-дни).
Программа разрабатывается органами исполнительной власти на местах как территориальная на основе базовой ежегодно [9]. И должна таким образом опираться на потребности, и в финансировании её соответственно - на гарантированные объёмы помощи, а не на ресурсы для содержания медицинских учреждений.
На практике программа повсеместно обнаруживает расхождения в планировании медицинской помощи и в планировании финансов.
Избыточность государственных гарантий высветила для управления финансами еще одну проблему в обеспечении сбалансированности финансирования: по уровням и звеньям оказания медицинской помощи. Децентрализация в управлении отраслью провоцирует автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. Каждый муниципалитет строит свою систему. А со стороны потребителей медицинской услуги под угрозой оказался принцип этапности в оказании медицинской помощи. Систему здравоохранения не построить в одном отдельно взятом районе. У каждого уровня и типа ЛПУ - свои функции. Это объясняет необходимость более высокого уровня централизации и в управлении и в финансировании отрасли, принципиально отличая здравоохранение от других отраслей непроизводственной сферы, которые находятся в местном управлении. С другой стороны, через ОМС проходит только 30-35 % всех ресурсов здравоохранения [6, с. 34]. Для централизации и какой-то единой стратегии управления финансами этого недостаточно. А несогласованное сочетание в страховании бюджетных и внебюджетных финансовых потоков лишает их субъектов - структуры ОМС, местные администрации и органы управления здравоохранением какой-либо возможности эффективно использовать ресурсы и работать на потребителя, на структуру медицинской помощи.
В итоге, мы полагаем, что рыночное реформирование финансирования ОМС в России должно идти путём решения следующих проблем:
- сбалансированности финансовых потоков по источникам и назначению;
- обоснования тарифов взносов и нормативов медицинской помощи;
- введения стандартов оказания медицинской помощи, описания законченного случая медицинской помощи;
- перехода в показателях финансирования на потребности и соответственно - на результат медицинской помощи.
Только после этого можно говорить об истинном реформировании в отрасли.
Литература
1. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ФЗ № 1499-1 от 28.06.1991 г. (в ред. Закона РФ № 4741-1 от 02.04.1993 г.; Указа Президента РФ № 2288 от 24.12.1993 г.; ФЗ № 9-3 от 01.07.94 г.). М., 1994. 48 с.
2. Чубарова Т.В. Управление медицинскими учреждениями: методологические подходы и новые тенденции // Управление здравоохранением. 2005. № 1; URL: http // medeconomika.narod.ru/upravuchrezhden. htm (дата обращения: 17.02.2009).
3. Кравченко Н.А., Старченко А.А., Гришина Н.И. Реформа обязательного медицинского страхования граждан РФ глазами страховщика // Экономика здравоохранения. 2008. № 8.
4. Проблемы реформы здравоохранения // Научный семинар под рук. Е.Г. Ясина, ГУ ВШЭ. 28 янв.
Поступила в редакцию
2004 г. Экономическая политика в условиях переходного периода. URL: //www.hse.ru/science/yassin/ seminar 20040128/html (дата обращения 17.02. 2009).
5. Кучеренко В.З. Основные направления модернизации рынка медицинского страхования // Экономика здравоохранения. 2008. № 3.
6. Татаркин М.Н. Краткий обзор экономических реформ российского здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2006. № 2.
7. Антонова Г.А., Пирогов М.В. Планирование медицинской помощи, ориентированное на пациента // Экономика здравоохранения. 2008. № 12.
8. Рейхарт Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития // Экономика здравоохранения. 2008. № 10. С. 21-29.
9. Программа государственных гарантий обеспечения населения Ростовской области бесплатной медицинской помощью на 2007 г. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант Плюс».
15 мая 2009 г.
