CC BY
29
ИП Каткова, ЕВ. Яндрюшина
Финансовая устойчивость здравоохранения
и увеличение ожидаемой продолжительности жизни: тенденции и Взаимосвязи
Усиление социальной направленности в деятельности учреждений здравоохранения является важнейшим условием обеспечения прогрессивного развития национальных экономик и благосостояния населения.
Проведенные М. БиИгеке и др. многочисленные ретроспективные исследования показали, что сегодняшнее экономическое благосостояние высокоразвитых стран во многом обусловлено влиянием улучшения здоровья населения в предшествующие годы на темпы экономического роста этих стран.
Изучение эффективности «ключевых» вмешательств в здравоохранение показали, что примерно половина общего роста продолжительности жизни в США (около 7,5 лет за 40 лет с 1950 по 1990 г.) может быть приписана клиническому (вторичному) профилактическому и лечебному обслуживанию [2. Р. 225-258.].
В дальнейших исследованиях для оценки влияния систем здравоохра-
нения использовалось количество смертей от ишемической болезни сердца, одной из наиболее значимых причин смертности в Европе. Исследование, проводимое в Новой Зеландии, показало, что 42% в снижении смертности от ишемичес-кой болезни сердца с 1974 по 1981 гг. были обусловлены медицинским обслуживанием [3. Р. 33]. В работах, проведенных в Нидерландах в тот же период, утверждается, что на 46% снижение смертности от этого заболевания можно приписать таким медицинским вмешательствам, как аортокоронарное шунтирование, в то время как 44% от этого эффекта принадлежит профилактическим мероприятиям, таким, как кампании по борьбе с курением [4. Р. 271-276]. В целом европейские исследователи полагают, что от 40 до 50% эффекта по снижению смертности от ишеми-ческой болезни сердца можно связать с усовершенствованием системы здравоохранения.
Значительное влияние на рост
продолжительности жизни населения оказывает реализация стратегии снижения уровней смертности, учитывающей оценки вероятности предотвра-тимости ее причин.
Для консолидации усилий по снижению смертности населения в России предлагается рассмотреть вопрос о целесообразности и преимуществах использования факторов предотвратимой смертности (как показал опыт европейских стран, в значительной степени зависящей от эффективности национальных систем здравоохранения) и ее важнейших компонент в качестве мониторинговых показателей результативности мер демографической политики как на федеральном, так и на региональном уровне. Следует заметить, что стратегия снижения уровней предупреждаемой смертности является неотъемлемой частью реализуемой во многих странах мира интеграционной программы ВОЗ «Здоровье для всех в XXI столетии», в центре внимания которой находятся вопросы обеспечения доступности в охране здоровья населения.
В этом ракурсе нами проведен анализ важнейших показателей финансового обеспечения здравоохранения, традиционно рассматриваемых в нашей стране изолированно — исключительно как показателей национальных счетов. ВОЗ считает принципиально важным их рассмотрение как системы взаимосвязанных индикаторов, характеризующих реальные предпосылки обеспечения уровня финансовой защиты населения при получении медицинской помощи от финансовых катастроф и обнищания [5].
Ниже нами анализируются компоненты этого процесса на примере России и ряда стран в зависимости от
группы их доходности в динамике за последние годы.
Важнейшее значение такого индикатора, как общие расходы на здравоохранение относительно валового внутреннего продукта, заключается в том, что он характеризует уровень доступности средств, увеличиваясь с ростом ВВП на душу населения.
За период 2000—2008 гг. произошло увеличение объема финансирования российского здравоохранения. Рост общих затрат на здравоохранение в ППС$ на душу населения в России составил 2,2 раза (с 412 до 866).
В 2008 г. Финляндия по этому показателю превосходила российский уровень в 3,4 раза, Франция — в 4,4, Швеция и Соединенное Королевство — в 3,9 и 3,7 раза соответственно.
Как ни парадоксально, но тот факт, что по мере роста ВВП, в отличие от высокоразвитых стран, стремящихся к наращиванию средств на охрану здоровья населения, в нашей стране, согласно данным ВОЗ [6. С. 127— 137, 167], происходит снижение этого уровня за период 1995—2008 гг. — с 5,6 до 4,8% от ВВП. Это, бесспорно, является сдерживающим фактором для закрепления позитивной динамики снижения смертности населения.
Если в 2006 и 2007 гг. (7. С. 4-10) практически во всех регионах страны смертность снижалась, то уже в 2008 г. в 9 регионах показатели остались на уровне предшествующего года, а в 15 субъектах они вновь обрели неблагоприятную тенденцию к росту. В 2009 г. ситуация несколько улучшилась, но в 9 регионах показатели смертности либо не изменились, либо возросли [7. С. 8-9].
8. ,
N =
о
=
и
/ /
[ Сое; пшенное К 1зралевствс ✓
у ✓
/ f - -S. >
z' _ / ' 4W •О*""- , _
_ _ /
снижение ui |ж из-за преждевременно» смерти до со лет
— -иощне затраты на здравоохранение, "/о от НИИ
* I
я R 2-со 5 CQ
Рис 1. Динамика снижения ОПЖ из-за преждевременной смерти до 65 лет и общие затраты на здравоохранение,
% от ВВП для Соединённого Королевства за период 1970-2009 гг.
Построено по данным: European Health for All Database. World Health Organization, Regional Office for Europe, 2011.
Имеющийся уровень отчислений на здравоохранение все еще серьезно дистанцирует Россию от развитых стран и наиболее типичен для большинства развивающихся государств. За период 2000—2008 гг. среди группы стран с высшим средним уровнем дохода, куда входит и Россия, общие расходы на здравоохранение в процентах от ВВП выросли с 5,9 до 6,3%.
Несмотря на проблемы социально-экономического развития в европейском регионе, большинство правительств повысило в последнее 10-летие уровень своих обязательств, усилив тем самым приоритетность охраны здоровья. Признано, что оп-
тимальным является выделение на здравоохранение 15% общих государственных расходов, в то время как в России эти показатели не превышали в 2008 г. 9,2% бюджетных средств (в 2000 г. — 12,7%). Такие различия отражают отсутствие приоритетности решения здравоохраненческих проблем в общей стратегии деятельности правительства нашей страны.
За период 2000—2008 гг. положительным для РФ является рост на 4,4% в структуре общих расходов на здравоохранение доли государственного финансирования. В то же время по группе стран, сравнимых с РФ по уровню доходности, имеет место увеличение этой доли на 3,2%.
С точки зрения экспертов ВОЗ, существует несколько причин, в соответствии с которыми страны не делают расходы на здравоохранение приоритетом своей бюджетной политики. Часть из них носит финансовый характер, часть — политический, в некоторых случаях, как и в нашей стране, министерства финансов считают деятельность в области здравоохранения экономически неэффективной [8. Р. 25—26], т.е. рассматривают его как слабого партнера, способного только поглощать бюджетные средства.
Государственные расходы на здравоохранение как доля от величины ВВП отражают на практике реальную государственную позицию по защите населения от оплаты за предоставление медицинской помощи в момент ее получения. ВОЗ отмечает, что сложно подойти близко к всеобщему охвату населения медицинской помощью при уровне государственных расходов менее 4—5%. К сожалению, динамика этого показателя в нашей стране в период 1995—2008 гг. характеризуется неустойчивой тенденцией к снижению с 4 до 3,4%.
Согласно прогнозу социально-экономического развития России, государственные расходы к 2020 г. на здравоохранение должны увеличиться до 5,2—5,5% от ВВП (против 3,5% в 2007 г.). По оценке Всемирного банка (2008), реально достижение этого показателя в 2016—2020 гг. составит 6% от ВВП. Для обеспечения реализации этого прогноза (см. таблицу) важно постепенное, но постоянное наращивание вложений в российское здравоохранение. Однако этот уровень будет существенно ниже уровней финансирования систем здравоохранения в европейских странах, достигну-
тых к настоящему времени. Так, в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) в 2005 г. эти затраты составляли в процентах от ВВП 6,8% [9]. Прогнозируемый рост к 2050 г. государственных расходов на медицинское обслуживание, построенный на основе сценариев сокращения заболеваемости и нетрудоспособности населения, потребует финансирования здравоохранения на уровне 11,3% от ВВП. В настоящее время темпы роста государственных расходов на здравоохранение в нашей стране серьезно отстают от прогнозируемых уровней.
Частные расходы на здравоохранение раскрывают невидимые с первого взгляда проблемы доступности, равенства и справедливости в рамках сформировавшихся систем охраны здоровья населения отдельных стран. Согласно методике ВОЗ, они включают как предварительно оплаченные схемы оказания лечебно-профилактических услуг коммерческими или некоммерческими организациями, так и наличные платежи населения: непосредственные расходы семей, включая неофициальные гонорары и подарки, передаваемые работникам здравоохранения в связи с необходимостью получения качественной медицинской помощи. Уровень частных расходов на здравоохранение в нашей стране чрезвычайно высок.
На фоне роста государственного финансирования в России в 2000— 2008 гг. отмечается снижение частных расходов, которые уменьшились с 40,1 до 35,7%. Однако при этом не учитываются теневые вливания, которые довольно значительны.
Имеются и отрицательные тен-
денции в Российской Федерации: увеличение доли частных расходов на здравоохранение, оплачиваемых наличными, с 74,7% в 2000 г. до 81,3% в 2008 г., в то время как в США происходит их уменьшение с 25,5 до 24,4%. В целом по группе стран с высшим средним уровнем дохода они сократились с 71,3 до 70,0% соответственно, а в странах с высоким уровнем доходности произошло снижение этого показателя с 38,9 до 38,0%.
В нашей стране система оплаты медицинских услуг наличными является своеобразным стимулом развития теневого рынка медицинских услуг. Это приводит к значительному сокращению доступности обслуживания, широкому распространению самолечения и, как следствие, хро-низации заболеваний, повышению уровней инвалидности и смертности.
В случаях недомоганий 56,4% опрошенных Росстатом обращаются за помощью к врачам; 62,7% предпочитают лечиться самостоятельно, применяя лекарства и «народные» средства; 2,6% обращаются к людям, лечащим нетрадиционными средствами; 3,6% ничего не делают. В числе людей, занимающихся самолечением, только 37,3% прибегают
также к врачебной помощи. В качестве «народного» средства самолечения 24,9% опрошенных указали спиртные напитки, которые они используют при простудных заболеваниях или для снятия других болезненных состояний [10. С. 11].
В Российской Федерации в общем объеме финансовых средств, расходуемых на здравоохранение, значимость доли наличных выплат семей чрезвычайно велика и составляла в 2008 г. 28,3%, в то время как во Франции — 6,8%, в Соединенном Королевстве — 10,8%, в Финляндии — 18,8% (рис. 2).
Личные платежи граждан как процент общих расходов на здравоохранение. Этот показатель отражает риск финансовой катастрофы и обнищания, связанных с платежами пациентов из собственных средств. Только там, где личные платежи пациентов в общих расходах на здравоохранение ниже 15—20%, вероятность катастрофических расходов и обнищания минимальна.
Существующая система оплаты наличными способствует углублению распределительного неравенства, поскольку вынуждает группы населения с ограниченными финансовыми возможностями нести не-
Таблица
Прогнозируемый уровень государственных расходов на здравоохранение в Российской Федерации в 2008-2020 гг.,
% ВВП, среднегодовой показатель
2006-2007 гг. 2008-2010 гг. 2011-2015 гг. 2016-2020 гг.
3,5 4,5 5,5 6,0
Источник: Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения состояния здоровья населения: основные задачи на 2008 г. и последующий период. ВБ, 2008. Департамент социальных программ. С. 13.
посильные для жизнедеятельности расходы. Это снижает уровень и качество их жизни.
Установлено, что чем больше средств государство расходует на нужды здравоохранения, тем меньше платят сами пациенты при получении услуг. Но именно это соотношение предопределяет возможности достижения справедливости как в финансировании, так и в доступности медицинских услуг. Современная российская структура затрат на здравоохранение способствуют развитию процессов социального неравенства в охране здоровья населения. Разрозненная система
прямых платежей за оказанные услуги препятствует развитию медико-санитарной помощи. Неофициальные платежи зависят от дохода домохо-зяйств и пациентов, поэтому становятся менее доступными для беднейших слоев населения.
Процент домохозяйств, ежегодно страдающих от финансового дефицита семейного бюджета вследствие платежей за счет собственных средств. Согласно оценкам ВОЗ, когда личные расходы граждан в процентном отношении к общим расходам на здравоохранение составляют 20—30%, доля домохозяйств, испытавших финансовую катастрофу, со-
Рис. 2. Динамика наличных выплат семей на здравоохранение в процентах от общих затрат в ряде Европейских стран за период с 1995 по 2008 г.
Построено по данным: European Health for All Database. World Health Organization, Regional Office for Europe, 2010.
ставляет 1,2%, обнищание — 0,6%.
ВОЗ на основе анализа данных, полученных по 80 странам мира [11. С. 1—25], отмечает наличие сильной корреляционной зависимости между долей личных средств граждан в общих затратах на медицинские нужды и процентом семей, обедневших вследствие этого.
Обследование домохозяйств, проведенное в ЦВЕ и СНГ, показало, что в наименее обеспеченной квинтиль-ной группе неофициальные платежи за стационарное лечение достигают примерно половины средних потребительских расходов на человека, а в самой бедной квинтильной группе официальные платежи в среднем вдвое превышают потребительские расходы [12. С. 78].
Российские регионы характеризуются чрезвычайным разнообразием как в уровне общих расходов на здравоохранение в процентах от ВРП, так и доли в них частного финансирования. Необходимо отметить, что происходит углубление тенденций этой дифференциации. На основе проведенных расчетов [13. С. 13—16] установлено, что в 2005 г. общие расходы на здравоохранение в процентах от валового регионального продукта значительно и непредсказуемо варьировали по регионам страны, составляя от 1,5% ВРП в Ненецком автономном округе до 16,9% ВРП в Кировской области.
Весьма впечатляют данные о том, что уровни этих расходов в Вологодской и Ленинградской областях составляют 4% от ВРП, в Республике Татарстан — также 4%, в Пермском крае — 3,2%, в Оренбургской области — 3,4%. Лидерами по наименьшему уровню общих расходов на здравоохранение являются Ханты-Мансий-
ский и Ямало-Ненецкий автономные округа, где этот показатель составляет 1,7% от ВРП.
Если в целом по развитым странам рост ВВП сопровождается увеличением общих расходов на здравоохранение, то в таких региональных российских лидерах по уровню ВРП, какими являются г. Москва и Тюменская область, этот показатель составляет 2,5% и 2,8% ВРП (соответственно). С нашей точки зрения, эти ведущие по уровню социально-экономического развития регионы явно стремятся занизить свои перспективные возможности повышения уровня развития здравоохранения.
Фактически, вновь в российских регионах за счет финансового обеспечения здравоохранения решаются другие ситуационные проблемы. Как показали результаты исследования [13. С. 13—16], пока в России ведутся споры о путях финансового обеспечения здравоохранения, на практике в Волгоградской, Оренбургской, Самарской и Курской областях начинает расширяться значимость частного финансирования по сравнению с государственным. Хорошо известно, что уровень государственного финансирования здравоохранения предопределяет распространённость платности здравоохранения. По уровню частных расходов, измеряемых в процентах от ВРП, в 2005 г. лидировали Новосибирская область, Республика Калмыкия, Волгоградская, Пензенская, Воронежская области.
Справедливость в вопросах финансирования охраны здоровья требует направления в эту сферу таких ресурсов, чтобы обеспечить всеобщий доступ к медицинским услугам
без риска обнищания семей или отдельных лиц. В настоящее время общепринято, в первую очередь, именно с этих позиций рассматривать политику здравоохранения различных стран мира.
При разработке индекса справедливости финансового взноса в систему здравоохранения (2000) ВОЗ учитывала и прогрессивный рост взносов домашних хозяйств на охрану здоровья в зависимости от уровня доходов и структуры расходов. При этом было отмечено, что оплата наличными за медицинские услуги является наиболее регрессивным подходом, так как возникают высокие финансовые риски неэффективности использования средств и методов оказания разрозненных и часто излишне навязанных лечебно-профилактических услуг. По индексу справедливости финансового взноса в систему здравоохранения США делят с Фиджи 54-55 места, Великобритания, Норвегия, Япония, Финляндия — 8—11 места, Колумбия и Люксембург — на 1-2-м местах; Российская Федерация — на 185 месте после Камбоджи и Перу.
Опыт высокоразвитых европейских стран, стремящихся к высокой
степени солидарности в области финансирования здравоохранения и обеспечения всеобщей доступности медицинского обслуживания независимо от финансовых возможностей человека, чрезвычайно интересен для России.
При этом надо иметь в виду, что именно страны, где упор делается на государственные программы, являются мировыми лидерами по ожидаемой продолжительности здоровой жизни (Япония, Франция, Швеция, Испания и др.), а значит, обладают наибольшим потенциалом дееспособности своих систем здравоохранения.
В России на современном этапе социально-экономического развития важно найти оптимальное соотношение государственных расходов на здравоохранение в зависимости от государственных доходов и законодательно закрепить соответствующие показатели на федеральном и региональном уровнях. Увеличение государственных расходов на здравоохранение должно быть подкреплено возможностями системы здравоохранения обеспечивать более эффективное достижение целей за счет роста ВВП в стране.
Литература
1. Marc Suhrcke, Regina Sauto Arce, Martin McKee и Lorenzo Rocco. Экономический ущерб от плохого здоровья: ситуация в Европейском регионе. WHO Regional Office for Europe. 2008.
2. Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. Improving health: measuring effects of medical care // Milbank Memorial Fund Quarterly. 1994. № 72.
3. Beaglehole R. Medical management and the decline in mortality from coronary heart
disease // British Medical Journal. 1986. № 292.
4. Bots ML, Grobee DE. Decline of coronary heart disease mortality in the Netherlands from 1978 to 1985: contribution of medical care and changes over time in presence of major cardiovascular risk factors // Journal of Cardiovascular Risk. 1996. № 3.
5. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату на-
селения медико-санитарной помощью. ВОЗ. 2010.
6. World Health Statistics 2011. WHO. 2011.
7. Рыбаковский Л.Л. Демографическое развитие России и его доминанты в первой четверти XXI века//Народонаселение. 2011. №3.
8. The world health report: health systems financing: the path to universal coverage. 2010.
9. OECD. Projecting OECD Health and Long Term Care Expenditures: what are the main drivers? Economics Department Working Papers, No. 477. 2006, OECD: Paris.
10. Краткие итоги выборочного обследования "Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения". http://www.gks.ru/free_doc/2008/demo/ zdr08.htm
11. Подходы к политике финансирования здравоохранения в Европейском реги-
оне ВОЗ. Европейский региональный комитет. 56-я сессия. Копенгаген, 11—14 09.2006. EUR/RC56/BD/1. 26.07.2006. 61102.
12. Round II Country Reports on Health, Nutrition, Population Conditions among Poor and Better Off in 45 Countries [online database]. Washington: DC, World Bank, 2004. (http://www.worldbank. org/poverty/health/index.htm, accessed 11 January 2007). Цит. по: Marc Suhrcke, Lorenzo Rocco, Martin McKee. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. WHO Regional Office for Europe, 2008.
13. Шишкин С.В. и др. Мониторинг экономических процессов в здравоохранении. Госуниверситет-Высшая школа экономики. Отчет о НИР. М., 2009.
