CC BY
17
От редакции:
К финансированию здравоохранения как нельзя лучше подходит фраза «парадоксы»: то в бюджете Федерального фонда ОМС на 2016 год обнаруживаются «лишние» средства, то резко сократившиеся расходы фонда в конце все того же 2016 года оцениваются как положительный фактор. Как это все скажется на бюджете 2017 года? Как в целом будет финансироваться здравоохранение в 2017 году? На эти и другие вопросы дают ответы эксперты в нашей традиционной рубрике.
Шеф-редактор Н. Г. Куракова
Ф. Н. Кадыров,
д.м.н., заместитель директора
О. в. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения А. С. Брутова,
младший научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения, Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия
ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 2017 ГОДУ - ОЧЕРЕДНОЙ ПАРАДОКС: СРЕДСТВ СТАЛО МЕНЬШЕ, ЧЕМ ПЛАНИРОВАЛОСЬ НА 2016 ГОД, НО ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТРАСЛИ УЛУЧШИЛОСЬ
УДК 614.2
Кадыров Ф. Н, Обухова О. В, Брутова А. С. Финансирование здравоохранения в 2017 году — очередной парадокс: средств стало меньше, чем планировалось на 2016 год, но финансовое обеспечение отрасли улучшилось (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. В последние годы средства федерального бюджета тесно переплетаются с бюджетом Федерального фонда ОМС - их невозможно анализировать отдельно друг от друга. Финансирование из федерального бюджета сокращается, но бюджет Федерального фонда ОМС на 2017 год выгодно отличается от предыдущих благодаря тому, что 2016 год был неожиданно исполнен с профицитом. При этом, большие переходящие остатки на 2017 год оцениваются уже не как негативный фактор, как это было раньше, а как положительный, поскольку они связаны с отказом государства от изъятия в федеральный бюджет планировавшихся сумм. Поэтому резкое падение финансирования здравоохранения из федерального бюджета еще не означает ухудшения финансирования отрасли - меняются каналы движения средств. Это связано с тем, что государство наконец-то осознало, что превращение бюджета Федерального фонда ОМС в «кормушку» для других бюджетов не обеспечит выполнение Указов Президента по повышению заработной платы. Кроме того, произошли серьезные изменения в порядке финансирования высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС - она с 2017 года почти полностью будет финансироваться за счет средств ОМС. В статье дается анализ динамики и направлений финансирования здравоохранения из различных источников. Ключевые слова: здравоохранение, финансирование, обязательное медицинское страхование, федеральный фонд ОМС, федеральный бюджет, консолидированный бюджет, доходы, расходы, дефицит, профицит, инфляция.
© Ф. Н. Кадыров, О. В. Обухова, А. С. Брутова, 2017 г.
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
Цитата
«Консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2017 году, будет увеличен и составит 3 трлн. 35,4 млрд. рублей (прирост к уровню 2016 года составит 5,9%)».
В. И. Скворцова1
Введение
В последние годы бюджет Федерального фонда ОМС (далее также - ФОМС) тесно переплетается с федеральным бюджетом. В этих условиях невозможно оценивать финансирование здравоохранения как простую сумму средств из различных источников. И тем более, нельзя делать выводы о перспективах финансирования, ограничиваясь анализом только одного источника. Как это ни покажется парадоксальным, сокращение суммарных расходов не всегда свидетельствует о негативной тенденции - порой просто исключается двойное финансирование (двойной учет средств). Именно это и произошло в 2017 году: был исключен двойной учет части средств, направляемых на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи -сначала в бюджете Федерального фонда ОМС, а затем в федеральном бюджете или бюджетах субъектов Российской Федерации.
Изменения в федеральном бюджете и в бюджете ФОМС на 2016 год, повлиявшие на бюджеты 2017 года
В бюджете ФОМС на 2016 г. была предусмотрена дотация на сбалансированность, передаваемая федеральному бюджету из бюджета ФОМС в размере 91,2 млрд. руб. Проще говоря, предусматривалась передача из бюджета ФОМС в федеральный бюджет 91,2 млрд. рублей с формулировкой «после выполнения Фондом текущих обязательств».
1 https://www.rosmrnzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen
Понятно, что такие крупные изъятия из бюджета ФОМС ставили под вопрос реализацию Указов Президента в части повышения заработной платы медицинским работникам.
Неслучайно в первоначальном тексте Пояснительной записки к проекту федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (далее - Пояснительная записка) содержался раздел, который так и назывался: «Нерешенные вопросы по реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597». Название, говорящее о многом (правда, в последней версии Пояснительной записки этот раздел был исключен).
В Пояснительной записке говорилось: «В расходах бюджета Федерального фонда проектируемый размер субвенции не обеспечивает реализацию Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» по повышению заработной платы медицинских работников. Остается нерешенной задача по изысканию источников финансирования для реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597...».
Возможным решением проблемы, отмечалось в Пояснительной записке, является направление на указанные цели дотации на сбалансированность, предоставляемой федеральному бюджету в объеме 91,2 млрд. рублей, которая перечисляется в федеральный бюджет после исполнения текущих расходных обязательств бюджета Федерального фонда.
Фактическое перечисление указанной дотации в федеральный бюджет реально могло быть осуществлено только в последний банковский день финансового года. В связи с этим федеральный бюджет не смог бы использовать указанные средства, в 2016 году.
В данном случае сохранившиеся в бюджете ФОМС средства в качестве переходящих остатков средств обязательного медицинского страхования, согласно Бюджетному
енецжер № 1
здравоохранения 2017
62
кодексу Российской Федерации, станут источником финансового обеспечения дефицита бюджета Федерального фонда на 2017 год и частично на 2018 год.
На указанные цели бюджету Федерального фонда требуется в 2017 году - 70,7 млрд. рублей, в 2018 году - 196,6 млрд. рублей, в 2019 году - 219,5 млрд. рублей.
Реализация данного предложения предполагала внесение изменений в Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год» и Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2016 год» в части исключения дотации на сбалансированность, предоставляемой федеральному бюджету.
Это и было сделано - в соответствии с Федеральным законом от 19.12.2016 № 432-ФЗ О внесении изменений в Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на
2016 год», принято решение: эти средства (91,2 млрд. руб.) не передавать в Федеральный бюджет. Но они не были использованы и в целях ОМС в 2016 году и перешли на
2017 год, заложив основу для серьезного увеличения финансирования ОМС в 2017 году.
Финансирование системы ОМС
Вышесказанные изменения в бюджете ФОМС на 2016 год обеспечили возможность серьезно улучшить параметры расходной части на 2017 год. А вот доходная часть изменилась не очень существенно. Это связанно с общей сложной экономической ситуацией в стране.
Кроме того, в федеральном законе «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» указано, что коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг для определения размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, в соответствии с Федеральным
законом от 30 ноября 2011 года № 354-Ф3 «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения», на 2017 год установлен в размере, равном 1,0. Это означает, что размер страховых взносов в 2017 году по сравнению с 2015 и 2016 годами не увеличивается. Это не слишком оптимистичная информация. Но, в конечном счете, важны абсолютные суммы бюджета ФОМС.
Бюджет федерального фонда ОМС по доходам утвержден в объеме 1 705,9 млрд. рублей, по расходам - 1735,0 млрд. рублей. Дефицит бюджета - 29,1 млрд. рублей. Он будет покрыт переходящими остатками средств бюджета Федерального фонда.
Итак, бюджет ФОМС сверстан с дефицитом, что, казалось бы, демонстрирует сложную финансовую ситуацию, в которой находится ФОМС и вся система обязательного медицинского страхования в целом. Но в данном случае это не совсем так.
Данные по объемам доходов и расходов ФОМС за последние годы приведены в таблице 7. При этом первоначальные значения приведены на основе Федерального закона от 01.12.2014 № 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», а уточненные - на основе редакции этого закона от 20.04.2015.
Из данных таблицы хорошо видно, что в соответствии с принятым бюджетом на 2017 год, запланированные доходы ФОМС составят на 69,1 млрд. руб. меньше, чем планировалось на 2017 год, законом о бюджете на 2015 год и на период 2016-2017 годы.
По сравнению с 2016 годом (особенно по сравнению с уточненными данными, скорректированными в сторону уменьшения), доходы ФОМС все же вырастут, что само по себе уже является позитивным фактом. Но, к сожалению, рост доходов ФОМС составит всего 44,2 млрд. руб. или 2,66%. Правда, расходы возрастут гораздо более высокими темпами за счет переходящих остатков.
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
Таблица
Динамика доходов и расходов ФОМС в 2015-2017 годах, млрд. руб.
1
Год Закон о бюджете ФОМС Доходы Расходы Дефицит (профицит)
на 2015-2017 годы (первоначальный) 1 632,3 1675,3 - 42,8
2015 год на 2015-2017 годы (уточненный) 1 619,8 1662,8 - 43,0
Об исполнении бюджета ФОМС на 2015 год2 1573,5 1638,8 - 65,3
2016 год на 2015-2017 годы (первоначальный) 1 706,5 1 758,3 - 51,8
на 2016 год 1 661,7 1 688,5 - 26,8
на 2016 уточненный3 1661,7 1 594,9 + 66,8
на 2015-2017 годы (первоначальный) 1804,1 1804,1 0
2017 год на 2015-2017 годы (уточненный) 1804,1 1804,1 0
На 2017-2019 годы 1 705,9 1735,0 - 29,1
1 850 1 800 1 750
ю
а 1 700
4 ср
1 1 650
о
5
г 1 600 и
1 550 1 500 1 450
2015 г.
2016 г.
1"" -к
Ж
-Лг-г'
■г \
+5,6%)^
2017 г.
£
+2,7%)-' (+8,8%)
п ш
е
п ю
е А
ж-
П Доходы ФФОМС, млрд. руб.
П Расходы ФФОМС, млрд. руб.
Рис. 1. Сравнительные данные по доходам и расходам ФОМС
в 2015-2017 годах
2 Федеральный закон от 31.10.2016 № 379-Ф3 «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2015 год».
3 Федеральный закон от 19.12.2016 № 432-Ф3 О внесении изменений в Федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год».
Позитивная динамика, в значительной степени, связана с пересмотром в сторону уменьшения параметров бюджета ФОМС в предыдущие годы.
Картина с расходами несколько иная -расходы вырастут по сравнению с 2016 годом на 140, 1 млрд. руб. на 8,8% по сравнению с 2016 годом. Но важно не только то, насколько возрастут доходы и расходы. Не менее важно и то, как они соотносятся с инфляцией. Если в 2015-2016 годах рост финансирования в системе ОМС явно отставал от уровня инфляции, то в 2017 году ситуация обратная. И это тоже положительный момент.
Сравнительные данные по доходам и расходам ФОМС в 2015-2017 годах (в разных версиях законов) отражены на рис. 7.
Еще один важный индикатор бюджета ФОМС - нормированный страховой запас. Если в 2016 году он составлял 1,8 млрд. руб., то в 2017 году запланирован в объеме 77,7 млрд. руб. Предполагается, что основная его часть не будет использована в 2017 году и перейдет на 2018 год в качестве ресурса для повышения заработной платы в до конечного уровня, предусмотренного Указами Президента.
Финансирование здравоохранения из федерального бюджета
В расходах федерального бюджета статья «Здравоохранение» в 2017 году составит 2,8%, что на 0,7% ниже значения на 2016 год.
Динамика размера расходов на здравоохранение в федеральном бюджете по видам расходов
Раздел расходов федерального бюджета Размер расходов по годам, млрд. руб
2015 4 2016 5 20176 2018 7 2019 8
Здравоохранение (всего) 362,79 448,57 378,68 396,01 361,04
Стационарная медицинская помощь 145,83 235,78 131,34 147,48 147,28
Амбулаторная помощь 74,23 69,47 92,74 91,19 90,52
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов 0,02 0,05 0,03 0,03
Скорая медицинская помощь 09 0,31 3,73 0,43 0,43
Санаторно-оздоровительная помощь 27,21 31,32 30,66 31,94 30,36
Заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов 3,08 2,89 4,16 3,94 3,69
Санитарно-эпидемиологическое благополучие 14,84 14,65 14,68 14,08 13,80
Прикладные научные исследования в области здравоохранения 16,91 17,68 16,63 17,86 18,28
Другие вопросы в области здравоохранения 80,68 76,46 84,69 89,06 56,66
4 Приложение 14.2 к Федеральному закону от 01.12.2014 № 384-Ф3 (ред. от 28.11.2015) «О федеральном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
5 Приложение 10 к Федеральному закону от 14.12.2015 № 359-Ф3 (ред. от 22.11.2016) «О федеральном бюджете на 2016 год».
6 Приложение 15 к Федеральному закону от 19.12.2016 № 415-ФЗ «О федеральном бюджете на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
7 Приложение 17 к Федеральному закону от 19.12.2016 № 415-ФЗ «О федеральном бюджете на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
8 Там же (Приложение 17 к Федеральному закону от 19.12.2016 № 415-ФЗ «О федеральном бюджете на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»).
9 В тексте Федерального закона от 01.12.2014 № 384-ФЗ (ред. от 28.11.2015) «О федеральном бюджете на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» расходы на скорую помощь утверждены в разделе «Другие вопросы в области здравоохранения».
Таблица 2
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
В абсолютном выражении наблюдается снижение размера расходов из федерального бюджета на здравоохранение в 2017 году по сравнению с 2016 годом: обязательства бюджета будут меньше на 69,9 млрд. руб. или 16% (таблица 2).
Ухватившись за эти цифры, многие утверждают, что тем самым государство резко сокращает расходы на важнейшую социальную сферу - здравоохранение10. Однако, как будет показано ниже, это не так. Более того, такое толкование абсолютно не верно в принципе, так как в общих государственных расходах на здравоохранение доля федерального бюджета составляет порядка 10%.
Тем не менее, сокращение финансирования здравоохранения за счет федерального бюджета является фактом. Чем вызвано такое сокращение?
Если внимательно посмотреть на структуру расходов, то из данных таблицы 2. хорошо видно, что в 2017 году наибольшее сокращение расходов запланировано по стационарной помощью (снижение составит 104,5 млрд. руб. - 44% по сравнению с 2016 годом).
На чем сэкономили? Закрыли половину федеральных клиник, сократили половину коек или вдвое уменьшили для них финансирование? Ничего подобного! Причина весьма прозаична и является чисто «технической»: в федеральном бюджете больше не фигурируют средства, направляемые на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи (далее также - ВМП), не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой федеральными клиниками. Она с 2017 года будет финансироваться напрямую из средств Федерального фонда ОМС, а не за счет средств федерального бюджета, полученных первоначально из бюджета ФОМС, как это было раньше. И в предыдущие два года первоначальным источником этих средств также были средства ОМС, но они передавались из бюджета ФОМС в федеральный бюджет.
> https://ria.ru/economy/20161007/1478739207.html
Поэтому они учитывались дважды: первоначально в бюджете ФОМС, а после передачи в федеральный бюджет - еще раз в составе федерального бюджета. Теперь двойной учет средств исключен.
Однако финансирование стационарной помощи несколько сократилось и без учета передачи финансирования ВМП в систему ОМС. Тем не менее, и это нельзя рассматривать как однозначно негативную тенденцию, поскольку в федеральном бюджете есть разделы, по которым финансирование увеличилось. Так, прирост в размере более 30% коснется амбулаторной помощи (+33%), расходов на заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов» (+44%). Почти в 2 раза увеличатся расходы на помощь в дневных стационарах (при этом их размер в 2018 году будет сокращен). Максимальный рост в 2017 году предусмотрен для скорой медицинской помощи (с 0,3 до 3,7 млрд. руб.) за счет субсидирования закупки авиационных услуг органами государственной власти субъектов Российской Федерации для оказания медицинской помощи с применением авиации, в рамках подпрограммы «Развитие скорой медицинской помощи».
В целом, все эти изменения укладываются в стратегию так называемых «структурных преобразований в сфере здравоохранения», характеризующуюся сокращением объемов дорогостоящей стационарной помощи, и увеличением объемов амбулаторной, а также стационарозамещающей медицинской помощи, с соответствующим перераспределением затрат.
Совокупные расходы на здравоохранение за счет федеральных источников
В 2015 году суммарные расходы на здравоохранение за счет федерального бюджета и бюджет ФОМС составили 2025,6 млрд. руб., в 2016 году - 2043,5 млрд. руб., в 2017 году составят - 2113,7 млрд. руб., т.е. больше на 70,2 млрд. руб., чем в 2016 году.
Расходы бюджетов федерального уровня (млрд.руб.)
2016 год 2017 год
Бюджеты Федеральный бюджет Бюджет ФОМС Суммарные фед. расходы Федеральный бюджет Бюджет ФОМС Суммарные фед. расходы
Первонач. 479,8 1 688,5 2168,3 378,7 1735,0 2113,7
Уточнен. 448,6 1 594,9 2043,5 - - -
Расходы 2017 года за счет федеральных источников оказались на 54,6 млрд. руб. меньше, чем первоначальные утвержденные цифры 2016 года. Тем не менее, расходы 2017 года оказались выше, чем уточненные значения 2016 года. Проще говоря, «красивая картинка» получилась только благодаря тому, что сократились расходы 2016 года по сравнению с первоначальным их значением. Если бы не произошло сокращение расходов бюджета ФОМС в конце 2016 года, то некоторое сокращение суммарных расходов в 2017 году, действительно, имело бы место.
Итак, расходы ФОМС в 2017 году по сравнению с 2016 годом увеличатся на 140,1 млрд. руб., а за счет федерального бюджета уменьшатся на 69,9 млрд. руб. Совокупный эффект дает плюсом 70,2 млрд. руб. Как видим, финансирование здравоохранения за счет федеральных источников в 2017 году увеличилось.
Финансирование здравоохранения за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации
Консолидированный бюджет субъектов Российской Федерации на 2017 год, направляемый на здравоохранение, планируется в размере 919,8 млрд. рублей11.
Это очень большое увеличение по сравнению с предыдущими годами. Поэтому многие эксперты ставят под сомнение возможность субъектов Российской Федерации
11 https://www.rosmmzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veromka-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.
в нынешних экономических условиях изыскать такие средства.
Но, с другой стороны, усиливается давление федеральных властей на регионы с целью достижения установленного Указами Президента уровня заработной платы. Очевидно, что субъектам будут «выкручивать руки», и им придется изыскивать средства.
Бюджеты - бюджетами, а на что они тратятся?
Выше мы с основном рассматривали доходы и расходы соответствующих бюджетов. Но далеко не все средства соответствующих бюджетов тратятся на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи. Прежде всего это касается бюджета ФОМС. Поэтому необходима оценка не только общей величины расходов, но и их структуры, нужно понять - на что они направлены. Оценка обоснованности и направлений расходов важна всегда, но особенно это важно в кризисных условиях.
Итак, рассмотрим на какие цели пошли средства бюджета ФОМС, насколько они связаны с непосредственным оказанием медицинской помощи.
Первое, что бросается в глаза при анализе расходов бюджета ФОМС на 2017 год - это резкое сокращение межбюджетных трансфертов, связанные с «выведением» средств из системы ОМС. Речь идет о том, что в бюджете ФОМС в 2016 году были заложены межбюджетные трансферты, передаваемые федеральному бюджету в общей сумме 187,9 млрд. рублей и бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 18,8 млрд. рублей. Суммарная величина этих
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
трансфертов превышала 12% от общей величины всех расходов ФОМС.
Основная причина таких «изъятий» расходов ФОМС, как мы уже писали ранее, -попытка Минфина России под лозунгом од-ноканального финансирования «сбросить» в систему ОМС все, что только можно (и что категорически нельзя - тоже). [5]
Тем не менее, и в бюджете ФОМС на 2017 год заложены значительные средства, не связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи и не поступающие в медицинские организации.
В итоге субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации составят в 2017 году - 1 537,2 млрд. руб., против 1458,6 млрд. руб. в 2016 году.
Высокотехнологичная медицинская помощь
Ключевая проблема изъятий из ОМС на ВМП заключается в том, что на систему ОМС в последние годы возлагают обязанности по финансовому обеспечению высокотехнологичной медицинской помощи (ранее на эти цели средства выделялись из федерального бюджета).
Первый этап предполагал включение ряда видов высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС путем снятия с них статуса «высокотехнологичной» и перевода в статус «специализированной» медицинской помощи. Это касалось оказания ряда методов по кардиологическому профилю, травматологии и ортопедии, акушерству и гинекологии, и др. Поводом для перевода из высокотехнологичной в специализированную медицинскую помощь послужила «широкая растиражиро-ванность» данных методов. А специализированная помощь в своей основной массе, как известно, финансируется за счет средств ОМС. Естественно, что это привело к необходимости отвлечения из системы ОМС
значительных средств на финансирование этих видов медицинской помощи.
Второй этап заключался во включении в систему ОМС 459 методов ВМП с сохранением статуса высокотехнологичной медицинской помощи. Это стало очередным дополнительным расходным обязательством системы ОМС. Ни на данном этапе, ни на предыдущем, ни в последующем федеральный бюджет не передал соответствующие средства в систему ОМС.
Предполагалось, что третьим этапом станет «погружение» оставшихся 1007 методов ВМП в систему ОМС с 2015 года. Однако с реализацией этого варианта возникли проблемы. Они заключались в том, что распределение субвенций из ФОМС по субъектам Российской Федерации (территориальным фондам ОМС) осуществляется пропорционально численности населения с некоторыми корректирующими коэффициентами. А сложившееся распределение (расположение) федеральных клиник, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (и самих объемов ВМП), далеко не соответствует распределению населения - основная их часть сконцентрирована в Москве, Санкт-Петербурге и еще нескольких крупнейших городах страны. Соответственно, за счет «подушевых» субвенций Москва, Санкт-Петербург и др. субъекты Российской Федерации не смогли бы обеспечить как сложившийся уровень финансирования своего здравоохранения (в рамках ОМС), так и финансирование огромного дополнительного объема ВМП.
Поэтому было принято решение о том, чтобы оставшуюся часть ВМП перевести в ОМС «обходным путем» - забирать, начиная с 2015 года из системы ОМС запланированные на 1007 методов ВМП средства, передав их в федеральный бюджет. Затем из федерального бюджета эти средства привычным путем направлялись на финансирование оказания ВМП в федеральных клиниках и на софинансирование оказания ВМП в региональных учреждениях здравоохранения.
енеджер № 1
здравоохранения 2017
68
Итак, в 2015-2016 годах финансовое обеспечение оказания гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), не включенной в базовую программу ОМС осуществлялось за счет средств Федерального фонда ОМС, направляемых:
- в Федеральный бюджет для финансирования ВМП федеральными государственными учреждениями;
- в бюджеты субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходов на оказание ВМП.
Суммарно на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, в 2016 году направлялось из бюджета Фонда межбюджетные трансферты в размере 96,7 млрд. рублей, в том числе:
- 90,7 млрд. рублей для медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;
- 6 млрд. рублей на софинасирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи медицинскими организациями субъектов Российской Федерации.
То есть, формально, это были бюджетные средства, хотя реальным первоначальным их источником были средства ОМС.
В 2017 году расходы на высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, сохраняются на уровне 2016 года, но порядок финансового обеспечения поменялся. Этому посвящена специальная статья 50.1. Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», введенная Федеральным законом от 03.07.2016 № 286-ФЗ.
Суть нового порядка заключается в следующем. В бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период предусматриваются бюджетные ассигнования:
1) на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;
2) на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу;
3) на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения12. Это означает, что частные медицинские организации тоже смогут с 2019 года оказывать высокотехнологичную помощь за счет средств ОМС.
Перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Перечень региональных государственных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев отбора
! Пункт 3) вступает в силу с 1 января 2019 года.
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
медицинских организаций частной системы здравоохранения13.
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, осуществляется с учетом объемов этой помощи и средних нормативов.
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой федеральными государственными учреждениями, осуществляется в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, путем предоставления из бюджета Федерального фонда федеральным государственным учреждениям субсидий на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания, утвержденного федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государственных учреждений. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключаемого между Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учреждений, и федеральным государственным учреждением по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
То есть, с 2017 года федеральные клиники будут получать средства на ВМП, не включенную в базовую программу ОМС, напрямую из ФОМС. Эти средства не будут проходить через федеральный бюджет, как это было раньше.
Софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации осуществляется в порядке, установленном
Правительством Российской Федерации14, в пределах суммы дотации, поступившей в федеральный бюджет из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на указанные цели. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключаемого между Федеральным фондом, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации и уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Другими словами, порядок софинансиро-вания расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании ВМП, не включенную в базовую программу ОМС, осуществляется в прежнем порядке - так же, как и в 2015-2016 годах.
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, оказываемой медицинскими организациями частной системы здравоохранения, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, путем предоставления из бюджета Федерального фонда бюджетных ассигнований на указанные цели на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления бюджетных ассигнований, заключаемого между Федеральным фондом, уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и медицинской организацией частной системы здравоохранения по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти15.
' Вступает в силу с 1 января 2019 года.
14 Постановление Правительства РФ от 29.12.2016 № 1542 «Об утверждении Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софи-нансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования»
15 Вступает в силу с 1 января 2019 года.
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учреждений, утверждает объемы высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, для подведомственных ему федеральных государственных учреждений по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Другие изъятия из бюджета ФОМС, не связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи в системе ОМС Родовые сертификаты В целях улучшения демографической ситуации в 2017 году планируется предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также профилактического медицинского осмотра ребенка в течение первого года жизни в сумме 18,1 млрд.руб. (в 2016 году было 18,8 млрд. рублей).
Компенсации переселенцам на село
Законом предлагается продлить осуществление единовременных компенсационных выплат в размере 1 млн. рублей медицинским работникам, прибывшим или переехавшим в 2016 году на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа. На указанные цели предусматривается 3,2 млрд. рублей.
При этом следует отметить, что в 2017 году не планируются многие виды изъятий из бюджета ФОМС, которые производились в 2016 году. Укажем основные из них:
1. Дотация на сбалансированность, передаваемая федеральному бюджету из бюджета ФОМС - 91,2 млрд. руб.
2. Поддержка федеральных клиник -15 млрд. рублей.
3.Единовременная социальная выплата для приобретения или строительства жилого помещения - 54 млн. руб.
Совокупные расходы бюджетов бюджетной системы на здравоохранение
Консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2017 году, будет увеличен и составит 3 трлн. 35,4 млрд. рублей (прирост к уровню 2016 года составит 5,9%
16
Структура расходов
на оказание медицинской
помощи
Выше уже отмечалось, что не все средства, выделяемые на здравоохранение, идут непосредственно на финансирование медицинской помощи. Наиболее полно расходы непосредственно на медицинскую помощь отражены в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа госгарантий).
Государственные расходы на оказание гражданам медицинской помощи в 2017 году, по предварительным расчетам, должны составить более двух триллионов рублей, из которых наибольшая доля средств придется на средства системы ОМС17 (рис. 1.). Исходя из прогнозного значения численности постоянного населения (146 865,5 тыс.чел. на начало 2017 года18),
16 https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veromkа-skvortsovа-konsoПdirovаnnyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-2017-godu-budet-uvelichen.
17 В расчетах использованы данные о расходах федерального бюджета по статье «Здравоохранение» Федерального закона от 19.12.2016 № 415-ФЗ «О федеральном бюджете на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»; нормативы Постановления Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403» О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
18 http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ros-stat/ru/statistics/population/demography/#.
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
Бюджет субъектов 14,9%
Дневн стацион 6,0%
Рис. 1. Распределение государственных источников на финансирование системы здравоохранения в 2017 году.
Паллиативная помощь 1,3%
Донорская и ее компоненты 0,2%
Амбулаторная помощь 34,6%
Скорая помо1 4,5%
ГоГД I Научные 0,8% \
1 исследования
0,9%
Санаторно-оздоровительная помощь 1,6%
Рис. 2. Направления расходования государственных средств по оказанию медицинской помощи населению в 2017 году.
средние подушевые государственные расходы составят порядка 13,7 тыс. руб.
Половина всех средств будет расходована на стационарную помощь, расходы на амбулаторную помощь составят 34,6% (рис. 2.)
Дорожной картой «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»19 (далее - Дорожная карта), в качестве целевых показателей структурных преобразований установлены доли расходов на отдельные виды и условия оказания медицинской
19 Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
помощи от всех расходов на Программу госгарантий План мероприятий был утвержден в 2012 году, его редакцией от 2016 года были внесены изменения в значения отдельных целевых показателей. Значительно увеличено целевое значение доли расходов на оказание скорой медицинской помощи (с 5,2% до 6,4% на 2017 год) при снижении доли расходов на оказание помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме (с 3,3% до 2,5% на 2017 год) (рис. 3.).
Дорожной картой предусмотрено увеличение доли расходов на помощь в амбулаторных условиях, сопровождающее-
ся снижением доли расходов на помощь в стационарных условиях. Положения Прогноза социально-экономического развития российской федерации на 2017 год и на
енеджер № 1
здравоохранения 2017
70 60 50 40 30 20 10 0
скорая помощь
помощь в амбулаторных условиях
помощь в амбулаторных условиях в неотложной форме
помощь в условиях специализированная дневных медицинская помощь
стационаров в стационарных
условиях
Рис. 3. Значения целевых показателей Дорожной карты на 2013-2018 гг и плановое значение показателей по Программе госгарантий на 2017 год.
плановый период 2018 и 2019 годов20, подтверждают, что повышение структурной эффективности системы здравоохранения должно сопровождаться увеличением доли расходов на оказание амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневных стационаров при уменьшении доли расходов на скорую медицинскую помощь и помощь в условиях круглосуточного стационара.
В Программе госгарантий запланировано перевыполнение целевых значений показателей на 2017 год по этим видам помощи. По амбулаторной помощи в неотложной форме запланировано достижение целевого значения показателя (2,5%).
Расходы на помощь в условиях дневных стационаров на 2017 год запланированы в размере 7,2% от всех расходов по Программе госгарантий, что ниже значения целевого показателя (7,5% на 2017 год). Доля расходов на скорую медицинскую помощь
20 http://economy.gov.ru/minec/activity/sections/ тасга/2016241101.
(5,1%) также ниже, чем предполагается в Дорожной карте (6,4%).
Средства федерального бюджета составят 19% от всех запланированных государственных расходов.
Выводы
Несмотря на сохраняющуюся сложную экономическую ситуацию в стране, появляются позитивные тенденции в финансовом обеспечении отечественного здравоохранения. При этом динамика изменения различных бюджетов имеет разную направленность: расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2017 году снижаются, а системы ОМС - увеличиваются. Должны увеличиться и расходы бюджетов субъектов Российской Федерации.
В целом же, предполагается улучшение финансового обеспечения отрасли, что создает благоприятную предпосылку для реализации Указов Президента как в части повышения заработной платы, так и обеспечения структурных преобразований в здравоохранении.
№ 1 Менеджер
2017 здравоохранения
Одна из основных причин этого заключается в том, что в 2017 году снижается обременение ФОМС серьезными расходными обязательствами, не связанными непосредственно с оказанием медицинской помощи.
Происходят и другие важные изменения в финансовой сфере. Получила свое логическое продолжение и близка к завершению стратегия поэтапного перевода ВМП в систему ОМС.
1. Федеральный закон от 01.12.2014 № 384-Ф3 «О федеральном бюджете на
2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
2. Федеральный закон от 14.12.2015 № 359-Ф3 «О федеральном бюджете на
2016 год».
3. Федеральный закон от 01.12.2014 № 387-Ф3 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
4. Федеральный закон от 14.12.2015 № 365-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год».
5. Кадыров Ф.Н., Обухова О. В., Брутова А. С. Парадоксы финансирования здравоохранения в 2016 году: системе ОМС обнаружились лишние средства, которые будут изъяты в федеральный бюджет // Менеджер здравоохранения. 2016. -№ 1. - С. 56-67.
6. Пивень Д.В., Кицул И. С. О некоторых проблемах реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № .12. - С. 6-13.
7. Основные направления бюджетной политики на 2016 год и на плановый период
2017 и 2018 годов (проект) http://www.minfin.ru/ru/perfomance/budget/policy/#
8. https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/11/01/3244-veronika-skvortsova-konsolidirovannyy-byudzhet-predusmotrennyy-na-zdravoohranenie-v-201 7-godu-budet-uvelichen.
UDC 614.2
Kadyrov F. N, Obukhova O. V, Brutova A. S. Health care Funding in 2017 - another paradox: the means was less than planned for 2016, but the financial support for the industry has improved (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract. In recent years, the Federal budget is closely linked to the budget of the Federal mandatory medical insurance Fund - they cannot be analysed separately from each other. The Federal funding is reduced, but the budget of the Federal mandatory medical insurance Fund in 2017 favorably with previous: 2016 was suddenly executed with a surplus. Large carryovers for 2017 are not evaluated as a negative factor, as it was before, but as positive, as they relate to the refusal of the state from the withdrawal of the Federal budget planned amounts. Therefore, a sharp drop of healthcare financing from the Federal budget does not mean the deterioration in the financing industry - changing channels the movement of funds. This is due to the fact that the government became aware that the transformation of the budget of the Federal mandatory medical insurance Fund to source for other budgets will not ensure the implementation of presidential Decrees on raising wages. In addition, there have been major changes to the financing of high-tech medical care, which is not included in base program OMS -2017 it is almost completely financed by funds.
In the article the analysis of dynamics and trends of health financing from different sources.
Keywords: Health, Finance, obligatory medical insurance, Federal Fund of compulsory medical insurance, budget, income, expenses, deficit, surplus, inflation.
енецжер № 1
здравоохранения 2017
74
