Фиксация перелома ключицы у пациентов с флотирующей грудной клеткой и политравмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■ Лкарю, що практикуе_Тпявмя

To General Practitioner ■ [Jcmivic*

УДК 616.712.1+616.717.2-001.5)-031.14-089.8 DOI: 10.22141/1608-1706.1.20.2019.158677

Фль А.Ю.1, Левицький Н.В.1, Сенюк tO.i.2, Валгурський M.i.3 1Льв1вський нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра1на 2Комунальна 8-ма м1ська кл1н1чна л1карня, м. Льв1в, Укра'на 3Червоноградська центральна м1ська л1карня, м. Червоноград, Укра1на

Ф^сащя перелому ключиц в пащенпв

■ ■ ■ W ■

i3 флотуючою грудною каткою и полiтравмою

Резюме. Актуальнсть. 10 % вкончастих переломов ребер трапляються в комб1нацИ' з переломом ключиц1. Додаткова втрата функцИ ключицею веде до зростання дихально! недостатност'1. Мета: встановити показан-ня для ф1ксацц' перелому ключицi, асоц1йованого з вкончастим переломом ребер i полгтравмою. Матер 'юли та методи. Дане досыдження проводилось на базi комунальноï 8-Ï мськоï к^нчно! ^карн м. Львова, у яюй вддлення нтенсивно)' терапИ' повнстю забезпечене ква^фкованими травматологами й лкарями. Для вдбору пацен^в була використана л1карняна база даних з 2016 по 2018 рк. Результати. Перед призначенням 100% О2 в обохгрупах вим'рювались SpO2 i частота дихальних рухiв, суттевоïрiзницi мж результатами вимiрiв не знай-дено: середн значення — 83,70 ± 0,52 % i 43 дихальн рухи за хвилину вдповдно. Псля хiрургiчноÏстаб^зацм ключицi в груп 2 отримано так результати: SpO2 зросла до 88,4 ± 0,7 %, частота дихальних рухiв зменшилась до 27 за хвилину без пдтримки О2. Псля призначення 100% О2 SpO2 зросла до 98,3 ± 0,3 %, частота дихальних рухiв зменшилась до 22 за хвилину. Середня тривалсть проведення штучноïвентиляцИ'легень становила 9,67 дня в груп 1 i 5,34 дня — в груп 2, тривалсть перебування у в^ленн нтенсивно)' терапИ'для групи 1 — 15,72 дня, для групи 2 — 12,46 дня, середня тривалсть перебування в л1карн для групи 1 становила 32 днь для групи 2 — 22 дй. Паценти, як отримували оперативне лзкування, на противагу патентам, як отримували консерва-тивне, не мали потреби в проведенн трахеостомИ' — 25 % (n = 2). Ми також помтили нижчу частоту усклад-нень, асоцйованих зi штучною вентиляцею легень: у груп 1 було зареестровано 2 випадки пневмонИ' (25 %), у груп 2 не було зареестровано жодного випадку. Летальнсть становила 12,5 % у груп 1 (n = 1), уа паценти, як отримували оперативне лзкування, вижили. Для встановлення р'вня значущост використовувався показ-ник SpO2 Для статистичноï обробки даних використовувалась програма Microsoft Excel, функця T.DIST.2T. lмовiрнiсть нульово)'гпотези Н0 р < 0,001. Висновки. Угруп пацен^в, як отримували хiрургiчне мкування, нижча летальнсть, менша тривалсть перебування у в^ленн нтенсивно)' терапИ, тривалсть перебування в л1карн, краща дихальна функця зi зменшенням надм'рних зусиль. У цй груп також значно менша тривалсть штучноï вентиляцИ' легень i, вдповдно, менша частота пневмонй i потреби в трахеостомИ'. Ключицю можна назвати воротарем грудноï клтки. Показання для фiксацiï перелому ключиц в пацен^в iз пол/'травмою й вкончастим переломом ребер таю: критичний стан патента, незадовльний стан м'яких тканин, наростаюча дихальна недостатнсть. Зовншня фiксацiя е методом вибору, тому що вона забезпечуе: мМмальний ризик нфкування,, мМмальну крововтрату, мiнiмальне пошкодження джерел кровопостачання, контроль пошкоджень. Ключовi слова: перелом ключиц; флотуюча грудна клтка; полтравма; остеосинтез

Вступ

Близько 10 % дорослих пащенпв з високоенер-гетичною травмою отримують множинш переломи ребер. У частини травмованих виникае флотуюча грудна клика, що веде до виникнення дихально! недостатност [1]. Дана травма рщко спостертаеть-ся iзольовано, бшьше того, вона часто поеднуеться з ураженням черевно! порожнини, травмами чере-

па й кшщвок. Верхш ребра (1—3) захищеш ыстко-вим каркасом верхньо! кшщвки. Лопатка, плече й ключиця разом з мюцями прикршлення м'язiв за-безпечують захист ребер [2]. Одною з таких травм е перелом ключищ. Вш виникае приблизно в 10 % ушх пащенпв iз полгтравмою [3]. Дане ураження веде до втрати каркасност грудно! клики й нарос-тання дихально! недостатность Питання оптималь-

© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019

© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для кореспонденцй': Фшь Адр1ан Юрмович, професор кафедри ортопедй' та травматологи, Льв1вський нацюнальний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, Укра'на; e-mail:sensejfil@gmail.com; контактний тел.: 098-447-07-77.

For correspondence: Adrian Fil, Professor, Professor at the Department of ortopedia and traumatology, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: sensejfil@gmail.com; contact phone: 098-447-07-77.

Лкарю, що практикуе I To General Practitioner |

но! лшувально! тактики для пащенпв iз флотуючою грудною кликою й переломом ключицi залишаеться предметом дискусп. Пiсля епохи переважно консервативного лкування ми спостер^аемо вiдродження торакального остеосинтезу [4]. 1дентичну тенденцiю можемо бачити в лшуванш асоцiйованого перелому ключицi, тому що 11 фiксацiя покращуе дихальну функцiю й зменшуе потребу в анальгетиках [5], до-помагае вщновити каркаснiсть грудно! клiтки, зни-жуе тривалють перебування у вщдтенш штенсивно! тераш! й зменшуе вартiсть лшування.

Мета дослвдження: встановити показання для фк:-саци перелому ключицi, асоцшованого з вiкончастим переломом ребер i полiтравмою.

Матерiали та методи

Джерела даних. Дане дослiдження проводилось на базi комунально! 8-1 мюько! кшшчно! лiкарнi м. Львова, у якш вiддiлення штенсивно! терапи повнютю за-безпечене квалiфiкованими травматологами й лшаря-ми. Для вiдбору пащентав була використана лiкарняна база даних з 2016 по 2018 рш.

Ещдемюлопчш характеристики. До даного досль дження було включено 17 пащенпв iз полiтравмою, вь кончастим переломом ребер i переломом ключицi. Вш травмованих становив вiд 19 до 71 року, середне зна-чення — 52,7 року, статевий розподт: 77 % — чоловь ки, 23 % — жшки. Бтьше половини всiх випадкiв були зумовлеш дорожньо-транспортними пригодами — 52,94 % (п = 9). 24,41 % — шшоходи (п = 5), 17,64 % — води автомобшв (п = 3) i 5,88 % — мотоциклюти (п = 1). 35,29 % (п = 6) випадюв становила кататравма, 11,77 % (п = 2) було спричинено автомобтьною травмою. Усiх постраждалих було розподiлено на двi групи: пащен-ти першо! групи отримували консервативне лiкування (п = 8), друго! групи — хiрургiчне (п = 9). В обох групах пацiенти отримували О2.

Дизайн дослщження. Ретроспективний когорт-ний аналiз було проведено для порiвняння двох груп пащенпв iз полiтравмою й вшончастим переломом ребер у поеднаннi з переломом ключищ. Пацiенти першо! групи отримували консервативне лшуван-ня — штубащя трахе! й штучна вентилящя легень, пацiенти друго! групи — хiрургiчне лiкування, мета-лоостеосинтез.

Усi доро^ пацiенти (старшi за 18 роив) iз полправ-мою й вшончастими переломами ребер у поеднаннi з переломом ключищ були включеш в дане дослщження. Поняття «флотуюча грудна клика» тлумачилось як перелом 3 i бiльше послiдовно розташованих ребер у 2 i бтьше мюцях [6]. Поняття «полправма» тлумачили як стан, при якому за шкалою тяжкосп ураження набира-еться понад 15 балiв [7].

Характеристика отриманих даних включала: вiк, стать, шкалу тяжкосл ураження, лiкування перелому ключищ (консервативне чи оперативне), тривалють перебування у вщдшенш штенсивно! терапи, тривалють мехашчно! вентиляцй легень, SpO2, тривалiсть госпiталiзацi! й летальнють.

Результати та обговорення

Перед призначенням 100% О2 в обоx групax вимiрю-вались SpO2 та частота джальнж руxiв, суттeвоï рiзни-щ мiж результатами не знайдено: середш значення — 83,70 ± 0,52 % i 43 джальш руки за xвилину вiдповiдно. Пiсля xiрургiчноï стaбiлiзaцiï ключицi в групi 2 отрима-но тaкi результати: SpO2 зросла до 88,4 ± 0,7 %, частота джальнж руxiв зменшилась до 27 руxiв за xвилину без пiдтримки О2. Пiсля призначення 100% О2 SpO2 зросла до 98,3 ± 0,3 %, частота джальнж руxiв зменшилась до 22 руив за xвилину. Середня тривалють проведення штучно! вентиляцй' легень становила 9,67 дня в груш

1 i 5,34 дня — в груш 2, тривалють перебування у вщ-дтенш штенсивно! тераш! для групи 1 — 15,72 дня, у груш 2 — 12,46 дня, середня тривалють перебування в лшарш для групи 1 становила 32 дш, для групи 2 — 22 дш. na^ern^ як! отримували оперативне лшування, на противагу пaцieнтaм, ят отримували консервативне, не мали потреби в проведенш трaxеостомiï — 25 % (n = 2). Ми також помгтили нижчу частоту ускладнень, aсоцiйовaниx зi штучною вентиляцieю легень: у груш 1 було зaреeстровaно 2 випадки пневмонй' (25 %), у груш

2 не було зaреeстровaно жодного випадку. Летальнють у груш 1 становила 12,5 % (n = 1), уш пад^нти, яы отримували оперативне лшування, вижили. Для вста-новлення рiвня знaчущостi використовувався показ-ник SpO2. Для статистично! обробки данж використо-вувалась програма Microsoft Excel, функщя T.DIST.2T. Ймовiрнiсть нульово! гшотези Н0 р < 0,001.

Висновки

У груш пaцieнтiв, якi отримували xiрургiчне лшуван-ня, нижча летальнють, менша тривaлiсть перебування у вщдшенш iнтенсивноï терапй', тривaлiсть перебування в лшарш, краща диxaльнa функщя зi зменшенням нaдмiрниx зусиль. У цш групi також значно менша тривалють штучно! вентиляцй' легень i, вщповщно, менша частота пневмонй' й потреби в трaxеостомiï. Ключицю можна назвати воротарем грудно! клгтки.

Показання для фiксaцiï перелому ключищ в пащ-eнтiв iз полправмою й вiкончaстим переломом ребер такк критичний стан пaцieнтa, незaдовiльний стан м^кж тканин, наростаюча диxaльнa недостатнють. Зовнiшня фiксaцiя e методом вибору, тому що вона за-безпечуe: мiнiмaльний ризик iнфiкувaння, мiнiмaльну крововтрату, мшмальне пошкодження джерел крово-постачання, контроль пошкоджень.

Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! стати.

Список лiтеpaтypи

1. Granhed H.P., Pazooki D. // Journal of Trauma Management á Outcomes. — 2014. — 8. — 20. DOI 10.1186/s13032-014-0020-z.

2. ATLSstudent course manual. — 2012.

3. Van Laarhoven J.J.E.M., Hietbrink F., Ferree S., Gunning A.C., HouwertR.M., VerleisdonkE.M.M., Leenen L.P.H. Associated thoracic injury in patients with a clavicle fracture: a

Том 20, № 1, 2019

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

99

j AiKapro, ^o npaKTUKye / To General Practitioner

retrospective analysis of 1461 polytrauma patients // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. — 2016 Apr 23.

4. Snoekx R, Avet J., Poeze M. Surgical fixation of bilateral flail segments in severe chest trauma:A clinical report and literature overview// Injury Extra. — 44(4). — 39-41.

5. Puranik G, Gillham N. Bilateral fractured clavicles with multiple rib fractures // EMJ. — 2007 Sep. — 24(9). — 675.

6. Xu J.-Q., Qiu P.-L., Yu R.-G. et al. Better short-term efficacy of treating severe flail chest with internal fixation surgery

compared with conservative treatments // Eur. J. Med Res. — 2015. — 20. — 55. — http://dx.doi.org/10.1186/s40001-015-0146-0.

7. Copes W.S., Champion H.R., Sacco W.J., Law-nick M.M., Keast S.L., Bain L.W. The Injury Severity Score revisited //The Journal of Trauma. — 1988. — 28(1). — 69-77. doi:10.1097/00005373-198801000-00010. PMID 3123707 Rob.

OmpuMaHO 19.12.2018 ■

Филь А.Ю.1, Левицкий Н.В.1, СенюкЮ.И.2, Валигурский М.И.3

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина 2Коммунальная 8-я городская клиническая больница, г. Львов, Украина 3Червоноградская центральная городская больница, г. Червоноград, Украина

Фиксация перелома ключицы у пациентов с флотирующей грудной клеткой

и политравмой

Резюме. Актуальность. 10 % окончатых переломов ребер случаются в сочетании с переломом ключицы. Дополнительная потеря функции ключицей ведет к росту дыхательной недостаточности. Цель: установить показания для фиксации перелома ключицы, ассоциированного с окончатым переломом ребер и политравмой. Материалы и методы. Данное исследование проводилось на базе коммунальной 8-й городской клинической больницы г. Львова, в которой отделение интенсивной терапии полностью обеспечено квалифицированными травматологами и врачами. Для отбора пациентов была использована больничная база данных с 2016 по 2018 год. Результаты. Перед назначением 100% О2 в обеих группах измерялись 8р02 и частота дыхательных движений, существенной разницы между результатами измерений не найдено: средние значения — 83,7 ± 0,52 % и 43 дыхательных движения в минуту соответственно. После хирургической стабилизации ключицы в группе 2 получены следующие результаты: 8р02 возросла до 88,4 ± 0,7 %, частота дыхательных движений уменьшилась до 27 в минуту без поддержки О2. После назначения 100% О2 8р02 возросла до 98,3 ± 0,3 %, частота дыхательных движений уменьшилась до 22 в минуту. Средняя продолжительность проведения искусственной вентиляции легких составляла 9,67 дня в группе 1 и 5,34 дня — в группе 2, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии для группы 1 — 15,72 дня, в группе 2 — 12,46 дня, средняя продолжительность пребывания в больнице для группы 1 составляла 32 дня, для группы 2 — 22 дня. Пациенты, получавшие оперативное лечение, в противовес пациентам, которые получали консервативное, не нуждались

в проведении трахеостомии — 25 % (n = 2). Мы также заметили низкую частоту осложнений, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких: в группе 1 было зарегистрировано 2 случая пневмонии (25 %), в группе 2 не было зарегистрировано ни одного случая. Летальность составила 12,5 % в группе 1 (n = 1), все пациенты, получавшие оперативное лечение, выжили. Для установления уровня значимости использовался показатель SpO2. Для статистической обработки данных использовалась программа Microsoft Excel, функция T.DIST.2T. Вероятность нулевой гипотезы Н0 р < 0,001. Выводы. В группе пациентов, получавших хирургическое лечение, ниже летальность, меньше длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице, лучше дыхательная функция с уменьшением чрезмерных усилий. В этой группе также значительно меньшая продолжительность искусственной вентиляции легких и, соответственно, меньшая частота пневмоний и потребности в трахеостомии. Ключицу можно назвать привратником грудной клетки. Показания для фиксации перелома ключицы у пациентов с политравмой и окончатым переломом ребер такие: критическое состояние пациента, неудовлетворительное состояние мягких тканей, нарастающая дыхательная недостаточность. Внешняя фиксация является методом выбора, так как она обеспечивает минимальный риск инфицирования, минимальную кровопо-терю, минимальное повреждение источников кровоснабжения, контроль повреждений.

Ключевые слова: перелом ключицы; флотирующая грудная клетка; политравма; остеосинтез

A.Yu. Fil1, N.V. Levytskyy1, Yu.I. Seniuk2, M.I. Valigurskyi3 1Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2Municipal City Clinical Hospital 8, Lviv, Ukraine 3Chervonohrad Central City Hospital, Chervonohrad, Ukraine

Clavicle fracture fixations in patients with flail chest and polytrauma

Abstract. Background. Flail chest is accompanied by clavicle fully staffed with qualified trauma surgeons and intensive care unit fracture in 10 % of patients. Additional loss of collarbone function physicians. The in-hospital database was used to identify patients causes increasing respiratory insufficiency. Objective: to establish for this study from 2016 to 2018. Retrospective cohort analysis has indications for fixation of clavicle fracture associated with the flail been conducted to compare two groups of patients with polytrau-chest and polytrauma. Materials and methods. The study had been ma, flail chest combined with collarbone fracture. The first group conducted in Lviv Municipal Clinical Hospital No. 8, which is was treated conservatively, the second one — surgically. Both

AÍKapro, ^q npaKTUKye / To General Practitioner |

groups received O2. All adult patients (over 18 years) had polytrauma, flail chest combined with collarbone fracture. According to the accepted definition, flail chest is when 3 or more consecutive ribs are fractured in 2 or more places. Polytrauma is defined as the injury severity score being greater than 15 points. Characteristics included age, sex, injury severity score, mechanism of injury, management of clavicle fracture (surgical or conservative), length of stay in the intensive care unit, duration of mechanical ventilation, SpO2, length of in-hospital stay and mortality. Results. Before prescription of 100% oxygen in both groups, SpO2 and breathing rate were measured, and we have not found any significant differences: average values were 83.70 ± 0.52 % and 43 movements per minute, respectively. After surgical stabilization of the clavicle, we obtained the following results in group 2: SpO2 increased to 88.4 ± 0.7 %, breathing rate decreased to 27 movements per minute without O2 support. After prescribing 100% oxygen, SpO2 in group 2 increased to 98.3 ± 0.3 %, breathing rate decreased to 20 movements per minute. Mean duration of mechanical ventilation was 9.67 days in group 1 and 5.34 in group 2, length of stay in the intensive care unit was 15.72 days in group 1 and 12.46 days in group 2, mean length of in-hospital stay in group 1 was 32 days, in group 2 — 22 days.

Operatively treated patients have no need of tracheostomy versus conservatively treated — 25 % (n = 2). We also observed the lower frequency of complications associated with artificial ventilation: in group 1, 2 cases of pneumonia (25 %) were detected, in group 2 there were no cases of pneumonia. Mortality was 12.5 % in group 1 (n = 1), all surgically treated patients survived. To establish the level of significance, SpO2 was used. For statistical data processing, Microsoft Excel was applied, with T.DIST.2T function. Null hypothesis possibility H0 p < 0.001. Conclusions. Patients who were treated operatively has the lower mortality rate, the length of stay in the intensive care unit, length of in-hospital stay, better respiratory functions with reduction of excessive efforts. Duration of artificial lung ventilation is significantly lower in this group, as well as the incidence of pneumonia and need of tracheostomy. The clavicle could be named as a gatekeeper of the thorax. Indications for clavicle fracture fixation in patients with the flail chest and polytrauma are: critical condition; poor state of soft tissues; increasing respiratory insufficiency. External fixation is the method of choice as it provides minimal infection risk, minimal blood loss, minimal damage to the blood supply, damage control. Keywords: clavicle fracture; flail chest; polytrauma; osteosynthesis

TOM 20, № 1, 2019

www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua

101