CC BY
67
Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012
в ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 617.711.-002.17-036.1
Е.Ю. Маркова1, Е.Д. Горбунова2, И.В. Лобанова1, А.В. Захарченко2, Л.В. Ульшина1
фиброзный конъюнктивит (случай из практики)
[Кафедра офтальмологии (зав. - чл. кор. РАМН, проф. Е.И. Сидоренко) педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова" Минздравсоцразвития России; 2Морозовская детская городская клиническая больница (гл. врач - проф. И.Е. Колтунов)
Описан случай фиброзного конъюнктивита у ребенка. Заболевание выявлено в стадии развития осложнений (травматический кератит). Диагноз был установлен на основании анамнестических (начало в раннем возрасте, прогрессирующее течение), клинических (двустороннее поражение, наличие плотных, древесноподобных псевдомембран на тарзальной конъюнктиве) и гистологических (очаги фиброза с густой лимфолейкоцитарно-клеточной воспалительной инфильтрацией с очагами дисплазии плоскоклеточного эпителия конъюнктивы) данных.
Ключевые слова: конъюнктивит, фиброзный, древесный, кератит, травматический
CONJUNCTIVAL FIBROSIS (CASE REPORT)
E.Yu. Markova, E.D. Gorbunova, I.VLobanova, A.V Zakharchenko, L.V Ul’shina
The authors describe a case of conjunctival fibrosis in a child. The diseases was diagnosed at the stage of development of its complications (traumatic keratitis) based on the analysis of the medical history (early-age onset and subsequent progression), clinical observations (bilateral lesions, dendriform pseudomembranes on the tarsal conjunctiva), and histological findings (fibrotic foci with lympho-leukocytic inflammatory infiltration and dysplastic areas in squamous epithelium of the conjunctiva).
Key words: conjunctivitis, fibrotic, dendriform, keratitis, traumatic
Фиброзный (древесный) конъюнктивит (ФК)
- это крайне редкое заболевание, встречающееся с частотой 1,6 на 1 млн населения и характеризующееся периодическим древесноподобным псевдомембранозным поражением конъюнктивы век, реже
- других слизистых оболочек: верхних (древесный периодонтит) и нижних отделов ЖКТ (язва двенадцатиперстной кишки), дыхательных путей (псевдомембранозный ларингит, бронхит и пневмония), женских половых органов (вагинит, цервицит, вовлечение фаллопиевых труб, яичников, зндометрия), ЦНС (окклюзионная гидроцефалия) и кожи (коллоидные рубцы не совершеннолетних).
Этиология. Согласно литературным данным (публикации зарубежных авторов от 2006-2008 г.), причиной ФК является врожденный дефицит плазминогена I типа - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное гомо- или гетерозиготной мутацией в гене плазминогена, что приводит к его количественному дефициту и нарушению внеклеточного фибринолиза.
Патогенез. Плазминоген - неактивный предшественник плазмина, который синтезируется в печени, костном мозге, почках (см. схему). Он обнаруживается в плаценте, сперме, миометрии, эндометрии, но, главным образом в плазме крови, где его концентрация достигает 0,2 г/л.[1,2]
Дефицит плазминогена (чаще дефицит тканевого активатора плазминогена) встречается при следующих состояниях [4]:
рецидивирующие венозные тромбозы;
системные васкулиты;
сепсис;
нефротический синдром
Кроме того, доказано, что влага передней камеры, стекловидное тело, хрусталик обладают выраженной антифибринолитической активностью, экстракты сосудистой, сетчатой оболочки и конъюнктивы содержат активаторы плазминогена, в то время как роговица, радужка и склера проявляют лишь незначительные фибринолитические свойства. С помощью гистоиммунных методов установлена локализация тканевого активатора плазминогена в артериях и ар-териолах периферических отделов сетчатки, венах и артериях сосудистой оболочки [6].
В норме за счет содержания плазминогена в слезной жидкости роговица и конъюнктива постоянно очищаются от выпадающего на них фибрина (вследствие постоянного трения при моргании). Отсутствие активности этого профермента приводит к выпадению фибриновых волокон на конъюнктиве. Со временем они увеличиваются в объеме и высыхают, что обусловливает древесноподобную плотность наложений на конъюнктиве при ФК.
Для ФК характерно постепенное начало в раннем детстве с прогрессирующим ухудшением состояния и поражением органов мишеней, что подтверждает системность данного заболевания.
Лечение ФК. До сих пор не существует общепринятого подхода к лечению ФК. Имеются сообщения о достаточно высокой эффективности активной местной фибринолитической терапии, цитостатиков. Сообщается об ограниченном успехе применения гиалуронидазы, антибиотиков, стероидов, гормонов, кромогликата натрия. Криотерапия и хирургическое лечение малоэффективны, и быстро возникает рецидив [3].
59
Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012
Схема фибринолиза
Внутренний механизм
Внешний механизм Активаторы
Плазминоген
Ингибитор
трансформации
Антиплазмины I ряда (а2-антиплазмин и др.)
у
Ингибиторы II ряда
П Л АЗ М И Н
В данной статье описывается случай ФК у мальчика 2 лет.
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне ОРВИ, 2-х срочных самостоятельных родов в 39-40 нед. Родовой и послеродовой период без осложнений. Перенесенные заболевания: острый бронхит, пневмония в возрасте 6 мес. Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. В ходе дополнительного обследования был установлен диагноз «дефицит плазминогена», по поводу чего ребенку провели курс заместительной терапии свежезамороженной плазмой в Измайловской детской клинической больнице Москвы.
В возрасте ребенка 6 мес после перенесенного общего заболевания мать заметила небольшое покраснение глаз и наложения на конъюнктиве век, которые со временем стали нарастать, в связи с чем ребенка многократно обследовали и лечили по месту жительства. В июле 2011 г. проведена операция - удаление псевдомембран с пластикой век амниотической мембраной -с кратковременным положительным эффектом.
При первичном осмотре в отделении микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ состояние глаз тяжелое. Остроту зрения проверить не представлялось возможным в связи с беспокойным поведением ребенка. Со стороны век имелись следующие изменения: выраженный отек и гиперемия; массивные наложения со стороны конъюнктивы, плотные на ощупь, с сероватым оттенком, выступающие за маргинальный край (рис.1). В конъюнктивальной полости умеренное количество слизистого отделяемого. Свободные от мембраны участки конъюнктивы отечны и гипере-мированы.
В оптической зоне роговицы правого глаза кратерообразная язва до средних слоев с выраженным
60
перифокальным отеком стромы роговицы. Глублежа-щие отделы не просматривались.
При проведении ряда лабораторных обследований были выявлены признаки сгущения крови (общий анализ крови от 06.09.2011: гемоглобин - 139 г/л, лейк.
- 10,3 • 109/л; эритроциты - 4,36 • 1012/л, тромбоциты
- 380 • 109/л; эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 49%, моноциты - 5%, лимфоциты
- 41%, СОЭ - 20; от 14.09.2011: гемоглобин - 131 г/л; лейкоциты - 11,0 • 109/л, эритроциты - 4,6 • 1012/л, тромбоциты - 400-109/л; эозинофилы - 4%, палочкоядерные
- 1%, сегментоядерныея - 52%, моноциты - 7%, лимфоциты - 36%, СОЭ - 15; от 21.09.2011: гемоглобин - 109 г/л, лейкоциты - 11,0 • 109/л, эритроциты - 4,43 -1012/л, тромбоциты - 326 -109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 52%, моноциты - 4%, лимфоциты - 34%, СОЭ - 15), удлинение тромбинового времени, снижение фибринолитической активности, значительное снижение концентрации плазминогена в сыворотке крови (исследование системы гемостаза от 06.09.2011: протромбиновое время - 117%, АЧТВ
- 36,2 с, Ф VIII - 110%, фактор IX - 100%, фибриноген - 3,21 г/л, тромбиновое время - 17,7 с, антитромбин ТП - 131%; плазминоген - 38,3%, фибринолитическая активность >15мин; от 22.09.2011: АВР - 43с, протромбиновое время - 97%, АЧТВ - 37,7 с, фактора IX - 100%, фибриноген - 2,56 г/л, тромбиновое время
- 39,5 с), увеличение плотности мочи (общий анализ мочи от 09.09.2011 - плотность - 1030; от 21.09.2011
- 1027), умеренная гиперфосфатемия (биохимический анализ крови от 06.09.2011: креатинин - 48 моль/л, ЩФ - 252 МЕ/л, глюкоза - 4,74 ммоль/л, общий белок
- 64 г/л, альбумин - 48 г/л, мочевина - 3,41 ммоль/л, холестерин - 2,99 ммоль/л, билирубин общий - 11,61
Российская педиатрическая офтальмология, №1, 2012
мкмоль/л, АлТ - 20 МЕ/л, АсТ - 34 МЕ/л, ОСЛО - отр.; СРБ - отр.; от 22.09.2011: креатинин - 40 моль/л, ЩФ
- 326 МЕ/л, общий белок - 87 г/л, альбумин - 42 г/л, мочевина - 4,9 ммоль/л, серомукоид - 0,230 ед., билирубин общий - 15,2 мкмоль/л, АлТ - 13 МЕ/л, АсТ
- 30 МЕ/л, ЛДГ - 44б Ед/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, кальций - 1,07 ммоль/л, кальций общий - 2,62 ммоль/л, фосфор - 1,90 ммоль/л, тимоловая проба - 3,4 ед.). При двукратном гистологическом исследовании наложений на конъюнктиве обнаружены изменения, характерные для фиброзно-гнойного конъюнктивита (на гистологических препаратах фрагмент кожной соединительнотканной мембраны с очагом фиброза с густой лимфолейкоцитарно-клеточной воспалительной инфильтрацией с очагами дисплазии плоскоклеточного эпителия конъюнктивы).
Поскольку тяжесть состояния больного определялась наличием глубокой язвы роговицы с угрозой ее перфорации, было решено начать лечение с оперативного вмешательства - OD - криокоагуляции инфильтрата роговицы с параллельным удалением пленчатых новообразований век и криокоагуляцией век на обоих глазах.
В послеоперационном периоде проводилось лечение глазными каплями Вигамокс (моксифлок-сацин 0,5% ), который является безопасным и самым эффективным антибактериальным препаратом ^поколения группы фторхинолонов, применяемым для лечения наиболее сложных форм воспалительных заболеваний глаз (в том числе у детей начиная с 1-го года жизни)*.
Выбор Вигамокса обусловлен следующими его качествами:
- быстро проникает в ткани и более быстро подавляет патогенную флору по сравнению с другими препаратами того же класса;
- проявляет высокую активность по отношению к бактериям, устойчивым к бета-лактамным антибиотикам, макролидам, аминогликазидам;
- оказывает антибактериальное действие широкого спектра на грамположительные и грамотрицательные бактерии, атипичные микроорганизмы, анаэробы);
- быстро купирует воспаление и инфекцию;
- не содержит консерванты, что в данном случае особенно важно, так как этиология заболевания была не ясна и необходимо было исключить аллергический компонент; хорошо переносится больными, вызывая минимальное количество побочных эффектов;
- может использоваться в педиатрии у детей начиная с 1-го года жизни в дозах, аналогичных дозам для взрослых;
- моксифлоксацин характеризуется низким риском развития резистентности [3];
Кроме того, местно применяли фибринолитические,
цитостатические, эпителизирующие, рассасывающие, антигистаминные общего действия, противоотечные и противогрибковые препараты. Было назначено ношение лечебной контактной линзы на oD [5].
На фоне проводимой терапии отмечали хорошую положительную динамику: в течение 14 дней после операции и начала курса лечения наложения на тарзальной конъюнктиве, отек и гиперемию век не наблюдали (рис.2)
С учетом результатов применения клинических и дополнительных методов обследования, а также анамнеза заболевания ребенку был поставлен клинический диагноз: основной : OU - конъюнктивит подострый фиброзный; осложнение: oU - кератит подострый глубокий травматический; сопутствующий: врожденная коагулопатия (дефицит плазминогена).
Выводы.
1. Фиброзный конъюнктивит - редчайшее заболевание.
2. При подозрении на наличие данного заболевания необходимо определить уровень плазминогена в крови.
3. Пациентам с фиброзным конъюнктивитом должно быть проведено консервативное лечение фибринолитическими и цитостатическими препаратами, так как хирургическое лечение (криокоагуляция и хирургическое иссечение) не эффективно и быстро возникает рецидив заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреенко Г.В. Современные представления о системах гемостаза и фибринолиз // Клин. мед. - 1974. - № 4. - С. 13-23.
2. Андреенко Г. В. Фибринолиз. Химия и физиология процесса. - М., 1967.
3. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. - М., 2006.
4. Кизилова Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследования. - Новосибирск, 2007.
5. Майчук Ю.Ф. Алгоритмы терапии бактериальных конъюнктивитов // Справочник поликлин. врача. - 2005. - Т. 4. - №
4. С. 73-76.
6. Современные фибринолитики в лечении заболеваний и повреждений органа зрения: Метод. рекомендации. - М., 2006.
Сведения об авторах: Маркова Е. Ю., д-р мед. наук, доц. каф. офтальмологии педиатрического фак. РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Горбунова Е. Д., врач-офтальмолог 7 глазного отд-ния Морозовской детской городской больницы; Лобанова И. В., канд. мед. наук, доц. каф. офтальмологии педиатрического фак. РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Захарченко А. В., врач-офтальмолог 7 глазного отд-ния Морозовской детской городской больницы; Ульшина Л. В., аспирант каф. офтальмологии педиатрического фак. РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Для контактов: Маркова Елена Юрьевна, 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1. Морозовская детская клиническая больница. Телефон (495)236-33-01, e-mail: markova_ej@mail.ru
*Регистрационное удостоверение № ЛСР-003706/10 от 04.05.2010 "Вигамокс капли глазные".
61
К ст. Н. Н. Арестовой и соавт.
Рис. 1. Глаз ребенка 1,5 лет с артифа-кией после экстракции врожденной катаракты с врожденным фиброзом задней капсулы хрусталика (с сохранением целостности задней капсулы).
Рис. 2. Глаз ребенка после отсроченной ИАГ-лазерной задней капсулотомии.
К ст. С. В. Саакян и соавт.
Рис. 2. Прогрессирующий невус слезного мясца у пациента 13 лет.
Рис. 3. Невус слезного мясца с малигнизацией у пациента 21 года.
Рис. 4. Гистологическая картина невуса с признаками малигнизации.
Рис. 5. Меланома слезного мясца, развившаяся из невуса у пациента 57 лет.
К ст. Е. Ю. Марковой и соавт.
Рис. 1. Внешний вид больного до лечения (видны плотные, сероватые наложения на тарзальной конъюнктиве, выраженный отек и гиперемия век и конъюнктивы, общее раздражение глазных яблок, помутнение в оптической части роговицы справа).
Рис. 2. Внешний вид больного после терапии.
