CC BY
23
Хидирова Л.ДЛ Яхонтов Д.А.1, Куропий Т.С.1, Зенин САг
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ПАРАДОКС ОЖИРЕНИЯ
1ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет минздрава россии, 2ГБУз НсО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер», г. Новосибирск, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучить особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением.
Материал и методы. В обсервационном когортном исследовании наблюдались 127 больных. Из них 64 пациентов с фибрилляцией предсердий, артериальной гипертонией и ожирением, группу сравнения составили 63 больных фибрилляцией предсердий, артериальной гипертонией и нормальным ИМТ (24,1±2,2) кг/м2. В работе оценивались клинические, антропометрические и лабораторные показатели, результаты инструментальной диагностики: ЭКГ; ХМ ЭКГ, СМЭКГ ЭхоКГ. Сравнение бинарных и категориальных показателей проводилось точным двусторонним критерием Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0.05, т.е. различие считалось статистически значимым, если р<0.05.
Результаты. Индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с фибрилляцией предсердий, артериальной гипертонией и ожирением составил 35,2±4,6 кг/м2. Средний возраст во всех клинических группах составил - 60,5±9,2 лет, а пациенты с ожирением оказались достоверно (р<0,05) моложе - 53,3±6,1 лет больных с нормальным ИМТ - 59,8±7,4 лет. Больные АГ и ФП в сочетании с ожирением
чаще имели персистирующую форму ФП 71%. При общей оценке липидного спектра оказалось, что только у пациентов с ожирением и гипотиреозом регистрировался достоверно высокий уровень триглицеридов (р<0.001). Отмечалось повышение ЫТ-ргоВЫР (р=0.001) и галектина-3 (р=0.005). Наблюдалось сопоставимое увеличение левого предсердия конечно-дистолического размера левого желудочка; утолщение ЗС ЛЖ и МЖП ЛЖ в сравниваемых группах недостоверно, а ИММЛЖ (р<0,05) у больных с ожирением был достоверно меньше, чем в группе сравнения.
Заключение. Наличие ожирения у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией негативно влияет на отдельные биохимические и ультразвуковые показатели, однако значительная часть критериев, характеризующих кардиоваскулярный риск и прогноз, не выявила достоверных различий, что требует дальнейшего углубленного изучения данной проблемы и выявления возможного «парадокса ожирения» в группе больных с фибрилляцией предсердий, артериальной гипертонией и ожирением.
Ключевые слова: прогрессирование, фибрилляция предсердий, артериальная гипертония, ожирение
Сведения об авторах:
Яхонтов Давыд Александрович Д-р мед. наук, профессор кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52. E-mail: mich99@mail.ru orcid.org/0000-0003-4735-5178
Куропий Тимофей Сергеевич Студент VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52 orcid.org/ 0000-0001-6961-48-45
Зенин Сергей Анатольевич Д-р мед. наук, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер». Адрес: 630091, г. Новосибирск, ул. Залесского, 6, корп. 8. E-mail: zenin_s@mail.ru
Автор, ответственный за связь с редакцией: Хидирова Людмила Давыдовна Канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52. E-mail: h_ludmila73@mail.ru, тел. 8 (383) 275 00 52 orcid.org: 0000-0002-1250-8798
И h_ludmila73@mail.ru
Для цитирования: Хидирова Л.Д., Яхонтов Д.А., Куропий Т.С., Зенин С.А. Фибрилляция предсердий в сочетании с артериальной гипертонией и парадокс ожирения. Евразийский кардиологический журнал. 2019, Февраль 25; 1:4-8 [Trans. into Eng. ed.: Khidirova L.D., Yakhontov D.A., Kuropii T.S., Zenin S.A. Atrial fibrillation in combination with arterial hypertension and obesity paradox. Eurasian heart journal. 2018, February 25; 1:10-13]
ВВЕДЕНИЕ
Ожирение наряду с артериальной гипертонией (АГ) являются факторами кардиоваскулярного риска, значимость которого увеличивается при наличии сердечных аритмий, в частности -фибрилляции предсердий (ФП) [1]. В то же время, имеющаяся информация о «парадоксе ожирения» позволяет говорить о его неоднозначном влиянии на прогноз кардиологических больных и обуславливает интерес к ожирению у лиц с АГ и ФП [2]. Ожирение является предполагаемым фактором риска фибрилляции предсердий (ФП) и независимым предиктором прогрессирования ФП, то есть перехода пароксизмальной в постоянную форму. Надо отметить, что результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что избыточная масса тела и ожирение могут быть ассоциированы с благоприятным прогнозом кардиоваскулярных заболеваний (так называемый «парадокс ожирения») [3]. Чтобы оценить взаимосвязь между параметрами жировой ткани и клиническими исходами у пациентов с ФП, получающих апиксабан или варфарин, были проанализированы результаты рандомизированного исследования ARISTOTLE, где показано что повышение индекса массы тела или окружности талии ассоциировано с лучшим прогнозом у больных фибрилляцией предсердий, что подтверждает, -«парадокс ожирения» [4].
Мультивариантный анализ показал, что повышение индекса массы тела (ИМТ) ассоциировано с более низким риском смерти. Риск развития инсульта/эмболии не был ассоциирован с ИМТ, согласно результатам мультивариантного анализа (P=0.20). Кардиоваскулярный континуум тучного пациента начинается с присоединения к ожирению других ФР, которые ускоряют «движение» этого пациента к развитию серьезной сердечно-сосудистой патологии. Известно, что атерогенная дислипидемия у лиц с избыточной МТ развивается в 1,5 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Рост массы тела на каждые 10% ведет к повышению уровня общего холестерина в плазме крови на 0,3 ммоль/л, что увеличивает риск развития ССЗ течение 5 лет на 10%. При ожирении происходят заметные структурные и функциональные изменения в липо-протеидных частицах [5].
АГ при ожирении встречается в 2,9 раза чаще [6]. У 80% мужчин и 61% женщин, включенных во Фрамингемское исследование, именно нарастание МТ было причиной развития АГ. Увеличение МТ на 5% в течение 4 лет повышало вероятность появления АГ на 30% [7]. Развитие АГ при ожирении напрямую связано с гиперволемией, задержкой натрия, увеличением периферического сосудистого сопротивления, гиперактивностью симпатической нервной системы и ренин-альдостерон-ангиотензивной системы, гиперпродукцией лептина и гиперинсулинемией, ведущей к ИР. Недавно установлено, что АГ, обусловленная ожирением, соотносится с повышенным уровнем альдостерона. При ожирении создаются все условия для развития эндотелиальной дисфункции, что нарушает баланс между известным вазодилататором оксидом азота и мощным вазоконстриктором эндотелином-1 [8]. Потенцирование негативных воздействий ожирения и АГ заметно нарушает структуру и функцию сердца: увеличивается уровень пред- и пост- нагрузки на сердце, особенно у лиц с выраженным и продолжительным стажем (>15 лет) ожирения; возрастает риск формирования смешанной формы гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [9]. Нарастание МТ сопряжено
с увеличением объема циркулирующей крови и повышением преднагрузки на ЛЖ. Кроме того, имеет место увеличение нагрузки давлением на сердце. Пропорционально росту МТ увеличивается сердечный выброс. При таких изменениях гемодинамики можно ожидать роста массы миокарда. Вероятность развития ГЛЖ возрастает с 5,5% у лиц с нормальной МТ до 29,9% - у лиц с ожирением. Присоединение к ожирению АГ повышает риск возникновения ГЛЖ более чем в 4 раза[10].
В чем опасность развития ГЛЖ. Сегодня ГЛЖ рассматривается как один из факторов повышенного ССР, ведущего к развитию таких грозных осложнений со стороны сердца, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушение ритма сердца и внезапная сердечная смерть. По данным Кор-нельского и Фрамингемского исследований, при ГЛЖ риск ССО повышался в 2-4 раза независимо от возраста, пола и других ФР [11]. Пятилетняя летальность при АГ, сочетающейся с ГЛЖ, составляла у мужчин 35%, у женщин - 20%, у пожилых - 50% [12]. Любой пациент, страдающий избыточной МТ или ожирением, нуждается в обязательном определении величины сердечно-сосудистого риска (ССР) для выработки стратегии его ведения. С учетом расширения наших представлений о патогенезе ожирения и его вклада в развитие ССЗ при определении величины ССР следует учитывать не только хорошо известные показатели (например, уровень ХС, АД, курение, пол), но и новые маркеры [13]. Характерные для ожирения изменения в виде гипердинамического типа циркуляции и диастолической дисфункции сердца могут запускать патофизиологические механизмы, приводящие к дилатации предсердий и, следовательно, к развитию ФП [14]. Наличие концентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у тучных пациентов сопровождается частым развитием желудочковых эктопических ритмов [15].
Цель. Изучить особенности течения фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В обсервационном когортном исследовании наблюдались 127 больных. Из них 64 пациентов с фибрилляцией предсердий, артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением, среди которых, сахарный диабет - у 26,7%, гипотиреоз -у 13,3%, ХОБЛ - у 4,4% обследованных; группу сравнения составили 63 больных ФП, АГ с нормальным ИМТ (24,1±2,2) кг/м2 и сходной частотой коморбидных состояний (сахарный диабет -у 21,1%, гипотиреоз - 4,6%, ХОБЛ - 11,6%,). с ФП, АГ и ожирение, которая подтверждалось ИМТ >30 кг/м2 и соотношением ОТ/ОБ >0,9 (муж) >0,85 (жен) (Клинические рекомендации «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний», Санкт-Петербург, 2017). АГ 1-3 степени имела место у 91,1% (Клинические рекомендации ACC/AHA 2017), сахарный диабет - у 26,7% (Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Москва, 2017), гипотиреоз - у 13,3% (Клинические рекомендации, по субклиническому гипотиреозу европейской тиреоидной ассоциации, ETA, 2013), ХОБЛ - у 4,4% обследованных (Клинические рекомендации «Диагностика и лечение пациентов с хронической об-структивной болезнью легких и артериальной гипертензией», РНМОТ, 2017). Группу сравнения составили 63 больных ФП с нормальным ИМТ (24,1±2,2) кг/м2 и сходной частотой ко-
морбидных состояний (АГ - 83%, сахарный диабет - у 21,1%, гипотиреоз - 4,6%, ХОБЛ - 11,6%,). Больные мало отличались по характеру назначаемой терапии, основными компонентами которой являлись ß-адреноблокаторы, блокаторы РААС, амиодарон. Критериями исключения стали ИБС (ишемическая болезнь сердца), ХБП (хроническая болезнь почек), патология печени с нарушением функции, инсульты. В работе оценивались клинические, антропометрические и лабораторные показатели, результаты инструментальной диагностики: ЭКГ; XM ЭКГ, СMЭKГ - Системы суточного мониторирования SCHILLER (Шиллер, Швейцария), ЭхоКГ - протокол трансторакальной ЭхоКГ выполнен в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Эхокардиографии (ASE) в M и 2D режимах на аппарате Vivid 7 (General Electric, USA). NT-proBNP с использованием набора реагентов «NTproBNP - ИФА - Бест» и галектина-3 методом ИФА - Bender MedSystems GmbH, (Австрия). Статистический анализ: проводилась проверка числовых данных на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения непрерывных данных использовался U-критерий Mанна-Уитни. Сравнение бинарных и категориальных показателей проводилось точным двусторонним критерием Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0.05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Индекс массы тела ^MT) у пациентов с ФП, АГ и ожирением составил 35,2±4,6 кг/м2. Средний возраст во всех клинических группах составил - 60,5±9,2 лет, а пациенты с АО оказались достоверно (р<0,05) моложе - 53,3±6,1 лет больных с нормальным ИMT - 59,8±7,4 лет. Больные АГ и ФП в сочетании с ожирением чаще имели персистирующую форму ФП 71%.
При общей оценке липидного спектра оказалось, что только у пациентов с ожирением и гипотиреозом регистрировался достоверно высокий уровень триглицеридов 4,46 ммоль/л [2,41; 5,82], относительно группы без ожирения (р<0,001), соответственно. Так же изучалось содержание мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и галектина-3, как маркеров, отражающих процессы ремоделирования и фиброза миокарда у больных фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной гипертонией. Средний уровень NTproBNP в группе с АО 123,8 пг/мл [42.92; 157.02], р<0.001, по
сравнению с группой без ожирения 67.99 пг/мл [33.5; 115.2]. Несмотря на то, что все средние значения укладываются в рекомендуемый референсный интервал, у больных с ожирением все же обнаружены наибольшие значения данного показателя, а у 15,9 % из них он превышал референсные значения (125 пг/мл). Уровень галектина-3 в сыворотке крови у больных АГ с ФП в сочетании с ожирением был выше, чем у больных с отсутствием ожирения. Хотя следует отметить, что у пациентов с сочетанием ожирения, данный показатель был достоверно выше, чем у лиц без АО. Так в группе ФП, АГ и ожирения, содержание галектина-3 составило 29.44 нг/ мл [12.7; 97.73], а в группе ФП, АГ без ожирения, - 17.8 нг/ мл [11.32; 51] (р=0.005). А если говорить о распределении по коморбидности (СД, ГП, ХОБЛ), то значения этого показателя повышены во всех группах, относительно референсных значений (12 нг/мл) (рис. 1).
Полученные данные подтверждают возможную роль галек-тина-3 как биологического маркера фиброза и ремоделиро-вания миокарда у больных ФП с наличием АГ и ожирения.
Обращает на себя внимание повышенные значения конечного систолического и конечного диастолического размера левого желудочка, которые составили у пациентов с ожирением 35,0±0,6 и 58,1±0,5 мм и было статистически незначимо, по сравнению с пациентами без ожирения 33,2±0,4 и 59,3±0,2 мм, соответственно. Размер левого предсердия у больных с ожирением составил 42,6±0,41мм превышал соответствующее значение у лиц группы без ожирения 42,0±0,37мм, но статистическая значимость не выявлена. В то же время, значения диаметра корня аорты достоверно не различались и составили у больных с ожирением 36,1±0,7 мм, а у пациентов без ожирения - 35,7±0,3 мм.
Сравнение значений толщины стенок камер сердца, показало закономерное их увеличение у всех больных. Так, толщина задней стенки ЛЖ у пациентов группы с ожирением составила 11,0±0,2 мм, в то время как у больных без ожирения 11,1±0,1мм (р<0,632), а толщина межжелудочковой перегородки в группе с ожирением 11,9±0,1, сопоставимо с группой без ожирения 11,8±0,1 мм (р=0,068), достоверной разницы между группами не выявлено (табл. 1)
ОБСУЖДЕНИЕ
Известно, что избыточный вес может иметь негативные последствия для здоровья. Но результаты новых исследований
Таблица 1 Сравнительная оценка показателей эхокардиографии
Показатели С ожирением (n=64) Без ожирения (n=63) P
Диаметр корня аорты, мм 36,1+0,7 (33,0; 36,5) 33,4±0,32 (33,0; 36,0) 0,0424
Левое предсердие, мм 42,6±0,41 (38,0; 44,0) 42,0±0,37(38,0; 42,3) 0,0624
КСР ЛЖ, мм 35,0±0,62 (32,0; 37,2) 33,2±0,41 (31,0; 35,0) 0,0642
КДР ЛЖ, мм 58,1±0,51 (51,0; 55,0) 59,3±0,22 (48,0; 52,0) 0,0650
ФВ, % 62,0±0,6 (57,0; 65,0) 62,9±0,5 (58,0; 66,0) 0,0876
ФУ, % 32,4±0,4 (29,0; 35,0) 33,7±0,4 (31,0;34,0) 0,068
ЗСЛЖ, мм 11,0+0,2 (11,0; 13,0) 11,1±0,1 (10,0; 11,0) 0,632
MЖП, мм 11,9±0,1 (11,7; 13,0) 11,8±0,1 (10,0; 11,0) 0,068
^ЛЖ, г/м2 145,6±3,5*(114,7; 148,1) 193,8±0,8 (110,1; 121,0) 0,054
УО, % 80,5±0,3 (69,1; 84,9) 79,8±0,8 (68,0; 85,0) 0,3405
Примечание: * - различия достоверны (при р<0,05) при сравнении с соответствующими значениями в группе без ГЛЖ по и-критерию Манна-Уитни.
6 I-
ГАЛЕКТИН-3
ХОБЛ ГП
0 5 10 15 20 25 30 35
без АО Щ АО
Рисунок 1. Уровень галектина-3 в различных клинических группах
показывают, что избыточный вес иногда обладает и защитными свойствами, в частности - снижает смертность от сердечно-сосудистых причин [16]. Опубликованы сообщения, основанные на административной базе данных Дании (более 35 тыс. пациентов), которые были посвящены оценке течения и отдаленной выживаемости пациентов с разным ИМТ, госпитализированных с первым ишемическим инсультом. В многофакторном анализе было выявлено, что смертность через 2,8 года (в среднем) была ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, но значительно выше среди пациентов с низким ИМТ по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ. Избыточный вес и ожирение были сопряжены с меньшей вероятностью повторного ОНМК по сравнению с нормальным ИМТ [17]. В другом исследовании было показано, что избыточный ИМТ сопровождается меньшим риском геморрагической трансформации ишемического инсульта по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ (с учетом демографических и клинических факторов, особенностей терапии) [18]. Ссылаясь на результаты обоих исследований, Dr. Катуаг Kalantar-Zadeh [19] отмечает, что полученные эпидемиологические данные не оставляют никаких сомнений, что в некоторых популяциях высокий ИМТ связан с увеличением развития метаболического синдрома и снижением риска неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний, а также с увеличением общей выживаемости, и добавляет, что выводы этих исследований не должны использоваться для «подрыва целесообразности современных программ против ожирения, проводимых в глобальных масштабах».
В настоящем исследовании, оценка показателей риска неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний, не выявила статистически значимой разницы у пациентов с ФП, АГ и ожирением по сравнению с группой сравнения, хотя и имеются различия как в биохимических показателях, так и в ультразвуковых. Так, сравнивая эти две группы наблюдается сопоставимое увеличение левого предсердия 42,6±0,41 / 42,0±0,37; увеличение конечно-дистолического размера левого желудочка 58,1±0,51 / 59,3±0,22; утолщение ЗС ЛЖ 11,0+0,2 / 11,1±0,1 и МЖП ЛЖ 11,9±0,2/11,8±0,1. Понижение ИММЛЖ у больных с ожирением может быть связано с мета-
болическими процессами, которые могут замедлять компенсаторную мышечную гипертрофию миокарда.
В настоящем исследовании более подробно изучена роль галектина-3 и ЫТргоВЫР — одних из главных маркеров фиброза сердечно-сосудистой системы. В экспериментальных работах ранее было установлено, что галектин-3 способствует продукции активных веществ, который, в свою очередь, повышает синтез коллагена фибробластами и приводят к развитию фиброза миокарда [19].
В результате анализа полученных данных нами было установлено, что галектин-3, у больных с ожирением в сочетании с ФП и АГ выше, чем у пациентов с ФП и АГ, без ожирения. Мы полагаем, что галектин-3 играет существенную роль в формировании ремоделирования сердца на молекулярно-клеточном уровне, способствуя развитию фиброза миокарда предсердий.
Следует подчеркнуть, что в данном исследовании маркеры фиброза (ЫТргоВЫР, галектин-3) были выше у больных с АГ, ФП и ожирением, чем у больных с ФП и АГ без ожирения. Полученные данные позволяют предположить, что повышенный уровень ЫТргоВЫР и тесно взаимодействующий с ним галектин-3 являются не только маркерами фиброза миокарда, но и, возможно, служат предикторами возникновения и прогрессирования ФП у больных с АО. Определение уровней маркеров фиброза в клинической практике может быть использовано для уточнения риска развития данной аритмии у пациентов с АО и в качестве потенциальной мишени для фармакологической терапии.
У больных с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, ожирения необходима ранняя диагностика и коррекция как артериальной гипертонии АГ, так и ожирения с целью профилактики прогрессирующего поражения миокарда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наличие ожирения у больных с фибрилляцией предсердий и артериальной гипертонией негативно влияет на отдельные биохимические и ультразвуковые показатели, однако значительная часть критериев, характеризующих кардиоваскуляр-
ный риск и прогноз, не выявила достоверных различий, что требует дальнейшего углубленного изучения данной проблемы и выявления возможного «парадокса ожирения» в группе больных с ФП, АГ и абдоминальным ожирение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Finucane M.M., Stevens G.A., Cowan M.J. et al. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index): National, regional, and global trends in body-mass index since 1980:systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011. Vol. 377. P. 557-567.
2. Hubert H.B., Feinleib M, McNamara P.H. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1993. Vol. 10. P. 968-977.
3. Wilson P.W., D'Agostino R.B., Sullivan L. et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162(16). P. 18671872.
4. Sandhu RK, Ezekowitz J, Andersson U, et al. The "obesity paradox" in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial. Eur Heart J 2016; 37:28692878. Littleton S.W., Mokhlesi B. The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome. Clin. Chest Med. 2009. Vol. 30(3). P. 467-478, vii-viii. doi: 10.1016/j.ccm.2009.05.004.
5. Tukker A., Visscher T., Picavet H. Overweight and health problems of the lower extremities: osteoarthritis, pain and disability. Public. Health Nutr. 2008. Vol. 12 (3). P. 1-10.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Руководство для врачей. М.: Миа, 2004.456 с.
7. Остроухова Е., Красильникова Е. Ожирение. Врач. 2009. №11. С. 33-36.
8. Бурков С.Г., Ивлева А.Я. Избыточный вес и ожирение -проблема медицинская, а не косметическая. Ожирение и метаболизм. 2010. № 3. С. 15-19.
9. Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Покровская А.Е., Шепелева Е.В. Влияние ожирения на сердечно-сосудистую систему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7(2). С. 91-97.
10. Берштейн Л.М. Диабет, ожирение и онкологическая заболеваемость: риски и антириски. Diabetes mellitus. 2012. Vol. 4. P. 81-88.
11. Zafrir B., Adir Y, Shehadeh W. et al. The association between obesity, mortality and filling pressures in pulmonary hypertension patients; the «obesity paradox». Respir. Med. 2013. Vol. 107 (1). P. 139-146.
12. Coutinho T., Goel K., Correa de Sa D. et al. Combining Body Mass Index With Measures of Central Obesity in the Assessment of Mortality in Subjects With Coronary Disease: Role of «Normal Weight Central Obesity». J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61(5). P. 553-560.
13. Lavie C.J., Milani R.V., Artham S.M. et al. The obesity paradox, weight loss, and coronary disease. Am. J. Med. 2009. Vol. 122(12). P. 1106-1114.
14. Padwal R.S., Rucker D, Li S.K. et al. Long-term drug pharmacotherapy for obesity and overweight January 21,2009 http://summaries.cochrane.org/CD004094/
15. Tran P.T., Thomas A. Summary minutes of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee meeting March 2829,2012. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees
16. Carl J. Lavie et al. Body Composition and Mortality in a Large Cohort With Preserved Ejection Fraction: Untangling the Obesity Paradox, published in Mayo Clinic Proceedings, 16 July 2014. https://www.medicalnewstoday.com/articles/279669.php
17. Andersen K.K., Olsen T.S. The obesity paradox in stroke: Lower mortality and lower risk of readmission for recurrent stroke in obese stroke patients. Int. J. Stroke. 2013.
18. Kim C.K., Ryu W.S., Kim B.J., Lee S.H. Paradoxical effect of obesity on hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. BMC Neurol. 2013. Vol. 23;13(1). P. 123.
19. Gurses K.M., Yalcin M.U., Kocyigit D., Canpinar H, Evranos B, Yorgun H, Sahiner M.L., Kaya E.B., Ozer N., Tokgozoglu L, Oto M.A., Guc D, Aytemir K. Effects of persistent atrial fibrillation on serum galectin-3 levels. Am J Cardiol 2015;115(5):647-651. PMID:29954641
Принята к публикации: 31.01.2019 г.
ЕВРАЗИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КАРДИОЛОГОВ
АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РАЗВИТИЮ НОВЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ
I ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
КАРДИОЭНДОКРИНОЛОГИЯ
24 АПРЕЛЯ 2019 Г.
МОСКВА, РОССИЯ
КОНГРЕСС-ЦЕНТР ЦЕНТРАЛЬНОГО ДОМА ЖУРНАЛИСТОВ, МОСКВА, НИКИТСКИЙ БУЛЬВАР, Д. 8 А (МЕТРО АРБАТСКАЯ)
8-495-414-62-70
INFO-CARDIO@CARDIO-EUA.ASIA
WWW.CARDIO-EUR.ASIA
Khidirova L. D.2, Yakhontov D. A.'. Kuropii T. S.1, Zenin S.A.2
ATRIAL FIBRILLATION COMBINED WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND OBESITY PARADOX
Novosibirsk state Medical University, 2Novosibirsk Regional clinical cardiology Dispensary, Novosibirsk Region
SUMMARY
Purpose. To study the peculiarities of the clinical course of atrial fibrillation in patients with arterial hypertension and obesity.
Materials and methods. 127 patients were observed within the observational cohort studies. Of these, 64 patients with atrial fibrillation, arterial hypertension and obesity in the control group, while the experimental group consisted of 63 patients with atrial fibrillation, arterial hypertension and normal BMI (24.1±2.2) kg/m2. During our work we assessed clinical, anthropometric and laboratory indicators, as well as the results of instrumental examination: ElectroCG; Daily monitoring of ECG, EchoCG. Comparison of binary and categorical indicators was carried out upon an accurate bilateral F test. Statistical hypothesis testing was carried out at critical significance value p=0.05, i.e. the difference was considered statistically significant if p<0.05.
Results. Body mass index (BMI) in patients with atrial fibrillation, hypertension and obesity amounted to 35.2±4.6 kg/m2. The average age in all clinical groups was 60.5±9.2 years old, and patients with obesity were significantly younger (p<0.05) - 53.3±6.1 years old than patients with normal BMI - who were 59.8±7.4 years old. Patients
with hypertension, atrial fibrillation and obesity often had a persistent form of AF 71%. General assessment of the lipid profile indicated that only patients with obesity and hypothyroidism showed a significantly high level of triglycerides. (P<0.001). There was an increase in NT-proBNP (p=0.001) and galectin-3 (p=0.005). There was a consistent increase of the end-diastolic dimension of the left ventricle in the left atrium; thickening of the left ventricular posterior and the interventricular septum in compared groups proved equivocal, while the LVMMI (p<0.05) was significantly lower in patients with obesity than in the experimental group.
Conclusion. The presence of obesity in patients with atrial fibrillation and arterial hypertension adversely affects certain biochemical and ultrasound parameters, however, many of the criteria characterizing cardiovascular risk and prognosis did not reveal significant differences, which requires further in-depth study of this problem and identification of a possible "obesity paradox" in the group of patients with atrial fibrillation, arterial hypertension and obesity.
Keywords: progressing, atrial fibrillation, arterial hypertension, obesity
Information about authors:
Yakhontov Davyd Aleksandrovich MD, Professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Evidence-Based Medicine, FSBEI of Higher Education Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 630091, Novosibirsk, Russia, Red Prospect, 52. E-mail: mich99@mail.ru orcid.org/0000-0003-4735-5178
Kuropii Timofey Sergeevich Student VI course of medical faculty, FSBEI of Higher Education Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 630091, Novosibirsk, Russia, Red Prospect, 52. orcid.org/ 0000-0001-6961-48-45
Zenin Sergey Anatolyevich MD, Head of the Department of Surgical Treatment of Complicated Cardiac Arrhythmias and Pacemaker, Novosibirsk Regional Clinical Cardiology Dispensary, 630091, Novosibirsk, Russia, st. Zalessky, 6, Bldg. 8. E-mail: zenin_s@mail.ru
Corresponding author: Khidirova Lyudmila Davydovna PhD, Head of the Department of surgical treatment of complex cardiac arrhythmias and pacing, FSBEI of Higher Education Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 630091, Novosibirsk, Russia, st. Zalessky, 6, Bldg. 8. E-mail: h_ludmila73@mail.ru, тел. 8 (383) 275 00 52 orcid.org: 0000-0002-1250-8798
И h_ludmila73@mail.ru
For citation: Хидирова Л.Д., Яхонтов Д.А., Куропий Т.С., Зенин С.А. Фибрилляция предсердий в сочетании с артериальной гипертонией и парадокс ожирения. Евразийский кардиологический журнал. 2019, Февраль 25; 1:4-8 [Trans. into Eng. ed.: Khidirova L.D., Yakhontov D.A., Kuropii T.S., Zenin S.A. Atrial fibrillation in combination with arterial hypertension and obesity paradox. Eurasian heart journal. 2018, February 25; 1:10-13]
INTRODUCTION
Obesity along with arterial hypertension (AH) are cardiovascular risk factors the importance of which increases with the presence of cardiac arrhythmias, - atrial fibrillation (AF), in particular [1]. At the same time, available information on the "obesity paradox" suggests its ambiguous effect on the prognosis for cardiac patients and causes interest in studying the obesity factor in people with hypertension and AF. [2]. Obesity is an assumed risk factor for atrial fibrillation (AF) and an independent predictor of the AF progression, that is, the transition from a paroxysmal to a permanent form. It should be noted that the results of some studies prove that overweight and obesity may be associated with a favorable prognosis for cardiovascular diseases. (the so-called "obesity paradox") [3]. To assess the interrelation between adipose tissue parameters and clinical outcomes in patients with AF taking apixaban or warfarin, the results of a randomized ARISTOTLE test were analyzed, which showed that an increase in body mass index or waist circumference is associated with a better prognosis in patients with atrial fibrillation, which confirms - the "obesity paradox" [4].
Multivariant analysis showed that an increase in body mass index (BMI) is associated with a lower death risk. Risk of stroke/embolism was not associated with the BMI, according to the multivariate analysis. (P=0.20). The obese patient's cardiovascular continuum begins as soon as other RFs accelerating this patient's "progress" towards the development of a serious cardiovascular pathology add up to obesity. It is known that atherogenic dyslipidemia in individuals with excess body weight develops 1.5 times more often than in individuals with normal body weight. The increase of body weight by every 10% causes an increase in the level of total cholesterol in the blood plasma by 0.3 mmol/l, which within 5 years increases the risk of developing CVD by 10%. Obesity causes noticeable structural and functional changes in lipoprotein particles. [5].
Hypertension in case of obesity occurs 2.9 times more often [6]. For 80% of men and 61% of women included in the Framingham study, the increase in body weight was namely the cause provoking the development of hypertension. An increase in body weight by 5% over 4 years increased the likelihood of developing hypertension by 30% [7]. The development of hypertension in patients with obesity is directly related to hypervolemia, sodium retention, increased peripheral vascular resistance, hyperactivity of the sympathetic nervous system and the renin-aldosterone-angiotensive system, hyperproduction of leptin and hyperinsulinemia leading to RI. Recently, it has been proven that obesity-caused hypertension goes alongside with an increased level of aldosterone. With obesity, all conditions for the development of endothelial dysfunction are there, which disrupts the balance between the known vasodilator nitric oxide and the powerful vasoconstrictor endothelin-1 [8]. Potentiation of negative effects caused by obesity and hypertension significantly disrupts the structure and function of the heart: the level of pre- and post-stress on the heart increases, especially in individuals with pronounced and lengthy (>15 years) obesity experience; the risk of developing a mixed form of left ventricular hypertrophy (LVH) grows [9]. The increase in body weight is associated with an increase in circulating blood volume and an increase in LV preload. In addition, there is an increase in pressure induced load on the heart. Cardiac output increases in proportion to the increase in body weight. Due to such changes in hemodynamics, myocardial mass growth can be expected. The likelihood of developing LVH increases from 5.5% in people with normal body weight to 29.9% in people with obesity. Hypertension that develops alongside with obesity increases the risk of LVH more than 4 times [10].
Hazard caused by LVH development. Nowadays, LVH is considered to be one of the factors increasing cardiovascular risk, leading to the development of such dangerous heart disorders as chronic heart failure (CHF), cardiac arrhythmia and sudden cardiac death. According to the Cornell and Framingham studies, the risk of CVD in
patients with LVH increased by 2-4 times, regardless of age, gender and other RF [11]. Five-year mortality for hypertension patients, combined with LVH, was 35% for men, 20% for women, 50% for the elderly [12]. Any patient suffering from excessive body weight or obesity requires compulsory assessment of the cardiovascular risk (SSR) level in order to develop a treatment strategy for him/her. Taking into account the expansion of our understanding regarding the pathogenesis of obesity and its contribution to the development of CVD, we should assess not only well-known indicators (for example, cholesterol level, blood pressure, smoking, gender), but also the new markers [13]. Changes in the hyperdynamic type of circulation and diastolic dysfunction of the heart, characteristic of obesity, can trigger pathophysiological mechanisms leading to atrial dilatation and, therefore, to the development of AF [14]. The presence of concentric left ventricular hypertrophy (LVH) in obese patients is frequently accompanied by development of ventricular ectopic rhythms [15].
Purpose. To study the peculiarities of the clinical course of atrial fibrillation in patients with arterial hypertension and abdominal obesity.
MATERIALS AND METHODS
127 patients were observed within the observational cohort studies. Of these, 64 patients with atrial fibrillation, arterial hypertension and abdominal obesity, which includes: diabetes mellitus - for 26.7%, hypothyroidism - in 13.3%, COPD - in 4.4% of patients; the experimental group consisted of 63 patients with AF and hypertension with normal BMI (24.1±2.2) kg/m2 and similar frequency of comorbid conditions (diabetes mellitus - in 21.1%, hypothyroidism - 4.6%, COPD - 11.6%) with AF, hypertension and obesity, which was confirmed by BMI >30 kg/m2 and waist circumference/hip width ratio >0.9 (male) >0.85 (female) (Clinical recommendations "Diagnosis, treatment, prevention of obesity and associated diseases," St. Petersburg, 2017). AH of stage 1-3 was diagnosed for 91.1% (Clinical recommendations by the American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) 2017), diabetes mellitus - in 26.7% (Clinical recommendations "Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus," Moscow, 2017), hypothyroidism - in 13.3% (Clinical recommendations on subclinical hypothyroidism by the European thyroid association, ETA, 2013), COPD - in 4.4% of those examined (Clinical recommendations "Diagnosis and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension," Russian Scientific Medical Association of Therapists (RHMOT), 2017). The experimental group consisted of 63 patients with AF and normal BMI (24.1±2.2) kg/m2 and a similar frequency of comorbid conditions (AH - 83%, diabetes mellitus - in 21.1%, hypothyroidism
- 4.6%, COPD - 11.6%). The patients did not much differ in the nature of prescribed therapy, the main components of which were p
- adrenoblockers, RAAS blockers, amiodarone. The exclusion criteria were CHD (ischemic heart disease), CKD (chronic kidney disease), liver pathology with impaired function, strokes. During our work we assessed clinical, anthropometric and laboratory indicators, as well as the results of instrumental examination: ElectroCG; Daily monitoring of ECG, EchoCG - Daily monitoring SCHILLER systems (Schiller, Switzerland), EchoCG: transthoracic EchoCG protocol was compiled in accordance with the recommendations of the American Association of Echocardiography (ASE) in M and 2D modes on the Vivid 7 device (General Electric, USA). NT-proBNP using the NTproBNP-EIA-Best reagent kit and galectin-3 EIA method - Bender MedSystems GmbH, (Austria). Statistical analysis: the numerical data were checked for consistency with the normal distribution law by applying the Shapiro-Wilk test. To compare continuous data, the Mann - Whitney U-test was used. Comparison of binary and categorical indicators was carried out upon an accurate bilateral F test. Statistical hypothesis testing was carried out at critical significance value p=0.05, i.e. the difference was considered statistically significant if p<0.05.
RESULTS
Body mass index (BMI) in patients with AF, hypertension and obesity amounted to 35.2±4.6 kg/m2. The average age in all clinical groups was 60.5±9.2, and patients with abdominal obesity were significantly younger (p<0.05) - 53.3±6.1 than patients with normal BMI - who were 59.8±7.4 years old. Patients with hypertension, atrial fibrillation and obesity often had a persistent form of AF 71%.
General assessment of the lipid profile indicated that only patients with obesity and hypothyroidism showed a significantly high level of triglycerides 4.46 mmol/l [2.41; 5.82], compared to the group without obesity (p <0.001), respectively. The content of brain natriuretic peptide was also studied (NT-proBNP) as well as galectin-3 as markers reflecting the processes of myocardial remodeling and fibrosis in patients with atrial fibrillation combined with arterial hypertension. The NT-proBNP average level for the group with AO 123.8 pg/ml [42.92; 157.02], p<0.001, compared with the group without obesity 67.99 pg/ml [33.5; 115.2]. Despite the fact that all average values fit into the recommended reference interval, the highest values of this indicator are still found in patients with obesity and in 15.9% of them it exceeded reference values (125 pg/ml). The level of galectin-3 in blood serum in patients with hypertension combined with AF and obesity was higher than in patients without obesity. Although it should be noted that in patients with a combination of obesity, this parameter was significantly higher than in those without AO. Thus in the group with AF, AH and obesity, the content of galectin-3 was 29.44 ng/ml [12.7; 97.73], and in the group with FP, AH but without obesity it amounted to 17.8 ng/ml [11.32; 51] (p=0.005). And speaking about the distribution of comorbidity (diabetes mellitus, gP, COPD), the values of this indicator against the reference values are increased in all groups (12 ng/ml) (Fig. 1).
The obtained data confirm the possible role of galectin-3 as a biological marker of myocardial fibrosis and remodeling in patients with AF with the presence of hypertension and obesity.
Attention is drawn to the increased values of the end-systolic and end-diastolic dimensions of the left ventricle, which in patients with obesity were 35.0±0.6 and 58.1±0.5 mm which was statistically insignificant compared to non-obese patients that showed 33.2±0.4 and 59.3±0.2 mm, respectively. The size of the left atrium in patients with obesity amounted to 42.6±0.41 mm, higher than the corresponding value in individuals without obesity 42.0±0.37 mm, however, no statistical significance was found therein. At the same time, the values of the aortic root diameter did not differ much and were 36.1±0.7 mm in patients with obesity, and 35.7±0.3 mm in patients without obesity.
Comparing the thickness of the cardiac chamber walls showed a regular increase in all patients. Thus, the LV posterior wall thickness in patients with obesity was 11.0±0.2 mm, while in patients without obesity it amounted to 11.1±0.1 mm (p<0.632), and the thickness
of the interventricular septum in the group with obesity was 11.9±0.1, which is comparable to the group without obesity with 11.8±0.1 mm (p=0.068); no significant difference detected (Tab. 1).
DISCUSSION
It is known that overweight can have negative health effects. However, the results obtained in new studies show that overweight sometimes has protective properties, in particular: it reduces mortality from cardiovascular causes [16]. Reports based on the administrative database of Denmark (more than 35 thousand patients) have been published, they are devoted to assessing the course and long-term survival for patients with different BMI hospitalized with the first ischemic stroke. In a multivariate analysis, it was discovered that mortality after 2.8 years (on average) was lower among overweight and obese patients, but significantly higher among patients with low BMI, compared to patients with normal BMI. Overweight and obesity were associated with a lower likelihood of repeated stroke in comparison with normal BMI [17]. Another study showed that excess BMI is accompanied by a lower risk of hemorrhagic transformation of ischemic stroke compared to patients with a normal BMI (taking into account demographic and clinical factors and therapy peculiarities) [18]. Referring to the results of both studies, Dr. Kamyar Kalantar-Zadeh [19] notes: the obtained epidemiological data leave no doubt that in some populations a high BMI is associated with an increased development of the metabolic syndrome and a reduced risk of adverse outcomes of cardiovascular diseases, as well as an increase in overall survival, and adds that the findings gained in these studies should not be used to "undermine the feasibility of modern anti-obesity programs conducted on a global scale."
In the present study the evaluation of risk indicators for adverse outcomes of cardiovascular diseases did not reveal a statistically significant difference in patients with AF, AH, and obesity compared to the experimental group, although there are differences in both biochemical and ultrasound indicators. Thus, comparing these two groups, a consistent increase in the left atrium is observed: 42.6±0.41 / 42.0±0.37; increase in the LV end-diastolic dimension: 58.1±0.51 / 59.3±0.22; thickening of the LV posterior wall: 11.0+0.2 / 11.1±0.1 and LV Interventricular septum: 11.9±0.2/11.8±0.1. A decrease of LVMI in patients with obesity may be associated with metabolic processes that can slow down compensatory muscle myocardial hypertrophy.
In this study the role of galectin-3 and NTproBNP, one of the main markers of cardiovascular fibrosis, has been investigated in greater detail. By way of experimenting it was previously determined that galectin-3 promotes the production of active substances, which, in turn, increases collagen synthesis by fibroblasts and leads to the development of myocardial fibrosis [19].
As a result of the analyzing the obtained data, we found out that in patients with obesity combined with AF and AH, the level
Table 1. Comparative Evaluation of Echocardiography Indicators
Indicators With obesity (n=64) Without obesity (n=63 P
Aortic Root diameter, mm 36.1+0.7 (33.0; 36.5) 33.4±0.32 (33.0; 36.0) 0.0424
Left atrium, mm 42.6±0.41 (38.0; 44.0) 42.0±0.37(38.0; 42.3) 0.0624
End-systolic dimension, LA, mm 35.0±0.62 (32.0; 37.2) 33.2±0.41 (31.0; 35.0) 0.0642
End-diastolic dimension, LA, mm 58.1±0.51 (51.0; 55.0) 59.3±0.22 (48.0; 52.0) 0.0650
EF, % 62.0±0.6 (57.0; 65.0) 62.9±0.5 (58.0; 66.0) 0.0876
SF, % 32.4±0.4 (29.0; 35.0) 33.7±0.4 (31.0; 34.0) 0.068
Left ventricular posterior wall, mm 11.0+0.2 (11.0; 13.0) 11.1±0.1 (10.0; 11.0) 0.632
Interventricular septum, mm 11.9±0.1 (11.7; 13.0) 11.8±0.1 (10.0; 11.0) 0.068
LVMMI, g/m2 145.6±3.5*(114.7; 148.1) 193.8±0.8 (110.1; 121.0) 0.054
SV, % 80.5±0.3 (69.1; 84.9) 79.8±0.8 (68.0; 85.0) 0.3405
Note: * - the differences are significant (at p<0.05) when compared to the corresponding values in the group without LVH according to the Mann-Whitney U-test.
12 I-
GALECTIN-3
COPD
GP
DM
without AO
AO
0 5 10 15 20 25 30 35
Figure 1. The level of galectin-3 in various clinical groups
of galectin-3 is higher than in patients with AF and AH, without obesity. We believe that galectin-3 plays a significant role in the formation of cardiac remodeling at the molecular-cellular level, provoking development of atrial myocardial fibrosis.
It should be stressed that in this study fibrosis markers (NTproBNP, galectin-3) were higher in patients with hypertension, AF and obesity than in patients with aF and hypertension without obesity. The data obtained suggest that high levels of NTproBNP and galectin-3 closely interacting with it are not only markers of myocardial fibrosis, but may also be predictors of the onset and progression of AF in patients with AO. Defining the levels of fibrosis markers in clinical practice can be used to clarify the risk of developing for this arrhythmia syndrome in patients with AO and as a potential target for pharmacological therapy.
For patients with atrial fibrillation on the background of arterial hypertension and obesity, early diagnosis and correction of arterial hypertension, AF and obesity is necessary in order to prevent progressive myocardial damage.
CONCLUSION
The presence of obesity in patients with atrial fibrillation and arterial hypertension adversely affects individual biochemical and ultrasound indicators, however, many of the criteria that characterize cardiovascular risk and prognosis did not reveal any significant differences, which requires further in-depth study of this problem and identification of a possible "obesity paradox" for the group of patients with AF, hypertension and abdominal obesity.
REFERENCES
1. Finucane M. M., Stevens G. A, Cowan M. J. et al. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index): National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011. Vol. 377. P. 557-567.
2. Hubert H. B, Feinleib M, McNamara P. H. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1993 Vol. 10. P. 968-977.
3. Wilson P. W, D'Agostino R. B, Sullivan L. et al. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162(16). P. 1867-1872.
4. Sandhu R. K, Ezekowitz J., Andersson U. et al. The "obesity paradox" in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial. Eur Heart J 2016; 37:2869-2878. Littleton S. W, Mokhlesi B. The pickwickian syndrome-obesity hypoventilation syndrome. Clin. Chest Med. 2009. Vol. 30(3). P. 467-478, vii-viii. doi: 10.1016/j.ccm.2009.05.004.
5. Tukker A., Visscher T, Picavet H. Overweight and health problems
of the lower extremities: osteoarthritis, pain and disability. Public. Health Nutr. 2008. Vol. 12 (3). P. 1-10.
6. Dedov I. I., Melnichenko G. A. Obesity. Manual for Physicians. Moscow: MIA, 2004.456 p.
7. Ostroukhova Ye, Krasilnikova Ye. Obesity. Physician. 2009. No. 11. Page 33-36.
8. Burkov S. G, Ivleva A. Ya. Overweight and obesity is a medical problem, not a cosmetic one. Obesity and metabolism. 2010. No. 3. Page 15-19.
9. Fomina I. G, GeorgadzeZ. O, PokrovskayaA. Ye., Shepeleva Ye. V. The effect of obesity on the cardiovascular system. Cardiovascular therapy and prevention. 2008. No. 7(2). Page 91-97.
10. Bershtein L. M. Diabetes, obesity and cancer morbidity: risks and anti-risks. Diabetes mellitus. 2012 Vol. 4. P. 81-88.
11. Zafrir B., Adir Y., Shehadeh W. et al. The association between obesity, mortality and filling pressures in pulmonary hypertension patients; the 'obesity paradox'. Respir. Med. 2013. Vol. 107; 1 (1). P. 139-146.
12. Coutinho T., Goel K., Correa de Sa D. et al. Combining Body Mass Index With Measures of Central Obesity in the Assessment of Mortality in Subjects With Coronary Disease: Role of 'Normal Weight Central Obesity". J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61(5). P. 553-560.
13. Lavie C. J, Milani R. V., Artham S. M. et al. The obesity paradox, weight loss and coronary disease. Am. J. Med. 2009. Vol. 122(12). P. 1106-1114.
14. Padwal R. S., Rucker D., Li S. K. et al. Long-term drug pharmacotherapy for obesity and overweight January 21, 2009 http://summaries.cochrane.org/CD004094/
15. Tran P. T., Thomas A. Summary minutes of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee meeting March 28-29, 2012. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees
16. Carl J. Lavie et al. Body Composition and Mortality in a Large Cohort With Preserved Ejection Fraction: Untangling the Obesity Paradox, published in Mayo Clinic Proceedings, 16 July 2014. https://www.medicalnewstoday.com/articles/279669.php
17. Andersen K. K., Olsen T. S. The obesity paradox in stroke: Lower mortality and lower risk of readmission for recurrent stroke in obese stroke patients. Int. J. Stroke. 2013.
18. Kim C. K., Ryu W. S., Kim B. J, Lee S. H. Paradoxical effect of obesity on hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. BMC Neurol. 2013. Vol. 23; 13(1). P. 123.
19. Gurses K. M., Yalcin M. U., Kocyigit D, Canpinar H., Evranos B, Yorgun H, Sahiner M. L., Kaya E. B., Ozer N., Tokgozoglu L, Oto M. A, Guc D., Aytemir K. Effects of persistent atrial fibrillation on serum galectin-3 levels. Am J Cardiol 2015; 115 (5): 647-651. PMID: 29954641
Accepted for publication: January 31,2019
-1 13 I
