CC BY
39
■ ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Чомахидзе Петр Шалвович -доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) (Москва, Россия) E-mail: Petr7747@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-1485-6072
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Оби Ж., Седов В.П., Сыркин А.Л.
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Эпизоды фибрилляции предсердий (ФП), возникающие в периоперационном периоде, в частности при внесердечных операциях, могут приводить к дестабилизации гемодинамики, усугубляют состояние пациента, продлевают срок госпитализации и могут служить триггером для острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, инсульта.
Цель - выявить предикторы пароксизмов ФП, возникающих в периоперационном периоде при внесердечных операциях, по данным предоперационного обследования. Материал и методы. В работу был включен 1051 пациент перед абдоминальными, урологическими или суставными операциями - в анамнезе не было указаний на ФП. Выполнено предоперационное обследование: осмотр, электрокардиограмма (ЭКГ) в покое, суточное мониториро-вание ЭКГ, эхокардиография (ЭхоКГ), включая оценку деформации миокарда методом Speckle Tracking, сердечно-легочный нагрузочный тест, у ряда пациентов - коронароангиография. Результаты. Пароксизмы ФП были зарегистрированы у 61 пациента - 5,8% от всех включенных в исследование больных. Большинство (81,9%) пароксизмов ФП возникли в первые 5 сут после операции. Эпизоды ФП были расценены как основная причина 25% всех нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) в периоперационном периоде, 27% фатальных ИМ, каждого 2-го эпизода острого нарушения мозгового кровообращения. Пациенты с ФП достоверно чаще страдали в анамнезе сахарным диабетом (31,2 против 13,6%, ОШ 2,9; р=0,02), гипертонической болезнью (82,0 против 60,9%, ОШ 2,9; р=0,02). Достоверно чаще ФП развивалась после операций по поводу онкологической патологии органов брюшной полости. По данным ЭхоКГ с развитием пери-операционных эпизодов ФП ассоциировалось увеличение индекса объема левого предсердия >40 мл/м2 (у 17,0% пациентов с ФП против 7,5% у пациентов без ФП, ОШ 2,5; р<0,01). Заключение. При внесердечных операциях у пациентов с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, при увеличении индекса объема левого предсердия >40 мл/м2, а также перед операциями по поводу онкологической патологии органов брюшной полости риск развития пароксизма ФП в периоперационном периоде достоверно выше.
Ключевые слова:
риск операции, фибрилляция предсердий, эхокардиография, предоперационное обследование, кардиальный риск, внесердечная операция
Для цитирования: Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Оби Ж., Седов В.П., Сыркин А.Л. Фибрилляция предсердий в периоперационном периоде при внесердечных операциях // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 4. С. 72-77. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14009 Статья поступила в редакцию 14.11.2018. Принята в печать 31.10.2019.
Atrial fibrillation in perioperative period in noncardiac surgery
Chomakhidze P.Sh., Poltavskaya M.G., Gerald Obi, Sedov V.P., Syrkin A.L.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Оби Ж., Седов В.П., Сыркин А.Л. ■ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Background. Episodes of atrial fibrillation (AF) occurring in perioperative period, especially during non-cardiac surgery, can lead to destabilization of hemodynamics, aggravate the patient's condition, prolong hospitalization and trigger acute coronary syndrome, heart failure and stroke. Objective. To identify the predictors of paroxysmal atrial fibrillation arising in perioperative period during non-cardiac surgery, using the preoperative examination data.
Material and methods. 1051 patients who were yet to undergo abdominal, urological and articular surgeries were used for the analysis. These patients had no history of AF in their anamnesis. Preoperative examination was performed: clinical examination, electrocardiogram (ECG) at rest, 24-hour ECG monitoring, echocardiography (EchoCG), including the evaluation of myocardial deformation using the Speckle Tracking method (STE); cardiopulmonary exercise test (CPX) and in a number of patients - coronary angiography.
Results. Paroxysmal AF was registered in 61 patients (5.8% of all patients included in the study). Majority (81.9%) of the episodes of AF appeared in the first 5 days after the surgery. In the perioperative period, episodes of AF were regarded as the main cause of 25% of all nonfatal myocardial infarctions (MI), 27% of fatal MI and every second episode of acute cerebrovascular accident. Patients with AF significantly more often had a history of diabetes (31.2 vs 13.6%, OR 2.9, p=0.02) and hypertension (82.0 vs 60.9%, OR 2.9, p=0.02). Significantly, more often, AF developed after surgery for oncological pathologies of the abdominal cavity. The results of the EchoCG showed that the development of perioperative episodes of AF was associated with more than 40 ml/m2 increase in the index volume of the left atrium (in 17.0% of patients with AF versus 7.5% in patients without AF, OR 2.5, p<0.01).
Conclusion. During non-cardiac surgery in patients with diabetes mellitus, hypertension, with an increase in the volume of the left atrium greater than 40 ml/m2, as well as before surgery for oncological pathologies of the abdominal cavity, the risk of paroxysmal atrial fibrillation in the perioperative period is significantly higher.
OORRESPONDENCE
Chomakhidze Petr Sh. - MD, Professor, Department of Cardiology, Functional and Ultrasound Diagnostics, Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) (Moscow, Russia) E-mail: Petr7747@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-1485-6072
Keywords:
operation risk, atrial fibrillation, echocardiography, preoperative examination, cardiac risk, non-cardiac surgery
For citation: Chomakhidze P.Sh., Poltavskaya M.G., Obi G., Sedov V.P., Syrkin A.L. Atrial fibrillation in perioperative period in noncardiac surgery. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (4): 72-7. doi: 10.24411/2308-1198-2019-14009 (in Russian)
Received 14.11.2018. Accepted 31.10.2019.
Несмотря на совершенствование хирургических методик, развитие диагностических и лечебных возможностей в терапии и кардиологии, на сегодняшний день частота различных сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических операциях достигает 3,5% [1]. Частота фатальных осложнений достигает 1,8% у пациентов после внесердечных операций, частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5% [2]. Ежегодно у 500 тыс. пациентов во время или сразу после некардиологических операций возникают различные осложнения со стороны сердца: нефатальный ИМ, эпизоды нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий (ФП), остановка сердца, эпизоды артериальной гипертонии или, напротив, гипотонии. Более 1 млн человек в год переносят ИМ в течение
месяца после некардиологических вмешательств высокого и среднего риска [1-3].
Во время операции или в течение послеоперационного периода зачастую развиваются различные нарушения сердечного ритма. Основной причиной аритмии считают нарушения электролитного баланса организма, нестабильность уровня артериального давления, стрессовый фактор, связанный с операцией. В ряде случаев аритмия может быть проявлением ишемии миокарда, перегрузки малого круга кровообращения, повышения давления в легочной артерии [4, 5]. Появление в периоперационном периоде такого нарушения ритма, как ФП, ведет к нестабильности частоты пульса, уровня артериального давления и, несомненно, ухудшает прогноз пациента [6].
Задачи нашего исследования: определение частоты развития пароксизмов ФП и поиск их предикторов среди показателей анамнеза, анализа крови и предоперационного обследования.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование(п=1051)
Параметр Пациенты
абс. %
Пол, мужчины 550 52,3
Старше 65 лет 608 57,8
Старше 75 лет 190 18,1
Индекс массы тела >30 кг/м2 212 20,2
Кардиальная патология 950 90.4
Гипертоническая болезнь (ГБ) 778 74,0
ГБ II стадии 620 59,0
ГБ III стадии 158 13,0
Ишемическая болезнь сердца 412 39,2
Стенокардия напряжения 330 31,4
Инфаркт в анамнезе 188 17,9
Реваскуляризация миокарда 105 10,0
Инсульт в анамнезе 66 6,3
Сахарный диабет типа 2 190 18,1
Хроническая обструктивная болезнь легких 380 36,2
Курение в настоящее время 355 33,8
Злоупотребление алкоголем 85 8,1
Кардиотропная терапия 990 94,2
Гемоглобин <120 г/л 420 40,0
Гемоглобин <100 г/л 19 1,8
Материал и методы
В работу был включен 1051 пациент, не имевший в анамнезе указаний на фибрилляцию/трепетание предсердий. Характеристика пациентов представлена в табл. 1. Большинство пациентов страдали кардиальной патологией: ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ).
Медиана возраста больных составила 66 лет (54-83).
Всем пациентам проводили плановое внесер-дечное хирургическое вмешательство (табл. 2).
Таблица 2. Виды хирургического вмешательства у пациентов, включенных в исследование
Хирургическое вмешательство Пациенты
абс. %
Гастрэктомия 99 9,4
Гемиколонэктомия 85 8,1
Экстирпация пищевода 37 3,5
Резекция поджелудочной железы 23 2,2
Холецистэктомия 267 25,5
Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линии живота) 118 11,2
Тотальное протезирование коленного сустава 100 9,5
Протезирование тазобедренного сустава 140 13,3
Резекция почки или нефрэктомия 82 7,8
Простатэктомия 57 5,4
Резекция мочевого пузыря 43 4,1
Критерии включения больных в исследование:
• Мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет.
• Намеченное плановое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, крупных суставах, при урологической патологии.
Критерия исключения больных:
• Противопоказания к намеченной плановой операции.
• Несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.
Предоперационное обследование
пациентов
Пациенты были консультированы кардиологом/терапевтом как минимум за 7 сут до намеченной даты хирургического вмешательства. Проведен сбор анамнеза с акцентом на сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска их развития, а также физикальное обследование.
Больным проводили:
• лабораторное исследование: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит), биохимический анализ крови [калий, натрий, креатинин, общий холестерин (ОХС)];
• регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях;
• трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) по стандартному протоколу, а также с применением тканевого допплера и оценки продольной деформации миокарда левого желудочка методом speckle tracking;
• исследование функции внешнего дыхания;
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12 каналах;
• при отсутствии противопоказаний - нагрузочная проба с газовым анализом;
• ряду пациентов была проведена селективная коронароангиография перед операцией.
В периоперационном периоде регистрировали конечные точки исследования: с момента начала операции и в течение 30 сут после нее. Если пациента выписывали раньше, контроль его состояния проводили на 30-е сутки после операции по телефону или при очном визите.
Все сердечно-сосудистые осложнения (ССО):
• смерть от сердечно-сосудистой причины;
• ИМ;
• инсульт;
• динамика сегмента ST по ЭКГ ишемического характера;
• приступы стенокардии напряжения;
• пароксизмы ФП.
Большие сердечно-сосудистые осложнения:
• смерть от сердечно-сосудистой причины;
• ИМ;
• инсульт.
Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Жеральд Оби, Седов В.П., Сыркин А.Л. ■ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Малые сердечно-сосудистые осложнения:
• динамика сегмента БТ по ЭКГ ишемического характера;
• приступы стенокардии напряжения;
• пароксизмы ФП.
Результаты
Среди 1051 пациента нашей общей выборки, прооперированных в плановом порядке, у 196 (18,7%) пациентов были выявлены различные периопераци-онные ССО. Структура ССО представлена в табл. 3.
Большинство (91,3%) осложнений развились в послеоперационном периоде. Во время хирургического вмешательства были зарегистрированы 2 эпизода внезапной смерти и 13 эпизодов ФП. Большинство ССО было практически поровну распределено между 1-ми сутками после операции и 2-5-ми сутками после вмешательства. Этот период является наиболее нестабильным в плане гемодинамики - сначала уровень артериального давления часто снижается под воздействием препаратов для анестезии, а затем из-за гиповолемии, возникающей при ряде операций. Кроме того, частота сердечных сокращений повышается из-за интраоперационной кровопотери, субфебрилитета, который часто или всегда сопутствует хирургическому вмешательству, электролитному дисбалансу -гипокалиемии, особенно характерной для абдоминальных вмешательств. Снижение уровня Са2+ крови, которое нередко наблюдается сразу после операции, может приводить, с одной стороны, к ослаблению сократимости миокардиофибрилл, с другой - к удлинению интервала й-Т на ЭКГ, что в свою очередь является фактором риска тяжелых желудочковых нарушений ритма. Наряду с этим в раннем послеоперационном периоде может несколько снижаться сатурация кислородом, что увеличивает степень гипоксии тканей и является дополнительным фактором риска ССО. Редкие более поздние послеоперационные ССО развивались на фоне инфекционных осложнений - при пневмонии [2, 4].
Таблица 3. Структура периоперационных сердечнососудистых осложнений и частота конечных точек исследования в общей выборке
Неблагоприятное событие Абсолютное количество, п Относительное количество, %
Сердечно-сосудистая смертность: 18 1,7
фатальный ИМ 10 0,9
фатальный инсульт 3 2,8
внезапная смерть 2 1,9
Нефатальный ИМ 18 17,1
Нефатальное ОНМК 9 8,6
Приступы стенокардии напряжения 42 4,0
Динамика сегмента БТ ишемического характера 33 3,1
Пароксизмы ФП 61 5,8
Конечные точки исследования
Все ССО 196 18,7
Большие ССО 60 5,7
Малые ССО 136 12,9
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий были зарегистрированы у 61 пациента -5,8% от всех включенных в исследование больных, не имевших в анамнезе указаний на фибрилляцию/ трепетание предсердий (п=1051).
При этом эпизоды ФП в большинстве случаев приводили к дестабилизации показателей гемодинамики и являлись частой причиной тяжелых ССО в периоперационном периоде: 38,9% нефатальных ИМ, 33,3% фатальных ИМ, 33,3% фатальных инсультов и 44,4% нефатальных инсультов были ассоциированы с развитием пароксизма аритмии.
Чаще всего эпизоды ФП регистрировались при вмешательствах на поджелудочной железе или кишечнике. Несколько ниже была частота развития ФП при гастрэктомии и холецистэктомии (табл. 4).
Был проведен статистический анализ для поиска предикторов ФП. Сравнивали пациентов
Таблица 4. Частота выявления фибрилляции предсердий при различных видах хирургических вмешательств
Хирургическое вмешательство Всего операций Частота фибрилляций предсердий %
Гастрэктомия 99 8 8,1
Гемиколонэктомия 85 9 10,5
Экстирпация пищевода 37 2 5,4
Резекция поджелудочной железы 23 5 21,7
Холецистэктомия 267 20 7,5
Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линии живота) 118 2 1,7
Тотальное протезирование коленного сустава 100 3 3,0
Протезирование тазобедренного сустава 140 5 3,6
Резекция почки или нефрэктомия 82 3 3,7
Простатэктомия 57 3 5,3
Резекция мочевого пузыря 43 1 2,3
Таблица 5. Параметры, ассоциированные с развитием пароксизма фибрилляции предсердий (ФП) в периоперационном периоде
Параметр Пациенты без ФП Пациенты с пароксизмом ФП Отношение шансов Р
Сахарный диабет 13,6 31,2 2,9 0,02
Гипертоническая болезнь 60,9 82,0 2,9 0,02
Операция по поводу онкологической патологии 35,7 49,2 1,7 0,02
Уровень калия в крови <3,5 ммоль/л после операции 15,8 36,1 3,0 <0,01
Индекс объема левого предсердия, мл/м2 33,8 30,6-42,8 19,8-48,1 38,1 32,5-43,9 22,5-55,4 - >0,05
Индекс объема левого предсердия >40 мл/м2 7,5 17,0 2,5 <0,01
Примечание. Для качественных переменных указан процент от числа пациентов данной подгруппы. Для количественных - на первой строке ячейки представлена медиана, на второй - интерквартильный интервал, на третьей - минимальное-максимальное значения.
с пароксизмом ФП в периоперационном периоде с пациентами, не страдавшими постоянной формой аритмии и перенесшими операцию без ФП.
В табл. 5 представлены показатели анамнеза и инструментального обследования, достоверно различавшиеся между пациентами с пароксизмами ФП в периоперационном периоде и без них.
Из данных анамнеза у пациентов с периопе-рационными пароксизмами ФП достоверно чаще имелись сахарный диабет (ОШ 2,1) и ГБ (ОШ 2,4). Оказалось, что пароксизмы ФП чаще возникали при хирургических вмешательствах по поводу онкологической патологии. Из данных обследования, как и ожидалось, пароксизмы ФП достоверно чаще возникали при низком уровне калия крови после операции (<3,5 ммоль/л), а также при индексе объема левого предсердия (ЛП), по данным предоперационной ЭхоКГ, >40 мл/м2 - значительное расширение [7]. Другие показатели с развитием пароксизмов ФП не ассоциировались.
Заключение
Прогнозирование пароксизмов ФП в перио-перационном периоде является важной задачей, так как эпизоды аритмии значительно ухудшают состояние пациента и продлевают сроки госпитализации. При всестороннем обследовании пациентов перед операцией среди многообразия данных анамнеза, анализа крови, функциональных методов исследования оказалось, что при наличии у пациента сахарного диабета, онкологической хирургической патологии органов брюшной полости, повышения индекса объема левого предсердия >40 мл/м2 риск развития ФП в периоперационном периоде достоверно возрастает. С учетом сроков возникновения аритмии у наших пациентов, следует мониторировать ЭКГ в течение как минимум 5 сут после вмешательства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Kristensen S., Knuuti J., Saraste A. et al. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 2383-2431.
2. Сумин А.Н. Периоперационные кардиальные осложнения при внесердечных операциях // Доктор. Ру. 2015. № 8-9. С. 33-37.
3. Bemenderfer T.B., Rozario N.L., Moore C.G., Ka-runakar M.A. Morbidity and mortality in elective total knee arthroplasty following surgical care improvement project guidelines // J. Arthroplasty. 2016. Vol. 31, N 9. Suppl. P. 202-206.
4. Барбараш Л.С., Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В Оценка и коррекция периоперационного риска развития сердечно-сосудистых осложнений при
некардиальных операциях // Кардиология. 2012. Т. 52, № 5. С. 77-87.
5. Хороненко В.Э., Шеметова М.М., Алексин А.А. Особенности периоперационного ведения пациентов с сопутствующей кардиальной патологией при абдоминальных онкологических операциях // Онкохирургия. 2012. Т. 4, № 3. С. 65-72.
6. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., Savelieva I. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2719-2747.
Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г., Жеральд Оби, Седов В.П., Сыркин А.Л. ■ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update
from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015. Vol. 38, N 1. P. 1-39.e14.
References
1. Kristensen S., Knuuti J., Saraste A., et al. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. 2014; 35: 2383431.
2. Sumin A.N. Perioperative cardiac complications in extra-cardiac surgery. Doktor.Ru. 2015; (8-9): 33-7. (in Russian)
3. Bemenderfer T.B., Rozario N.L., Moore C.G., Ka-runakar M.A. Morbidity and mortality in elective total knee arthroplasty following surgical care improvement project guidelines. J Arthroplasty. 2016; 31 (9 suppl): 202-6.
4. Barbarash L.S., Sumin A.N., Barbarash O.L., Iva-nov S.V. Assessment and correction of perioperative risk of cardiovascular complications in non-cardiac surgery. Kardiologiya [Cardiology]. 2012; 52 (5): 77-87. (in Russian)
5. Khoronenko V.E., Shemetova M.M., Aleksin A.A. Features of perioperative management of patients with concomitant cardiac pathology in abdominal cancer operations Onkokhirurgiya [Oncosurgery]. 2012; 4 (3): 65-72. (in Russian)
6. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R., Savelieva I., et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012; 33: 2719-47.
7. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 38 (1): 1-39.e14.
