CC BY
47
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-994-1000
Original investigations
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.125-008.313.2-02:616.12-089
Стеклов В.И.1, Емельяненко М.В.1, Черных С.В.2
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ КАВОТРИКУСПИДАЛЬНОГО ИСТМУСА
'ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, 107014, Москва; 2Филиал № 1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. акад. А.А. Вишневского» Минобороны России, 143409, Московская область, Красногорск
В статье рассмотрены клинические, инструментальные и электрофизиологические особенности у пациентов с возникшей фибрилляцией предсердий после операции радиочастотной абляции кавотрикуспидального истмуса у 209 пациентов с типичным трепетанием предсердий. В совокупности эти особенности явились своеобразным клинико-ин-струментальным и электрофизиологическим портретом пациентов с постоперационной фибрилляцией предсердий. Проведён сравнительный анализ указанных параметров и установлено, что часть из них являются прогностически значимыми. Описана методика модифицированного интраоперационного электрофизиологического теста индукции фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий. Проведена оценка роли указанной методики в возникновении постоперационной фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: типичное трепетание предсердий; радиочастотная абляция; предикторы фибрилляции предсердий; провокационный тест.
Для цитирования: Стеклов В.И.,. Емельяненко М.В., Черных С.В. Фибрилляция предсердий у пациентов после радиочастотной абляции кавотрикуспидального истмуса. Клин. мед. 2017; 95 (11): 994—1000. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-994-1000
Для корреспонденции: Емельяненко Михаил Владимирович — врач-кардиолог отд-ния рентгенохирургических методов диагностики и лечения сложных нарушений ритма сердца и проводимости; e-mail: sudmed1@gmail.com
Steklov V.I.1, Emel'yanenkoM.V.1, Chernykh S.V.2
ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS AFTER RADIOFREQUENCY ABLATION OF CAVOTRICUSPID ISTHMUS
'P.V. Mandryko Central Military Clinical Hospital, 107014, Moscow Russia;
2Branch № 1, A.A. Vishnevsky Central Military Clinical Hospital, 143409, Krasnogorsk, Russia
The article presents the clinical, instrumental and electrophysiological features ofpatients who develop atrialfibrillation after cavotricuspid isthmus ablation in 209 patients with typical atrial flutter. Taken together, these features make up a peculiar clinical, instrumental and electrophysiological portrait ofpatients with post-ablative atrial fibrillation. Comparative analysis of these parameters was made, and it was found that some of them are prognostically significant. Also, we describe the technique of modified intraoperative electrophysiological test of atrial fibrillation induction in patients with typical atrial flutter. We investigated the role of this technique in the occurrence ofpost ablative atrial fibrillation. Keywords: typical atrial flutter; radiofrequency ablation; predictors of atrial fibrillation; provocative test. For citation: Steklov V.I., Emel'yanenko M.V., Chernykh S.V. Atrial fibrillation in patients after radiofrequency ablation of cavotricuspid isthmus . Klin. med. 2017; 95 (11): 994—1000. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-994-1000
For correspondence: Mikhail V. Emel'yanenko — cardiologist, Dpt of Roentgenosurgical methods of diagnostics of complicated cardiac rhythm disorders; e-mail: sudmed1@gmail.com.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 10 . 11.16 Accepted 22. 12 .16
Фибрилляции предсердий (ФП) уделяется повышенное внимание, так как эта аритмия ассоциируется с повышением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, частоты сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка. Распространённость ФП в общей популяции, по данным современных исследований, варьирует от 1 до 3% [1, 2]. Подсчитано, что примерно каждый пятый инсульт является следствием ФП [3].
В свою очередь трепетание предсердий (ТП) встречается в общей популяции реже, чем ФП, и составляет 0,088% случаев. У большинства пациентов с ТП (по данным разных авторов, у 25—60% пациентов) регистрируется и ФП, а изолированное ТП встречается в 0,037% случаев в общей популяции [4, 5]. ТП повышает риск тромбоэмболических осложнений так же, как и ФП.
Методика радиочастотной абляции (РЧА) является основным методом лечения типичного ТП. Эффективность операции РЧА при типичном ТП приближается к 100%. Основным недостатком такой операции является
то, что при длительном послеоперационном наблюдении за такими пациентами примерно у половины из них возникает другая аритмия — ФП, в особенности у тех пациентов, у которых она регистрировалась до операции. И, несмотря на медицинские достижения и доказанную высокую эффективность операции РЧА в лечении пациентов с типичным ТП, последующее возникновение ФП у этих пациентов остаётся значимой клинической проблемой. Вплоть до настоящего времени врачами поднимались закономерные вопросы: является ли РЧА кавотрикуспидального истмуса (КТИ) радикальным методом излечения пациентов с типичным ТП или у них будут возникать другие предсерд-ные аритмии? Достаточно ли будет только одной операции РЧА КТИ у пациентов с наличием и ТП, и ФП? Однозначного ответа нет до сих пор. Исходя из этого, мы провели собственное исследование пациентов, подвергшихся операции РЧА КТИ, с целью определения предикторов постоперационной ФП. Исследование включало оценку общеклинических, инструментальных и электрофизиологических показателей.
Материал и методы
В исследование включено 209 пациентов, у которых в период с 2007 по 2015 г. в условиях отделения интервенционной аритмологии ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Ман-дрыка» МО РФ выполнялась операция РЧА КТИ по поводу типичного ТП. Перед проведением операции РЧА все пациенты подписывали информированное добровольное согласие на эту операцию. В условиях рентге-нооперационной производилась одновременная запись поверхностной ЭКГ в 12 отведениях и биполярных внутрисердечных эндограмм из различных участков эндокарда с помощью системы гемодинамического и электрофизиологического мониторинга. Методика операции РЧА КТИ состояла в следующем. Многополюсные эндокардиальные катетеры позиционировались в полость сердца посредством пункции правой и левой бедренной вены, левой подключичной вены или правой внутренней яремной вены. Использовались три диагностических многополюсных катетера, которые позиционировались в верхушку правого желудочка, в большую вену сердца с проксимальной парой электродов, расположенной в устье коронарного синуса; третий диагностический двадцатиполюсный катетер располагался вокруг фиброзного кольца трикуспидального клапана для оценки активации импульса в правом предсердии. Абляционный ирригационный катетер устанавливался в правое предсердие. Радиочастотная (РЧ) энергия наносилась с максимальной температурой 45°С и максимальной мощностью 45 Вт. Орошение абляционного катетера осуществлялось 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 17—21 мл/мин. Абляционный катетер устанавливался на область КТИ с использованием рентгеноанатомических ориентиров, а также с помощью оценки предсердных и желудочковых потенциалов, регистрируемых на абляционном катетере.
Затем производилось линейное РЧ-воздействие от области септальной створки трикуспидального клапана до устья нижней полой вены. Операция выполнялась либо на фоне синусового ритма (РЧ-воздействия производились на фоне асинхронной стимуляции правого предсердия), либо на фоне пароксизма типичного ТП. В этом случае линейное воздействие осуществлялось в указанной зоне до момента купирования пароксизма типичного ТП, а последующие РЧ-воздействия осуществлялись на фоне асинхронной стимуляции правого предсердия. Целью операции было создание линии полного блока проведения импульса между КТИ и устьем нижней полой вены (нижний истмус). Если создание блокады в этом месте было безуспешным, проводилось следующее линейное РЧ-воздействие в септаль-ном истмусе (линия между устьем коронарного синуса и устьем нижней полой вены). В случае безуспешности создания блокады импульса и в этой зоне линейное воздействие проводилось латеральнее нижнего истмуса (латеральный истмус). Операция считалась успешной в случае верификации критериев полного двунаправленного блока проведения импульса в правом предсердии. После достижения двунаправленной блокады проведения импульса в правом предсердии у всех пациентов выполнялся электрофизиологический провокационный тест с целью индукции ТП и/или ФП. Указанный электрофизиологический тест проводился по стандартизованной нами методике с применением протокола возрастающе-учащающей сверхчастой стимуляции правого предсердия из области устья коронарного синуса, в котором эндокардиальная сверхчастая стимуляция предсердий осуществлялась с проксимальной пары электродов, расположенной в устье коронарного синуса, с частотой стимуляции в диапазоне, начиная с 200 и заканчивая 333 импульсами в минуту, и шагом возрастания частоты стимуляции 15 импульсов в минуту с длительностью стимуляции на каждой ступени по 10 с. Сила тока наносимого стимула составляла 8 мА, длительность наносимого стимула — 2 мс. В случае возникновения устойчивого пароксизма ФП (длительностью более 2 мин) тест считался положительным. Проводилось послеоперационное наблюдение за пациентами (до 5 лет). В зависимости от возникновения ФП все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу включено 142(68%) пациента без постабляционной ФП, во 2-ю — 67(32%) пациентов с развившейся постабляционной ФП. В обеих группах проведена сравнительная оценка качественных и количественных признаков (общеклинических инструментальных и электрофизиологических), повлиявших на развитие постабляционной ФП.
Для сравнения центральных количественных параметров в обеих группах использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа в зависимости от нормальности распределения выборки. Качественные переменные оценивались по наличию взаимосвязи между парами дискретных каче-
Таблица 1
Результаты сравнения групповых средних количественных общеклинических признаков в изучаемых группах (М ± т)
Показатель 1-я группа (n = 142) 2-я группа (n = 67) Уровень значимости p (критерий Ван дер Вардена)
Возраст, годы 63,8 ± 11,4 64 ± 11,6 0,8601
Индекс массы тела, кг/м2 28,6 ± 4,6 28,1 ± 3,4 0,7783
Длительность 3,1 ± 3,6 6,9 ± 6 < 0,0001
аритмического анамнеза ТП, годы
Длительность 7,2 ± 6,5 11,3 ± 9,5 0,0022
гипертензивного анамнеза, годы
ственных признаков с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Оценка связи проводилась с помощью критерия %2 Пирсона и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия. Также про -водилась оценка интенсивности связи анализируемых признаков с помощью коэффициента корреляции Крамера (V — коэффициент Крамера). Критическое значение уровня статистической значимости р при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза.
Результаты и обсуждение
Ниже представлены результаты сравнения распределений количественных общеклинических, инструментальных и электрофизиологических признаков в изучаемых группах (табл. 1—3). Приведены достигнутые уровни значимости для непараметрического критерия Ван дер Вардена.
Из табл. 1 видно, что до операции РЧА у пациентов 2-й группы отмечался достоверно более продолжительный анамнез типичного ТП (6,9 ± 6,0 года, р < 0,0001), чем в 1-й группе (3,1 ± 3,6 года), у пациентов 2-й группы также отмечался достоверно более продолжительный анамнез гипертонической болезни (11,3 ± 9,5 года, р = 0,0022) .
Среди инструментальных количественных признаков сравнения достоверные различия выявлены по всем показателям АД и некоторым эхокардиографиче-ским параметрам. Во 2-й группе в отличие от 1-й группы отмечались достоверно высокие показатели максимального диастолического АД (105,9 ± 13,1 мм рт. ст., р = 0,0001) и систолического АД (192,7 ± 27,4 мм рт. ст., р < 0,0001), достоверно выше были цифры рабочего (повседневного) систолического АД (135,6 ± 10,5 мм рт. ст., р < 0,0001) и диастолического АД (85,1 ± 6,1 мм рт. ст., р < 0,0001). Помимо этого, в группе постабляционной ФП выявлены достоверно большие значения КДО ЛЖ (158,5 ± 37,7 мл, р = 0,0046) и КСО
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-994-1000
Original investigations
ЛЖ (73,6 ± 26,4 мл, p = 0,0007), а также отмечена достоверно более низкая ФВ ЛЖ (54,3 ± 8,6%, p = 0,0216) по сравнению с показателями в 1-й группе (57,1 ± 9%, p = 0,0216). В нашем исследовании средние значения линейного размера ЛП в изучаемых группах достоверно не различались, не выявлено и различий массы миокарда левого желудочка.
Среди количественных электрофизиологических показателей, которые мы регистрировали в процессе проведения РЧА КТИ, выявлено достоверно значимое различие только длительности РЧ-воздействия. Во 2-й группе отмечалась меньшая длительность РЧ-воздействия (102,4 ± 44,7 с, p = 0,0046), наносимого на КТИ в среднем за одну аппликацию, в отличие от показателей в 1-й группе (123,5 ± 73 с, p = 0,0046). Такие важные показатели, как мощность и температура воздействия, регистрируемые на кончике катетера во время РЧ-воздействий, в изучаемых группах статистически не различались, а средние значения количества РЧ-воздействий для достижения критериев двунаправленного блока проведения импульса в правом предсердии были практически равными.
Таблица 2
Результаты сравнения групповых средних количественных инструментальных признаков в изучаемых группах (М ± т)
Показатель 1-я группа (n = 142) 2-я группа (n = 67) Уровень значимости p (критерий Ван дер Вардена)
АД, мм рт. ст.:
максимальное систолическое, 171,4 ± 25,2 192,7 ± 27,4 < 0,0001
максимальное диастолическое 98,6 ± 11,6 105,9 ± 13,1 0,0001
рабочее систолическое 128,1 ± 8 135,6 ± 10,5 < 0,0001
рабочее диастолическое 81,1 ± 5,4 85,1 ± 6,1 < 0,0001
КДД ЛЖ, см 5,3 ± 0,5 5,5 ± 0,6 0,0260
КСД ЛЖ, см 3,7 ± 0,5 3,8 ± 0,7 0,3506
КДО ЛЖ, мл 143,2 ± 29,6 158,5 ± 37,7 0,0046
КСО ЛЖ, мл 61,1 ± 20,6 73,6 ± 26,4 0,0007
ФВ ЛЖ,% 57,1 ± 9 54,3 ± 8,6 0,0216
ПЖ, см 3,2 ± 0,3 3,1 ± 0,3 0,8607
ПП, см 3,6 ± 0,6 4,0 ± 0,6 0,0003
ЛП, см 4,3 ± 0,6 4,3 ± 0,5 0,3106
ММЛЖ, г 195,0 ± 43,6 190,3 ± 32,6 0,4700
Примечание. АД — артериальное давление; КДД ЛЖ — конечно-диастолический диаметр левого желудочка; КСД ЛЖ — конечно-систолический диаметр левого желудочка; КДО ЛЖ — конечно-диастолический объём левого желудочка; КСО ЛЖ — конечно-систолический объём левого желудочка; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка.
Таблица 3
Результаты сравнения групповых средних количественных электрофизиологических признаков в изучаемых группах (М ± т)
Показатель 1-я группа (n = 142) 2-я группа (n = 67) Уровень значимости p (критерий Ван дер Вардена)
Длительность операции РЧА КТИ,мин 98,5 ± 44,4 108,6 ± 43,4 0,1132
Длительность 18 ± 14,4 17,3 ± 9,6 0,4675
рентгеноскопии, мин
Количество РЧ- 13,9 ± 9 13,3 ± 5,1 0,4749
воздействий при РЧА КТИ
Максимальная 44 ± 2,5 46,8 ± 7,4 0,0684
температура РЧ-воздействия, °С
Максимальная 45,8 ± 2,4 45,8 ± 3,0 0,6823
мощность РЧ-воздействия, Вт
Максимальная 123,5 ± 73 102,4 ± 44,7 0,0046
продолжительность РЧ-
воздействия, с
Значимые результаты оценки наличия статистически достоверной связи возникновения ФП в послеоперационном периоде со всеми качественными (инструментальные, общеклинические и электрофизиологические) признаками представлены в табл. 4—6. Для оценки интенсивности связи возникновения постабляционной ФП с изученными качественными признаками применён коэффициент корреляции V Крамера.
Следует отметить, что не обнаружено статистически значимой связи возникновения постабляционной ФП в зависимости от пола. Выявлена достоверно значимая связь развития ФП в зависимости от клинического течения ТП до проведения операции РЧА КТИ. Наибольший вклад в указанную взаимосвязь в таблице сопряжённости парных признаков (см. табл. 4) внесли пациенты с выраженными и лёгкими симптомами аритмии по шкале EHRA. Наиболее часто постабляционная ФП встречалась у пациентов с наличием выраженных симптомов аритмии — у 39 (58%) пациентов из 67, чем у пациентов с лёгкими симптомами — у 16 (24%) пациентов из 67; у 5 (7,5%) пациентов с постабляционной ФП отмечались инвалидизирующие симптомы ТП и у оставшихся 7 (10,5%) пациентов — отсутствие каких-либо симптомов аритмии. У 8 пациентов 2-й группы выявлены синкопальные состояния до операции РЧА КТИ. Нами выявлен интересный факт взаимосвязи постабляционной ФП с эффективностью медикаментозной кардиоверсии дооперационного пароксизма ТП. Наиболее чаще постабляционная ФП наблюдалась у тех пациентов, у которых была успешно выполнена медикаментозная кардиоверсия с целью восстановления
синусового ритма (внутривенное введение кордарона либо новокаинамида), реже ФП возникала у пациентов с некупирующимся пароксизмом дооперационного ТП. Реже всего ФП возникала у пациентов, принимавших в качестве антиаритмической терапии препараты II класса по классификации E. Vaughan Williams: постабляционная ФП ассоциировалась только с 9 (13%) пациентами, принимавшими Р-блокаторы (p = 0,0039, r = 0,31), чаще постабляционная ФП встречалась у пациентов, принимавших комбинированную антиаритмическую терапию, — у 29 (43%) пациентов из 67. Достоверно чаще ФП возникала у пациентов с наличием до операции РЧА КТИ предсердной экстрасисто-лии — у 36 (53,7%) пациентов из 67 с постабляционной ФП, у остальных 6 пациентов отмечалась желудочковая экстрасистолия и у оставшихся 22 (32,8%) пациентов предсердная или желудочковая эктопия не регистрировалась. Послеоперационная ФП встречалась достоверно чаще у пациентов с наличием в анамнезе ФП до операции РЧА КТИ — из 67 пациентов с постабляционной ФП у 58 (55%) ранее регистрировался как минимум один пароксизм ФП. Наибольшую силу связи возникновения послеоперационной ФП при анализе парных таблиц сопряжённости мы выявили с симптомами аритмии, возникшими после операции РЧА КТИ. У подавляющего большинства пациентов с постабляционной ФП отмечалась та или иная симптоматика аритмического синдрома — у 64 (95,5%) пациентов из 67 после операции
Таблица 4
Результаты анализа сопряжённости признака «Постабляционная ФП» с качественными общеклиническими показателями
Показатель Уровень значимости p Критерий V Крамера
Второй признак
Пол 0,4235 0,05
Выраженность симптомов ТП (EHRA)* 0,0324 0,1
Синкопе в клинической картине ТП 0,0423 0,1
Эффективность медикаментозной кардиоверсии ТП < 0,0001 0,2
Антиаритмическая терапия при ТП (ß-блокаторы) 0,0039 0,3
Гипертоническая болезнь в анамнезе 0,1748 0,1
Стенокардия 0,4052 0,1
Постинфарктный кардиосклероз 0,3837 0,1
Экстрасистолия 0,0002 0,3
Анамнез ФП до операции РЧА КТИ < 0,0001 0,5
Симптомы аритмии после операции РЧА КТИ < 0,0001 0,9
Примечание.* — использована шкала EHRA (European Heart Rhythm Association).
140- -
12010080604021
20° -.—
1 -я группа
Визуальное отображение результата анализа парных таблиц сопряжённости между двумя качественными признаками: «Постабляционная ФП» (светлыге столбики) и «МИП-тест» ( тёмные столбики).
У подавляющего большинства пациентов с постабляционной ФП результат МИП-тест был положительным.
РЧА КТИ отмечались симптомы аритмии. Отмечается высокий коэффициент корреляции указанной взаимосвязи. В связи с тем что этот признак проявляется уже после операции РЧА КТИ, его прогностическая значимость в ранней диагностике ФП нами была исключена.
Среди качественных эхокардиографических параметров нами отмечена достоверно значимая взаимосвязь возникновения послеоперационной ФП с наличием митральной недостаточности. Наиболее чаще ФП встречалась у пациентов с митральной недостаточностью; по данным эхокардиографии, у 33 (49%) пациентов из группы постабляционной ФП выявлена митральная недостаточность той или иной степени.
Выявлена достоверно значимая взаимосвязь возникновения постабляционной ФП в зависимости от того, на фоне какого ритма выполнялась операция РЧА КТИ. Наиболее часто ФП возникала в послеоперационном периоде у тех пациентов, у которых РЧА КТИ выполнялась на фоне синусового ритма. Во 2-й группе из 67 пациентов с постабляционной ФП у 39 (58%) операция РЧА КТИ выполнялась на фоне синусового ритма. И наоборот, достоверно реже постабляционная ФП возникала у пациентов, у которых операция РЧА КТИ проводилась на фоне пароксизма типичного ТП.
Наивысшая корреляция возникновения послеоперационной ФП выявлена с положительным результатом МИП-теста. Из 209 пациентов постабляционная ФП возникла у 67 пациентов, у 58 (86,5%) из них отмечался положительный результат МИП-теста (см. рисунок). Уровень значимости взаимосвязи этих двух признаков р составил менее 0,0001, а коэффициент корреляции V Крамера был равен 0,7.
Следует отметить, что мы стандартизовали методику провокационного теста при проведении контрольного электрофизиологического исследования с целью индукции ФП. Во многих зарубежных и русскоязычных работах, отражающих проведение указанного теста, не даётся его чёткого описания, не указываются чёткие рамки времени стимуляции. Так, например, в ранних упоминаниях этого провокационного теста [6] авторы описывают диапазон длины цикла сверхчастой
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-994-1000
Original investigations
стимуляции — от 350 до 180 мс, но не указывают длительность стимуляции, не уточняют изменение шага стимуляции. Наиболее чёткие параметры теста приведены в совместной работе испанских и американских электрофизиологов в 2012 г. [7]. Авторы довольно подробно описывают протокол сверхчастой стимуляции правого и левого предсердия для индукции ФП вплоть до указания силы тока стимула (10 мА) и длительности стимула (2 мс), но не уточняют шаг повышения частоты стимуляции. Самое точное, на наш взгляд, описание методики провокационного теста дали американские авторы в своей работе в 2012 г. [8]. Они детально описывают параметры стимуляции вплоть до указания шага повышения частоты стимуляции (уменьшение длины цикла стимуляции на 10 мс), но, на наш взгляд, диапазон частоты стимуляции был малым (длина цикла стимуляции от 250 до 200 мс). В русскоязычной литературе применяемые протоколы стимуляции для индукции ФП описываются крайне скудно, авторы не утружда-
Та блица 5
Результаты анализа сопряжённости признака «Постабляционная ФП» с качественными инструментальными показателями
Показатель Уровень Критерий
значимости p V Крамера
Второй признак
Митральная недостаточность 0,0166 0,2
Трикуспидальный клапан 0,6460 0,1
Аортальный клапан 0,2183 0,1
Клапан лёгочной артерии 0,3002 0,1
Дополнительные образования 0,3050 0,1
в сердце
Признаки хронической 0,5638 -0,04
аневризмы сердца
Таблица 6
Результаты анализа сопряжённости признака «Пост-
абляционная ФП» с качественными электрофизиологи-
ческими показателями
Показатель Уровень Критерий
значимости p V Крамера
Второй признак
Фон операции РЧА КТИ 0,0003 -0,2
(синусовый ритм/пароксизм ТП)
РЧА определённой анатоми- 0,3183 0,1
ческой области КТИ (нижний
истмус/септальный истмус/
нижне-септальный истмус)
Электрофизиологические 0,0545 0,1
критерии эффективности
операции РЧА КТИ
Индукция ФП (МИП-тест) * < 0,0001 0,7
Примечание. * — МИП-тест — модифицированный интраоперационный провокационный тест, выполняемый нами в конце операции РЧА КТИ для оценки индуцируемо-сти ФП.
67
——^^^^
2-я группа
ют себя детализацией параметров стимуляции [9, 10]. Модифицируя провокационный тест, мы основывались на работе, проведённой нами ранее, в которой была получена прогностическая значимость индукционного теста [11]. В настоящем исследовании мы определили более чёткие рамки и параметры стимуляции и предлагаем использовать МИП-тест для индукции и ТП, и ФП. Стандартизовав эту методику с точным указанием параметров стимуляции, мы предлагаем использовать МИП-тест в качестве значимого прогностического электрофизиологического критерия при определении риска возникновения ФП.
Наиболее значимые исследовательские работы, посвящённые этой теме, описывают следующие предикторы. В 1995 г. F. Phillipon и соавт. [12] одними из первых выявили 4 признака, взаимосвязанные с возникновением ФП после операции РЧА КТИ. В их исследовании ФП возникла у 26,4% пациентов. Признаки, способствовавшие возникновению ФП: наличие структурного заболевания сердца; наличие в анамнезе ФП; индуцируемый устойчивый пароксизм ФП после операции РЧА КТИ; неэффективность множественной консервативной антиаритмической терапии. При этом при многофакторном анализе только индуцируемость пароксизма ФП после операции РЧА КТИ явилась предиктором возникновения ФП. В 1990 г. N. Saoudi и соавт. [13] опубликовали работу по оценке эффективности катетерной абляции миокарда правого предсердия (в то время — ещё с использованием шоковых разрядов с энергией 2—2,5 Дж/кг) у пациентов с ТП первого типа. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у 3 из 8 пациентов после операции РЧА авторы выявили возникновение ФП. В 1992 г. в исследовании американских врачей G. Feld и соавт. [14] отмечено возникновение ФП у 1 из 12 пациентов, у которых выполнялась локальная РЧА зоны замедленного проведения в правом предсердии по поводу типичного ТП. В работе испанских электрофизиологов F. Cosio и соавт.
[15] выявлено возникновение ФП у 2 из 9 пациентов, подвергшихся катетерной РЧА по поводу типичного ТП. В более объёмном исследовании B. Fischer и соавт.
[16] показали возникновение ФП у 5 из 70 пациентов, также оперированных по поводу типичного ТП. Как мы видим, в каждое из этих исследований входило относительно малое количество пациентов, что не позволяло достоверно оценить риск возникновения ФП у таких больных. Эту проблему в 2002 г. попытался решить коллектив врачей из Франции. В своем исследовании A. Costa и соавт. [17] оценивали возникновение ФП в течение первых 6 мес после РЧА КТИ у 96 пациентов. Интересным является тот факт, что авторы оценивали возникновение ФП не только в общей популяции больных, подвергшихся РЧА КТИ, но также и в подгруппе пациентов без наличия ФП в анамнезе. До этого исследования такого разделения больных не описывалось. ФП возникла в 17% случаев. По данным одномерного анализа, факторами риска развития ФП послужили
история ФП; ФВ ЛЖ; размер ЛП; КСО ЛЖ; скорость А-пика, по данным эхокардиографии; степень митральной регургитации; длина цикла ТП. По данным многофакторного анализа Коха, факторами развития ФП послужили ФВ ЛЖ и анамнез ФП. В подгруппе больных без предшествующей истории ФП фактором риска явилась степень митральной регургитации. Сделан вывод, что митральная регургитация является мощным прогностическим фактором раннего развития ФП. Ещё более объёмную работу по изучению факторов риска возникновения ФП у пациентов после РЧА КТИ провела группа врачей из Италии в период с 1996 по 2001 г. Пожалуй, это самое крупное исследование (383 пациента) по этой теме с наиболее длительным периодом послеоперационного наблюдения [18]. Авторы сделали вывод, что кумулятивная вероятность возникновения ФП после операции РЧА КТИ повышается со временем. Значимая корреляция возникновения ФП выявлена с такими признаками, как анамнез ФП, возраст менее 65 лет и линейный размер левого предсердия более 50 мм. Интересным представляется исследование иранских врачей М. Haghjoo и соавт. [19]. При анализе 84 пациентов, у которых была выполнена операция РЧА КТИ, с последующей оценкой факторов, способствующих возникновению ФП, независимым предиктором её возникновения явился только индекс массы тела.
Так что же все-таки способствует возникновению ФП у пациентов, перенесших операцию РЧА КТИ? Однозначного ответа нет. В разных исследованиях авторы выделяют разные предикторы; единого мнения нет. На наш взгляд, определение и оценка чётких признаков, способствующих возникновению ФП после операции РЧА КТИ, необходимы по двум причинам. Во-первых, таких пациентов следует относить к группе высокого риска развития ФП для последующего применения адекватной антикоагулянтной терапии. Напротив, пациенты без наличия таких факторов риска находятся в группе низкого риска развития ФП и им не нужна анти-коагулянтная терапия. И, во-вторых, вероятно, что пациентам, у которых выполняется операция РЧА КТИ, при совокупности определённых факторов риска развития ФП, необходимо выполнять одномоментно ещё и операцию РЧА устьев лёгочных вен. На наш взгляд, представляется интересным и научно обоснованным изучение факторов риска, способствующих развитию ФП после операции РЧА КТИ, выполненной по поводу типичного ТП.
По результатам собственного исследования нами были определены клинико-инструментальные и электрофизиологические признаки, характеризующие клинический портрет пациента с потенциальным риском возникновения ФП после операции РЧА КТИ. В дальнейшей работе на основании совокупности этих критериев мы предполагаем сформировать математическую модель, позволяющую с высокой степенью вероятности прогнозировать группу высокого риска возникновения ФП после операции РЧА КТИ для ранней профилак-
тики этой аритмии методом одномоментной операции РЧА не только КТИ, но и устьев лёгочных вен.
Выводы
1. Выявлено, что после операции радиочастотной абляции кавотрикуспидального истмуса фибрилляция предсердий возникает у 32% пациентов.
2. Пациенты с развившейся после операции радиочастотной абляции кавотрикуспидального истмуса фибрилляцией предсердий имеют более длительный аритмический анамнез самого трепетания предсердий, более длительный гипертензивный анамнез, у них выявлена частая встречаемость пароксизмов фибрилляции предсердий до операции. В этой группе отмечались более выраженные симптомы клинического течения трепетания предсердий — частые синкопальные состояния, чаще регистрировалась предсердная экстрасистолия.
3. Препараты из группы Р-блокаторов при лечении трепетания предсердий достоверно снижали частоту встречаемости послеоперационной фибрилляции предсердий.
4. Показатели внутрисердечной гемодинамики (ко-нечно-диастолический диаметр левого желудочка, ко-нечно-диастолический объём левого желудочка, конечно-систолический объём левого желудочка, фракция выброса левого желудочка, митральная регургитация) достоверно различались в сравниваемых группах.
5. У пациентов с возникшей после операции фибрилляцией предсердий выявлено достоверно значимое меньшее время радиочастотного воздействия на область кавотрикуспидального истмуса за одну аппликацию (102,4 ± 44,7 с против 123,5 ± 73 с у пациентов без фибрилляции предсердий, p = 0,0046).
6. Модифицированный интраоперационный провокационный тест целесообразно использовать в качестве интраоперационного предиктора возникновения фибрилляции предсердий.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES) 9. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л., Артеменко С.Н., Сырцева Я.В. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии. Вестник аритмологии. 2006; 45: 17—27.
10. Ревишвилли А.Ш., Рзаев Ф.Г., Рубаева З.Г. Интервенционное лечение пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с «истмусзависимым» трепетанием предсердий: диагностика, подходы и результаты проведённых процедур. Вестник аритмологии. 2006; 43: 17—22.
11. Стеклов В.И. Оценка факторов риска развития фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной абляции кавотрикуспидального перешейка. Военно-медицинский журнал. 2013; 334(2): 30—4.
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-994-1000
Original investigations
REFERENCES
1. Norberg J., Bäckström S., Jansson J.H., Johansson L. Estimating the prevalence of atrial fibrillation in a general population using validated electronic health data . Clin. Epidemiol. 2013; 5: 475—81. doi:10.2147/CLEP.S53420.
2. Wilke T., Groth A., Mueller S., Pfannkuche M., Verheyen F., Linder R. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace. 2013; 15(4): 486—93.
3. Grau A.J., Weimar C., Buggle F., Heinrich A., Goertler M., Neumaier S. et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke. 2001; 32(11): 2559—66.
4. Blomström-Lundqvist C., Scheinman M.M., Aliot E.M., Alpert J.S., Calkins H., Camm A.J. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias — executive summary. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42(8): 1493—531.
5. Granada J., Uribe W., Chyou P., Maassen K., Vierkant R., Smith P.N. et al. Incidence and predictors of atrial flutter in the general population. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36(7): 2242—6.
6. Poty H., Saoudi N., Abdel Aziz A., Nair M., Letac B. Radiofrequen-cy catheter ablation of type 1 atrial flutter. Circulation. 1995; 92(6): 1389—92.
7. Calvo D., Atienza F., Jalife J., Martínez-Alzamora N., Bravo L., Almendral J. et al. High-rate pacing-induced atrial fibrillation effectively reveals properties of spontaneously occurring paroxysmal atrial fibrillation in humans. Europace. 2012; 14(11): 1560—6.
8. Nam G.B., Jin E.S., Choi H., Song H.G., Kim S.H., Kim K.H. et al. Effect of substrate modification in catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: pulmonary vein isolation alone or with complex fractionated electrogram ablation. Tex. Heart Inst. J. 2012; 39(3): 372—9.
9. Pokushalov E.A., Turov A.N., Shugaev P.L., Artemenko S.N., Syrtseva Ya.V. A new approach in the treatment of atrial fibrillation: ganglion plexus catheter ablation in the left atrium . Vestnik aritmolo-gii. 2006; (45): 17—27. (in Russian)
10. Revishvilli A.Sh., Rzaev F.G., Rubaeva Z.G. Interventional treatment of patients with atrial fibrillation in conjunction with « isthmus dependent» atrial flutter: Diagnosis, approaches and results of procedures . Vestnik aritmologii. 2006; (43): 17—22. (in Russian)
11. Steklov V.I. Assessment of risk factors for atrial fibrillation in patients with typical atrial flutter after cavotricuspid isthmus radiofre-quency ablation . Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2013; 334(2): 30—4. (in Russian)
12 . Philippon F. , Plumb V. , Epstein A., Kay G. The risk of atrial fibrillation following radiofrequency catheter ablation of atrial flutter. Circulation. 1995; 92(3): 430—5.
13. Saoudi N., Atallah G., Kirkorian G., Touboul P. Catheter ablation of the atrial myocardium in human type I atrial flutter. Circulation. 1990; 81(3): 762—71.
14. Feld G.K., Fleck R.P., Chen P.S., Boyce K., Bahnson T.D., Stein J.B. et al Radiofrequency catheter ablation for the treatment of human type I atrial flutter. Identification of a critical zone in the reentrant circuit by endocardial mapping techniques Circulation. 1992; 86(4): 1233—40.
15. Cosio F.G., Lopez-Gil M., Goicolea A., Arribas F., Barroso J.L. Radio-frequency ablation of the inferior vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial flutter. Am. J. Cardiol. 1993; 71(8): 705—9.
16. Fischer B., Haissaguerre M., Clementy J. Catheter ablation of common atrial flutter: report of 70 patients. PACE. Pacing Clin. Electro-physiol. 1994; 17: 758.
17. Costa A., Romeyer C., Mourot S., Messier M., Cerisier A., Faure E. et al. Factors associated with early atrial fibrillation after ablation of common atrial flutter. A single centre prospective study. Eur. Heart J. 2002; 23(6): 498—506.
18. Bertaglia E., Zoppo F., Bonso A., Proclemer A., Verlato R., Coro L. et al. Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence . Heart. 2004; 90(1): 59—63.
19. Haghjoo M., _Salem N., Rafati M., Fazelifar A. Predictors of the atrial fibrillation following catheter ablation of typical atrial flutter. Res. Cardiovasc. Med. 2013; 2(2): 90—4.
Поступила 10.11.16 Принята в печать 22.12.16
