CC BY
195
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
4. Cabrera J. A., Sanchez-Quintana D., Ho S. Y. et al. The 15.
architecture of the atrial musculature between the orifice of
the inferior caval vein and the tricuspid valve // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9. - P. 1186—1195.
5. Cabrera J. A., Sanchez-Quintana D., Ho S. Y. et al. The inferior right atrial isthmus: Further architectural insights for 16.
current and coming ablation technologies // Ibid. — 2005. —
Vol. 16. - P. 402-408.
6. Chiang S. J., Hsuan M. T., Mei-Han W. U. et al. Anatomic characteristics of the left atrial isthmus in patients 17.
with atrial fibrillation: Lessons from computed tomografic
images // Ibid. - 2006. - Vol. 17. - P. 1274-1278.
7. Da Costa A., Faure E., Thevenin J. et al. Effect of isthmus
anatomy and ablation catheter on radiofrequency catheter 18.
ablation of the cavotricuspid isthmus // Circulation. -
2004. - Vol. 110. - P. 1030-1035.
8. Feld G, Wharton M, Plumb V. et al. EPT-1000 XP Car-
diac Ablation System Investigators. Radiofrequency catheter ablation of type I atrial flutter using large-tip 8- or 19.
10-mm electrode catheters and high-output radiofrequency energy generator: Results of multisenter safety and efficacy study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43. -
P. 1466-1472. 20.
9. FischerB., Hissaguerre M., Garrigues S. et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 80 hatients //
Amer. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 1365-1372.
10. Kohno I., Ishihara T., Umetani K. et al. Pathological findings 21.
of the isthmus between the inferior vena cava and tricuspid annulus ablated by radiofrequency application // PACE. -
2000. - Vol. 23. - P. 921-923.
11. Marrouche N. F., Natale A., Wazni O. M. et al. Left septal
atrial flutter: Electrophysioljgy, anatomy, and results of abla- 22.
tion // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 2440-2447.
12. Marrouche N. F., Schweikert R., Saliba W. et al. Use of different catheter ablation technologies for treatment of typical
atrial flutter: Acute results and long-term follow-up // Pacing 23.
Clin. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 26. - P. 743-746.
13. Matsuo Seuchiro, Pierre J., Melese H. et al. Left atrial «Mitral
Isthmus» block after radiofrequency ablation // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 1-2. 24.
14. Ouali S., Anselme F., Savoure A., Cribier A. Acute coronary occlusion during radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2002. -Vol. 13. - P. 1047-1049.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.125-008.313.2-053.7-089.168
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
А. Ш. Ревишвили, Ф. Г. Рзаев, Т. Р. Джорджикия, Е. В. Любкина, С. А. Александрова, Е. З. Лабарткава, О. В. Сопов
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В работе представлены результаты радиочастотной аблации легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и эктопическими предсердными тахикардиями. Проведена оценка вариантной анатомии и электрофизиологических особенностей левого предсердия и легочных вен у пациентов молодого возраста (до 35 лет) по сравнению с пациентами старшего возраста.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий у пациентов молодого возраста, коллекторы легочных вен, радиочастотная аблация легочных вен.
Ouyang F., Emst S., Vogtmann T. et al. Characterisation of reentrant circuits in left atrial macroreentrant tachycardia: Critical isthmus block can prevent atrial tachycardia reccurence // Circulation. - 2002. - Vol. 105. -P. 1934-1942.
Pierre J., O’Neill M. D., Yoshihide T. et al. Stepwise catheter ablation of chronic atrial fibrillation: Importance of discrete anatomic sites for termination // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 17. - P. 28-36.
Poty H., Saoudi N., Aziz A. A. et al. Radiofrequency ablation of type 1 atrial flutter: Prediction of late success by electro-physiological criteria // Circulation. - 1995. - Vol. 92. -P. 1389-1392.
Rodrigues L. M., Nabar A., Timmermans C., Wellens H. J. Comparison of results of an 8-mm split-tip versus a 4-mm tip ablation catheter to perform radiofrequency ablation of type I atrial flutter // Amer. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 85. -P. 109-112.
Skrumeda L. L., Mehra R. Comparison of standart and irrigated radiofrequency ablation in the canine ventricle // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9, № 1. -P. 196-205.
Spitzer S. G., Karolyi L., Rammler C., Otto T. Primary closed cooled tip ablation of typical atrial flutter in comparison to conventional radiofrequency ablation // Europace. -2002.- Vol. 4. - P. 265-271.
Tabuchi T., Okumura K., Matsunaga T. et al. Linear ablation of the isthmus between the inferior vena cava and tricuspid annulus for the treatment of atrial flutter. A study in the canine atrial flutter model // Circulation. - 1995. - Vol. 92. -P. 1312-1319.
Tai C. T., Chen S. A., Chaing C. E. et al. Long-term outcome of radiofrequency catheter ablation for typical atrial flutter: Risk of prediction of recurrent arrhythmias // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9. - P. 115-121.
Weiss C., Antz M., Eick O. et al. Radiofrequency catheter ablation using cooled electrodes: impact of irrigation flow rate and catheter contact pressure on lesion demention // PACE. - 2002. - Vol. 25. - P. 463-469.
Weiss C., Becker J., Hoffman M., Willems S. Can radiofrequency current isthmus ablation damage the right coronary artery? Histopathological findings following the use of a long (8 mm) tip electrode // Pacing Clin. Electrophysiol. -2002. - Vol. 25. - P. 860-862.
This study presents the results of radiofrequency ablation of pulmonary veins in patients with different forms of atrial fibrillation and atrial tachycardia from the pulmonary veins. The variant anatomy and electrophy-siological properties of the left atrium and the pulmonary veins are valued in young patients (under 35 years of age) in comparison with older patients.
Key words: atrial fibrillation in young patients, common collector of pulmonary veins, radiofrequency ablation of pulmonary veins.
Фибрилляция предсердий — одна из наиболее распространенных аритмий сердца, являющаяся чрезвычайно актуальной проблемой современного общества. Детальное изучение механизмов, ответственных за возникновение и поддержание данной аритмии, а соответственно и улучшение результатов ее лечения являются первоочередными задачами для многих клиницистов.
Развитие фибрилляции предсердий (ФП) чаще всего ассоциируется со структурной патологией сердца, хотя у значительной части больных с ФП не удается выявить заболевания сердца. Нарушения гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, обусловленные ФП, приводят к значительному повышению заболеваемости, смертности и финансовых затрат.
В связи с этими особенностями клинического течения ФП начиная с 80-х годов XX века стали появляться идеи радикального хирургического лечения данной аритмии. В 1985 г. французский кардиохирург G. M. Guiraudon предложил операцию «коридор» для лечения ФП. Позже в США была разработана операция «Maze», или «лабиринт», которая в настоящее время имеет несколько модификаций (Cox J. L., 1991).
Признание того, что возникновение фибрилляции предсердий часто зависит от наличия аритмогенных очагов в пределах легочных вен [13], открыло новую главу в понимании механизмов фибрилляции предсердий, которая, в свою очередь, привела к усовершенствованиям уже имеющихся в разработке новых методов лечения ФП.
С развитием современных методов интервенционного лечения аритмий идея выполнения аблации очагов ФП активно заинтересовала кардиологов и кардиохирургов и сегодня является одной из наиболее актуальных проблем клинической электрофизиологии. Во многих лабораториях мира изучаются варианты клинического течения, электрофизиологические механизмы формирования и результаты интервенционного лечения этой аритмии.
Целью нашего исследования явилось изучение вариантной анатомии и электрофизиологических особенностей левого предсердия (ЛП) и легочных вен (ЛВ) у пациентов с фибрилляцией предсердий и эктопическими предсердными тахикардиями
и выявление предпосылок развития аритмии у молодых больных (в возрасте до 35 лет) по сравнению с пациентами старшего возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С февраля 2000 по июнь 2007 г. в отделении хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН обследованы и прооперированы 467 пациентов (из них 358 мужчин и 109 женщин) с различными формами фибрилляции предсердий и эктопическими предсердными тахикардиями. Главными показаниями к проведению оперативного лечения были выраженные клинические проявления аритмии, отсутствие эффекта от проводимой антиаритмической терапии (ААТ) препаратами различных классов и их сочетанием.
В исследование включены 62 пациента, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 32 больных (25 мужчин и 7 женщин) в возрасте до 35 лет (средний возраст 27,3±5,6 года). Во вторую группу вошли 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин) от 36 до 70 лет (средний возраст 49,4±8,0 года).
В первой группе пароксизмальная форма ФП выявлялась у 12 (37,5%) больных, персистентная форма ФП — у 5 (15,6%) больных, постоянная форма ФП — у 8 (25%), предсердная тахикардия из ЛВ — у 7 (21,9%). Во второй группе пароксизмальная форма ФП имелась у 21 (70%) пациента, персистентная форма ФП — у 5 (16,6%), постоянная форма ФП — у 2 (6,7%), предсердная тахикардия из легочных вен — у2 (6,7%) больных.
Всем пациентам проводилась ААТ препаратами IA, IB, IC, III, IV классов по классификации E. M. Vaughan-Williams, которая оказалась неэффективной. Количество принимаемых антиарит-мических препаратов в первой группе — от 1 до 5, в среднем 2,9 ± 1,4 на 1 больного, во второй группе — от 1 до 6, в среднем 3,2 ± 1,6 на 1 больного.
Длительность аритмического анамнеза достоверно не отличалась и составила 4,3±3,4 года в первой группе и 6,0±6,2 года во второй группе (р=0,2), при этом у всех пациентов наблюдалось прогрессирование аритмии в виде нарастания частоты и длительности приступов, ухудшения их переносимости и развития толерантности к различным ААП. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов
Показатели 1-я группа 2-я группа
Число больных 32 30
Пол (муж./жен.) 25/7 25/5
Средний возраст, годы 27,3±5,6 49,4±8,0
Средняя длительность
анамнеза аритмии, годы 4,3±3,4 6,0±6,2 (р=0,2)
Количество ААП от 1 до 5 от 1 до 6
(ср. 2,9±1,4) (ср. 3,2±1,6)
Количество процедур 42 44
(1,31 на 1 пациента) (1,47 на 1 пациента)
Пароксизмальная ФП 12 (37,5%) 21 (70%)
Персистентная ФП 5 (15,6%) 5 (16,6%)
Постоянная ФП 8 (25%) 2 (6,7%)
Пароксизмальная ПТ 7 (21,9%) 2 (6,7%)
Перед оперативным вмешательством всем пациентам проводился комплекс исследований, включающий рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12 отведениях, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное монито-рирование ЭКГ по Холтеру.
Для изучения анатомических особенностей и размеров легочных вен и объема левого предсердия проводилась спиральная компьютерная томография и ангиография (СКТАГ) ЛП и ЛВ. Результаты исследования оценивались сначала по аксиальным срезам. В дальнейшем реконструированные аксиальные срезы использовались для построения мультипланарной реконструкции (МПР). Построение двух- и трехмерных реконструкций проводилось на рабочей станции «Advantage Windows 2.0» фирмы «GE». Размеры устьев легочных вен измерялись в аксиальной плоскости и в косой плоскости МПР. Трехмерная реконструкция проводилась в режиме SSD, оценивалось анатомическое строение левого предсердия и легочных вен (количество вен, впадающих в ЛП собственным устьем, сближение устьев ЛВ, общий коллектор ЛВ) (рис. 1).
Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка по специально разработанному протоколу, который включал в себя:
1. Антикоагулянтную терапию варфарином в течение 3 недель в индивидуально подбираемой дозе под контролем МНО на уровне 2,0—3,0.
2. Чреспищеводную эхокардиографию с измерением размеров и объема ЛП, наличия дополнительных эхосигналов в полости ЛП и его ушке и определением скоростных характеристик потоков.
3. Накануне операции проводилась отмена непрямых антикоагулянтов с назначением 5000 ЕД гепарина подкожно.
С использованием комбинированной анестезии по методике Сель-дингера дважды пунктировалась правая бедренная вена и левая подключичная вена. Под флюоро-скопическим контролем («Arcoscop 110D-Siemens», Германия) в правые отделы сердца проводились следующие электроды:
— 8-10-полюсный электрод — проводился через левую подключичную вену и устанавливался в КС для регистрации электрограмм заднебазальных отделов левого предсердия и левого желудочка; межэлектродные расстояния составляли от 0,5 до 5 мм;
— 4-полюсный электрод проводился через правую бедренную вену и устанавливался в перегородочную область для регистрации спайка пучка Гиса и электрограмм ПП и ПЖ. Главной задачей стандартного ЭФИ являлась оценка интервалов проведения Р—А, А—Н, H—Vс целью исключения функционирования ДПЖС, выявления нарушений проводимости и желудочковых аритмий.
Частотный фильтр устанавливали в диапазоне 30—500 Гц, помимо внутрисердечных электрограмм регистрировались I, II, III стандартные и Vj—грудное отведения, которые записывались на оборудовании для ЭФИ «Prucka engineering» (США). Эндокардиальную стимуляцию проводили с порогом, в 2 раза превышающим диастолический порог. Стимуляционный протокол включал использование учащающей, частой, программируемой стимуляции предсердий и желудочков с одним или двумя-тремя экстрастимулами и уменьшением интервала сцепления на 10—20 мс. Для проведения антеградной программы стимуляции, как правило, использовалась проксимальная пара полюсов электрода, установленного в КС. При ретроградной стимуляции применялась на-
Рис. 1. Спиральная компьютерная ангиография левого предсердия и легочных вен (СКТАГ).
вязка на дистальную пару 4-полюсного электрода, установленного в верхушке ПЖ.
После стандартного ЭФИ для доступа в левое предсердие (исключая больных, имевших открытое овальное окно) через правую бедренную вену в ПП проводился длинный проводник PREFACE™ «Biosense Webster» — 8F, по которому проводилась пункционная игла. Под флюороскопическим контролем игла позиционировалась в области овальной ямки и производилась транссептальная пункция. Измерялось давление в ЛП. После этого иглу удаляли, и через проводник в ЛП проводили HIGH FLOW angiographic catheter — 7F, который фиксировался на 2—3 см внутри левой верхней легочной вены (ЛВЛВ). С помощью контрастного вещества омнипак (иогексол) в количестве 5—7 мл производилась селективная ангиография ЛВЛВ. Далее катетер для ангиографии последовательно проводили во все ЛВ и выполняли их ангиографию, затем выбирали кадр с максимально четким контрастированием ЛВ, увеличивали его и производили измерение диаметра всех ЛВ на уровне устья.
После извлечения катетера для ангиографии в ЛП проводился 10- и/или 20-полюсный катетер Lasso (с управляемым диаметром) фирмы «Biosense Webster»—7F, который позиционировался последовательно во всех ЛВ на уровне устья и на 5—10 мм внутри. Целью этой части ЭФИ было выявление наиболее аритмогенной ЛВ, особенно при наличии эктопической активности в виде частой предсердной экстрасистолии и коротких залпов аритмии, изучение механизмов индукции и купирования ФП/ПТ, регистрация всех аритмогенных потенциалов в устьях ЛВ. Картирование начиналось обычно с бо льших по диаметру ЛВ (по результатам СКТАГ и интраоперационной АГ), которыми являлись, как правило, верхние ЛВ.
После проведения ЭФИ и выявления аритмо-генных зон выполнялась РЧА в устьях ЛВ. Конечной точкой РЧА являлось прекращение эктопической активности при непрерывно-рецидивирую-щей ФП/ПТ, восстановление синусового ритма и полное исчезновение потенциалов ЛВ при персистентной и пароксизмальной формах аритмии.
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 for Windows». Результаты считались статистически достоверными при значениях р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании всем пациентам для выявления этиологии заболевания наряду с такими обычными методами, как сбор анамнеза, осмотр, и общими клиническими методами исследования было проведено иммунологическое обследование,
а также активно выявлялась патология щитовидной железы. Диагноз постмиокардитического кардиосклероза устанавливался на основании повышенного уровня АТ — ^ G к миокарду в титре более 1:400 и был установлен у 17 (53%) пациентов в первой группе и у 9 (30%) пациентов во второй группе. ИБС была диагностирована у 4 (13%) больных во второй группе, которые имели признаки атеросклероза по данным ЭхоКГ и СКТ. В первой группе у 7 (22%) пациентов была диагностирована артериальная гипертензия, при этом только 2 больных имели транзиторную АГ с максимальными цифрами АД, не превышающими 150/90 мм рт. ст., и не требующую систематической антигипертензивной терапии, во второй группе АГ страдали 14 (47%) пациентов. Патология ЩЖ диагностирована у 1 (3%) пациента из второй группы. Пациенты, у которых не выявлялась ни одна из вышеперечисленных патологий, были отнесены к группе идиопатической ФП — 8 (25%) больных в первой группе и 7 (23%) больных во второй группе. Некоторые пациенты имели сочетание нескольких этиологических признаков (рис. 2).
| | ПМКС
Идиопатическая
□ АГ
□ ЩЖ
Рис. 2. Этиология ФП/ПТ у больных с фибрилляцией предсердий, рефрактерной к ААТ: а — 1-я группа; б — 2-я группа.
ПМКС — постмиокардитический кардиосклероз; ЩЖ — патология щитовидной железы; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
АГ+ИБС ИБС I I АГ+ПМКС
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
Таблица 2
Морфометрические характеристики левого предсердия и легочных вен (по данным СКТ)
Группа Объем ЛП, Размеры ЛВ, мм
мл ПВЛВ ПШВ ЛВЛВ ЛШВ
1-я 82,6+29,5 20,3+3,6 19,6+3,4 18,8+3,3 17,0+2,8
2-я 100,1+8,3 (р<0,03) 30 +1°, 70 16,2+3,1 (р<0,0002) (Р° л S , 3 15,7+ 3,3 (р<0,13)
Коллектор ЛЛВ, мм
27,8±3,8 26,8± 5,3 (р<0,8)
С целью изучения анатомического строения левого предсердия и легочных вен (количество вен, впадающих в ЛП собственным устьем, расположение среднедолевой легочной вены, сближение устьев ЛВ, общий коллектор ЛВ) всем пациентам проводилась СКТАГ с трехмерной реконструкцией ЛП и ЛВ. Размеры устьев легочных вен измерялись в аксиальной плоскости и в косой плоскости МПР. Так же измерялся объем ЛП.
Объем ЛП в первой группе составил в среднем 82,6+29,5 мл, что достоверно меньше среднего значения во второй группе — 100,1+8,3 мл (^<0,03). Размеры правых легочных вен были достоверно больше у пациентов моложе 35 лет (ПВЛВ — 20,3+3,6 мм; ПНЛВ — 19,6+3,4 мм), чем в группе сравнения (ПВЛП — 17,7+3,2 мм; ПНЛВ — 16,2+3,1 мм). Левые легочные вены и коллекторы также имели в среднем безльшие размеры в первой группе, но достоверно не отличались (морфометрические данные представлены в таблице 2).
У больных младше 35 лет достоверно чаще выявлялся общий коллектор ЛЛВ — в 12 (37,5%) случаях, а у пациентов более старшего возраста — только в 4 (13,8%) случаях (^<0,03), однако размеры коллекторов в обеих группах достоверно не отличались.
Изучение анатомических особенностей и размеров ЛВ важно для определения тактики операции и выявления потенциально аритмогенной ЛВ. Замечено, что вены, имеющие больший диаметр, являются потенциально аритмогенными и ответственны за запуск аритмии, что было выявлено и у наших пациентов (Becker, 1998; Jackman W., 2001; Александрова С. А., 2004). Установлено, что наличие впадающего в ЛП общего коллектора ЛВ также является косвенным признаком аритмоген-ности. В нашем исследовании у всех 16 пациентов, имеющих общий коллектор левых ЛВ, он оказался аритмогенным. Таким образом, большой диаметр ЛВ и наличие общего коллектора ЛВ являются анатомическими критериями аритмогенности (Becker, 1998; Jackman W., 2001; Shah D. C., Haissaguerre M, 2001; Александрова С. А., 2004).
По данным электрофизиологического исследования ЛВ считалась аритмогенной при наличии следующих признаков:
— фрагментированный или поздний потенциал ЛВ;
— раннее время активации на предсердном электроде или запуск ФП/ПТ;
— феномен «скрытой бигеминии»;
— купирование ФП или исчезновение эктопии после изоляции ЛВ.
Наиболее аритмогенными по нашим данным оказались верхние ЛВ, при этом из 56 изолированных ПВЛВ признаки аритмогенности выявлялись в 46% случаев (26 вен), из 43 ЛВЛВ — в 55,8% (24 вены), из 25 ЛНЛВ — в 24% (6 вен) и из 17 ПНЛВ — в 17,6% (3 вены). У всех 16 больных, имеющих общий коллектор ЛЛВ, последний являлся аритмо-генным и изолировался в 100% случаев. Таким образом, признаки аритмогенности были выявлены в 75 (34,7%) венах, а в 141 (65,3%) легочной вене таковых не обнаружено.
По данным H. Purerfellner (2002), проанализировавшего результаты РЧА 115 ЛВ у 37 пациентов методом СКТ через 3 месяца после операции, «малые» стенозы (до 50%) выявлялись в 7 случаях, а выраженный стеноз (более 90%) был обнаружен у двух пациентов, при этом предикторами развития стеноза выступали мощность и время РЧА. В нашем исследовании для предупреждения развития стенозов ЛВ применялись ограничения температуры до 47° С и мощности до 40 Вт при использовании 5-мм наконечников холодовых электродов Thermocoоl. После РЧА проводилась повторная ангиография ЛВ для выявления сужений ЛВ. Гемодинамически значимых стенозов ЛВ (более 50%) у пациентов исследуемой группы не наблюдалось.
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным после операции назначалась антикоагулянтная терапия варфарином в дозах, при которых МНО поддерживалось на уровне 2,0—2,5.
В отделении хирургического лечения тахиаритмий успешно подобрана профилактическая анти-аритмическая терапия комбинацией препаратов III класса — соталекса (до 80 мг в сутки) и IC класса — аллапинина (50—75 мг в сутки) после РЧ-изо-ляции ЛВ. Так, в нашем исследовании всем пациентам в обеих группах в послеоперационном периоде
Таблица 1
Результаты РЧА устьев ЛВ у пациентов с различными формами ФП/ПТ
Результат Группа п, абс. (%) Пароксизмальная ФП, абс. (%) Персистентная ФП, абс. (%) Постоянная ФП, абс. (%) ПТ, абс. (%)
Без ААП, нет приступов 1 2 14 (43,75) 12 (40) 5 (42) 8(38,1) 2 (40) 2 (40) — 7 (100) 2 (100)
На ААП, нет приступов 1 2 16 (50) 13 (43,3) 7 (58) 10 (47,6) 3 (60) 2 (40) 6 (75) 1 (50) —
Без эффекта 1 2 2 (6,25) 5 (16,7) 3(14,3) 1 (20) 2 (25) 1 (50) —
Повторная РЧА 1 2 9 (28,1) 14 (46,6) 3 9 2 3 4 2 —
был назначен соталекс в сочетании с аллапинином в дозах, подобранных по данным анализа суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Длительность приема ААП после операции составляла минимум шесть месяцев. По истечении этого срока, если не было зарегистрировано эпизодов ФП, пациентам рекомендовалось проводить суточное холтеров-ское мониторирование ЭКГ, по результатам которого определялась дальнейшая тактика терапии.
Средний срок наблюдения пациентов составил 28,1±9,9 мес (от 24 до 48 месяцев). Общая эффективность операции составила в первой группе 93,75%, а во второй группе — 83,3%. Хороший результат в виде отсутствия пароксизмов аритмии без антиаритмической терапии получен у 14 (43,75%) пациентов в первой группе и у 12 (40%) больных во второй группе. На фоне приема ААП синусовый ритм удерживался у 16 (50%) пациентов моложе 35 лет и у 13 (43,3%) больных более старшего возраста. У 9 (28,1%) пациентов в первой группе и у 14 (46,6%) больных во второй группе была проведена повторная РЧА ЛВ в более поздние сроки с хорошим эффектом. Неудовлетворительный результат отмечен у 2 (6,25%) пациентов в первой группе и у 5 (16,7%) больных во второй группе.
Эффективность интервенционного лечения в двух группах больных составила:
— при эктопической ПТ — 100%;
— при пароксизмальной ФП — 100% в первой группе и 86,7% во второй группе;
— при персистентной ФП — 100% в первой группе и 80% во второй группе;
— при постоянной ФП — 75% в первой группе и 50% во второй группе.
Отдаленные результаты РЧА представлены в таблице 3.
Наши данные соответствуют данным большинства ранее проведенных исследований, направленных на изучение РЧА устьев легочных вен. Однако М. Haissaguerre и соавт., прооперировав в 2002 г. 750 пациентов и получив эффективность в 70%, предложили стратегию изоляции ЛВ и левого ист-муса, что позволило увеличить эффективность до
86%. Затем, дополнив операцию еще и линейными РЧ-воздействиями между верхними ЛВ, а также «передней линией» — от ПВЛВ к митральному клапану, эти авторы получили хороший результат у 90% прооперированных больных. Последние факты свидетельствуют о том, что имеется контингент больных, у которых для получения эффекта недостаточно выполнения процедуры РЧА в ЛВ. По данным литературы, таких хороших результатов добиваются далеко не все электрофизиологи-ческие лаборатории. Поданным С. Рарропе (2004), эффективность данных процедур составляет 79%.
По нашим данным, эффективность процедуры составила в первой группе 93,75%, а во второй группе 83,3%, а отсутствие ФП без применения ААТ было достигнуто у 43,75% пациентов в первой группе и у 40% — во второй группе.
ВЫВОДЫ
1. Основным этиологическим фактором возникновения фибрилляции предсердий у пациентов молодого возраста является перенесенный миокардит, в то время как в группе сравнения ведущую роль в этиологии фибрилляции предсердий играет артериальная гипертензия.
2. Пациенты молодого возраста при одинаковой длительности фибрилляции предсердий имеют меньший объем ЛП по сравнению с пациентами старшего возраста. При этом наличие общего коллектора левых легочных вен и бо льшие размеры ЛВ являются анатомическими критериями аритмогенности и предрасполагающими факторами в развитии ФП у данной категории больных.
3. Эффективность интервенционного лечения аритмий у пациентов младше 35 лет выше, чем в группе сравнения, и составляет 93,75%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрова С. А. Спиральная компьютерная ангиография в оценке анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004.
2. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий // Анналы аритмол. — 2005. — № 2. — С. 49-67.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
3. Ревишвили А. Ш. Электрическая изоляция левого предсердия - новый метод хирургического устранения некоторых форм нарушений ритма сердца: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1982.
4. Ревишвили А. Ш., Любкина Е. В., Лабарткава Е. З. Радиочастотная изоляция левого предсердия или аблация устьев легочных вен при фибрилляции предсердий: достоинства и недостатки различных подходов || Amaru аритмол. - 2005. - № 2. - С. 68-74.
5. Ревишвили А. Ш., Любкина Е. В., Рзаев Ф. Г., Александрова С. А. Результаты интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий || Там же. — 2004. - № 1 — С. 86—93.
6. Харт Р. Г., Бенавенте О., Макбрайт Р. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий: метаанализ || Межд. журн. мед. практики. — 2000. — № 8. — С. 34—44.
7. Adragao P. et al. Ablation of pulmonary vein foci for the treatment of atrial fibrillation || Europace. — 2002. — Vol. 4. — P. 391—399.
8. Bialy D., Lehmann M. H., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhythmias in the United States: importance of atrial fibrillation || J. Amer. Coll. Cardiol. — 1992. — Vol. 19. — P. 41A.
9. Fuster V., Ryden L. E., Asinger R. W. ACC, AHA, ESC guidelines for the management of patients atrial fibrillation: Executive summery: a report of the American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Cociety of Cardiology Committee for practice Guidelines Policy Conferences || Ibid. — 2001. — Vol. 38. — P. 1231 — 1266.
10. Guiraudon G. M., Klein G. J., Guiraudon C. M., Yee R. Treatment of atrial fibrillation: preservation of sinoventricu-lar impulse conduction: the Corridor operation || Atrial fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies | Eds.
S. B. Olsson, M. A. Allesie, R. W. F. Cambell. — Armouk, NY: Futura Publishing Co, 1991. — P. 349—371.
11. Haissaguerre M., Gencel L. Successful catheter ablation of atrial fibrillation // J. Cardovasc. Electrophysiol. - 1994. -Vol. 5. - P. 1045-1052.
12. Haissaguerre M., Jais P., Shah D. C. Right and left atrial radiofrequency catheter therary of paroxysmal atrial fibrillation // Ibid. - 1996. - Vol. 7. - P. 1132-1144.
13. Haissaguerre M., Jais P., Shah D. C., Takahashi A. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N. Engl. J. Med. -1998. - Vol. 339. - P. 659-666.
14. Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence // Circulation. - 2005. - Vol. 112, № 3. - P. 307-313.
15. Macle L., Jais P., Weerasooriya R. Irrigated-tip catheter ablation of pulmonary veins for treatment of atrial fibrillation // J. Cardovasc. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 13. -P. 1067-1073.
16. Pappone C., Oreto G., LambertiF. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3 D mapping system // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 1203-1208.
17. Pappone C., Rosanio S., Oreto G., Tocchi M. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2619-2628.
18. Perez-Lugonez A., Mc Mahon J. T., Raltiff N. B. et al. Evidence of specialized conduction cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiolol. - 2003. - Vol 14. -P. 803-809.
19. Stabile G., Bertaglia E., Senatore G. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study) // Eur. Heart J. - 2005. - Oct 7.
20. Vasamreddy S. R., Dalal D., Eldadah Z. Safety and efficacy of circumferential pulmonary vein catheter ablation of atrial fibrillation // Heart Rhytm. - 2005. -Vol. 2, № 1. - P. 42-48.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.125-008.318-089.819.1:616.126.4-007.1-089.168
КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Е. А. Покушалов, А. Н. Туров, С. Н. Артёменко
Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Новосибирск
В статье обобщен клинический опыт катетерных аблаций у 136пациентов с трепетанием предсердий, которое развилось после кардиохирургической коррекции приобретенной клапанной патологии. Эффективность аблации в условиях электроанатомического картирования составила 94,8%. Наиболее частым вариантом послеоперационного трепетания предсердий была истмус-зависимая циркуляция (62,2%). Процедура позволила устранить сопутствующую фибрилляцию предсердий у 64,4% больных, имевших данную аритмию исходно. Таким образом, катетерная аблация должна рассматриваться «первой линией» лечения послеоперационного трепетания предсердий в сроки позднее 6месяцев после операции при отсутствии острой соматической патологии, тромбоза предсердия и низкой фракции выброса (ФВ менее 40%).
Ключевые слова: инцизионные тахикардии, трепетание предсердий, катетерная аблация, приобретенные клапанные пороки.
The clinical experience of radiofrequency catheter ablations (RFA) in 136 patients with atrial flutter (AF) after cardiosurgical correction of acquired valvular diseases was described in this article. The efficiency of RFA’s in conditions of electroanatomical mapping was 94,8%. The isthmus-dependent cycles were found as most frequent
