CC BY
7Фибрилляция предсердий.
Инвазивное лечение или фармакотерапия?
О. В. Сапельников, Р. С. Латыпов, И. Р. Гришин, А. С. Партигулова, Р. С. Акчурин
Atrial Fibrillation: Invasive Treatment or Pharmacotherapy?
O. V. Sapelnikov, R. S. Latypov, I. R. Grishin, A. S. Partigulova, R. S. Akchurin
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма сердца, с которым приходится сталкиваться кардиологам, кардиохирургам и врачам общей практики. Встречаемость ФП составляет около 6% в популяции старше 65 лет и приближается к 10% у лиц старше 85 лет [43]. ФП страдают около 2,2 млн жителей США и около 1,5 млн россиян [1]. Таким образом, распространенность ФП в настоящее время достигла более 1% в общей популяции и продолжает расти.
ФП может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, патологии клапанов сердца, дилатационной кардиомиопатии и прочих патологических состояний. Она является наиболее частой причиной развития ишемических инсультов (ИИ, более 15%), влечет за собой двукратное увеличение смертности, снижение качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам. ФП может быть причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и повышения частоты госпитализаций.
Патофизиология и механизмы фибрилляции предсердий Понимание механизмов развития и поддержания ФП достигнуто только в последние два десятилетия благодаря бурному развитию электрофизиологии и фундаментальным трудам J. Cox, который разработал операцию maze (лабиринт), лежащую в основе современных представлений об инвазивных методах лечения данного вида аритмии [4, 26, 27, 52, 53]. В настоящее время считается, что патогенез ФП является многофакторным: причины и механизмы могут существовать как отдельно, так и в совокупности, инициируя и поддерживая друг друга. Потенциальные механизмы включают в себя легочные вены, которые могут инициировать и поддерживать тахикардию, высокочастотные роторные очаги, множественные циклы риентри, а также симпатические ганглионарные сплетения [35]. Согласно современной теории патогенеза ФП эта аритмия представляет собой динамическое состояние, постоянно мигрирующее и вовлекающее все новые очаги и механизмы [55].
В последние годы признано, что ключевую роль в механизмах развития ФП играют легочные вены. Доказано, что преждевременная активация легочных вен в большинстве случаев является триггером запуска и поддержания ФП. Однако причина, по которой легочные вены у одних пациентов являются аритмогенными, а у других нет, пока до конца не ясна. По-видимому, это связано с особенностями эмбриогенеза. Известно, что структуры устьев легочных вен и гладкой части левого предсердия идентичны [34], чем отчасти объясняется аритмогенность антральной области и задней стенки левого предсердия.
Высокочастотные роторные очаги могут обусловливаться микроанатомическими особенностями проведения и возбудимости ткани левого предсердия. Они могут быть причиной как запуска, так и дальнейшего поддержания тахикардии. Фракционированные потенциалы (CFAFs) являются электрофизиологическим субстратом этих роторных механизмов, аблация которых, по некоторым данным, в особенности у больных с персистирующей формой ФП, повышает эффективность радиочастотной аблации [28].
Ганглионарные сплетения и их роль в развитии и поддержании ФП широко изучаются отечественной школой аритмологов (г. Новосибирск). Методика аблации вышеуказанных сплетений, дающая эффект при пароксизмаль-ной форме ФП, активно применяется в рамках отдельной процедуры или в качестве дополнения к изоляции устьев легочных вен.
В последнее время внимание электрофизиологов обращено и на другие структуры предсердий: овальную ямку, ушко левого предсердия, связку Маршала, верхнюю полую вену, коронарный синус, — которые могут участвовать в генезе развития и поддержания аритмии [14, 18, 32, 51, 54]. Верхняя полая вена выше устья в своей структуре также может иметь сердечные мышечные волокна, которые, по аналогии с легочными венами, могут генерировать эктопические потенциалы, способные инициировать и поддерживать ФП.
Стратегии медикаментозного лечения
Значительные достижения в понимании патогенеза и механизмов развития ФП привели к развитию новых методов и подходов к лечению мерцательной аритмии. Несмотря на это, подавляющему большинству больных (около 99%) назначается только медикаментозная терапия, лишь 1% пациентов подвергается инвазивным методам лечения (катетерной аблации, антитахистимуляции, хирургическому лечению). В настоящее время существуют две основных стратегии медикаментозного лечения пациентов с ФП: восстановление и поддержание синусового ритма (контроль ритма) и контроль частоты желудочкового ритма на фоне ФП с помощью препаратов, воздействующих на атриовентрикулярное проведение (контроль частоты желудочковых сокращений). Обе стратегии имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор определяется целым рядом факторов: наличием симптоматики, длительностью анамнеза мерцательной аритмии и возрастом пациента [4].
Данные стратегии лечения сравнивались в исследовании AFFIRM, включавшем более 4 тысяч пациентов старше 66 лет. Значимых преимуществ стратегии контроля ритма выявлено не было. Детальный анализ показал, что возможные положительные эффекты поддержания синусового ритма скрадываются неблагоприятными эффектами антиарит-
мических препаратов [8]. Авторами продемонстрировано, что при поддержании синусового ритма и приеме варфа-рина смертность снижается, в то время как в случае приема антиаритмических препаратов она увеличивается [45]. Особенности фармакокинетики варфарина благоприятствуют поддержанию стабильного уровня антикоагуляции. Кроме того, для него разработаны алгоритмы подбора дозы с учетом факторов, определяющих индивидуальную чувствительность к препарату, а также наиболее подробно описан порядок действий в сложных клинических ситуациях.
Исследование RACE также не показало значимых различий по суммарной конечной точке: сердечно-сосудистая смертность, сердечная недостаточность, тромбоэмболиче-ские осложнения, кровотечения, необходимость имплантации постоянного водителя ритма — между двумя стратегиями лечения ФП. Следует отметить, что в данные исследования в основном были включены пациенты пожилого возраста с персистирующей ФП, высоким риском тромбоэмбо-лических осложнений и отсутствием симптоматики. Таким образом, их результаты никак нельзя экстраполировать на симптоматичных больных относительно молодого возраста с пароксизмальной формой ФП и низким риском возникновения тромбоэмболий [2].
По заключениям исследований AFFIRM и RACE, стратегия контроля частоты желудочковых сокращений является приемлемой у пациентов пожилого возраста с бессимптомной или малосимптомной ФП.
Исследования показали, что единого мнения относительно стратегии медикаментозного лечения ФП как не было, так и нет. Основным препаратом, включенным в рекомендации ESC, ВНОК и ВНОА1, является варфарин. Лечение, по сути, сводится к снижению риска ИИ и назначению препаратов, уменьшающих частоту желудочковых сокращений.
Параллельно с исследованиями в области медикаментозного лечения активно велись разработки хирургического устранения ФП. В регистре, включавшем 1171 пациента с ФП, уменьшение смертности и частоты развития сердечной недостаточности, улучшение качества жизни и снижение риска развития тромбоэмболических осложнений отмечены у больных, подвергшихся катетерной аблации, со сроком наблюдения около 3 лет [41].
Немедикаментозное лечение фибрилляции предсердий Хирургическое лечение фибрилляции предсердий Гипотеза G. Moe (1959) о множественных риентри-меха-низмах развития ФП [38-40] позднее подтвердилась в работах M. ALLessie [6, 10, 30], на основе которых J. Cox в начале 90-х годов предложил метод хирургической изоляции левого предсердия (Maze-I), устраняющей ФП (рис.). Недостаток метода (продолжающаяся фибрилляция левого предсердия) — отсутствие снижения риска тромбозов и ИИ. Процедура модифицировалась трижды. В настоящее время стандартом в хирургическом лечении ФП является операция Maze, включающая в себя изоляцию легочных вен, линию к митральному клапану, по крыше левого предсердия и закрытие ушка левого предсердия, а также ком-
Рис. Левопредсердные воздействия при операции Maze: изоляция легочных вен, крыши левого предсердия и левого истмуса открытым доступом
плекс вмешательств на правом предсердии. В 2000 г. J. Cox доложил уже о 308 подобных вмешательствах, по данным 8,5-летнего наблюдения 98% оперированных пациентов были с синусовым ритмом [7, 23, 31, 37].
Несмотря на столь высокий результат и низкий уровень инсультов у пациентов, перенесших операцию Maze-III, широкое распространение этой операции ограничивалось техническими сложностями, частой необходимостью в имплантации постоянного водителя ритма (около 15% больных) и потерей насосной функции левого предсердия. В большинстве случаев больные с имплантированными устройствами имели слабость синусового узла, проявившуюся после устранения ФП. Количество рандомизированных исследований по изучению результатов данного вмешательства ограниченно. J. Reston и соавт. [46] проанализировали четыре таких исследования, где оценивались результаты хирургической коррекции патологии митрального клапана изолированно либо в сочетании с процедурой Maze-III. Результаты восстановления синусового ритма (84 против 17%) и риск развития ИИ (0 против 5,8%) показали преимущество сочетанного подхода.
Несмотря на то, что было предложено большое количество методик хирургического устранения ФП, золотым стандартом в этом направлении остается операция Maze-III. Она демонстрирует высокий процент восстановления и удержания синусового ритма, низкий процент отдаленных острых нарушений мозгового кровообращения. Однако осложнения, связанные со сложностью исполнения данной процедуры, диктуют необходимость поиска и развития других нефармакологических методов лечения ФП, приближающихся по эффективности к результатам, продемонстрированным J. Cox и соавт. [5, 21, 24, 25, 50]. Попытки воспроизвести процедуру Maze катетерным способом предпринимаются последние 15 лет.
1 Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology, 2010. Всероссийское научное общества кардиологов, 2011. Всероссийское научное общество аритмологов, 2011. URL: http://www.kardioforum.ru/article. aspx?id=80&rid=38 (22.06.2012).
6
№ 2 (70) — 2012 год
bd/LVhJDjpMj
Катетерная аблация фибрилляции предсердий
Активация желудочков путем проведения по специальным волокнам после возбуждения предсердий описана еще в 1883 г. Век спустя M. Scheinman и соавт. описали способ лечения наджелудочковой тахикардии путем аблации ат-риовентрикулярного соединения [17]. Через некоторое время катетерная аблация стала стандартом лечения атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, дополнительных проводящих путей, типичного трепетания предсердий. Начало эры патогенетического лечения ФП связано с работами J. Cox, с открытием механизмов развития и поддержания ФП.
Попытки линейных аблаций в предсердиях предпринимаются с начала 90-х годов. Начало эры катетерного лечения ФП связано с именем M. Haïssaguerre, который в период 1994-1996 гг. исследовал эффективность линейных воздействий в правом предсердии у пациентов с ФП, рефрактерной к медикаментозному лечению [47]. Им же изучалась эффективность линейной биатриальной аблации [29]. Попытка воссоздания катетерного аналога процедуры Maze была предпринята, однако технические трудности и осложнения ограничивали его широкое применение [55]. Тем не менее в настоящее время развитие технологии лечения ФП идет именно по этому пути: от изоляции легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой аритмии до дополнительных линий радиочастотного воздействия в левом и правом предсердии у больных с персистирующей ФП.
Как отмечалось ранее, легочные вены являются ключевыми в патогенезе ФП. С начала 90-х годов M. Haïssaguerre описал несколько успешных случаев радиочастотной аблации триггеров при ФП. В подавляющем большинстве описаний триггеры локализовались в устьях легочных вен [48]. Несмотря на это, точечные воздействия внутри легочных вен при ФП ассоциировались с большим числом поздних рецидивов и осложнений в виде стеноза легочных вен, поэтому была разработана и внедрена методика электрической изоляции устьев легочных вен. В 1998 г. M. Haïssaguerre была предложена методика изоляции легочных вен с использованием циркулярного катетера Lasso.
Затем C. Pappone предложил метод антральной изоляции легочных вен с использованием инновационной в то время технологии навигационного картирования. К 2000 г. он доложил о результатах 251 операции у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП [9, 13]. Через 10 месяцев наблюдения 85% больных с пароксизмальной формой и 68% больных с персистирующей формой ФП не имели рецидивов аритмии. H. Oral и соавт. изучали разные подходы к лечению ФП: сегментарную аблацию и замкнутые линии радиочастотного повреждения [11]. Стратегия замкнутых линий показала лучшие результаты (88 против 67%).
Таким образом, пионерские работы M. Haissaguerre, C. Pappone, а также других исследователей дали путевку в жизнь новому методу лечения ФП — радиочастотной изоляции легочных вен.
С момента появления и внедрения метода в широкую клиническую практику, помимо множества научных работ, его изучению были посвящены рандомизированные исследования (табл.).
J. Forleo и соавт. сравнивали результаты радиочастотной аблации и применения антиаритмических препаратов (ААП) у больных сахарным диабетом 2 типа. В исследование были включены 29 пациентов с пароксизмальной формой ФП, 41 — с персистирующей формой. Катетерная методика по эффективности превосходила антиаритмическую терапию практически в 2 раза (80 против 42,9%) [12].
P. Jais и соавт. в 2008 г. опубликовали результаты исследования А4, проведенного с участием 112 пациентов с пароксизмальной ФП, которые также были в пользу кате-терной аблации (89 против 23%) [16].
В исследование ThermoCool, выполненное D. Wilber и соавт., были включены 167 пациентов с пароксизмальной формой ФП [20]. Через 1 год наблюдения 66% больных, которым проводилась радиочастотная аблация (против 16% в медикаментозной группе), не имели пароксизмов ФП.
H. Oral и соавт. опубликовали данные рандомизированного исследования с участием 245 оперированных пациентов с персистирующей формой ФП с годовыми результатами
Таблица Рандомизированные исследования по сравнению эффективности радиочастотной аблации и медикаментозного лечения фибрилляции предсердий
Исследование n Возраст, лет Тип ФП Отсутствие ФП через 1 год,%
аблация ААП
Krittayaphong R. et aL, 2003 [3] 30 55 ± 10 (аблация), 47 ± 15 (ААП) Пароксизмальная, персистирующая 79 40
Wazni O. et aL., 2005 (RAAFT) [22, 44] 70 53 ± 8 (аблация), 54±8(ААП) В основном пароксизмальная 87 37
Stabile G. et aL., 2005 (CACAF) [15] 245 62 ± 0 (аблация), 62 ± 10 (ААП) Пароксизмальная, персистирующая 56 9
Oral H. et aL., 2006 [19] 245 57 ± 9 Персистирующая 74 4
Jais P. et aL., 2008 (A4) [16] 112 51 ± 11 Пароксизмальная 89 23
WiLber D. et aL., 2010 (ThermoCooL) [20] 167 55,5 (аблация), 56,1 (ААП) Пароксизмальная 66 16
Packer D. et aL., 2010 (STOP-AF) [49] 245 56,7 (аблация), 56,4 (ААП) Пароксизмальная 69,9 7,3
74% с синусовым ритмом против 4% у больных, принимавших ААП [19]. Это почти единственное исследование в настоящее время, выполненное с участием пациентов с перси-стирующей формой ФП.
Исследование STOP-AF было посвящено использованию криобаллонов для изоляции легочных вен [49]. По результатам 9-месячного наблюдения у 245 оперированных пациентов (с пароксизмальной формой ФП, низким риском по шкале CHADS2) отсутствие пароксизмов ФП зарегистрировано в 70% случаев против 7,3% у пациентов, находившихся на медикаментозной терапии. Через 1 год наблюдения этот показатель снизился до 60%. Из особенностей необходимо отметить высокую частоту развития паралича диафрагмального нерва (29 больных), который восстанавливался в течение года у большинства пациентов (25 человек).
В настоящее время проводится исследование CABANA, в которое планируется включить около 3 тысяч пациентов с предполагаемым сроком наблюдения около 5 лет, причем 2/3 больных составят пациенты с персистирующей или длительно существующей формой ФП с высоким риском тромбоэмболических осложнений [33, 42]. Предполагается, что данное исследование станет одним из основных и позволит ответить на многие вопросы, связанные с инва-зивным лечением различных форм ФП.
CASTLE-AF — продолжающееся на сегодняшний день исследование по изучению эффективности катетерной абла-ции у пациентов с ФП и признаками ХСН [36, 42].
С учетом результатов проведенных рандомизированных исследований и накопленного опыта показания к катетерной аблации для лечения ФП выглядят следующим образом [33]:
I класс:
• симптомная пароксизмальная ФП, рефрактерная к оптимальной антиаритмической терапии,
• нормальные или умеренно увеличенные размеры левого предсердия,
• отсутствие серьезной сердечной патологии (ИБС, клапанные пороки, кардиомиопатии);
На класс:
• симптомная персистирующая ФП;
Иб класс:
• симптомная персистирующая ФП при наличии дисфункции левого желудочка и дилатации левого предсердия.
Заключение
Хотелось бы отметить, что в мировой практике ведения пациентов с фибрилляцией предсердий наметилась тенденция к более широкому внедрению инвазивных методов лечения. Так, согласно рекомендациям Европейского аритмологического общества 2011 г. использование катетерной аблации в качестве средства первой линии является допустимым у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Активно совершенствуются методы и протоколы инвазивного лечения фибрилляции предсердий у больных с персистирующей формой аритмии. Исследователями разрабатываются новые технологии аблации: дополнительные линии воздействия, изоляция коронарного синуса, аблация очагов комплексных фракционированных потенциалов (CFAFs), вплоть до торакоскопических вмешательств, позволяющих выполнять полноценный аналог процедуры Maze.
Таким образом, инвазивные методы повышают эффективность лечения фибрилляции предсердий (в том числе медикаментозного), а также дают возможность начать лечить пациентов, считавшихся ранее неперспективными.
Резюме
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частым нарушением ритма сердца, с которым приходится сталкиваться кардиологам, кардиохирургам и врачам общей практики.
Значительные достижения в понимании патогенеза и механизмов развития ФП привели к развитию новых методов и подходов к лечению мерцательной аритмии. Несмотря на это, подавляющему большинству больных в России (около 99%) назначается только медикаментозная терапия, лишь 1% пациентов подвергается инвазивным методам лечения (катетерной аблации, антитахистимуляции, хирургическому воздействию). Напротив, в мировой практике ведения пациентов с ФП наметилась тенденция к более широкому внедрению инвазивных методов лечения. Так, согласно рекомендациям Европейского аритмологического общества 2011 г. у пациентов с пароксизмальной ФП допустимо использование катетерной аблации в качестве средства первой линии. Проводятся крупномасштабные исследования у пациентов с персистирующей формой ФП для определения оптимальной тактики их лечения (радиочастотная аблация, ритм-урежающая терапия).
Ключевые слова: фибрилляция предсердий (ФП), патогенез, медикаментозная терапия, инвазивные методы лечения, катетерная аблация, антитахистимуляция, хирургическое лечение.
Summary
Atrial fibrillation (AF) is the most common type of cardiac arrhythmia presented in clinical practices of cardiologists, cardiac surgeons, and general practitioners.
Significant advances in the understanding of AP pathogenesis and pathways have resulted in the development of new therapeutic approaches and methods for patients with this condition. Despite this fact, the majority of Russian patients (99%) still receive only medication therapy, with only 1% of patients undergoing invasive treatments (catheter ablation, antitachycardia pacing, or surgical procedures). Worldwide, however, invasive techniques to treat patients with AF tend to be more widely used. Thus, according to the 2011 Guidelines of the European Heart Rhythm Society, catheter ablasion may be used as a first-line treatment in patients with paroxysmal AF. Currently, large studies are being conducted to determine an optimal treatment approach for patients with persistent AF (radiofrequency ablation and therapies that slow the heart rate).
Keywords: atrial fibrillation (AF), pathogenesis, medication therapy, invasive treatments, catheter ablation, antitachycardia pacing, surgical treatment.
8
№ 2 (70) — 2012 год
bDbiVhjDjp.Pij
ВАРФАРИН НИКОМЕД
Варфарин 2,5 мг ___ _ ... -
Литература
1. Белен ков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 432 с.
2. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation /1. C. Van Gelder [et al.] // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. № 23. P. 1834-1840.
3. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation / R. Krittayaphong [et al.] //J. Med. Assoc. Thai.
2003. Vol. 86. Suppl. 1. P. S8-16.
4. АСС/АНA/E5C2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society/ V. Fuster [et ai] // Circulation. 2006. Vol. 114. №- 7. P. e257-354.
5. Ad N. The MAZE procedure for the treatment of atrial fibrillation: a minimally invasive approach / N. Ad, J. L. Cox // J. Card. Surg.
2004. Vol. 19. №3. P. 196-200.
6. Allessie M. A. Unravelling the electrical mysteries of atrial fibrillation / M. A. Allessie, C. J. Kirchhof, К. Konings // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. Suppl. C. P. 2-9.
7. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation / J. L. Cox [et ai] // Ann. Surg. 1996. Vol. 224. № 3. P. 267-273.
8. Analysis of cause-specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study / J. S. Steinberg [et ai] // Circulation. 2004. Vol. 109. № 16. P. 1973-1980.
9. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation / C. Pappone [et ai] // Circulation. 2001. Vol. 104. № 21. P. 2539-2544.
10.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats / M. C. Wijffels [et al.] // Circulation. 1995. Vol. 92. № 7. P. 1954-1968.
11. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation / H. Oral [et al.] // Circulation. 2003. Vol. 108. № 21. P. 2355-2360.
12. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with diabetes mellitus type 2: Results from a randomized study comparing pulmonary vein isolation versus antiarrhythmic drug therapy / G. B. Forleo [et ai] //J. Cardiovasc. Electro physiol. 2009. Vol. 20. №1. P. 22-28.
13. Catheter ablation of paroxysmal atrial a 3D mapping system / C. Pappone [et ai] // Circulation. 1999. Vol. 100. № 11. P. 1203-1208.
14. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy / W. S. Lin [et al.] // Circulation. 2003. Vol. 107. №25. P. 3176-3183.
15. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study) / G. Stabile [et al.] // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. № 2. P. 216-221.
16. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study / P. J aïs [et al.] // Circulation. 2008. Vol. 118. № 24. P. 2498-2505.
Лечение и профилактика тромбозов и эмболии
Вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии при мерцании предсердий, после инфаркта миокарда
Повторный инфаркт миокарда
Острый венозный тромбоз и эмболия лёгочной артерии (вместе с гепарином)
Повторная эмболия лёгочной артерии
Послеоперационный тромбоз
В качестве дополнительного мероприятия при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцания предсердий
Рецидивирующий венозный тромбоз
Наличие протезов сердечных клапанов или протезов кровеносных сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой)
Тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
Сокращенная инструкция по медицинскому применению:
Регистрационное удостоверение: № П N013469/01. Показания к применению: лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия лёгочной артерии; вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбозмболи-чвских осложнений после инфаркта миокарда; профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или с протезированными клапанами сердца; лечение и профилактика преходящих ишемических атак и инсультов, профилактика послеоперационных тромбозов. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, острое кровотечение, беременность (первый триместр и последние 4 недели беременности), тяжёлые заболевания печени или почек, острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S, тромбоцитопения; пациенты с высоким рискам кровотечений, включая пациентов с геморрагическими расстройствами, варикозным расширением вен пищевода, аневризмой артерий, люмбальной пункцией, язвенной болезнью желудка и 12-перстшй кишки, с тяжёлыми ранами (включая операционные), бактериальным эндокардитом, злокачественной гипертензией, геморрагическим инсультом, внутричерепным кровоизлиянием. Способ применения и дозы: варфарин назначается 1 раз в сутки, желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения и дозы препарата определяются врачом в соответствии с показаниями к применению. Особые указания: в случаях алкоголизма, лихорадки, гипертиреоза, двкомпенсированной сердечной недостаточности, умеренной печёночной недостаточности, мутации гена, кодирующего фермент GYP2G9, наследственной недостаточное™ антитромбического протеина С или S действие варфарина может усиливаться или ослабевать. Контроль во время лечения: перед началом терапии определяют международное нормализованное отношение (MHO). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Побочное действие: кровоточивость, анемия, рвота, боль в животе, тошнота, диарея; редко: эозинофилия, повышение активности ферментов печени, желтуха, сыпь, крапивница, зуд, экзема, некроз кожи, васкулиты, выпадение волос, нефрит, уролитиаз, тубулярный некроз. Полная информация по препарату содержится в инструкции по медицинскому применению.
Nycomed: a Takeda Company
ООО «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачёва, 2, стр. 1, т.: (495) 502 1626,
§ si
17. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhythmias / M. M. Scheinman [et al.] // JAMA. 1982. Vol. 248. № 7. P. 851-855.
18. Chen P. S. Coronary sinus as an arrhythmogenic structure / P. S. Chen, C. C. Chou // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. Vol. 13. № 9. P. 863-864.
19. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation / H. Oral [et al.] // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. № 9. P. 934-941.
20. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial/ D. J. Wilber [et al.]// JAMA. 2010. Vol. 303. № 4. P. 333-340.
21. Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation / A. M. Gillinov [et al.] // Pacing Clin. Electrophysiol. 2003. Vol. 26. № 7 (Pt. 2). P. 1641-1644.
22. Cost comparison of ablation versus antiarrhythmic drugs as first-line therapy for atrial fibrillation: an economic evaluation of the RAAFT pilot study / Y. Khaykin [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. Vol. 20. № 1. P. 7-12.
23. Cox J. L. Cardiac surgery for arrhythmias // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. P. 15. № 2. P. 250-262.
24. Cox J. L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review // Europace. 2004. Vol. 5. Suppl. 1. P. S20-29.
25. Cox J. L. The role of surgical intervention in the management of atrial fibrillation // Tex. Heart Inst. J. 2004. Vol. 31. № 3. P. 257-265.
26. Cox J. L. The surgical treatment of atrial fibrillation. I. Summary of the current concepts of the mechanisms of atrial flutter and atrial fibrillation / J. L. Cox, R. B. Schuessler, J. B. Boineau // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Vol. 101. № 3. P. 402-405.
27. Cox J. L. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Vol. 101. № 4. P. 584-592.
28. Effects of two different catheter ablation techniques on spectral characteristics of atrial fibrillation / K. Lemola [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48. № 2. P. 340-348.
29. Efficacy and safety of septal and left-atrial linear ablation for atrial fibrillation / P. Ja is [et al.] // Am. J. Cardiol. 1999. Vol. 84. № 9A. P. R139-146.
30. Electrophysiologic mechanisms of perpetuation of atrial fibri-llation/ M. A. Allessie [et al.]//Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 77. № 3. P. A10-23.
31. Five-year experience with the MAZE procedure for atrial fibrillation / J. L. Cox [et al.] // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56. № 4. P. 814-823.
32. Focal arrhythmia confined within the coronary sinus and maintaining atrial fibrillation / S. Knecht [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2007. Vol. 18. № 11. P. 1140-1146.
33. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the Europian Society of Cardiology (ESC) // Europace. 2010. Vol. 12. № 10. P. 1360-1420.
34. Hystology of vascular myocardial wall of left atrial body after pulmonary venous incorporation / Y. L. Douglas [et al.] // Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 97. № 5. P. 662-670.
35. Jalife J. Rotors and spiral waves in atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. Vol. 14. № 7. P. 776-780.
36. Marrouche N. F. Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation (CASTLE-AF) — study design / N. F. Marrouche, J. Brachmann, CASTLE-AF Steering Committee // Pacing Clin. Electrophysiol. 2009. Vol. 32. № 8. P. 987-994.
37. Modification of the MAZE procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the MAZE-III procedure / J. L. Cox [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. Vol. 110. № 2. P. 485-495.
38. Moe G. K. A computer model of atrial fibrillation / G. K. Moe, W. C. Rheinboldt, J. A. Abildskov // Am. Heart J. 1964. Vol. 67. P. 200-220.
39. Moe G. K. A conceptual model of atrial fibrillation // J. Electro-cardiol. 1968. Vol. 1. № 2. P. 145-146.
40. Moe G. K. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharche/ G. K. Moe, J. A. Abildskov// Am. Heart J. 1959. Vol. 58. № 1. P. 59-70.
41.Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study / C. Pappone [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. № 2. P. 185-197.
42. O'Riordan M. STOP-AF and CABANA: Trials show effectiveness of ablation over drugs in AF, MARCH 15, 2010. URL: http://www. theheart.org/coverege/ACC-2010.do (20.01.2012).
43.Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications / W. M. Feinberg [et al.] // Arch. Intern. Med. 1995. Vol. 155. № 5. P. 469-473.
44.Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial / O. M. Wazni [et al.] // JAMA. 2005. Vol. 293. № 21. P. 2634-2640.
45. Relationships between sinus rhythm, treatment and survival in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study / S. D. Corley [et al.] // Circulation. 2004. Vol. 109. № 12. P. 1509-1513.
46. Reston J. T. Meta-analysis of clinical outcomes of MAZE-related surgical procedures for medically refractory atrial fibrillation / J. T. Reston, J. H. Shuhaiber // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. Vol. 28. № 5. P. 724-730.
47. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation / M. Haissaguerre [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. Vol. 7. № 12. P. 1132-1144.
48. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins / M. Ha issaguerre [et al.] // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 339. № 10. P. 659-666.
49. STOP-AF Pilot Study / D. Packer [et al.]. Atlanta, 15 March 2010.
50. The Cox MAZE III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures / S. M. Prasad [et al.]// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 126. № 6. P. 1822-1828.
51. The inferior vena cava: an exceptional source of atrial fibrillation / C. Scavee [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003. Vol. 14. № 6. P. 659-662.
52.The surgical treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative electrophysiological mapping and description of electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation / J. L. Cox [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Vol. 101. № 3. P. 406-426.
53. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure / J. L. Cox [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. Vol. 101. № 4. P. 569-583.
54. Thoracic veins and the mechanisms of non-paroxysmal atrial fibrillation / P. S. Chen [et al.] // Cardiovasc. Res. 2002. Vol. 54. № 2. P. 295-301.
55. Zipes P. D. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside / P. D. Zipes, J. Jalife. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2009. ■
10
№ 2 (70) — 2012 год
bd/LVhJDjpMj
