CC BY
63
Оригинальная статья
JOURNAL OF MALIGNANT TUMOURS
Фертильность подростков и молодых мужчин, излеченных от лимфомы ходжкина
ВИНОКУРОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ1, ВАРФОЛОМЕЕВА СВЕТЛАНА РАФАЭЛЕВНА1, ТАРУСИН ДМИТРИЙ ИГОРЕВИЧ2, АБДУЛЛАЕВ РУСЛАН ТАГИРОВИЧ3, ГРЕТЦОВ ЕВГЕНИЙ МИХАЙЛОВИЧ4, ЛУЦЕНКО ИРИНА НИКОЛАЕВНА4, ПИВНИК АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ4, МОИСЕЕВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА4
Одним из основных побочных эффектов терапии лимфомы Ходжкина (ЛХ) является возникновение бесплодия. Учитывая то, что пик заболеваемости приходится на возраст 25-30 лет, сохранение фертильности имеет особое значение в данной группе пациентов.
Целью исследования стала оценка фертильности подростков и молодых мужчин, излеченных от ЛХ. Для этого были обследованы 63 пациента, получавших терапию в период с 1993 по 2011 гг. Оценивались показатели сперматогенеза, уровни половых гормонов (ЛГ, ФСГ, Тс), а также количество детей, зачатых с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и без них. Согласно полученным схемам терапии пациенты были разделены на IV группы: I гр. ВЕАСОРР-14 (n=30); II гр. МОРР + ABVD (n=15); III гр. ABVD (n=11); IV гр. ВЕАСОРР - Esc. (n=7).
B результате проведенной работы было установлено, что факторами риска возникновения азооспермии явились инициальные нарушения сперматогенеза, выявленные у 48% (10/21) пациентов. Азооспермия после лечения наблюдалась у 42% (25/63) пациентов, норма - у 12% (19/63). У пациентов с азооспермией отмечалось повышение уровней ФСГ (р=0,00) и ЛГ (р=0,02). Статистически значимых различий концентрации тестостерона у пациентов в зависимости от азооспермии (p=0,4) выявлено не было. После лечения родилось 17 детей, 14 из которых зачаты естественным путем и 3 - с помощью ВРТ (ЭКО). В группе ABVD минимальный интервал от окончания лечения до зачатия составил 1 мес.; в группе ВЕАСОРР-14 - 8 мес. Терапия по протоколу ВЕАСОРР-14 оказывает значительное негативное влияние на мужскую фертильность. Всем пациентам с диагнозом лимфома Ходжкина, до начала противоопухолевой терапии должно быть рекомендовано проведение криоконсервации спермы.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, ВЕАСОРР-14, гонадотоксичность, бесплодие. Malign Tumours 2012;2:18-28. © 2012 RUSSCO
введение
В результате эффективности терапии лимфомы Ходжкина количество излеченных пациентов значительно возросло. Современные методы терапии позволяют достичь полной ремиссии на ранних стадиях заболевания более чем в 80% случаев. Однако проблемы возникновения отдаленных последствий лечения по-прежнему играют основную роль среди факторов, негативно влияющих на качество жизни. У мужчин к наи-
Место работы авторов: Федеральный научно - клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва, Россия; 2Научно-практический центр детской андроло-гии департамента здравоохранения, Москва, Россия; 3Рос-сийский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова РАМН, Москва, Россия; "Гематологический научный центр РАМН, Москва, Россия.
более часто возникающим отдаленным последствиям терапии ЛХ относят гонадотоксичность, а также изменение уровней половых гормонов [1]. Алкилирующие препараты (АП) принято считать основной причиной развития гонадоток-сичности. Длительность проявлений гонадной дисфункции может варьировать от нескольких лет до десятилетий и часто кореллирует с кумулятивной дозой АП, полученной пациентом [2]. Механизм действия АП основан на возможности встраивания в структуру молекулы ДНК и ин-
Контактная информация: Винокуров Алексей Алексеевич, Федеральный научно - клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, ул. Саморы Машела, дом 1, Москва 117198, Россия, ЕтаП: maleoncofertility@gmail. сот; тел. +7(495) 287-6570
Статья получена 01 мая 2012; утверждена в печать 06 августа 2012
дукции множественных разрывов, приводящих к прекращению синтеза и репликации наследственного материала в делящихся клетках [3,4]. Неклассические алкилирующие препараты превращаются из неактивного соединения в активное непосредственно внутри клетки. Например, прокарбазин или дакарбазин трансформируются в печени, и их последующее воздействие на клетки реализуется образованием множественных однонитевых разрывов, фрагментацией ДНК, ге-нотоксическим эффектом, накоплением нерепа-рируемых повреждений, что, в конечном счете, приводит к индукции апоптоза [5,6]. Клинически гибель клеток герминативного эпителия или значительные нарушения их активности проявляются не только дисспермиями или азооспермией, но и изменением интенсивности секреции половых гормонов [7]. Наиболее характерным признаком дисфункции гонад является увеличение секреции ФСГ, уменьшение секреции ингибина В и снижение уровня тестостерона. Считается, что гипотестостеронемия снижает качество жизни и здоровья пациентов старшего возраста и является причиной задержки наступления периода полового созревания у подростков [8].
В стремлении снизить токсичность схем химиотерапии и увеличить выживаемость пациентов создаются новые или оптимизируются существующие терапевтические схемы. Примером может являться схема ВЕАСОРР-14, начавшаяся использоваться сравнительно недавно и ввиду своей эффективности получившая широкое распространение. До сих пор влияние указанной схемы на репродуктивную систему не изучалось.
Целью нашего исследования стала оценка гонадотоксичности различных схем лечения лимфомы Ходжкина (ВЕАСОРР-14, МОРР+ABVD, ABVD и ВЕАСОРР-Эскалированный) у подростков и молодых мужчин, оценка эндокринных проявлений гонадной дисфункции, а также определение количества детей, рожденных от излеченных пациентов.
материалы и методы
Мы обследовали 63 пациента, излеченных от лимфомы Ходжкина по различным протоколам химиотерапии. Все мужчины проходили лечение в ГНЦ РАМН на базе отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии в период с 1996 по 2011 гг. Обследование проводилось с 2008 по 2011 гг.; медиана наблюдения за группой составила 26 мес., (1 - 180 мес.); медиана возраста пациентов к началу лечения - 22 года (14 - 35 лет); медиана возраста
при обследовании - 27 лет (19 - 37 лет). Схемы лечения обследованных пациентов и дополнительные характеристики пациентов приведены в таблицах 1 и 2.
Согласно полученным схемам терапии обследованные пациенты разделялись на IV группы:
I - (ВЕАСОРР-14). Медиана возраста пациентов к началу лечения 23 года (18-35 лет); медиана наблюдения - 10 мес. (1- 40 мес.); медиана возраста при обследовании - 25 лет (19-35 лет).
II - (МОРР + ABVD). Медиана возраста пациентов к началу лечения - 19 лет (16-24 года); медиана наблюдения - 124 мес. (95-180 мес.); медиана возраста пациентов при обследовании - 31 год (27-36 лет).
III - (ABVD). Медиана возраста пациентов к началу лечения - 20 лет (14-29 лет); медиана наблюдения за группой - 72 мес. (1 - 104 мес.); медиана возраста при обследовании -27 лет (21-33 года).
IV - (ВЕАСОРР-Эскалированный (ВЕАСОРР -Esc)). Медиана возраста к началу лечения -25 лет (17 - 28 лет); медиана продолжительности наблюдения - 27 мес. (5 - 135 мес.); медиана возраста при обследовании - 31 год (19 - 37 лет).
В зависимости от наличия или отсутствия признаков сперматогенеза пациенты каждой группы были распределены на А и В подгруппы: подгруппа А - пациенты с признаками сперматогенеза (дисспермии, нормальными показателями); подгруппа В - пациенты с отсутствием сперматогенеза (азооспермией).
Критерии включения в исследование:
• ремиссия лимфомы Ходжкина, достигнутая после первой линии терапии;
• ремиссия к моменту обследования;
• отсутствие коррекции интенсивности химиотерапии или лучевой терапии в интервале от 20 до 40 дней между схемами;
• отсутствие ВИЧ, сифилиса, вирусного гепатита В или С.
Подавляющему большинству пациентов до начала лечения была проведена криоконсерва-ция спермы в жидком азоте. Если же криокон-сервация до лечения не проводилась, учитывались результаты обследований пациентов с доказанной фертильностью (беременности или рожденного ребенка). Рождение детей, подтверждает факт наличия сперматогенеза у некоторых отказавшихся от обследования пациентов. Это позволяет нам использовать данные указанных пациентов и включить их в когорту восстановивших сперматогенез пациентов.
Таблица 1. Схемы первой линии полихимиотерапии лимфомы Ходжкина [9].
Название Препараты (*алкилирующие препараты) Доза мг/м2 День введения
ABVD Доксорубицин 25 внутривенно 1-й и 14-й
Блеомицин 10 внутривенно 1-й и 14-й
Винбластин 6 внутривенно 1-й и 14-й
Дакарбазин* 375 внутривенно 1-й и 14-й. Цикл возобновляют на 28 день.
МОРР/ABVD Мустарген* 6 внутривенно 1-й и 8-й
Онковин (винкристин) 1,4 внутривенно (не более 2 мг) 1-й и 8-й
Прокарбазин* 100 внутрь 1-14-й ежедневно
Доксорубицин 25 внутривенно 1-й и 15-й
Блеомицин 10 внутривенно 1-й и 15-й
Винбластин 6 внутривенно 1-й и 15-й
Дакарбазин* 375 внутривенно 1-й и 15-й.
Преднизолон 40 внутрь 1-14-й ежедневно. Цикл возобновляют на 28-й день
ВЕАСОРР - 14/ (эскалированный) Циклофосфан* 650/(1250) 1-й
Доксорубицин 25/(35) внутривенно 1-й
Этопозид 100/(200) внутрь 1-3-й
Прокарбазин* 100 внутрь 1-7-й
Преднизолон 40 внутрь 1-8-й
Онковин(винкристин) 1,4 внутривенно (не более 2 мг) 8-й
Блеомицин 10 внутривенно 8-й. Цикл возобновляют на 15 день /(на 21 день)
Анамнез формировался согласно документации лечебного учреждения, проводившего терапию. В анкетных данных фиксировались: осведомленность пациентов о необходимости кри-оконсервации спермы, результаты исследований показателей сперматогенеза до и/или после лечения, информация о возникавших от излеченных пациентов беременностях и их исходах.
Лабораторно оценивались уровни половых гормонов в крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона (Т)), а так же показателей сперматогенеза (спермограммы).
Исследование эякулята
Показатели сперматогенеза до начала лечения оценивались с использованием светооп-тического микроскопа, а также электронного аналитического оборудования Hamilton Thorn (HTM-IVOS V12.1). Для сравнения концентра-
ции сперматозоидов, полученной с помощью гемоцитометра и электронного анализатора, применялся уравнивающий коэффициент [9]. Лабораторный анализ эякулята после лечения проводился с использованием светового микроскопа Zeiss Axiostar Plus. Оценка и трактовка полученных результатов осуществлялись согласно рекомендациям ВОЗ, 4-е издание (табл. 3).
Эякулят центрифугировался при отсутствии сперматозоидов, полученный в результате осадок микроскопировался. Выявление единичных живых или мертвых сперматозоидов расценивалось как восстановление сперматогенеза.
При ретроспективном анализе спермо-грамм, полученных в различных лабораториях, учитывались показатели эякулята, отраженные в спермограммах всех пациентов (объем спермы, концентрация и суммарная линейная подвижность сперматозоидов категорий А и В).
Таблица 2. Дополнительные характеристики обследованных пациентов
Характеристики пациентов п общ (%) п ВЕАСОРР 14 (%) пМОРР + ABVD (%) nABVD(%) nBeacoppEsc (%)
п- пациентов 63 30 (47) 15 (24) 11 (18) 7 (11)
п- блоков химиотерапии - 4 - 8 5 - 8 4 - 8 6 - 8
Лучевая терапия 56 (89) 23 15 11 7
Облучение остаточного очага в пахово-подвздошной области 6 (9) 2 (7) 3 (20) 0 1 (14)
Нодулярный склероз 52 (83) 27 (90) 14 (93) 8 (73) 5 (71)
Смешанноклеточный вариант 6 (9) 2 (7) 1(7) 2 (18) 2 (29)
Лимфоидное истощение 5 (8) 1 (3) - 1 (9) -
Наличие В - симптомов 21 (33) 21 (70) 11 (73) 4 (36) 5 (71)
Стадия заболевания
I А-В 1 (2) - - 1 (9) -
II А-В 22 (35) 6 (20) 6 (40) 7 (64) 2 (29)
III А-В 22 (35) 13 (43) 6 (40) 2 (18) 2 (29)
IV А-В 18 (28) 11 (37) 3 (20) 1 (9) 3 (42)
Исследование половых гормонов
Сбор образцов крови проводился в соответствии с общими правилами подготовки к лабораторным исследованиям. Количественная оценка уровней гормонов осуществлялась методом им-муноферментного анализа на базе лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ РАМН. Результаты трактовались в соответствии с референсными значениями, указанными лабораторией: ЛГ (2,2-11,1 Ед/л), ФСГ (1,6-9,7 Ед/л) и Тс (11,0-33,5 нмоль/л).
Методы статистического анализа наблюдений
Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью программы STATISTICA 8.0. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось < 0,05 (двусторонний тест, применимый к параметрическому распределению). В случае превышения достигнутого уровня значимости принималась нулевая гипотеза.
Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Ша-пиро-Уилки показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы:
дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена [10-14]; учитывая малую выборку пациентов, получавших протоколы ВЕАСОРР^с и ABVD, для анализа результатов использовалась дискриптивная статистика. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних показателей, медианы, размаха. Для сравнения количественных признаков использовался критерий Манна-Уитни. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости, с помощью критерия Пирсона Хи-квадрат. Для анализа взаимосвязи между количественными признаками использовался корреляционный анализ с оценкой ранговых коэффициентов корреляции Спирмена [10,12].
результаты
Показатели сперматогенеза до лечения были оценены у 21 пациента (33%), у 10 из которых до начала противоопухолевой терапии были выявлены различные нарушения. У 9 из 10 пациентов с инициальной патоспермией после окончания лечения развилась азооспермия. У 11 пациентов с исходно нормальными показателями сперматогенеза после окончания лечения азооспермия не наблюдалась.
Таблица 3. Классификация дисспермий согласно рекомендациям ВОЗ 1999г.
Олигоспермия (О) Объем полученного образца менее 2,0 мл
Олигозооспермия (Оз) Концентрация сперматозоидов в 1 мл полученного образца менее 20 млн.
Астенозооспермия (А) Суммарная линейная подвижность сперматозоидов категорий А и В менее 50% или суммарная линейная подвижность сперматозоидов категории А менее 25%
Тератозооспермия (Т) Менее 50% сперматозоидов с нормальной морфологией
Некрозооспермия (Н) Количество живых сперматозоидов менее 75%
ОАТ- синдром Сочетание олигозооспермии, астенозооспермии и тератозооспермии
Азооспермия (Азоо) Отсутствие сперматозоидов в эякуляте
Аспермия Отсутствие эякулята
Учитывая признаки дисспермий у большинства пациентов до начала лечения, проверке подверглась гипотеза влияния исходных изменений в спермограмме на риск развития азооспермии. Мы выяснили, что различия между группами оказались статистически значимыми (критерий хи-квадрат с поправкой Йейтца = 13,85; р = 0,0002).
После лечения лабораторное исследование эякулята проводилось 87% (n= 55/63) пациентов. У 58% (n= 32/55) пациентов определялся сперматогенез, у 42% (n=23/55) - выявлена азооспермия.
Все пациенты, получившие циклофосфан (Цф), вне зависимости от протокола лечения, разделялись на 2 группы. Было проведено сравнение кумулятивных доз циклофосфана, не показавшее статистически значимых различий (р=0,66). В группе пациентов с азооспермией (n=17) медиана суммарной дозы циклофосфана составила 3900 мг/кв.м (3250-10000), в группе пациентов без азооспермии (n=19) - 3900 мг/ кв.м (2650-10000). Аналогично, пациенты, получившие терапию BEACOPP-14, были разделены на 2 группы. При сравнении суммарных доз циклофосфана в обеих группах, статистически значимых различий получено не было (p=0,94).
Медиана суммарной дозы циклофосфана в группе пациентов с азооспермией (n=13) составила 3900 мг/кв.м (3250-10000), в группе пациентов без азооспермии (n=16) - 3900 мг/кв.м (2600-10000).
Анализ корреляций суммарных доз цикло-фосфана с показателями спермограммы показал отрицательные корреляции объема спермы (Spearman R= -0,1, p=0,56), концентрации сперматозоидов (Spearman R= -0,04, p=0,81), подвижности сперматозоидов A+B (Spearman R= -0,1, p=0,59), подвижности сперматозоидов A
(Spearman R= -0,15, p=0,84), количества живых сперматозоидов (Spearman R= -0,09, p=0,62) и положительные корреляции, связанные с концентрацией мертвых сперматозоидов (Spearman R=0,01,p=0,95). Статистической значимости во всех случаях корреляционного анализа получено не было.
При анализе корреляций суммарных доз ци-клофосфана в схеме BEACOPP-14 и показателей спермограммы были получены отрицательные корреляции концентрации сперматозоидов (Spearman R= -0,13, p=0,51), подвижности A+B (Spearman R= -0,11, p=0,58), подвижности сперматозоидов A (Spearman R= -0,22, p=0,26), количества живых сперматозоидов (Spearman R= -0,08, p=0,7) и положительные корреляции объема спермы (Spearman R=0,06, p=0,78) и концентрации мертвых сперматозоидов (Spearman R=0,09, p=0,7). Статистической значимости во всех случаях корреляционного анализа получено не было.
Далее будут рассмотрены результаты обследований каждой группы в отдельности.
группа i (веасорр - 14).
Результаты исследования сперматогенеза
Показатели сперматогенеза после лечения были оценены у 93% (28/30) пациентов. Двое отказались от обследования по причине рождения здоровых детей. Частота азооспермии обследованных пациентов составила 43% (13/30). До начала лечения были обследованы 12 пациентов, у 6 из которых определялась инициальная дис-спермия (снижение объема, подвижности и/или концентрации). После окончания лечения у 5 из 6 пациентов с ранее диагностированными нарушениями возникла азооспермия.
После лечения выявлены статистически значимые изменения концентрации и подвижности сперматозоидов, тогда как объем эякулята существенно не изменился (табл. 4).
Все обследованные пациенты получили от 4 до 8 курсов химиотерапии (табл. 2). Статистически значимых различий отсутствия или наличия сперматогенеза в зависимости от количества курсов химиотерапии и возраста найдено не было (р =0,65 и р = 0,65)
Для пациентов подгрупп А и В медиана возраста оказалась равной, составив 23 года. В подгруппе А показатели сперматогенеза исследовались у 88% (15/19 чел.) (табл. 5).
Восстановление сперматогенеза менее чем через 30 дней после окончания лечения наблюдалось у 27% (4/15 чел.). В подгруппе В были обследованы все пациенты (п=13 чел). Медиана азооспермии составила 22 мес. (1-29 мес.). Спонтанное восстановление сперматогенеза через 14 мес. после окончания лечения наблюдалось у 1 чел. Показатели сперматогенеза указанного пациента характеризовались множественными нарушениями.
Результаты исследования половых гормонов
Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс была проведена у 97% (29/30) пациентов. Изолированные изменения выявлены у 55% (16/29) пациентов, сочетан-ные - у 24% (7/29), нормальные значения - у 21% (6/29). Снижение уровня тестостерона выявлено у 38% (11/29) пациентов: изолированное снижение - у 45% (5/11), сочетанное - у 55% (6/11). В подгруппе А уровни половых гормонов были оценены у 94% (16/17), в подгруппе В - у 100% (п=13) (табл. 6).
Изолированные изменения уровней половых гормонов выявлены у 44% (7/16) пациентов: увеличение ФСГ - 3 чел., снижение Тс - 3 чел., снижение ЛГ - 1 чел.; сочетанные отклонения - у 19% (3/16) пациентов: снижение Тс/ЛГ - 1 чел., снижение Тс/ФСГ - 1 чел., снижение Тс/увеличение ФСГ и ЛГ - 1 чел.
В подгруппе В изолированные отклонения от референсных значений выявлены у 39% (9/13) пациентов: повышение ФСГ - 7 чел., повышение ЛГ - 1 чел., снижение Тс - 1 чел.; сочетанные отклонения выявлены у 61% (4/13) пациентов: снижение Тс/увеличение ФСГ - 3 чел., снижение Тс/ ЛГ- 1 чел.
В сравниваемых подгруппах А и В выявлены статистически значимые различия уровней ЛГ (р=0,017) и ФСГ (р=0,0001). При сравнении уровня тестостерона в тех же подгруппах статистически значимых различий найдено не было, р=0,4.
Беременности и рождение детей
Три беременности, возникшие через 8, 14 и 18 мес., после окончания лечения от трех излеченных пациентов, завершились рождением детей. Все дети были зачаты естественным путем. Еще одна беременность, возникшая в период проведения первых двух блоков химиотерапии, протекала без осложнений и патологии, но была прервана на сроке 12 недель.
группа ii (mopp+abvd)
Результаты исследования сперматогенеза
В группе II после лечения были обследованы 93% (14/15) пациентов. Один пациент отказался от обследования по причине рождения двух здоровых детей. Частота азооспермии в группе составила 40% (6/15). В связи с малым количеством имевшихся результатов спермограмм, проведенных до лечения (n=2), сравнительный анализ объема эякулята, концентрации и подвижности сперматозоидов не проводился. Однако после лечения у одного из двух указанных пациентов, имевшего инициальную дисспермию наблюдалось возникновение азооспермии.
В подгруппе А (n = 9), показатели сперматогенеза были обследованы у 89% (8/9) пациентов. Изолированные нарушения выявлены у 33% (3/9) пациентов, сочетанные - у 67% (5/9) паци-
Таблица 4. Сравнительные параметры сперматогенеза пациентов, обследованных до и после окончания лечения
n до лечения после лечения Значение - p
объем эякулята, мл (тт-тах) 12 2,4 (1,0 - 5,0 ) 2,9 (1,5 - 3,5) 0,77
концентрация сперматозоидов, млн/мл (тт-тах) 12 42,0 (8,1 - 100) 2,1 (0 - 150) 0,04
концентрация подвижных сперматозоидов категорий А+ В, млн/ мл (тт-тах) 12 42,0 (1,1 - 70,3) 0,48 (0 - 60) 0,04
подвижность сперматозоидов категории А, млн/мл (тт-тах) 10 19,0 (3 - 87) 2,5 (0 - 2,8) 0,03
Таблица 5. Показатели сперматогенеза
Тип нарушений сперматогенеза Beacopp-14 Beacopp-Esc MOPP+ABVD ABVD
Норма 3 1 0 4
Астенозооспермия 1 - 2 -
Некрозооспермия 2 - 1 2
Некро- астенозооспермия - 1 3 1
Некро-астено - тератозооспермия 1 - - -
Олигоспермия, некро-астенозооспермия 3 1 - -
Олигоспермия, олигозоо-астено - тератозооспермия 1 - 1 -
Олигозооспермия, астенозооспермия - - 1 -
Олигозооспермия, некро-астенозооспермия 2 - - -
Олигозооспермия, астено-тератозооспермия 2 - - -
Азооспермия 13 4 6 -
ентов. Медиана восстановления сперматогенеза составила 110 мес. (1 - 156 мес.).
В подгруппе В (п = 6) медиана продолжительности азооспермии составила 126 мес. (102 - 180 мес.).
При сравнении частоты развития азооспермии в группах пациентов, получавших лечение схемами ВЕАСОРР-14 и МОРР+ABVD, статистически значимых различий найдено не было (хи-квадрат = 0, р= 0,99).
Результаты исследования половых гормонов
Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведена 73% (11/15) пациентов. Изолированные изменения выявлены - у 36% (4/11): снижение ЛГ - у 1 чел., увеличение ФСГ - у 3 чел.; сочетанные изменения - у 36% (4/11): снижение Тс / снижение ЛГ - у 2 чел., снижение Тс / увеличение ФСГ -у 2 чел., нормальные показатели - у 28% (3/11) пациентов.
В подгруппе А уровни половых гормонов оценены у 78% (7/9) пациентов. Изолированные отклонения выявлены у 3 чел.: увеличение ФСГ - у 2 чел., снижение ЛГ - у 1 чел.; сочетанные отклонения от референсных значений - у 2 чел: снижение Тс / снижение ЛГ - у 2 чел.; нормальные показатели - у 2 чел.
В подгруппе В - уровни половых гомонов были оценены у 67% (4/6) пациентов: повышение уровня ФСГ - у 1 чел.; снижение Тс / увеличение ФСГ - у 2 чел.; нормальные показатели - у 1 чел. Средние значения показателей половых гормонов групп I и II указаны в таблице 6.
В подгруппах А и В выявлены статистически значимые различия уровней ЛГ (р=0,006) и ФСГ (р=0,04). При сравнении уровня тестостерона в тех же подгруппах статистически значимых различий найдено не было р = 0,41.
Беременности и рождение детей
После окончания лечения рождено 7 здоровых детей от четырех излеченных пациентов. На фоне диагностированной азооспермии один из пациентов воспользовался собственной спермой из криобанка, в результате чего на свет появились трое детей; 4 ребенка были зачаты естественным путем.
группа iii (abvd)
Результаты исследования сперматогенеза
В группе III были обследованы 64% (7/11) пациентов; 4 отказались от лабораторного обследования эякулята по причине рождения здоровых детей. До проведения химиотерапии спермограмма оценивалась у 4 пациентов. Во всех случаях каких либо отклонений от рефе-ренсных значений выявлено не было. После окончания лечения сперматогенез наблюдался у всех обследованных пациентов. Примечательно, что в большинстве случаев сперматогенез определялся в интервале от 1 до 6 мес. Медиана восстановления сперматогенеза составила 2 мес. (1 - 83 мес.). Изолированные нарушения сперматогенеза определялись у 2 чел., сочетанные - у 1 чел., нормальные показатели - у 4 чел. (табл.5).
Результаты исследования половых гормонов
Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведена 36% (4/11)пациентов. У всех обследованных наблюдались изолированные отклонения от референсных значений: снижение тестостерона - у 2 чел., снижение ЛГ - у 2 чел.
Беременности и рождение детей
После лечения от 4 мужчин родились 5 здоровых детей, зачатых естественным путем. В двух случаях беременность возникла через 1 мес. после окончания химиотерапии.
группа iv (веасорр^с)
Результаты исследования сперматогенеза
В группе IV после лечения показатели сперматогенеза были оценены у всех пациентов (п=7). Частота азооспермии в группе составила 57% (4/7). До начала лечения оценка сперматогенеза проведена двум пациентам. В обоих случаях наблюдались инициальные дисспермии. Оценка эякулята пациентов после окончания лечения показала отсутствие признаков сперматогенеза.
В подгруппе А (п = 3) медиана восстановления сперматогенеза составила 10 мес. (8 - 24 мес.). Дисспермии наблюдались у 2 чел., нормальные показатели - у 1 чел. (табл. 5). В подгруппе В (п =
4) медиана продолжительности азооспермии составила 20 мес. (5 - 135 мес).
Результаты исследования половых гормонов
Оценка уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведена 5 пациентам. Изолированные отклонения от референс-ных значений определялись у 3 чел. (снижение уровня тестостерона - у 2 чел., повышение ФСГ - у 1чел.), нормальные показатели - у 2 чел.
Беременности и рождение детей
Один здоровый ребенок, зачатый естественным путем, был рожден через 17 мес. после окончания лечения.
обсуждение результатов
Стандартом исследования мужской фертиль-ности является количественная оценка параметров сперматогенеза с использованием световой микроскопии [14]. В ряде исследований у паци-
Таблица 6. Показатели уровней половых гормонов обследованных пациентов подгрупп I и II
ВЕАСОРР-14 Обследованная группа п=29 чел. группа А п=15 чел. группа В п=13 чел.
Параметр оценки и ед. измерения Тс (нмоль/л) ЛГ (Ед/л) ФСГ (Ед/л) Тс (нмоль/л) ЛГ (Ед/л) ФСГ (Ед/л) Тс (нмоль/л) ЛГ (Ед/л) ФСГ (Ед/л)
Нормативные значения 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7
Среднее значение параметра 13,5 5,8 10,7 14 5,2 7,0 12,9 6,7 15,6
Медиана значения параметра 14,2 4,6 9,2 14,3 2,7 4,6 13,2 5,5 17,2
Разброс значений параметра 3,8 - 25,5 1,4 - 15,5 1,3-2,4 3,8-25,5 1,6-7,2 1,3-18,4 5,2-20,8 1,4-15,5 5,7-24,0
МОРР+ABVD Обследованная группа п = 11 чел. группа А п = 7 чел. группа В п = 4 чел.
Нормативные значения 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7 11,0-33,5 2,2-11,1 1,6-9,7
Среднее значение параметра 15,7 4,0 11,0 17,1 3,0 7,8 13,2 6,0 16,5
Медиана значения параметра 17,0 4,5 8,3 17,0 3,7 6,8 15,0 5,25 15,9
Разброс значений параметра 6,1 - 26,3 1,4 - 7,9 3,1 - 22,5 6,1 - 26,3 1,4 - 4,6 3,1 - 16,2 9,1 - 21,5 5,2 - 7,9 8,3 - 22,5
ентов с лимфомой Ходжкина до начала химиотерапии отмечен рост инициальных дисспермий. По разным оценкам их частота варьируется от 59% до 70% [15-17]. Наблюдаемая картина является характерной не только для ЛХ, но и для других злокачественных новообразований. К одной из вероятных причин нарушения сперматогенеза относится прямое или опосредованное влияние цитокинов, продуцируемых опухолью [18-23]. Полученные нами результаты свидетельствуют о наличии инициальных нарушений, но у меньшего числа больных (48%). Интересно, что инициальные нарушения сперматогенеза у 90% пациентов ассоциированы с возникновением азооспермии, что не противоречит данным Bahadur и коллег, полученным в аналогичных исследованиях [24]. Таким образом, изменения в спермограмме до начала химиотерапии являются фактором риска развития азооспермии.
Несмотря на гонадотоксичность проводимой терапии сохранение серматогенеза наблюдалось у более чем половины (58% (n = 32/55)) обследованных пациентов (8 пациентов, как указывалось ранее, отказались от обследования). Тем не менее, в большинстве случаев сперматогенез подвергался токсическому воздействию, что проявлялось в изменении показателей спер-мограмм. Лечение пациентов схемами, включавшими два или более алкилирующих препарата, в 78% (n=25/32) случаев сопровождалось тяжелыми дисспермиями, среди которых в 53% (n=17/32) случаев наблюдались сочетанные нарушения роста и созревания сперматозоидов.
Схема ВЕАСОРР относится к высокотоксичным схемам лечения и используется у пациентов, находящихся в высокой группе риска развития рецидива лимфомы Ходжкина. Гонадотоксичность схем ВЕАСОРР-Base и ВЕАСОРР-Esc описана в ряде работ, после которых, по данным авторов, частота азооспермий достигала 87-93% [25]. Аналогичных работ, оценивавших гонадотоксич-ность ВЕАСОРР-14, в литературных источниках найти не удалось. Поэтому сравнение гонадо-токсичности схемы ВЕАСОРР-14 мы проводили с ВЕАСОРР-Base. Полученные нами результаты указывают на сравнительно более низкую частоту азооспермий (43%) при сравнимой частоте дисспермий у излеченных пациентов, а в указанных схемах - 97% для ВЕАСОРР-Base и 80% для ВЕАСОРР-14.
Дополнительным подтверждением функциональных нарушений гонад после лечения явилось статистически значимое снижение концентрации и подвижности сперматозоидов при сохранении показателей объема эякулята.
Обращает на себя внимание сохранение сперматогенеза у трех пациентов, получавших протокол ВЕАСОРР-14 в пределах 30 дней после окончания терапии. Учитывая данный факт, мы можем предполагать возможность сохранения сперматогенеза у некоторых пациентов на протяжении всего периода противоопухолевого лечения.
Вследствие значительной токсичности комбинированная высокодозная схема МОРР + ABVD в настоящее время практически не используется
[26]. Сочетание мустаргена, прокарбазина и да-карбазина в данном протоколе оказывает сильнейшее влияние на сперматогенный эпителий, что по разным данным способно индуцировать азооспермию, сохраняющуюся 12 и более лет
[27]. Медиана продолжительности азооспермии у обследованных нами пациентов, получавших указанный протокол лечения, составила 10 лет. Тогда как максимальная продолжительность азооспермии достигала 15 лет. Основываясь на имеющихся литературных данных, а так же специфической картине гормональных изменений, вероятность спонтанного восстановления сперматогенеза в данной когорте пациентов крайне мала.
Частота возникшей азооспермии у пациентов, получавших ВЕАСОРР-14 и МОРР+ABVD, составила 43% и 40% соответственно. Статистически значимых различий выявлено не было, что указывает на сравнимую гонадотоксичность описываемых схем химиотерапии.
Дополнительным признаком нарушений сперматогенеза является изменение гормональной регуляции, вызванной гибелью или значительным повреждением клеток Сертоли и Лейдига. Принято считать, что клетки Лейдига обладают большей устойчивостью к цитотокси-ческой терапии, чем клетки Сертоли [28], тем не менее, снижение уровня общего тестостерона определялось у 39% (19/49) излеченных мужчин. Отклонения от нормативных показателей уровней половых гормонов определялись в 78% (38/49) случаев. Увеличение уровня ФСГ являлось наиболее характерным признаком, указывавшим на дисфункцию сперматогенного эпителия, и наблюдалось в 41% (20/49) случаев.
Сохранение нормального сперматогенеза, либо наличие минимальных его нарушений оставляют высокой вероятность наступления беременности естественным путем. Нами получена информация о 17 детях, рожденных после окончания лечения, 14 из которых зачаты естественным путем и 3 - с помощью ЭКО. Наименьшие интервалы от окончания лечения до возник-
новения беременности составили 1 мес. (ABVD) и 8 мес. (ВЕАСОРР-14). В подгруппе ВЕАСОРР-14 одна беременность возникла в период проведения пациенту первых двух блоков химиотерапии.
В дальнейшем мы планируем продолжить изучение данной проблемы на сравнительно больших выборках пациентов.
выводы
1. Фактором риска развития азооспермии после окончания лечения ЛХ являются инициальные нарушения сперматогенеза.
2. Азооспермия в результате противоопухолевого лечения наблюдалась у 42% обследованных пациентов (ВЕАСОРР-14 - 43%, МОРР-ABVD - 40%, ABVD - 0%, ВЕАСОРР - Esc - 57%).
3. Наличие сперматогенеза после окончания лечения в 78% случаев сопровождалось дис-спермиями.
4. Вторичная гипотестостеронемия выявлена у 39% излеченных мужчин, что указывает на значительное влияние терапии на клетки Лейдига.
5. С целью сохранения фертильности всем пациентам репродуктивного возраста с ЛХ рекомендуется проведение процедуры криоконсер-вации спермы до начала лечения.
Благодарности. Мы благодарим д.м.н. проф. А.В. Пивника и к.м.н. Т.Н. Моисееву за фундаментальный вклад в возможность проведения исследования. Мы выражаем особую признательность д.м.н. проф. Е.А.Деминой и д.м.н. проф. А.А. Пароконной за существенное содействие нашей работе.
литература
1. Armitage J.O. Long-term toxicity of the treatment of Hodgkin's disease. Ann Oncol 1998;9(Suppl 5):133-6.
2. Puscheck E., Philip P.A., Jeyendran R.S. Male fertility preservation and cancer treatment. Cancer Treat Rev 2004 Apr;30(2):173-80
3. Vogel E.W., Nivard M.J. International Commission for Protection Against Environmental Mutagens and Carcinogens. The subtlety of alkylating agents in reactions with biological macromolecules. Mutat Res 1994 Feb 1;305(1):13-32.
4. Vogel E.W., Barbin A., Nivard M.J., Bartsch H. Nucleophilic selectivity of alkylating agents and their hypermutability in Drosophila as predictors of carcinogenic potency in rodents. Carcinogenesis 1990 Dec;11(12):2211-7.}
5. Ehrenberg L. Covalent binding of genotoxicagents to proteins and nucleic acids. IARC Sci Pub 1984;(59):107-14.
6. Angerer J., Ewers U., Wilhelm M. Human biomonitoring: state of the art. Int J Hyg Environ Health 2007 May;210(3-4):201-28.
7. Krawczuk-Rybak M., Solarz E., Wojtkowska M., Wysocka J., Matysiak M., Gadomski A., Kazanowska B., Sega-Pondel D., Gonadal function in young men after the treatment for Hodgkin lymphoma. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2009;15(2):85-92.
8. Swerdlov A.J., Barber J.A., Hudson G.V. et al. J Clin Oncol 2000;18(3):498-508.
9. Волкова М.А., Клиническая онкогематология: Руководство для врачей, 2-е изд., Москва «Медицина» 2007,1120, стр. 699-700
10. Johnson J.E., Boone W.R., Blackhurst D.W. Manual versus computer-automated semen analyses. Part II. Determination of the working range of a computer-automated semen analyzer. HamiltonThorne Research Technical Note 2217 (July, 2001).
11. Афифи А, Эйзен С.. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ. - М.:Мир, 1982; 488.
12. Справочник по прикладной статистике. В 2-х т. Т.1: Пер. с англ./ Под ред. Э.Ллойда, У.Ледермана, Ю.Н.Тюрина.- М.: Финансы и статистики, 1989; - 510с. Т. 2: 1990; - 526с.
13. Леонов В.П. Обработка экспериментальных данных на программируемых микрокалькуляторах. Томск, изд-во ТГУ. - 1990. - 376с.
14. Кендалл М., Стьюарт А. Статистические выводы и связи. Пер. с англ. М.: Главная редакция физ.-мат. литературы. 1973, с. 899.
15. WHO laboratory manual for examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction / пер. с англ. Р.А.Нерсеяна под научн. ред. рус. перевода Л.Ф. Курило — 4-е издание. — М.: Изд-во «МедПресс», 2001. — 144 с.
16. van der Kaaij M.A., Heutte N., van Echten-Arends J., Raemaekers J.M., Carde P. et.al. Sperm quality before treatment in patients with early stage Hodgkin>s lymphoma enrolled in EORTC-GELA Lymphoma Group trials. 2009 Dec;94(12):1691-7. Epub 2009 Oct 22.
17. Rueffer U., Вreuer K., Josting A. et.al. Male gonadal dysfunction in patients with Hodgkin disease prior to treatment. Ann of Oncol. Vol 12 №9 Sept 2001 p1307-1313.
18. Bahadur G., Ozturk O., Muneer A., Wafa R. et.al. Hum Reprod. Semen quality before and after gonadotox-ic treatment. 2005 Mar;20(3):774-81. Epub 2005 Feb 2.
19. Buch J.P., Colon T.F., Maulik N. et. al. Cytokines stimulate lipid membrane peroxidation of human sperm. Fertil Steril 1994. 62 186-8
20. Dousset B., Hussenet F., Daudin M. et. al. Seminal cytokine concentrations. ( I L - i p, 1L-2, IL-6, sR 1L2, sR IL-6), semen parameters and blood hormonal status in male infertility Hum Reprod 1997, 12 1476-9
21. Gruschwitz M.S., Brezinschek R., Brezinschek H.P. Cytokine levels in the seminal plasma of infertile males. J Androl 1996, 17' 158-63
22. Huleihel M., Lunenfeld E.. Levy A. et. al. Distinct expression levels of cytokines and soluble cytokine receptors in seminal plasma of fertile and infertile men Fertil Steril 1996, 66 135-9
23. Schulte H.M., Bamberger C.M., Elsen H. et. al. Systemic mterleukin-1 alpha and interleukin-2 secretion in response to acute stress and to corticotropin-releasing
hormone in humans. Eur J Clin Invest 1994, 24 773-7
24. Shimonovitz S., Barak V., Zakut D. et. al. High concentration of soluble interleukin-2 receptors in ejaculate with low sperm motillty. Hum Reprod 1994. 9 653-5
25. Bahadur G., Gandini L., Lombardo F., Salacone P., Paoli D., Anselmo A.P., Culasso F., Dondero F. and Lenzi A. (2003) Testicular cancer and Hodgkin's disease: evaluation of semen quality. Hum Reprod 18,796-801.
26. Sieniawski М., Reineke T., Nogova L., Diehl V. et al. Fertility in male patients with advanced HL treated with BEACOPP. Blood 2008 Jan 1;111(1):71-6.
27. Пивник А.В., Расстриин Н.А., Моисеева Т.Н. и соавт. Результаты лечения лимфогранулематоза по
протоколу МОРР-АВVD в сочетании с лучевой терапией ( десятилетнее наблюдение). Тер. архив 2006,№ 8,57-62
28. Hamilton V.M., Norris C., Bunin N., Goldwein J.W., Bunin G.R., Lange B., Meadows A.T. Cyclophosphamide-based, seven-drug hybrid and low-dose involved field radiation for the treatment of childhood and adolescent Hodgkin disease. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23(2):84-8.
29. Винокуров А. А., Варфоломеева С.Р., Тарусин Д.И. Гонадотоксичность терапии лимфомы Ходжкина у подростков и молодых мужчин: актуальность проблемы и пути решения (обзор литературы); Онкоге-матология. 2011г; № 2 - С.12-18.
