CC BY
92
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.697-053.81-02:616-006.442-085
ФЕРТИЛЬНОСТЬ ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ МУЖЧИН, ИЗЛЕЧЕННЫХ ОТ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА
А.А. Винокуров1, С.Р. Варфоломеева1, Д.И. Тарусин2, Р.Т. Абдуллаев3,
А.В. Пивник4, Т.Н. Моисеева5
1ФГБУ Научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева, Москва;
2Научно-практический центр детской андрологии департамента здравоохранения, Москва; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. И.И. Пирогова Минздрава России, Москва; 4Медицинский центр "Генотехнология" Москва; 5ФГБУ Гематологический научный центр
Минздрава России, Москва
Одним из основных побочных эффектов терапии лимфомы Ходжкина является бесплодие. Целью исследования стала оценка фертильности мужчин, излеченных от лимфомы Ходжкина. Обследовано 63 пациента от 19 до 37 лет (медиана 27 лет), получавших лечение с 1993 по 2011 г. Исследовали показатели сперматогенеза, уровни половых гомонов, а также количество рожденных после лечения детей. С учетом полученных курсов полихимиотерапии больных разделили на четыре группы: 1-я группа (n = 11) — ABVD; 2-я группа (n = 30) — ВЕАСОРР-14; 3-я группа (n = 15) — МОРР/ABVD; 4-я группа (n = 7) — ВЕАСОРР-2 (усиленный). В 1-й группе азооспермию не наблюдали. Азооспермия во 2-й группе наблюдалась у 13 (43%) из 30, в 3-й группе — у 6 (40%) из 15, в 4-й группе — у 4 (57%) из 7 больных. После лечения родились 17 детей (14 зачаты естественным путем, 3 с помощью экстракорпорального оплодотворения). Снижение концентрации тестостерона выявлено у 26 (39%) из 63 мужчин. Значительная частота нарушений сперматогенеза указывает на необходимость последующего наблюдения пациентов у врача эндокринолога или андролога. Больным с установленным диагнозом лимфомы Ходжкина до начала лечения должно быть рекомендовано проведение криоконсервации спермы в жидком азоте.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина, гонадотоксичность, фертильность, криоконсервация спермы FERTILITY OF ADOLESCENTS AND YOUNG MEN TREATED FOR HODGKIN'S LYMPHOMA
A.A. Vinokurov1, S.R. Varfolomeeva1, D.I. Tarusin2, R.T. Abdullaev3, A.V. Pivnik4, T.N. Moiseeva5
1D. Rogachyov Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology, Moscow; 2Center of Pediatric Andrology, Moscow, Russia; 3I.I. Pirogov National Medical University, Moscow, Russia;4 Medical center "Genotechnology", Moscow, Russia; 5Hematology Research Center, Moscow, Russia
Summary. Male infertility remains one of the main side effects of chemotherapy for Hodgkin's lymphoma (HL). Aim of the study was to assess the fertility of adolescents and young adults treated for HL. Sixty-three patients aged 19—37 years (median 27 years), treated in 1993—2011, were examined. Spermatogenesis, plasma sex hormone levels, and number of children born after therapy were studied. The patients were divided into 4 groups, depending on schemes of chemotherapy: 1) (n = 11) AbVD; 2) (n = 30) BEACOPP-14; 3) (n = 15) MOPP + aBvD; 4) (n = 7) BEACOPP-Esc (strong). No azospermia was recorded in group 1; in group 2 it was recorded in 43% (13/30), in group 3 in 40% (6/15), and in group 4 in 57% (4/7). Seventeen healthy babies were born after chemotherapy: 3 after assist reproductive technology, 14 without it. Testosterone level depletion was detected in 39% (25/63). High incidence of spermatogenesis disorders makes it necessary to regular consult endocrinologist or andrologist. Cryopreservation of the semen in liquid nitrogen should be recommended to all young patients with HL before any program of chemotherapy.
Key words: Hodgkin's lymphoma, gonadal toxicity, fertility, semen cryopreservation
В результате повышения эффективности терапии лимфомы Ходжкина (ЛХ) количество излеченных больных значительно возросло. Современные методы лечения позволяют достичь полной ремиссии более чем у 80% больных при всех стадиях заболевания. Однако возникновение отдаленных эффектов полихимиотерапии (ПХТ) по-прежнему оказывает существенное влияние на здоровье излеченных пациентов. Инфертильность и эндокринные расстройства относят к наиболее частым последствиям терапии ЛХ у мужчин [1—3].
К характерным проявлениям указанных нарушений можно отнести нарушения сперматогенеза,
Для корреспонденции:
Винокуров Алексей Алексеевич, сотрудник отдела оптимизации методов противоопухолевого лечения ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева" Минздрава России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, улица Саморы Машела, д. 1.
E-mail: maleoncofertility@gmail.com
сочетающиеся со снижением уровня тестостерона. Считается, что гипотестостеронемия ухудшает качество жизни пациентов старшего возраста и является причиной задержки наступления периода полового созревания у подростков [4]. Длительность проявлений гонадной дисфункции может варьировать от нескольких лет до десятилетий в зависимости от полученного курса ПХТ, а также кумулятивной дозы алкилирующих препаратов [5—7]. В литературе описаны случаи спонтанного восстановления сперматогенеза у пациентов с азооспермией, возникшей после противоопухолевого лечения [8, 9].
В стремлении снизить токсичность химиотерапии и улучшить выживаемость больных создаются новые и оптимизируются существующие терапевтические подходы. Примером является курс ПХТ ВЕАСОРР-14, введенный в практику сравнительно недавно, и эффекты которого на репродуктивную функцию пока не изучены. При этом нельзя оставить
11
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
без внимания значительное количество больных, получавших классические курсы лечения (ABVD), а также схемы, которые на сегодняшний день применяются редко (ВЕАСОРР-21, ВЕАСОРР-2, усиленный) либо вышедшие из использования (МОРР/ABVD, МОРР и пр.). Влияние большинства указанных курсов ПХТ на мужскую фертильность к настоящему времени известно. Однако их долгосрочные эффекты на репродукцию, клинические проявления нарушений фертильности, а также способы коррекции по-прежнему являются предметом исследований.
Целью нашего исследования стала оценка гонадотоксичности основных курсов терапии ЛХ (ВЕАСОРР-14, МОРР/ABVD, ABVD и ВЕАСОРР-2, усиленный) у подростков и молодых мужчин, изучение эндокринных расстройств, сопутствующих гонадной дисфункции, анализ нарушений сперматогенеза, а также количество детей, рожденных от излеченных пациентов.
Материалы и методы
В период с 2008 по 2011 г. обследованы 63 пациента. Медиана возраста при обследовании 27 лет (19—37 лет). Все мужчины получали лечение на базе отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии ГНЦ РАМН в период с 1996 по 2011 г. Медиана наблюдения за группой составила 26 мес (1—180 мес); медиана возраста больных к началу лечения 22 года (14—35 лет); медиана возраста при обследовании 27 лет (19—37 лет). Структура использованных протоколов ПХТ и дополнительные характеристики больных указаны в табл. 1 и 2.
В зависимости от полученных протоколов терапии больных разделили на четыре группы:
1- я группа (п = 11) (ABVD), медиана возраста к началу лечения 20 лет (14—29 лет), медиана наблюдения 72 мес (1—104 мес), медиана возраста при обследовании 27 лет (21—33 года);
2- я группа (п = 30) (ВЕАСОРР-14), медиана возраста больных к началу лечения 23 года (18—35 лет), медиана наблюдения 10 мес (1—40 мес), медиана возраста при обследовании 25 лет (19—35 лет);
3- я группа (п = 15) (МОРР/ABVD), медиана возраста больных к началу лечения 19 лет (16—24 года), медиана наблюдения 124 мес (95—180 мес), медиана возраста при обследовании 31 год (27—36 лет);
4- я группа (п = 7) ^ЕАСОРР-2, усиленный), медиана возраста к началу лечения 25 лет (17—28 лет), медиана продолжительности наблюдения 27 мес (5—135 мес), медиана возраста при обследовании 31 год (19—37 лет).
По наличию или отсутствию сперматозоидов в эякуляте пациенты распределялись на две подгруппы: А — сперматозоиды присутствуют, B — сперматозоиды отсутствуют.
Критериями включения в исследование явились ремиссия ЛХ, достигнутая после 1-й линии терапии; ремиссия к моменту обследования; отсутствие коррекции интенсивности химиотерапии или лучевой терапии; отсутствие инфицирования (ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит В или С).
До лечения большинству — 58 (92%) из 63 пациентов проводили криоконсервацию спермы в жидком азоте. Если же этого не происходило, в исследование были включены пациенты, у которых до лечения возникали беременности у партнерш либо уже имелись родные дети.
Таблица 1
Схемы первой линии ПХТ лимфомы Ходжкина [10]
Название схемы ПХТ Препарат Доза День введения
Доксоруби- 25 мг/м2 внутри- 1-й и 14-й
цин венно
Блеомицин 10 мг/м2 внутри- 1-й и 14-й
венно
ABVD Винбластин 6 мг/м2 внутри- 1-й и 14-й
венно 1-й и 14-й
Дакарбазин 375 мг/м2 внутривенно Цикл возобновляют на
28-й день
Мустарген 6 мг/м2 внутривенно 1-й и 8-й
Онковин 1,4 мг/м2 внутри-
(винкри- венно (не более 1-й и 8-й
стин) 2 мг)
Прокарба- 100 мг/м2 внутрь 1—14-й еже-
зин дневно
Доксоруби- 25 мг/м2 внутри- 1-й и 15-й
цин венно
МОРР/ ABVD 10 мг/м2 внутри- 1-й и 15-й
Блеомицин
венно
Винбластин 6 мг/м2 внутри- 1-й и 15-й
венно
Дакарбазин 375 мг/м2 внутривенно 1-й и 15-й
1—14-й еже-
Преднизо- лон 40 мг/м2 внутрь дневно. Цикл возобновляют
на 28-й день
Циклофос- 650 мг/м2 внутри- 1-й
фан венно
Доксоруби- 25 мг/м2 внутри- 1-й
цин венно
Этопозид 100 мг/м2 внутрь 1—3-й
Прокарба- зин 100 мг/м2 внутрь 1—7-й
ВЕАСОРР-14 Преднизо- лон 40 мг/м2 внутрь 1—8-й
Онковин 1,4 мг/м2 внутри-
(винкри- венно (не более 8-й
стин) 2 мг)
Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно 8-й. Цикл возобновляют на
15-й день
Циклофос- фан 1250 мг/м2 внутривенно 1-й
Доксоруби- 35 мг/м2 внутри- 1-й
цин венно
Этопозид 200 мг/м2 внутрь 1—3-й
ВЕАСОРР-2 Прокарба- зин 100 мг/м2 внутрь 1—7-й
(эскалиро- ванный) Преднизо- лон 40 мг/м2 внутрь 1—8-й
Онковин 1,4 мг/м2 внутри-
(винкри- венно (не более 8-й
стин) 2 мг)
Блеомицин 10 мг/м2 внутривенно 8-й. Цикл возобновляют на
21-й день
12
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
Некоторые больные отказывались от проведения обследования. Как правило, отказ был обусловлен рождением ребенка или доказанным фактом возникновения беременности. В указанных ситуациях больного также включали в исследование.
Анамнестические данные формировали на основании документации лечебного учреждения, проводившего терапию. В разработанной анкете фиксировали осведомленность больного о необходимости криоконсервации спермы, информацию о беременностях и их исходах, результаты предыдущих исследований сперматогенеза до или после лечения и пр.
Лабораторно оценивали уровни половых гормонов в крови — фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), общий тестостерон (Тс), а также параметры эякулята (спермограмма).
Исследование эякулята. Анализ результатов спермограмм, полученных до лечения, оказался весьма затруднителен ввиду нестандартизированного подхода при оценке эякулята в различных лабораториях. По этой причине учитывали показатели, отраженные в спермограммах всех пациентов (объем спермы, концентрация, суммарная подвижность сперматозоидов категорий А и В и линейная подвижность сперматозоидов категории А). Нарушения сперматогенеза, имевшиеся до начала противоопухолевого лечения, трактовались как инициальная патоспермия.
До лечения параметры эякулята оценивали у 21 (33%) из 63 пациентов. Для анализа применялся световой микроскоп (Zeiss Axiostar Plus), а также электронный анализатор Hamilton Thorn (HTM-IVOS V12.1). Для сравнения концентрации сперматозоидов, полученной с помощью гемоцитометра и электронного анализатора, применяли уравнивающий коэффициент [11].
После лечения исследование эякулята проводили у 55 (87%) из 63 пациентов. Анализ, оценку и трактовку полученных результатов осуществляли согласно рекомендациям ВОЗ (табл. 3).
Изменения в спермограмме, характеризовавшиеся отклонением от референсных значений только одного из оцениваемых параметров (объема, концентрации или др.), трактовали как изолированные нарушения сперматогенеза. Изменения двух оцениваемых параметров эякулята и более трактовали как сочетанные нарушения сперматогенеза. При отсутствии сперматозоидов эякулят центрифугировали в течение 15 мин со скоростью 1500 об/мин. Мазок осадка окрашивали и микроскопи-ровали. Выявление сперматозоидов трактовали как восстановление сперматогенеза.
Исследование половых гормонов. Сбор образцов крови проводили в соответствии с общими правилами подготовки к лабораторным исследованиям. Количественную оценку уровней гормонов осуществляли методом иммуноферментного анализа на базе лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа Эндокринологического научного центра РАМН. Результаты трактовали в соответствии с референсными значениями, указанными лабораторией: ЛГ (2,2—11,1 ЕД/л), ФСГ (1,6—9,7 ЕД/л) и Тс (11—33,5 нмоль/л).
Статистический анализ выполняли с помощью программы Statistica 8.0. Критическое значение уровня статистиче-
Таблица 2
Дополнительные характеристики обследованных больных
Общее Протокол терапии
Характеристика количество больных ВЕАСОРР-14 МОРР + ABVD ABVD ВЕАСОРР Esc
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Количество больных 63 100 30 47 15 24 11 18 7 11
Число блоков химиотерапии 4— 8 5— 8 4— 8 6— 8
Лучевая терапия 56 89 23 77 15 100 11 100 7 100
Облучение остаточного очага в паховоподвздошной области 6 9 2 7 3 20 1 14
Нодулярный склероз 52 83 27 90 14 93 8 73 5 71
Смешанно-клеточный вариант 6 9 2 7 1 7 2 18 2 29
Лимфоидное истощение 5 8 1 3 1 9
Наличие В-симп-томов 21 33 21 70 11 73 4 36 5 71
Стадия заболевания:
1А—В 1 2 1 9
11А—В 22 35 6 20 6 40 7 64 2 29
IIIA—B 22 35 13 43 6 40 2 18 2 29
IVA—B 18 28 11 37 3 20 1 9 3 42
ской значимости при проверке нулевых гипотез принимали до p < 0,05 (двусторонний тест, применимый к параметрическому распределению). В случае превышения достигнутого уровня значимости принимали нулевую гипотезу. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова
Таблица 3
Классификация дисспермий согласно рекомендациям ВОЗ (1999) [12]
Тип нарушения сперматогенеза Критерии оценки
Олигоспермия Объем полученного образца менее 2 мл
Олигозооспермия Концентрация сперматозоидов в 1 мл полученного образца менее 20 млн/мл
Астенозооспермия Суммарная линейная подвижность сперматозоидов категорий А и В менее 50% или суммарная линейная подвижность сперматозоидов категории А менее 25%
Тератозооспермия Менее 50% сперматозоидов с нормальной морфологией
Некрозооспермия Количество живых сперматозоидов менее 75%
ОАТ-синдром Сочетание олигозооспермии, астенозоо-спермии и тератозооспермии
Азооспермия Отсутствие сперматозоидов в эякуляте
Аспермия Отсутствие эякулята
13
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
Показатели сперматогенеза
Тип нарушений сперматогенеза Протокол терапии
ВЕАСОРР-14 ВЕАСОРР-Esc MOPP + ABVD ABVD
Норма 3 1 0 4
Астенозооспермия 1 — 2 -
Некрозооспермия 2 — 1 2
Некроастенозооспермия — 1 3 1
Некроастенотератозооспермия 1 — — —
Олигоспермия, некроастенозооспермия 3 1 — —
Олигоспермия, олигозооастенотерато-зооспермия 1 — 1 —
Олигозооспермия, астенозооспермия — — 1 —
Олигозооспермия, некроастенозооспер-мия 2 — - —
Олигозооспермия, астенотератозоо-спермия 2 — — —
Азооспермия 13 4 6 —
и критерия Шапиро—Уилки показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовали непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена [13, 14], учитывая малую выборку больных, получавших протоколы ВЕАСОРР-Bsc и ABVD, для анализа результатов использовали дискриптивную статистику. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производили оценку средних, медианы, интерквартиль-ного размаха. Критерий Манна—Уитни использовали для сравнения количественных признаков. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводили с использованием анализа парных таблиц сопряженности, с помощью критерия Пирсона и критерия /2. Для анализа взаимосвязи между количественными признаками применяли корреляционный анализ с оценкой ранговых коэффициентов корреляции Спирмена [15].
180 -|
160 -140 -120 -100 -80 -60 -40 -20 -0 -
X
И
Таблица 4 Результаты
и обсуждение
1-я группа (ABVD) Результаты исследова-
ния сперматогенеза. В 1-й группе обследованы 7 (64%) из 11 больных, 4 не сочли необходимым обследоваться по причине рождения здоровых детей. До лечения показатели сперматогенеза исследовали у 4 больных, у 2 выявлены инициальные нарушения. После лечения сперматозоиды определяли у всех обследованных мужчин. Медиана восстановления сперматогенеза составила 2 мес (1—83 мес). У 7 (64%) из 11 восстановление сперматогенеза зафиксировано в интервале от 1 до 6 мес (рис. 1). Изолированные нарушения сперматогенеза выявлены у 2, сочетанные — у 1, норма у 4 пациентов (табл. 4).
Результаты исследования половых гормонов. Исследование уровней ЛГ, ФСГ, Тс проведено у 4 (36%) из 11 больных. Изолированные отклонения от референсных значений получены у 4 (снижение Тс у 2, снижение ЛГ у 2).
Беременности и рождение детей. От 4 излеченных мужчин родились 5 здоровых детей, зачатых естественным путем, от 2 отцов беременность возникла через 1 мес после окончания лечения.
2-я группа (ВЕАСОРР-14)
Результаты исследования сперматогенеза. До
лечения показатели сперматогенеза исследовали у 13 (43%) из 30 больных. Инициальные нарушения (изменение объема, подвижности или концентрации сперматозоидов) выявлены у 9 (69%) из 13 больных. После лечения у 6 (67%) из 9 больных с инициальной патоспермией возникла азооспермия, медиана длительности азооспермии 4 мес (3—29 мес).
Показатели сперматогенеза после лечения оценены у 28 (93%) из 30 пациентов. Двое не сочли необходимым обследоваться по причине рождения
Таблица 5
Параметры сперматогенеза больных группы ВЕАСОРР-14
■ Медиана IZZI 25-75% х Диапазон значений
йГ & 4
ч?
Рис. 1. Продолжительность восстановления сперматогенеза у обследованных пациентов.
Здесь и на рис. 2 по оси ординат: Длительность наблюдения после окончания терапии, мес.
Параметр оценки n До лечения После лечения Р
Объем эякулята (min— max), мл 12 2,4 (1—5) 2,9 (1,5—3,5) 0,77
Концентрация сперматозоидов (min—max), млн/мл 12 42 (8,1—100) 2,1 (0—150) 0,04
Концентрация подвижных сперматозоидов категорий А + В (min—max), млн/мл 12 42 (1,1—70,3) 0,48 (0—60) 0,04
Подвижность сперматозоидов категории А (min— max), млн/мл 10 19 (3—87) 2,5 (0—28) 0,04
14
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
здоровых детей. Азооспермия зафиксирована у 13 (43%) из 30 пациентов.
При анализе концентрации и подвижности сперматозоидов у излеченных пациентов выявлено статистически значимое уменьшение оцениваемых параметров, тогда как объем эякулята существенно не изменялся (табл. 5).
В процессе лечения пациенты получили от 4 до 8 схем ПХТ (см. табл. 2). При статистическом анализе зависимостей частоты развития азооспермии от количества курсов ПХТ (р = 0,65), а также возраста больных (р = 0,65) не найдено.
В подгруппе А медиана возраста составила 23 года (18—35 лет), в подгруппе В — 23 года (18—33 года). В подгруппе А показатели сперматогенеза исследовали у 15 (88%) из 17 больных. Восстановление сперматогенеза в течение 30 дней после окончания лечения наблюдали у 4 (27%) из 15 больных (см. рис. 1). В подгруппе В обследованы все больные (п = 13); медиана азооспермии составила 22 мес (1—29 мес; рис. 2). Спонтанное восстановление сперматогенеза через 14 мес после окончания лечения наблюдали у 1 пациента.
Результаты исследования половых гормонов. Уровни ЛГ, ФСГ, Тс исследовали у 29 (97%) из 30 пациентов. Изолированные изменения выявлены у 16 (55%) из 29, сочетанные — у 7 (24%) из 29, нормальные значения — у 6 (21%) из 29. Снижение уровня Тс выявили у 11 (38%) пациентов, из которых изолированное снижение выявили у 5, сочетанное — у 6 мужчин.
В подгруппе А уровни половых гормонов исследовали у 16 (94%) из 17, в подгруппе В — у 13 (100%) (табл. 6). Изолированные изменения выявили у 7 (44%) из 16: увеличение ФСГ у 3, снижение Тс у 3, снижение ЛГ у 1; сочетанные изменения — у 3 (19%) из 16: снижение Тс/ЛГ у 1, снижение Тс/ФСГ у 1, снижение Тс/увеличение ФСГ и ЛГ у 1.
В подгруппе В изолированные изменения выявили у 9 (39%) из 13 больных: повышение ФСГ у 7, повышение ЛГ у 1, снижение Тс у 1; сочетанные изменения — у 4 (61%) из 13 больных: снижение Тс/увеличение ФСГ у 3, снижение Тс/ЛГ у 1.
В подгруппах А и В показано статистически значимое увеличение уровня ЛГ (р = 0,017) и ФСГ (р = 0,0001), тогда как уровень Тс статистически значимо не менялся (р = 0,4).
Беременности и рождение детей. Возникшие через 8, 14 и 18 мес после окончания лечения 3 беременности от 3 излеченных пациентов завершились рождением детей. Все дети были зачаты естествен-
ВЕАСОРР-2
■ Медиана
I--1 25-75%
а: Диапазон значений
Рис. 2. Продолжительность азооспермии у обследованных пациентов.
ным путем. Четвертая беременность возникла в период проведения больному первых двух блоков химиотерапии, протекала без осложнений и патологии, но была прервана на сроке 12 нед.
3-я группа (MOPP/ABVD)
Результаты исследования сперматогенеза. В 3-й группе обследованы 14 (93%) из 15 больных. Один пациент отказался от обследования по причине рождения двух здоровых детей. Азооспермию наблюдали у 6 (40%) из 15 больных. В связи с малым количеством (п = 2) имевшихся результатов спермограмм, проведенных до лечения, сравнительный анализ параметров сперматогенеза не проводили. Однако после лечения у 1 из 2 пациентов, имевших инициальную патоспермию, возникла азооспермия.
В подгруппе А (п = 9), показатели сперматогенеза исследовали у 8 (89%) из 9 больных. Изолированные нарушения выявили у 3 (33%) из 9 больных, сочетанные — у 5 (67%) из 9, медиана восстановления сперматогенеза составила 110 мес (1—156 мес); см. рис. 1.
В подгруппе В (п = 6) медиана продолжительности азооспермии составила 126 мес (102—180 мес); см. рис. 2.
Результаты исследования половых гормонов. Оценку уровней ЛГ, ФСГ, Тс провели у 11 (73%) из 15 больных (табл. 7). Изолированные изменения выявили у 4 (36%) из 11: снижение ЛГ у 1, увеличение ФСГ у 3; сочетанные изменения — у 4 (36%) из 11: снижение Тс/снижение ЛГ у 2, снижение Тс/увели-чение ФСГ у 2, норма у 3 (28%) из 11 пациентов.
Значения половых гомонов больных группы ВЕАСОРР-14 (2-я группа)
Таблица 6
Группа ВЕАСОРР-14 Обследованная группа (п = 29) Подгруппа А (п = = 15) Подгруппа В (п = 13)
Тс, нмоль/л ЛГ, ЕД/л ФСГ, ЕД/л Тс, нмоль/л ЛГ, ЕД/л ФСГ, ЕД/л Тс, нмоль/л ЛГ, ЕД/л ФСГ, ЕД/л
Нормативные значения параметра 11—33,5 2,2—11,1 1,6—9,7 11—33,5 2,2—11,1 1,6—9,7 11—33,5 2,2—11,1 1,6—9,7
Среднее значение параметра 13,5 5,8 10,7 14 5,2 7,0 12,9 6,7 15,6
Медиана значения параметра 14,2 4,6 9,2 14,3 2,7 4,6 13,2 5,5 17,2
Разброс значений параметра 3,8—25,5 1,4—15,5 1,3—2,4 3,8—25,5 1,6—7,2 1,3—18,4 5,2—20,8 1,4—15,5 5,7—24
15
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
Значения половых гомонов больных группы МОРР + ABVD (3-я группа) Таблица 7
Группа МОРР + ABVD Обследованная группа (п = 11) Подгруппа А (п = = 7) Подгруппа В (п=4)
Тс, нмоль/л ЛГ, ЕД/л ФСГ, ЕД/л Тс, нмоль/л ЛГ, ЕД/л ФСГ, ЕД/л Тс, нмоль/л ЛГ, ЕД/л ФСГ, ЕД/л
Нормативные значения параметра 11—33,5 2,2—11,1 1,6—9,7 11—33,5 2,2—11,1 1,6—9,7 11—33,5 2,2—11,1 1,6—9,7
Среднее значение параметра 15,7 4 11 17,1 3 7,8 13,2 6 16,5
Медиана значения параметра 17 4,5 8,3 17,0 3,7 6,8 15 5,25 15,9
Разброс значений параметра 6,1—26,3 1,4—7,9 3,1—22,5 6,1—26,3 1,4—4,6 3,1—16,2 9,1—21,5 5,2—7,9 8,3—22,5
В подгруппе А уровни половых гормонов оценены у 7 (78%) из 9 больных. Изолированные отклонения выявлены у 3 больных: увеличение ФСГ у 2, снижение ЛГ у 1; сочетанные — у 2: снижение Тс/сниже-ние ЛГ у 2; норма — у 2.
В подгруппе В уровни половых гомонов оценили у 4 (67%) из 6 пациентов: повышение уровня ФСГ у 1, снижение Тс/увеличение ФСГ у 2, норма у 1.
В подгруппах А и В выявлены статистически значимые различия уровней ЛГ (р = 0,006) и ФСГ (р = 0,04). При сравнении уровня тестостерона в тех же подгруппах статистически значимых различий не обнаружено (р =0,41).
Беременности и рождение детей. После окончания лечения рождено 7 здоровых детей от 4 излеченных пациентов, 4 ребенка были зачаты естественным путем и 3 ребенка с помощью ЭКО.
4-я группа (ВЕАСОРР-2, усиленный)
Результаты исследования сперматогенеза. В 4-й группе после лечения показатели сперматогенеза оценили у всех пациентов (п = 7). Азооспермию наблюдали у 4 (57%) из 7 больных. До начала лечения оценку сперматогенеза провели у 2 больных. В обоих случаях зафиксированы инициальные нарушения с возникновением азооспермии после окончания лечения.
В подгруппе А (п = 3) медиана восстановления сперматогенеза составила 10 мес (8—24 мес); см. рис. 1: нарушения сперматогенеза отмечены у 2, норма — у 1 (см. табл. 4). В подгруппе В (п = 4) медиана продолжительности азооспермии составила 20 мес (5—135 мес); см. рис. 2.
Результаты исследования половых гормонов. Оценку уровней ЛГ, ФСГ, Тс провели у 5 больных. Изолированные отклонения от референсных значений отмечены у 3 больных: снижение уровня тестостерона у 2, повышение ФСГ у 1; норма — у 2.
Беременности и рождение детей. Один здоровый ребенок, зачатый естественным путем, был рожден через 17 мес после окончания ПХТ
Стандартом исследования мужской фертильности является количественная оценка параметров сперматогенеза с использованием световой микроскопии [10]. В ряде исследований у больных ЛХ до начала химиотерапии отмечена значительная частота воз-
никновения инициальных нарушений сперматогенеза. По разным оценкам их частота варьирует от 59 до 70% [16—18]. Наблюдаемая картина является характерной не только для ЛХ, но и для других злокачественных новообразований. К одной из вероятных причин можно отнести прямое или опосредованное влияние цитокинов, продуцируемых опухолью [19— 24]. Результаты, полученные в нашем исследовании, также свидетельствуют о наличии инициальных нарушений в каждой группе обследованных больных. Малая выборка больных, обследованных до лечения, не позволила выявить закономерности, полученные в работе G.Bahadur и соавт. [25]. Тем не менее связь инициальных дисспермий и азооспермий после лечения просматривается достаточно ясно. Все больные, за исключением пациентов 1-й группы (ABVD), получали протоколы терапии, включавшие два или более алкилирующих препарата. У восстановивших сперматогенез больных, получавших схемы MOPP/ ABVD и ВЕАСОРР, у 25 (78%) из 32 отмечены отклонения в спермограмме, из которых 17 (53%) характеризовались патологией строения сперматозоидов (тератозооспермия).
Курсы терапии ВЕАСОРР применяют у больных, относящихся к высокой группе риска. Гонадотоксичность ВЕАСОРР-1 (базисный) и ВЕАСОРР-2 (усиленный) описана в нескольких работах [26, 27], в которых частота азооспермий достигала 87—93%. Аналогичных исследований, оценивавших гонадотоксичность ВЕАСОРР-14, ранее не проводилось. Курсы ВЕАСОРР-14 и ВЕАСОРР-1 (базисный) сравнимы по дозам входящих в них препаратов, отличаясь при этом лишь интенсивностью введений. Разница характеризуется 2-недельным интервалом между каждой схемой в протоколе ВЕАСОРР-14 и 3-недельным интервалом введений в протоколе ВЕАСОРР-1 (базисный) (см. табл. 1). В результате сравнения гонадотоксичности указанных схем выявлены существенные различия частоты возникновения азооспермии. После терапии ВЕАСОРР-14 — 43% и после ВЕАСОРР-1 (базисный) — 87%. Причем частота нарушений сперматогенеза после указанных курсов отличалась незначительно (ВЕАСОРР-1, базисный — 97% и ВЕАСОРР-14 — 80%). Предположительно полученная разница частоты азооспермии связана с возрастом и величиной выборки больных. В нашем исследовании медиана возраста больных с азооспермией
16
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
составила 23 года (18—33 года), тогда как в работе M. Sieniawski и соавт. [26] медиана возраста больных с азооспермией составила 26 лет (16—41 год).
Статистически значимое снижение концентрации и подвижности сперматозоидов при сохранении показателей объема эякулята во 2-й группе явилось еще одним убедительным подтверждением функциональных нарушений гонад после ПХТ
Обращает на себя внимание наличие нормального сперматогенеза у 3 больных в группе ВЕАСОРР-14 в первые 30 дней после лечения. По всей видимости, даже на фоне проводимого цитостатического лечения в некоторых случаях сперматогенез способен сохраняться, не изменяясь значительно.
Вследствие токсичности курс терапии МОРР + ABVD в настоящее время практически не используют [28]. Сочетание мустаргена, прокарбазина и дакарбазина в данном протоколе оказывает сильнейшее влияние на сперматогенный эпителий, что по разным данным может индуцировать азооспермию, сохраняющуюся 12 лет и более [29]. По нашим данным, медиана продолжительности азооспермии у получавших указанный курс лечения составила 10 лет при максимальной продолжительности 15 лет. Характерное увеличение уровня ФСГ у большинства больных является свидетельством тяжелой дисфункции клеток Сертоли, что также дает основание утверждать, что повреждения необратимы. Таким образом, единственным путем достижения беременности для таких больных является процедура экстракорпорального оплодотворения собственной спермой, хранящейся в криобанке.
Нарушение сперматогенеза ассоциируется с изменением гормональной регуляции из-за гибели или значительного повреждения клеток Сертоли и Лей-дига. Оценка уровней половых гормонов проведена у 49 мужчин, из которых у 38 (78%) определялись отклонения от нормальных показателей половых гормонов. Характерным признаком дисфункции сперматогенно-го эпителия явилось существенное увеличение уровня ФСГ, наблюдавшееся у 20 (41%) из 49 пациентов.
Принято считать, что клетки Лейдига обладают большей устойчивостью к цитотоксической терапии [30], тем не менее снижение уровня общего Тс выявляли у 19 (39%) из 49 излеченных мужчин.
Нами получена информация о 17 детях, рожденных после завершения лечения, 14 из которых зачаты естественным путем и 3 с помощью ЭКО. Показатели спермограмм отцов характеризовались наличием минимальных отклонений (астенозооспермия) либо их полным отсутствием.
Наименьшие интервалы от окончания лечения до возникновения беременности составили 1 мес (ABVD) и 8 мес (ВЕАСОРР-14). Сохранение сперматогенеза либо его спонтанное восстановление при минимальных изменениях в спермограмме или их отсутствии не исключает возможности естественного оплодотворения.
Выводы
1. Азооспермия после лечения ЛХ наблюдается у значительного количества обследованных боль-
ных (ВЕАСОРР-14 — 43%, МОРР/ABVD — 40%, ВЕАСОРР-2, усиленный — 57%).
2. Курс ABVD является наименее гонадотоксичным, что должно учитываться при лечении молодых больных.
3. Нарушения сперматогенеза после противоопухолевой терапии выявляются у большинства (78%) больных. Минимальные отклонения от нормативных показателей спермограммы либо отсутствие таковых не исключает возможности естественного оплодотворения.
4. Признаки гипотестостеронемии выявляются у 39% мужчин, что делает обоснованным наблюдение у врачей эндокринолога и андролога.
5. С целью сохранения фертильности больным репродуктивного возраста с установленным диагнозом ЛХ должно быть рекомендовано проведение криоконсервации спермы в жидком азоте. Несмотря на малую гонадотоксичность курса ABVD, проведение криоконсервации спермы больным данной группы обоснованно ввиду вероятности изменения стратегии терапии и перехода на гонадотоксичные протоколы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Armitage J.O. Long-term toxicity of the treatment of Hodgkin’s disease. Ann. Oncol. 1998; 9(Suppl. 5): 133—6.
2. Swerdlow A., Barber J., Hudson G., Cunningham D., Gupta R., Hancock B. et al. Risk of second malignancy after Hodgkin’s disease in a collaborative British cohort: the relation to age at treatment. J. Clin. Oncol. 2000; 18(3): 498—509.
3. PuscheckE., Philip P., Jeyendran R. Male fertility preservation and cancer treatment. Cancer Treat. Rev. 2004; 30(2): 173—80.
4. Krawczuk-RybakMSolarz E., Wojtkowska M., Wysocka J., MatysiakM., Gadomski A., Kazanowska B. et al. Gonadal function in young men after the treatment for Hodgkin lymphoma. Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab. 2009; 15(2): 85—92.
5. Vogel E., Nivard M. International Commission for Protection Against Environmental Mutagens and Carcinogens. The subtlety of alkylating agents in reactions with biological macromolecules. Mutat. Res. 1994; 305(1): 13—32.
6. Vogel E., Barbin A., Nivard M., Bartsch H. Nucleophilic selectivity of alkylating agents and their hypermutability in Drosophila as predictors of carcinogenic potency in rodents. Carcinogenesis. 1990; 11(12): 2211—7.
7. Ehrenberg L. Covalent binding of genotoxicagents to proteins and nucleic acids. IARC Sci. Pub. 1984; (59): 107—14.
8. Viviani S., Ragni G., Santoro A., Perotti L., Caccamo E., Negretti E. et al. Testicular dysfunction in Hodgkin’s disease before and after treatment. Eur. J. Cancer. 1991; 27(11): 1389—92.
9. Anselmo A., Cartoni C., Bellantuono P., Maurizi-Enrici R., Aboulkair N., Ermini M. Risk of infertility in patients with Hodgkin’s disease treated with ABVD vs MOPP vs ABVD/MOPP. Haematologica. 1990; 75(2): 155—8.
10. Волкова М.А., ред. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина; 2007: 699—700.
11. Johnson J.E., Boone W.R., BlackhurstD.W. Manual versus computer-automated semen analyses. Part II. Determination of the working range of a computer-automated semen analyzer. Fertil. Steril. 1996; 65(1): 156—9.
12. Кур-ило Л. Ф., ред. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью: Пер. с англ. М.: МедПресс; 2001.
13. Ллойд Э., Ледерман У., Тюрин Ю., ред. Справочник по прикладной статистике: Пер. с англ. т. 1—2. М.: Финансы и статистики; 1989—1990.
14. Леонов В.П. Обработка экспериментальных данных на программируемых микрокалькуляторах. Томск: ТГУ; 1990.
15. Кендалл М., Стьюарт А. Статистические выводы и связи: Пер. с англ. М.: Главная редакция физико-математической литературы; 1973.
16. Van der Kaaij M., Heutte N., van Echten-Arends J., Raemaekers J., Carde P., Noordijk E. et al. Sperm quality before treatment in patients with early stage Hodgkin’s lymphoma enrolled in EORTC-GELA Lymphoma Group trials. Haematologica. 2009; 94(12): 1691—7.
17
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 2
17. Rueffer U., Breuer K., JostingA., LathanB., SieberM., Manzke O. Male gonadal dysfunction in patients with Hodgkin disease prior to treatment. Ann. Oncol. 2001; 12(9): 1307—13.
18. Bahadur G., Ozturk O., Muneer A., Wafa R., Ashraf A., Jaman N. et al. Semen quality before and after gonadotoxic treatment. Hum. Reprod. 2005; 20(3): 774—81.
19. Buch J., Kolon T., MaulikN., Kreutzer D., Das D. Cytokines stimulate lipid membrane peroxidation of human sperm. Fertil. Steril. 1994; 62(1): 186—8.
20. Dousset B., Hussenet F, Daudin M., Bujan L., Foliguet B., Nabet P. Seminal cytokine concentrations (IL-1beta, IL-2, IL-6, sR IL-2, sR IL-6), semen parameters and blood hormonal status in male infertility. Hum. Reprod. 1997; 12(7): 1476—9.
21. GruschwitzM.S., BrezinschekR., BrezinschekH.P. Cytokine levels in the seminal plasma of infertile males. J. Androl. 1996; 17(2): 158—63.
22. Huleihel M., Lunenfeld E., Levy A., Potashnik G., Glezerman M. Distinct expression levels of cytokines and soluble cytokine receptors in seminal plasma of fertile and infertile men. Fertil. Steril. 1996; 66 (1): 135—9.
23. Schulte H.M., Bamberger C.M., Elsen H., Herrmann G., Bamberger A.M., Barth J. Systemic mterleukin-1 alpha and interleukin-2 secretion in response to acute stress and to corticotropin-releasing hormone in humans. Eur. J. Clin. Invest. 1994; 24(11): 773—7.
24. Shimonovitz S., Barak V., Zacut D., Ever-Hadani P., Ben Chetrit A., Ron M. High concentration of soluble interleukin-2 receptors in ejaculate with low sperm motility. Hum. Reprod. 1994; 9(4): 653—5.
25. Bahadur G., Gandini L., Lombardo F, Salacone P., Paoli D., Ansel-mo A.P. et al. Testicular cancer and Hodgkin’s disease: evaluation of semen quality. Hum. Reprod. 2003; 18(4): 796—801.
26. Sieniawski М., Reineke T., Nogova L., Diehl V., Josting A., Pfistner A., et al. Fertility in male patients with advanced HL treated with BEACOPP. Blood. 2008; 111(1): 71—6.
27. Sieniawski M., Reineke T., Josting A., Nogova L., Behringer K., Halb-sguth T. et al. Assessment of male fertility in patients with Hodgkin’s lymphoma treated in the German Hodgkin Study Group (GHSG) clinical trials. Ann. Oncol. 2008; 19(10): 1795—801.
28. Пивник А.В., Растригин Н.А., Моисеева Т.Н., Луценко И.Н., Дударова Р.Г., Шавлохов В.С. и др. Результаты лечения лимфогранулематоза по протоколу МОРР-ABVD в сочетании с лучевой терапией (десятилетнее наблюдение). Терапевтический архив. 2006; 8: 57—62.
29. Hamilton V.M., Norris C., Bunin N., Goldwein J.W., Bunin G.R., Lange B. et al. Cyclophosphamide-based, seven-drug hybrid and low-dose involved field radiation for the treatment of childhood and adolescent Hodgkin disease. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2001; 23(2): 84—8.
30. Винокуров А. А., Варфоломеева С.Р., Тарусин Д.И. Гонадотоксичность терапии лимфомы Ходжкина у подростков и молодых мужчин: актуальность проблемы и пути решения (обзор литературы). Онкогематология. 2011; 2: 12—8.
Поступила 22.10.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 618.177-06:616.151.5]-089.888.11-06
ФАКТОРЫ РИСКА НЕУДАЧ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ
А.П. Момот1, 3, И.В. Лыдина1, В.Ю. Зоренко2, О.Г. Борисова4, Л.П. Цывкина1' 3, И.А. Тараненко1, 3
’ГБОУ Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, Барнаул;
2ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва; 3Алтайский филиал ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Барнаул; 4КГБУ Краевая клиническая больница, Барнаул
Для решения проблемы бесплодия широко используется экстракорпоральное оплодотворние (ЭКО), неудачи которого связываются с рядом причин, в том числе с нарушениями в системе гемостаза. Проведен анализ факторов риска неудач ЭКО до и после терапевтической коррекции избыточной генерации тромбина и гипофибринолиза.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, беременность, факторы риска, генерация тромбина, гипофибринолиз, гепаринопрофилактика, вазокомпрессия
RISK FACTORS FOR IN VITRO FERTILIZATION FAILURE IN PATIENTS WITH HEMOSTATIC DISORDERS AND THERE CORRECTION
A.P. Momot’3,1.V. Lydina’, I.V. Molchanova4, V.Yu. Zorenko2, O.G. Borisova4, L.P Tsyvkina’3,1.A. Taranenko’3
’Altai State Medical University, Barnaul, Russia; 2Hematology Research Center, Moscow, Russia; 3Altai Affiliated Branch of Hematology Research Center, Barnaul, Russia; Territorial Clinical Hospital, Barnaul, Russia
Summary. In vitro fertilization (IVF) is widely used to solve the problems of infertility. Failures of IVF can be caused by several factors, including disorders in the hemostasis system. Risk factors of IVF failure have been analyzed before and after corredion of excessive thrombin generation and hypofibrinolysis.
Key words: in vitro fertilization, pregnancy, risk factors, thrombin generation, hypofibrinolysis, heparin prophylaxis, calf-thigh compression
Бесплодие и упорное невынашивание беременности находятся в числе наиболее серьезных проблем современной медицины, для решения которых требуется междисциплинарный подход. При нарушени-
Для корреспонденции:
Момот Андрей Павлович, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, директор Алтайского филиала ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, научный руководитель лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России Адрес: 656024 Россия, Барнаул, ул. Ляпидевского, д. 1.
Телефон/факс: +7 (3852) 689-800.
E-mail: xyzan@yandex.ru
ях репродуктивной функции активно применяются вспомогательные репродуктивные технологии, включающие в себя экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) [1]. Несмотря на большой интерес к этой финансово затратной медицинской технологии, результативность ЭКО в мире и в России сравнительно низка и составляет около 30%, причем за последние годы этот показатель заметно не изменился [1, 2].
По современным представлениям [3—5], неудачи ЭКО связаны с рядом причин, к числу которых, помимо мужского фактора (олигозооспермия) и гинекологических факторов риска (синдром гипер-
18
