CC BY
54ФЕНТАНИЛ ДЛЯ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ - РИСК И ПОЛЬЗА
Роненсон А. М.1, Шифман Е. М.2, Куликов А. В.3
1. ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036 г. Тверь;
2. ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110 г. Москва;
3. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, 620028 г. Екатеринбург
Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Резюме
Использование фентанила при индукции общей анестезии для кесарева сечения всегда вызывало вопросы безопасности применения в отношении новорожденного и потенциальные преимущества для матери. В этой статье мы обсудим возможность использования фентанила при индукции общей анестезии с точки зрения клинических рекомендаций в Российской Федерации. Ключевые слова: общая анестезия, фентанил, кесарева сечение.
Induction fentanyl for caesarean section under general anaesthesia - risk and benefit
Ronenson A. M.1, Shiftman E. M.2, Kulikov A. V.3
1. Tver Regional Clinical Perinatal Center, 170036 Tver, Russia
2. Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110 Moscow, Russia
3. Ural State Medical Academy, 620028 Ekaterinburg, Russia
For correspondence: Ronenson Alexandr Mikhailovich, Head Department of Anesthesiology and Intensive Care of «Tver Regional Clinical Perinatal Center E.M. Bakuninoy», Tver. E-mail: a.ronenson@mail.ru
Summary
The use of fentanyl in the induction of general anesthesia for cesarean section has always raised safety concerns regarding the newborn and potential benefits for the mother. In this article we will discuss the feasibility of using fentanyl in induction for general anesthesia from the point of view current recommendations in the Russian Federation. Key words: general anesthesia, fentanyl, cesarean section.
Уважаемые читатели, мы хотим обсудить с вами и экспертами систематический обзор и мета-анализ, вышедший в Международном журнале акушерской анестезиологии (ПОА) в ноябре 2019 года [1]. Группа авторов из
Австралии провела анализ исследований, связанных с неблагоприятными эффектами у новорожденных при использовании опиоидов при индукции общей анестезии для операции кесарева сечения. Целью проведенного
исследования было выяснить, можно ли использовать опиоиды при индукции общей анестезии, не оказывая при этом неблагоприятное воздействие на
новорожденного.
Для данного анализа были выбраны два независимых рецензента, которые провели поиск исследований, посвященных
применению опиоидов при индукции общей анестезии для кесарева сечения в реестре Кокрановских баз, SCOPUS, Medline, CINAHL, PubMed и Web of Science до января 2019 года. Включенные исследования сравнивали опиоиды и плацебо при индукции для кесарева сечения. Первичным результатом была оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах. Вторичные результаты шкалы включали неблагоприятные исходы для новорожденных, такие как использование мешка Амбу для искусственной вентиляции легких, интубация и перевод новорожденного в отделение интенсивной терапии (ОАР), анализ крови из пуповины (изменения pH и оснований (BE)), а так же самое высокое систолическое артериальное давление у роженицы (систАД), среднее значение артериального давления (срАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС).
После анализа полученных данных в систематический обзор и мета-анализ были включены 17 исследований, с 987 роженицами, которым при индукции общей анестезии вводились опиоиды. С плацебо сравнивали эффекты при использовании ремифентанила 0,5-1 мкг/кг или 2-3 мкг/кг/ час, альфентанила 7,5-10 мкг/кг и фентанила 0,5-1 мкг/кг. При анализе баллов по шкале Апгар не было выявлено достоверно значительной разницы в баллах через 1 минуту (р = 0,25, 0,58 и 0,89 соответственно) для всех трех опиоидов или через 5 минут для ремифентанила и альфентанила (р = 0,08 и 0,21 соответственно). Однако использование фентанила значительно снизило баллы по шкале Апгар на 5 минуте по сравнению с плацебо (р = 0,002). Не было выявлено различий в частоте использования мешка Амбу для искусственной вентиляции
легких при ремифентаниле или альфентаниле (р <0,05). Все три опиоида вызывали значительное снижение максимального систАД (р <0,0001), срАД (р <0,00001) и ЧСС (р <0,00001).
Исходя из полученных данных, авторы систематического обзора и мета-анализа, пришли к выводу, что использование опиоидов при индукции для кесарева сечения является эффективным средством профилактики повышения артериального давления у роженицы при интубации трахеи. Ремифентанил и альфентанил, вероятнее всего, являются безопасными препаратами, не оказывающими значительного влияния на показатели по шкале Апгар или частоту использования искусственной вентиляции после извлечения у новорожденных, но для подтверждения этих выводов необходимо провести более тщательное исследование.
Давайте попробуем оценить эту статью с точки зрения рекомендаций и законов в Российской Федерации, а также проведем критический анализ полученных авторами данных, еще раз сделав акцент на то, что нельзя делать какие-либо выводы только из абстракта статьи, а необходимо изучать ее полностью. В РФ нет ни ремифентанила ни альфафентанила, поэтому остается только фентанил, именно о его применении пойдет речь в нашем обсуждении.
Частота использования нейроаксиальной анестезии при операции кесарева сечения растете из года в год, появляется все больше рекомендаций, как безопасно и правильно избежать выполнения общей анестезии в экстренных ситуациях. Несмотря на это, общая анестезия имеет четкие показания к ее выполнению [2]:
• информированный добровольный отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии;
• тяжелая гиповолемия у матери (шок);
• острый дистресс плода (выпадение пуповины);
• врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы, гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: величина МНО более 1,5, АПТВ превышает норму более, чем в 1,5 раза, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 100 * 109/л для эпидуральной анестезии и менее 75 *109/л для спинальной);
• системные инфекции;
• некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация с неврологом, нейрохирургом);
• заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (решается совместно с кардиохирургом).
Действительно, это был очень интересный систематический обзор и мета-анализ, ведь частота интранаркозного пробуждения именно до извлечения плода -самая высокая при общей анестезии для кесарева сечения. Согласно проведенному национальному аудиту в Великобритании (NAP5), она достигает 1 случая на 670 общих анестезий при операции кесарева сечения [3]. Опасность поверхностного уровня анестезии до извлечения плода связана не только с риском интранаркозного пробуждения, но и с риском повышения артериального давления, что может привести к серьезным осложнениям на фоне
сопутствующей соматической патологии у роженицы. Поэтому введение опиоидов необходимо для снижения риска повышения артериального давления при интубации и до извлечения плода. В общей практике введение опиоидов с этой целью всегда оправданно и используется, однако в акушерской анестезиологии имеются ограничения на использование фентанила при интубации.
Цитата из статьи: «Однако использование фентанила значительно снизило баллы по шкале Апгар на 5 минуте по сравнению с плацебо (р = 0,002)». Как и все вы, прочитав такое заключение я сперва решил, что действительно, введение фентанила снижает баллы по шкале Апгар и, наверное, оно неблагоприятно влияет на исходы для новорожденного. Однако давайте посмотрим внимательно на анализ данных по фентанилу из статьи (рис. 1).
Мы видим, что три из четырех исследований по фентанилу не обнаружили существенной разницы в баллах по шкале Апгар на 5 минуте. Среднее количество баллов по шкале Апгар на 5 минуте в четырех исследованиях было 8,27-9,7, что свидетельствует о рождении здорово новорожденного. «Значительным» снижением по шкале Апгар была разница в 0,2 балла, которая вряд ли будет клинически значимой или даже заметной при оценке, так как баллы даются в целых числах (например, 7, 8, 9 или 10 баллов).
Opioid Control Mean Difference Mean Difference
Study or Subgroup_Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI_IV, Random, 95% CI
1.17.3 Fentanyl
Deogaonkaret.al. 2016 8.27 0 46 15 8.47 0.52 15 6.1% -0.20 [-0.55, 0.15]
Deogaonkar et.al. 2016 8.33 049 15 8.47 0.52 15 5.9% -0.14 [-0.50, 0.22]
Karbasy & Derakhshan 2016 9.4 0.6 45 9.7 0.3 45 9.9% -0.30 [ -0.50,-0.10]
Maghsoudloo et.al, 2010 9.7 0.5 30 9.8 0.4 30 9.0% -0.10 [-0.33,0.13]
Subtotal (95% CI) 105 105 30.9% -0.20 [ ■0.33, -0.08]
Heterogeneity: Tau3 = 0.00; Chi3 = 1.83, df = 3 {P = 0.61); I2 = 0% Test for overall effect: Z = 3.12 (P = 0.002)
Рис. 1. Данные по сравнению фентанила и плацебо
Вывод авторов «Ремифентанил и альфентанил, вероятнее всего, являются безопасными препаратами...» опять создает впечатление, что фентанил не является безопасным препаратом. Да, его безопасность не доказана большими исследованиями, но и опасность, в виде развития неблагоприятных эффектов, так же не выявлена.
Какова же ситуация с применением фентанила в Российской Федерации
На сегодняшний день на территории Российской Федерации существует две организации, занимающиеся производством фентанила: Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод» (ФГУП «Московский эндокринный завод») - регистрационное удостоверение N000266/01 и Федеральное государственное унитарное предприятие «Государственный завод медицинских препаратов» (ФГУП «ГосЗМП») -регистрационное удостоверение N002020/01
[4]. Обе инструкции к препарату имеют схожее описание (рис. 2, 3), однако в них все же присутствуют некоторые существенные отличия.
Инструкция Федерального
государственного унитарного предприятия «Государственный завод медицинских препаратов», на наш взгляд, выглядит более полной и развернутой (рис. 3). Нет четкого запрета на введение препарата во время беременности (включая кесарево сечение). Вводится такое понятие как «риск» и «возможная польза для матери». Действительно, в клинических рекомендациях Министерства Здравоохранения РФ, письмо 06.12.2018 №15-4/10/2-7863, «Анестезия при операции кесарева сечения» написано, что все наркотические анальгетики вводятся после извлечения плода (за исключением кетамина, который указан вместе с тиопенталом натрия и пропофолом, как препараты для индукции общей анестезии).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Применение при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
' При необходимости назначения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Рис. 2. Инструкция к феитаиилу ФГУП «Московский эндокринный завод»
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Сведений о безопасности применения фентанила во время беременности недостаточно. При необходимости введения следует соотносить потенциальный риск для плода и возможную пользу для матери.
Фентанил проникает через плаценту, а дыхательный центр плода особо чувствителен к наркотическим анальгетикам, поэтому применение фентанила во время родов (включая кесарево сечение) не рекомендуется. Однако если препарат все-таки был введен, для новорожденного необходимо иметь наготове антагонисты опиоидных рецепторов.
Фентанил проникает в грудное молоко. Грудное вскармливание следует прекратить на 24 ч после введения фентанила.
Рис. 3. Инструкция к фентанилу ФГУП «ГосЗМП»
Что такое польза для матери?
Польза для матери, на наш взгляд, может быть лишь в ограничении повышения систолического артериального давления при интубации, с целью профилактики возможных осложнений при определенной соматической патологии (например, преэклампсия, эклампсия, патология сердечно-сосудистой системы, требующая стабильной
гемодинамики, в том числе частоты сердечных сокращений). Поэтому в вышеперечисленных случаях, учитывая явную пользу для матери, можно использовать фентанил для индукции общей анестезии при операции кесарева сечения.
Очень интересным кажется пункт в инструкции к фентанилу от ФГУП «ГосЗМП», а именно «Однако если препарат все-таки был введен, для новорожденного необходимо иметь наготове антагонисты опиоидных
рецепторов». Эта фраза в инструкции впервые дает четкое указание, что в случае развития депрессии дыхания на фоне введения фентанила для индукции у новорожденного, неонатолог должен быть готов к этому и, скорее
всего, необходимо будет ввести антагонисты опиоидных рецепторов.
Заключение
Подводя итоги нашего обсуждения, опираясь на данные систематического обзора и мета-анализа, учитывая инструкцию к препаратам в Российской Федерации, можно сделать вывод, что использование фентанила при индукции общей анестезии для операции кесарева сечения возможно в случаях, когда польза для матери при определенной соматической патологии (в основном, это заболевания сердечно-сосудистой системы или неврологическая патология) будет превышать риски осложнений при отказе от его введения.
Учитывая современные тенденции в медицине и развитие «института клинических рекомендаций», возможно следует рассмотреть вопрос об официальном разрешении фентанила при индукции общей анестезии для кесарева сечения при определенной соматической патологии.
Список литературы
1. White L.D. et al. Induction opioids for caesarean section under general anaesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2019, 40, 4 - 13.
2. Куликов А.В., Шифман Е.М. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. - М.: Издательство «Буки Веди», 2019. - 928 с.
3. Pandit J.J., Andrade J., Bogod D.G. et al. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors. British Journal of Anaesthesia. 2014, 113(4), 549-59.
4. Интернет-ресурс. Государственный реестр лекарственных средств, электронный доступ https://grls.rosminzdrav.ru
